Plano de Cuidados - Fabiana do Carmo

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ATIVIDADE COMPLEMENTAR - 01 E 08 DE SETEMBRO DE 2021
Analise o caso de Fabiana do Carmo. A partir do Histórico de Enfermagem, faça o processo de enfermagem (Diagnósticos, Resultados e Implementação). Não esqueça de prescrever os exames e medicações conforme estabelecidos no protocolo de atendimento a gestante. 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Fabiana do Carmo, 30 anos, procura a unidade de saúde para iniciar o pré-natal, pois descobriu que está grávida do quarto filho. O parceiro está presente na consulta.
Queixa principal: está grávida. Sente náuseas pela manhã e tonturas quando levanta.
Medicações: não faz uso de medicação.
Atividade Laboral: trabalhava como caixa de supermercado, porém decidiu sair do emprego diante da nova gestação.
Antecedentes familiares: a mãe faleceu de problemas cardíacos, o pai possui diabetes e hipertensão. Familiares possuem diabetes, hipertensão, problemas cardíacos e renais.
Nutrição e hidratação: alimenta-se com o que consegue comprar com seu salário. Os dias que consegue comer carne, compra fígado, moela, carne vermelha e frango. Todos os dias costuma comer arroz, feijão ou macarrão. Toma pouca água, diz não sentir tanta sede. Perguntado quantos copos de água toma por dia, ela disse tomar 2 ou 3, mas não sabe ao certo.
Sono e repouso: dorme por volta da meia noite até às seis da manhã, não dorme bem. Acorda no meio da noite preocupada com a rotina do dia ou quando seu filho a chama. O marido ronca, o que a faz acordar também. Acorda cansada.
Eliminação: evacua a cada dois dias, sente-se “trancada”. Sente as fezes endurecidas e às vezes o ato de evacuar causa dor. Urina normalmente, cor amarelo-escura. Não relata ter problemas renais.
Sexualidade: Menarca aos 14 anos, sexarca aos 15 anos. Casada há 10 anos com o atual companheiro, teve um relacionamento anterior. Parceiro fixo, relações sexuais três vezes na semana, usa camisinha de vez enquanto pois o parceiro não gosta. Não usa contraceptivos. Possui três filhos, dois do atual companheiro e um do relacionamento anterior. Teve medo de engravidar e se sente insegura quanto ao futuro do novo filho.
Relacionamento e Família: relata ter um bom relacionamento com o marido e a família, apesar de ele ser um pouco ciumento. Ele não gosta que ela trabalhe e prefere que ela fique em casa cuidando da família, mas a renda dele não permite que ela fique em casa. Agora, com a nova gestação, se sente com medo de não conseguir sustentar o bebê. As crianças têm 14, 9 e 6 anos, vão para a escola durante a manhã, de tarde ficam na casa da avó. Tem um cachorro que a acompanha dentro da casa e é seu companheiro enquanto está sozinha. Quando o marido saiu da sala, relatou que o marido andou nervoso por causa da nova gestação e por não conseguir pagar as contas da casa. Quando ele está alterado, a acusa de ter causado uma nova gestação proposital para “segurá-lo”. No último final de semana, o marido ficou nervoso e deu um soco na parede, causando um ferimento na mão. Ele pediu desculpas e levou ela para comer um lanche para que pudessem conversar.
Atividade Física: realiza as tarefas domésticas, não possui tempo para realizar uma caminhada ou sair de casa. Perguntado à ela para dar uma nota de 0 a 10 sobre sua atividade física, a paciente deu nota 2. Deseja sair mais, mas o marido não gosta que ela saia para caminhar sozinha.
Estilo de vida: não fumante, etilista social. Relata beber 1 ou 2 latas de cerveja aos finais de semana. Nega uso de drogas. Se sente feliz com a vida que tem, mas gostaria de ser mais ativa.
Relato do marido: se sente feliz com uma nova vida, acredita que é um presente de Deus em suas vidas. Relata não gostar de usar preservativo porque incomoda e diminui a sensibilidade durante o ato. Diz ser fiel à esposa e tem medo de pegar doenças fora de casa. Prefere que a companheira fique em casa cuidando das crianças, pois acredita que este é o papel dela dentro da família. Tem desejo de comparecer em todas as consultas, mas não possui tempo por causa do trabalho. Não usa cigarros, bebe somente aos finais de semana.
EXAME FÍSICO:
Sinais vitais: T=36,2ºC; P=99bpm, PA=150x80mmHg; FR=15mpm; SatO2=98%; Glicemia em jejum = 110mg/dL
Cabeça, face e pescoço: cabelos pretos, tingidos, couro cabeludo íntegro, apresenta pouca descamação. Pele do rosto íntegra, com poucas manchas que a paciente relata ser do sol. Olhos: pálpebras sem lesões, presença de cílios e sobrancelhas. Pupilas isocóricas fotorreagentes, esclerótica branca sem alterações. Nariz: apresenta pelos nasais, mucosas rosadas, úmidas, sem alterações. Boca: Lábios ressecados. Língua com pouca saburra, mucosa bucal rosada, sem alterações. Presença de todos os dentes, sem alterações. Pescoço sem nódulos aparentes à palpação.
Tórax: pele sem lesões aparentes, expansão torácica simétrica. Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas B1 e B2 normofonéticas. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presente (MV+), sem alterações.
Membros Superiores (MMSS): pele íntegra, sem lesões aparentes. Unhas cortadas, coloração rosada, preenchimento capilar de 1 segundo. Apresenta edema (++) em mãos e punhos.
Abdômen: globoso tipo gravídico, com cicatriz em fossa ilíaca direita, que a paciente relata ser de uma cirurgia de apendicite realizada há cinco anos. Ausculta abdominal: ruídos hidro-aéreos presentes, sem alterações. Palpação: sem nódulos ou alterações aparentes. Percussão: som timpânico, sem alterações. Flancos: sinal de Giordano negativo para problemas renais.
Membros inferiores (MMII): presença de varizes em região da panturrilha, sem lesões ou danos aparentes. Pés com coloração normal, unhas rosadas, sem lesões aparentes. Preenchimento capilar de 2 segundos, edema (++) em membros inferiores.
GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO:
Histórico Obstétrico: realizou o exame pré-natal em outra cidade dos três filhos, todas gestações de baixo risco. Três partos normais, sem complicações. Gestação 1: nasceu de 41 semanas, com 3.500g; Gestação 2: nasceu de 40 semanas, com 3.300g; Gestação 3: 42 semanas, 3.600g. Não relata aborto ou natimorto. Nenhum histórico de complicações nos filhos. Amamentou os filhos até 3 meses, depois começou a introduzir fórmula por sua mãe e sogra ensinarem que seu leite não estava sustentando.
DUM: 25/06/2021
Peso: Antes da gestação: 75kg; Peso Atual: 85kg.
Altura: 1,65m
Mamas: Inspeção estática e dinâmica: aumentadas, levemente assimétricas, sem lesões aparentes. Ao exame, não apresenta linfonodos. Palpação axilar e supraclavicular sem nódulos aparentes. Descarga papilar sem presença de secreções.
Exame ginecológico: vulva: presença de pelos, lábios grandes e pequenos sem alterações, coloração violácea, úmida. Vagina: mucosa vaginal violácea, alterações gravídicas. Presença de cicatriz, paciente relata laceração durante o terceiro parto que precisou de sutura. Colo do útero: filiforme, leucorreia fisiológica, violáceo, sem feridas, odor fisiológico. Não foi realizado exame citopatológico, pois a última coleta tem menos de 6 meses.
Exame de tipagem sanguínea: O+
Exame rápido para ISTs: não reagente.
Carteira de Vacinação:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
*Sempre utilizar Diagnóstico + fatores relacionados + características definidoras. 
Ex: Sobrepeso relacionado a falta de atividade física, má alimentação e demais hábitos de vida pouco saudáveis evidenciado por IMC = 29,4.
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