SÍNDROME CONVERSIVA-DISSOCIATIVA

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Marc 4 – O copo caiu
OBJETIVOS
1- Compreender síndrome conversiva/ dissociativas 
2- Diferenciar transtornos conversivos, factícios e simulação
3- Diferenciar diagnósticos dos transtornos psíquicos e neurológicos 
4- Discutir a conduta ideal do médico com o paciente
Objetivo 1
Fontes
Psiquiatria clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental/organização. Amaury Cantilino, Denniso Carreiro Monteiro – 1. Ed. Rio de Janeiro : MedBook, 2017. 
Transtorno de conversão em adultos: características clínicas, avaliação e comorbidade. Jon Stone, FRCP, PhD, Michael Sharpe, MD. 2020.
Transtorno de conversão em adultos: terminologia, diagnóstico e diagnóstico diferencial. Jon Stone, FRCP, PhD, Michael Sharpe, MD. 2020.
Esses conceitos em psiquiatria remetem a concepção de doença. O indivíduo ele pode adoecer a uma reação do corpo à sua condição de existência, e a isso a gente precisa ressaltar que o processo saúde-doença envolve não só questões fisiopatológicas, mas o indivíduo em sua integralidade, assim como, a doença ela pode ser concebida como objeto estranho invadindo o corpo humano alguma determinada lesão, por exemplo. Então, o olhar clinico precisa ser diverso, entendendo que fatores socias, ambientais, psicológicos, e as vezes, essas questões psicológicas são mais proeminentes em algumas pessoas, vão determinar o processo saúde-doença.
Em psiquiatria, a dissociação é definida como uma descontinuidade da integração da consciência, memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle motor ou comportamento. É caracterizado por sintomas neurológicos (por exemplo, fraqueza, movimentos anormais ou convulsões não epilépticas) que são inconsistentes com uma doença neurológica, mas causam sofrimento e / ou prejuízo.
Fenomeologicamente, compreende um espectro de experiencias que transitam entre a atividade psíquica normal, como estreitamento de consciência e atenção (por ex. ao ler um livro) ou estados relapsos (por ex. distrair-se 
na estrada e deixar de tomar a saída correta), até estados patológicos graves, como o não reconhecimento de si em frente ao espelho ou o esquecimento da própria biografia.
DMS- 5: “Transtorno de conversão” (consistente com DSM-5, “somatização”, “somatoforma” ou “psicogênica”, o que significa que os sintomas são psicológicos e possivelmente causados ​​por um estressor remoto ou recente. Esses termos são consistentes com o encaminhamento para serviços psiquiátricos, mas eles introduzem suposições etiológicas que muitas vezes não podem ser provadas; como exemplo, o termo transtorno de conversão é baseado na hipótese psicanalítica não comprovada de que afeto avassalador, conflito psicológico ou estresse são inconscientemente convertidos em sintomas que sugerem um transtorno neurológico. Além disso, termos como psicogênicos também podem conotar um comportamento “falso” ou “louco” e, assim, alienar os pacientes.
CID – 10: “Desordem dissociativa (motora, sensorial ou convulsiva) significa que a sensação ou o controle do movimento são separados da consciência. O termo é particularmente útil para descrever o estado de transe observado em crises não epilépticas, mas também implica que os pacientes estão sofrendo de despersonalização ou desrealização (o que frequentemente não é verdade).
São caracterizados por perda parcial ou completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade, das sensações imediatas ou do controle dos movimentos corporais. Têm geralmente início súbito, e a investigação revela relação temporal com “estresse” psicológico sofrido pela pessoa. Vale pontuar que:
- Tendem a se repetir por algum evento desencadeador, durando semanas ou meses; o curso é mais breve quando se identifica e se aborda o acontecimento traumático.
- Problemas ou dificuldades interpessoais persistentes e sem resolução podem cursar com evolução crônica do conjunto somático (por ex. paralisias e anestesias).
AMNÉSIA DISSOCIATIVA
Nesse caso, a pessoa “perde” a memoria relativa a acontecimentos significativos recentes na vida. A história revela uma relação entre a amnésia e algum trauma ou acontecimento psicológico recente. É caracteristicamente parcial (fatos de um período) ou seletiva (parte de fatos), ou seja, a perda da memoria se relaciona com o evento estressante ou traumático, não abrangendo toda a consciência.
Uma grande diferente estre a amnesia orgânica, ou seja, decorrente de algum distúrbio como trauma craniano, intoxicação por drogas ou casos de fadiga extrema, é que, nesse último caso, o paciente pode ter perda da memoria de fatos ocorridos pouco antes e depois do trauma, mas preserva a memoria sobre os aspectos de sua identidade pessoal. Já na amnésia dissociativa, o esquecimento direciona para algo relevante ou algum conflito na história ou identidade do doente.
Nos episódios de amnesia dissociativa, a pessoa pode apresentar comportamentos auto ou heteroagressivos. Os casos em que essa dissociação é completa e generalizada são raros e usualmente associados a outras características sintomatológicas da fuga dissociativa.
FUGA DISSOCIATIVA
Nesse caso, a pessoa se desloca para um lugar bem mais distante do que costuma percorrer em seu cotidiano, acompanhado de amnesia para o período de fuga. Apesar disso, seu comportamento pode parecer perfeitamente normal para os observadores desinformados. Pode ficar confusa quanto à própria identidade, com amnesia para fatores passados, e exercer atividades normalmente no novo cotidiano. Frequentemente assume “identidades” e ocupações novas no período de fuga.
ESTUPOR DISSOCIATIVO
O estupor pode ser definido com diminuição importante ou menos ausência de movimentos voluntários e da reatividade normal a estímulos externos, como luz, ruido ou tato, sem que exames clínicos e complementares demonstrem evidencias de causa física. A anamnese cuidadosa revela frequentemente início súbito e fatores a favor de uma origem psicogênica, como eventos ou problemas estressantes recentes. O raciocínio clinico deve considerar e exclusão de estupores de causa orgânica, depressiva, bipolar e catatônica.
ESTADOS DE TRANSE E DE POSSESSÃO
Estados caracterizados pela perda transitória da consciência da própria identidade, associada a conversão perfeita da consciência do ambiente. O indivíduo age como se tomado por uma personalidade, espirito, divindade ou força. 
Estados de transe que ocorrem exclusivamente em contextos culturais religiosos devem ser excluídos. Portanto, situações em que pessoas entram em transe em terreiros de candomblé durante os rituais em reverência a um orixá não são considerados patológicos, e o estreitamento do campo da consciente é limitado ao momento do rito. Devem ser diferenciados também dos transes psicóticos agudos e transitórios, esquizofrênicos e provocados por substâncias psicoativas. O paciente, nesse caso, pode se apresentar dizendo, por exemplo, que “baixou uma coisa nele”.
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS DO MOVIMENTO
Nesse caso, há perda da capacidade de mover parte ou totalidade do membro ou dos membros. As alterações motoras apresentadas se assemelham a ataxia (ausência ou incoordenação dos movimentos), apraxia (falta ou inabilidade de execução dos movimentos/gestos), acinesia (ausência/lentificação dos movimentos), além de afonia, disartria, discinesia ou paralisias de ordem neurológica, mas que são descartadas ao exame físico minucioso. Desse modo, a psiquiatria – e não somente a neurologia – deve reconhecer o conjunto de características clinicas de cada alteração motora neurológica. Nesses casos, inicialmente é acionada a ajuda do neurologista, que identifica a falta de consistência clinica dos sintomas.
CONVULSÕES DISSOCIATIVAS
Em virtude das manifestações relacionadas a personalidade pré-morbida do doente, à história de vida especifica do sujeito que adoece e aos padrões de comportamento relacionado à cultura de origem do paciente, que lhe eram particulares desde de antes do adoecer, ou seja, dos fatores externos e prévios ao processo patológico de base, há uma diversidadeclinica que se assemelha as convulsões epilépticas. 
Essas convulsões “imitam” uma crise tônica-clônica, ou podem ser bizarras. A pessoa mostra resistência voluntaria à abertura ocular, observando-se também sugestionabilidade e possibilidade de indução de crise pelo médico. Muitos pacientes com essas convulsões convivem ou já conviveram com epilépticos ou, nos casos mais graves, apresentam epilepsia e pseudocrise concomitante.
Na convulsão dissociativa observa-se que a mordedura da língua, os ferimentos por queda e a incontinência urinaria são raros, mas podem existir. A duração do ataque dissociativo é caracteristicamente bem maior que a convulsão epiléptica – 15 minutos ao mais, sendo que uma crise epiléptica, na maioria das vezes, dura de 2 a 5 minutos. Quanto a consciência, observa-se que pode estar alterada por um estado de estupor ou transe ou mesmo manter-se preservada durante os ataques.
ANESTESIA E PERDA SENSORIAL DISSOCIATIVAS
São caracterizadas pela perda ou ausência de sensibilidade (anestesia) que não corresponde, no exame neurológico, a uma lesão conhecida. O aspecto conversivo dos sintomas nos casos de anestesia e perda sensorial é evidente, apesar de a nomenclatura sugerir dissociação. Aqui, como em qualquer estado conversivo, a área anestesiada não guarda relação neurológica e corresponde registro simbólicos da pessoa.
Pode haver igualmente a perda de um tipo de sensibilidade com a conservação de outras sensibilidades esperadas para determinado tipo de lesão neurológica. A anestesia também pode estar acompanhada de sensações de formigamento (parestesias). A perda sensorial pode ser da visão (amaurose psicogênica com a visão tubular e diplopia monocular) ou da audição (surdez psicogênica), que devem ter causas orgânicas excluídas por um bom exame físico e/ou na interconsulta com a oftalmologista e a otorrinolaringologista. 
TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE (RDI) OU DE PERSONALIDADE MULTIPLA (TPM)
Síndrome ligada a cultura norte americana.
SÍNDROME DE GANSER
Estão relacionadas com psicoses carcerárias, sendo importante para o profissional que ira trabalhar com pessoas privadas de liberdade considerar esse diagnóstico antes de confirmar a presença de quadros psicóticos ou esquizofrênicos de alguns presos. Nesse caso, essas psicoses constituem alterações psíquicas variadamente reais, resultantes de simulação inicial e do desejo de adoecer, quando se trata de indivíduos predispostos.
TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO
A pessoa tem experiencias repetidas ou recorrentes de despersonalização ou de desrealização. Na despersonalização, há um sentimento de irrealidade, distanciamento ou estranhamento de si – a pessoa se sente um observador externos dos próprios pensamentos (“meus pensamentos não parecem meus”), sentimentos (“sei que tenho sentimentos, mas não consigo senti-los”), sensações no corpo ou nas ações. O paciente diz se olhar no espelho e não se reconhecer ali, sendo que, quando essas experiencias são intensas, é possível uma “experiencia extracorpórea”, como no exemplo anterior, mas, nesse caso, a pessoa veria a sua imagem, mas não a reconheceria como sendo sua, embora o paciente não perca o julgamento de que a imagem era dele.
Na desrealização, o sentimento de estranheza diz respeito ao ambiente ao redor. O paciente refere que se sente flutuando, olhando todo mundo, e aquelas pessoas não perecem estar ali, estão distantes; um riso de outras pessoas não o afeta, é como se ele estivesse vendo um filme. Apesar da experiencia angustiante, há a preservação critica sobre isso, o que a diferencia das alterações de consciência do eu em esquizofrênicos. 
Sintomas dessas 2 condições que duram horas a dias são comuns na população. Aproximadamente metade de todos os adultos já sofreram de pelo menos um episódio na vida de despolarização/desrealização. Podendo ocorrer também na adolescência.
Diagnóstico
A CID-10 classifica o transtorno de conversão entre os transtornos dissociativos, que são caracterizados por perturbação da consciência, memória, identidade, sensações e controle dos movimentos corporais. Equivalentes de diagnóstico para transtorno de conversão dentro da CID-10 incluem:
●Distúrbios motores dissociativos
●Anestesia dissociativa e perda sensorial
●Convulsões dissociativas
●Transtornos dissociativos mistos
A dissociação, neste contexto, muitas vezes inclui um sentimento de desconexão do próprio corpo (despersonalização) ou do ambiente (desrealização). O diagnóstico de equivalentes de transtorno de conversão CID-10 requer cada um dos seguintes critérios:
●Sintomas que sugerem o transtorno dissociativo específico (motor, sensorial, convulsões ou misto)
●Nenhuma evidência de distúrbios neurológicos ou médicos gerais que expliquem os sintomas
●Evidência de que o transtorno dissociativo específico é causado por fatores psicológicos, como eventos estressantes, problemas intratáveis ​​ou dificuldades interpessoais
Princípios gerais 
O transtorno de conversão pode se apresentar com:
●Crises não epilépticas 
●Fraqueza e paralisia
●Distúrbios do movimento 
●Distúrbios da fala
●Sensação de globo
●Queixas sensoriais
●Sintomas visuais
●Sintomas cognitivos
Esses sintomas podem ser episódicos ou sustentados, e agudos ou crônicos.
A avaliação dos pacientes que apresentam um possível transtorno de conversão inclui um histórico médico, exame físico e exames laboratoriais indicados, bem como histórico psiquiátrico e exame do estado mental. É essencial procurar condições neurológicas e outras condições médicas gerais, particularmente doenças em estágio inicial.
O clínico que avalia o paciente deve considerar as doenças que explicam os sintomas do paciente melhor do que o transtorno de conversão, bem como as doenças que são comórbidas (por exemplo, em cerca de 10 por cento dos casos, os pacientes com crises não-epilépticas psicogênicas também têm epilepsia, ou os pacientes com esclerose múltipla podem também tem fraqueza funcional). Os transtornos psiquiátricos comórbidos podem ser inicialmente difíceis de discernir porque os pacientes enfatizam os sintomas físicos em vez dos sintomas de transtornos depressivos e de ansiedade.
A obtenção de registros médicos anteriores pode ajudar a fornecer informações sobre sintomas anteriores ou problemas que os pacientes esqueceram. Além disso, os pacientes às vezes retêm informações porque acreditam que são menos propensos a serem levados a sério se forem informados sobre encontros médicos anteriores e diagnósticos psiquiátricos. Os pacientes diagnosticados com sintomas de conversão devem ser reavaliados periodicamente porque, em casos raros, uma etiologia médica geral pode levar anos para se tornar evidente.
Os médicos que tomam a história inicial de pacientes com um possível diagnóstico de transtorno de conversão devem perguntar sobre todos os sintomas somáticos atuais, circunstâncias no início, dissociação, deficiência, crenças na doença, funcionamento psicossocial, história familiar, curso da doença, sintomas de conversão anteriores, hospitalização anterior, clínicos anteriores, estressores psicológicos recentes e sintomas e transtornos psiquiátricos comórbidos. As perguntas sobre o abuso físico e sexual costumam ser adiadas até que a confiança seja estabelecida durante as fases anteriores da avaliação.
Objetivo 2
Os transtornos dissociativos devem ser diferenciados dos factícios e dos casos de simulação.
Na simulação, a pessoa inventa ou produz conscientemente seus sintomas e tem uma motivação de fundo: ganho financeiro, aposentadoria, uma causa com a justiça ou outra qualquer. Nesse caso, quer convencer o médico ou o perito da realidade dos sintomas, sendo norteadores: comportamento exagerado, atitude incomum, vontade de convencer o medico sobre algum sintoma e falta de coerência na apresentação dos sintomas que não se agrupam em quadros clínicos conhecidos. Verifica-se algo atípico ou sem logica clínica.
No transtorno factício (TF), a produção dos sintomas é intencional (consciente) e a motivação inconsciente. São contadashistórias bem elaboradas e “fabricadas” queixas que levam a hospitalizações repetidas e procedimentos desnecessário, como os cirúrgicos em queixa de dor abdominal não caracterizada. Essas pessoas simulam sinais até mesmo por mecanismos autoinfligidos (uma paciente cortar a gengiva para simular hemorragia digestiva) ou modificam exames (querendo provar sua diabetes, através de falsas aferições de glicemia). Na maioria das vezes, são casos esclarecidos em pacientes internados em clinicas diversas que são vistos em interconsulta hospitalar. Podem estar também na atenção primaria ou em ambulatórios, buscando o cuidado do médico repetidamente.
Ainda no que se refere ao TF, os indivíduos buscam assumir o papel de enfermos e fazem do hospital ou serviço de saúde sua segunda ou mesmo a principal morada. Não há motivação de algum ganho externo como na simulação. No TF por preocupação (ou imposto a outro), mães provocam doenças em suas crianças. Esta síndrome se constitui em maus tratos à criança com risco de mortalidade infantil e deve ser notificada compulsoriamente ao Conselho Tutelar da região em que reside a família. 
Objetivo 3
O diagnóstico diferencial para transtorno de conversão (transtorno de sintomas neurológicos funcionais) inclui transtornos neurológicos e médicos gerais, transtornos psiquiátricos e fingimento.
O diagnóstico diferencial para distúrbio de conversão inclui muitos distúrbios médicos gerais e todas as doenças neurológicas, incluindo esclerose múltipla, miastenia gravis, distúrbios do movimento, acidente vascular cerebral, epilepsia e distúrbios da coluna vertebral. Os médicos que enfrentam sintomas difíceis de interpretar devem ter cuidado ao diagnosticar o transtorno de conversão, não importa o quanto a história psiquiátrica o sugira.
A probabilidade de que os sintomas de conversão aparentes sejam realmente o prenúncio de doenças neurológicas / médicas gerais podem ser maiores em pacientes com distúrbios da marcha ou distúrbios psiquiátricos comórbido. No entanto, um equilíbrio deve ser alcançado entre não perder distúrbios neurológicos / médicos gerais e não diagnosticar positivamente o distúrbio de conversão. A frequência de diagnóstico errôneo de transtorno de conversão em pacientes que posteriormente apresentam uma doença neurológica (que, retrospectivamente, explica os sintomas iniciais) é geralmente considerada baixa.
Além disso, muitos pacientes apresentam transtorno de conversão e uma condição neurológica. Por exemplo, aproximadamente 10 por cento dos pacientes com crises não-epilépticas psicogênicas também têm epilepsia.
Epilepsia - a epilepsia e as crises psicogênicas não-epilépticas se manifestam com comportamento não responsivo e movimentos motores que sugerem uma convulsão generalizada, crise parcial complexa ou síncope. No entanto, as crises psicogênicas não-epilépticas e as crises epilépticas são diferenciadas pelo registro de um evento em vídeo eletroencefalografia e pela análise das características clínicas e eletrográficas. 
Esclerose múltipla - tanto a esclerose múltipla quanto o transtorno de conversão podem envolver sintomas motores e sensoriais, mas os pacientes com transtorno de conversão terão movimentos inconsistentes dos membros, ao passo que os pacientes com esclerose múltipla isoladamente não.
Miastenia gravis – a miastenia gravis e transtorno de conversão podem se manifestar com fraqueza que muda com o tempo, mas os pacientes com transtorno de conversão terão evidências positivas de inconsistência sem fadiga. A miastenia gravis costuma estar associada a sintomas bulbar, diplopia e ptose, que são raros no transtorno de conversão; a miastenia gravis também é diferenciada por achados em testes sorológicos para autoanticorpos e em estudos eletrofisiológicos (estudos de estimulação nervosa repetitiva e eletromiografia de fibra única) que não estão presentes no transtorno de conversão.
Distúrbios do movimento - distúrbios psicogênicos do movimento e distúrbios do movimento devido a doença neurológica definida, ambos presentes com movimentos anormais; no entanto, os distúrbios psicogênicos do movimento são caracterizados por várias características clínicas, especialmente sinais e sintomas que são inconsistentes ao longo do tempo e incongruentes com doença neurológica reconhecível. 
AVC - o AVC e o transtorno de conversão podem se manifestar com fraqueza, mas os pacientes com transtorno de conversão têm movimentos inconsistentes dos membros, ao passo que os pacientes com AVC isoladamente não.
Distúrbios da coluna vertebral - distúrbios da coluna (por exemplo, mielopatia cervical ou compressão da raiz do nervo lombar) e distúrbio de conversão podem causar fraqueza ou distúrbio sensorial. No entanto, os pacientes com distúrbio de conversão apresentam fraqueza inconsistente dos membros, ao passo que os pacientes com distúrbios da coluna não deveriam.
Objetivo 4
O manejo de pacientes com problemas psíquicos pressupõe um preparo para a tarefa. Além do potencial e da dedicação ao conhecimento e à técnica, o profissional precisa ter preocupações humanas. Além disso, é importante que o profissional de saúde conheça tanto de si como de quem vai tratar e entenda que esse auto ou heteroconhecimento é um aspecto dinâmico, aberto e que nunca termina.
Estabelecer uma boa relação médico/paciente é um passo essencial nesse processo. Aspectos de transferências deve ocorrer, e, nesse caso, a pessoa que vem a consulta traz consigo sua história de vida e como ligar com ela, assim como o profissional de saúde. Conhecer a transferência ira ajudar aquele que trata, evitando julgamentos ou preconceitos, ne medida em que toma consciência do que é a transferência e como ela acontece. 
Além da transferência, é preciso estabelecer:
- Ambiente estruturado: bom espaço físico e ambiente tranquilo.
- Acolhimento: receber a pessoa ouvindo sua queixa e permitindo que ela expresse suas preocupações e angustias, colocando os limites necessários.
- Vínculo: processo de ligação entre a pessoa e o seu cuidador, que acontece a partir do encontro e do convívio entre eles.
- Responsabilização: ao acolher, responder pelas ações tomadas em relação ao outro.
Preferencialmente, o tratamento deve ser oferecido na APS por aqueles a quem os pacientes primeiro procuram: os médicos da família e da comunidade (MFC). As equipes de saúde da família são orientadas a trata-los e podem discutir casos nas ações de matriciamento com a equipe de saúde mental. Casos que necessitem de assistência especializada podem ser encaminhados para acompanhamento psiquiátrico ou psicológico. Em casos de dissociação/conversão, o manejo também poderá ocorrer em setor de emergência psiquiátrica, centro de atenção psicossocial (CAPS) ou ambulatório especializado.
A terapia de maneira processo e oportuna pode obter resolução ou estabilização dos casos. O tipo de abordagem, se psicodinâmica ou cognitivo-comportamental, vai depender do caso, do profissional envolvido e da disponibilidade de recursos na área de saúde. Há evidencias de que as práticas psicoterapêuticas são superiores ao manejo unicamente pelo MFC, retirando o paciente da participação passiva e envolvendo-o no conhecimento de que o que lhe acontece também se passa com outras pessoas. Pode ocorrer mediante a formação de grupos e palestras, envolvendo a partilha de experiências.
Ioga, acupuntura, homeopatia, técnicas de relaxamento, massagens e outras podem se mostrar uteis, mas casa situação deve ser manejada de forma singular. Além disso, não há evidencia quando às vantagens do uso de psicofármacos nesses casos, e a principal conduta consiste em evitar o uso desnecessário de medicação, uma vez que evidencias apontam hipersensibilidade medicamentosa em pacientes com esses tipos de transtornos. Sendo que, os abusos e as dependências medicamentosas, principalmente de benzodiazepínicos, devem ser prevenidos, identificados e tratados. Todavia, reconhecer sintomas de ansiedade e depressão concomitante devem ser reconhecidos, ponderando a necessidade de uso de antidepressivosnessas situações.