Patologia - Esôfago de Barret e Esofagites

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Thais Alves Fagundes 
ESÔFAGO 
 RELEMBRANDO CONCEITOS HISTOLÓGICOS 
 Há o tecido epitelial e o tecido mesenquimal (adiposo, conjuntivo, ósseo, cartilaginoso e muscular). 
 Na gastroenterologia, há dois epitélios importantes: 
o Epitélio escamoso: epitélio pavimentoso estratificado. 
o Epitélio glandular: epitélio glandular colunar simples. 
 Neoplasia maligna: 
o Carcinoma: neoplasia maligna de epitélio (ex: adenocarcinoma – epitélio da glândula). 
 Carcinoma de células escamosas (CCE) / Epidermoide / Espinho-celular (CEC): neoplasia 
maligna de epitélio, sendo que o epitélio é de células escamosas. 
o Sarcoma: neoplasia maligna de tecido mesenquimal (ex: liposarcoma – tecido adiposo). 
 Neoplasia benigna: 
o Sufixo ‘oma’ (ex: adenoma, lipoma), independente se é tecido epitelial ou mesenquimal. 
 Processos adaptativos da célula: 
o Hiperplasia: distúrbio de proliferação: 
 Aumento do número de células, mediante alguma agressão. 
o Metaplasia: substituição do tecido normal, por outro tecido mais resistente. 
EPITÉLIO ESCAMOSO 
 Epitélio escamoso: epitélio pavimentoso estratificado – IMAGEM 1 
o Presente na mucosa e na pele (na pele é queratinizado). 
o Ocorre um processo de maturação na camada basal desse epitélio, em células cujo núcleo é grande 
e o citoplasma é escasso sendo que, à medida que sobem no epitélio, ficam com o número menor e 
com uma grande quantidade de citoplasma. 
o Membrana basal: membrana abaixo do epitélio, que o separada da lâmina própria (laranja). 
o Lâmina própria: tecido conjuntivo que sustenta o epitélio e contém vasos sanguíneos e linfáticos. 
 Displasia – Neoplasia intraepitelial: distúrbio de proliferação + diferenciação 
o Célula sofreu uma mutação e proliferou de forma desordenada. 
o Baixo grau: células com núcleos grandes e atípicos em metade inferior do epitélio. 
o Alto grau: células com núcleos grandes e atípicos em toda a extensão do epitélio (incluso ápice). 
 No epitélio escamoso, é sinônimo de carcinoma epidermoide in situ. 
 In situ: significa que é ainda intraepitelial. 
 Pode romper a membrana basal, invadindo a lâmina própria adjacente. 
 Passando a ser chamado de carcinoma epidermoide invasor. 
 Passa a ter contato com vasos sanguíneos e linfáticos, podendo ocorrer metástase. 
 Neoplasia: distúrbio de proliferação + diferenciação: 
o Aumento do número e perda da função da célula. 
 
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EPITÉLIO GLANDULAR 
 Epitélio glandular: epitélio glandular colunar simples (IMAGEM 1). 
o Números basais, próximo à membrana basal. 
 Displasia: 
o Atipia citológica, atipia dos núcleos. 
o Glândula mantém sua arquitetura normal. 
o Baixo grau: atipia, núcleos desorganizados, pseudoestratificação, até a metade da altura da célula. 
o Alto grau: atipia, núcleos desorganizados, pseudoestratificação, ocupando toda a altura da célula, 
chegando até o lúmen da glândula. 
 No epitélio glandular, NÃO é sinônimo de adenocarcinoma in situ. 
 Adenocarcinoma in situ: 
o Atipia pode ser da célula (do núcleo), ou arquitetural (da arquitetura da glândula). 
o Atipia citológica, atipia dos núcleos. 
o Atipia arquitetural, atipia da estrutura da glândula, que é encontrada tortuosa, irregular. 
o In situ: significa que é ainda intraepitelial. 
 Pode romper a membrana basal, invadindo a lâmina própria adjacente. 
 Passando a ser chamado de adenocarcinoma invasor. 
 Passa a ter contato com vasos sanguíneos e linfáticos, podendo ocorrer metástase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 INTRODUÇÃO 
ESÔFAGO E SUAS RELAÇÕES TOPOGRÁFICAS 
 Esôfago é dividido em três porções: proximal, médio e distal. 
 Relação anatômica com: aorta, traqueia, brônquio, pulmão, mediastino. 
 
HISTOLOGIA 
 Camadas do trato gastrointestinal: mucosa, submucosa, camada muscular própria. 
o + serosa (do estômago para baixo, que já tem peritônio). 
o + adventícia (no esôfago). 
 Adventícia é um tecido conjuntivo que divide o esôfago das demais estruturas adjacentes. 
 Como o esôfago não tem serosa/peritônio, uma neoplasia pode atingir suas estruturas 
anatômicas adjacentes, como a aorta, piorando o prognóstico, visto que a serosa funciona 
como uma barreira. 
 Mucosa: epitélio escamoso estratificado. 
o Camada basal, células com núcleos grandes e pouco citoplasma. 
o Células quanto mais próximas ao ápice, possuem núcleo menor e mais citoplasma. 
 Lâmina própria: vasos sanguíneos e linfáticos. 
 Muscular da mucosa 
 Submucosa: vasos sanguíneos e linfáticos. 
 Muscular própria: possui duas camadas e entre elas um plexo nervoso. 
 Adventícia: tecido conjuntivo frouxo, plexo venoso e nervos. 
 
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 Porção mais basal é mais roxa / basofílica (imagem 1). 
o Devido à coloração roxa do núcleo na coloração de hematoxilina e eosina. 
o Núcleo é basófilo: 
 Filo = amigo. 
 Amigo do básico é o ácido. 
 Núcleo contém ácidos nucleicos, portanto cora em roxo. 
 
 Estômago: epitélio glandular colunar. 
 Junção esofagogástrica / gastroesofágica / escamocolunar (epitálio escamoso e epitélio colunar): junção do 
esôfago com o estômago. 
 ESOFAGITES 
Esofagites agudas: 
 Esofagites infecciosas (bactérias, vírus, fungos) 
 Esofagite por cândida 
 Esofagite herpética 
 Esofagite por CMV 
 Esofagite eosinofílica (EEo) 
 Esofagite corrosiva 
Esofagites crônicas: 
 Esofagite de refluxo 
 Estase alimentar (megaesôfago) 
o Acalasia: esfíncter esofágico inferior muito contraído, causando uma dilatação no esôfago e uma 
estase de alimento, que provoca uma esofagite crônica. 
 Esofagites específicas (tuberculose, sífilis) 
 Doença de Crohn 
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 ESOFAGITES INFECCIOSAS (herpética, cândida e citomegalovírus) 
 Principalmente no paciente imunodeprimido (HIV positivo, oncológico – quimioterapia –, em uso de 
imunossupressor – doença reumatológica e pós-transplante). 
 Dificilmente encontrada em paciente hígido. 
Infecção por fungo: fungos possuem colocações especiais que permitem visualizá-los. PAS (cora fungos em rosa fort) 
e Grocott (cora fungos em azul forte / preto) 
Infecção por vírus: uma vez que não há coloração especial para visualizar vírus, observa-se o efeito citopático viral 
na microscopia. 
 Vírus entra na célula do hospedeiro e une seu material genético com o da mesma, se multiplicando. 
 Identifica-se na histologia o efeito do vírus no núcleo da célula (efeito citopático viral). 
 Cada vírus (herpes e citomegalovírus) terá uma alteração específica a ser visualizada. 
ESOFAGITE POR CÂNDIDA 
MACROSCOPIA: 
 Placas brancacentas aderidas à mucosa, com aspecto de leite coalhado. 
 Ao retirar essas placas, observam-se uma base avermelhada ou até úlceras. 
MICROSCOPIA: 
 Infiltrado inflamatório neutrofílico: 
o Neutrófilo: célula principal na esofagite por cândida - esofagite causada por neutrófilos. 
o Pontos roxos 
 Epitélio escamoso necrótico: 
o Células escamosas mortas são encontradas associadas ao infiltrado neutrofílico (placa brancacenta 
aderida à mucosa). 
 Cândida: observada em colorações específicas. 
o PAS: cora fungos em rosa forte. 
o Grocott: cora fungos em azul forte / preto. 
 Diante do achado de neutrófilos, sempre realizar as colorações especiais!!! 
 
ESOFAGITE HERPÉTICA 
MACROSCOPIA: 
 Múltiplas úlceras com base hemorrágica e bordas eritrematosas e vesiculares (semelhante ao herpes labial e 
genital). 
o Múltiplas vesículas, que podem coalescer, formando úlceras e podendo causar HDA. 
 
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MICROSCOPIA: 
 Tem tropismo pelo epitélio escamoso  mucosa – epitélio escamoso 
 Células multinucleadas (mais de 1 núcleo). 
 Núcleos amoldados 
 Inclusão nuclear 
 Aspecto do centro do núcleo em vidro fosco. 
 
ESOFAGITE PELO CITOMEGALOVÍRUS 
MACROSCOPIA: 
 Sem achado específico (diagnóstico pela MICROSCOPIA). 
 Úlcera com exsudato fibrinopurulento (lesão, úlcera, pode ter pus). 
MICROSCOPIA: Tem tropismo pelas células endoteliais  lâmina própria – células endoteliais dos vasos sanguíneos. 
 Células volumosas (epiteliais, endoteliais) com inclusões nucleares (“olho de coruja”). 
 
 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA 
MACROSCOPIA: 
 Anéis 
 Placas brancacentas 
 Fendas lineares / longitudinais na mucosa. 
 Estreitamento da luz 
MICROSCOPIA: 
 ≥ 15 eosinófilos/CGA – visualizar 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento. 
o Eosinófilo: célula principal na esofagite eosinofílica. 
o Cora em rosa/vermelho. 
 Distribuição superficial 
 Microabscessos 
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DIAGNÓSTICO: biópsias + quadro clínico. 
 Biópsias dos terços proximal, médio e distal  Diagnóstico diferencial com esofagite de refluxo. 
 Ocorre principalmente no esôfago proximal e médio. 
 
 ESOFAGITE CORROSIVA 
Esofagite química: é a esofagite causada por qualquer produto químico, como medicamento, álcool ou substância 
corrosiva. A esofagite corrosiva é causada por substâncias corrosivas, como ácidos ou bases fortes – soda cáustica. 
MACROSCOPIA: 
 Necrose tecidual: 
 Hemorragia 
 Trombose 
MICROSCOPIA: 
 Grupamento de neutrófilos em meio a células epiteliais mumificadas (necrose coagulativa). 
o Necrose de coagulação: manutenção da arquitetura do tecido. 
 Células sem núcleos, mas mantém a arquitetura. 
 Necrose mais superficial. 
o Necrose de liquefação: perda da arquitetura do tecido. 
 Erosão mais profunda, com necrose circunferecial (pega toda a circunferência do esôfago). 
 Processo inflamatório melhora, com reparação de tecido. 
 Forma uma fibrose, complicação das esofagites corrosivas (visualizada tudo rosa). 
 Cursa com estenose esofágica – disfagia. 
 
 
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 ESOFAGITE DE REFLUXO 
Refluxo do ácido gástrico para o esôfago, lesionando o epitélio esofagiano. 
MACROSCOPIA: 
 Mucosa normal ou com hiperemia 
 Edema 
 Erosões 
MICROSCOPIA: 
 Infiltrado de neutrófilos, linfócitos e eosinófilos na lâmina própria e epitélio (achados são inespecíficos, não 
tem um achado que caracterize esofagite de refluxo). 
 Epitélio com hiperplasia da camada basal. 
o Células basais se proliferam na tentativa de espessar o epitélio, para suportar a agressão. 
DIAGNÓSTICO: biópsias + quadro clínico 
 Diagnóstico diferencial com esofagite eosinofílica e esofagite infecciosa - cândida. 
o Neutrófilos são achados da esofagite infecciosa por cândida 
o Eosinófilos são achados da esofagite eosinofílica  eosinófilos no esôfago proximal, médio e distal. 
 Na esofagite de refluxo há < 15 eosinófilos/CGA. 
 Na esofagite eofinofílica há > 15 eosinófilos/CGA. 
 Ocorre principalmente no esôfago distal, próximo da junção esofagogástrica. 
Classificação endoscópica (Los Angeles): 
 Grau A: pequenas erosões (5mm). 
 Grau B: erosões (>5mm), não convergentes. 
 Grau C: erosões convergentes, < 75% da circunferência. 
 Grau D: erosões ≥75% da circunferência. 
 
 
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 ESÔFAGO DE BARRETT (EB) 
 DRGE  Esofagite de refluxo 
Podendo progredir para: 
o Metaplasia gástrica: substituição do epitélio escamoso normal do terço distal do esôfago por 
epitélio gástrico. 
o Esôfago de Barrett: substituição do epitélio escamoso normal do terço distal do esôfago por epitélio 
gástrico, que desenvolve para epitélio colunar metaplásico do tipo intestinal – com células 
caliciformes (metaplasia intestinal  esôfago de Barrett). 
o Área adaptativa benigna. 
o Área que sofreu metaplasia (substituição do tecido normal, por outro tecido mais resistente). 
Com maior probabilidade de progredir para: 
 Displasia: lesão precursora do adenocarcinoma esofágico. 
Displasia de baixo grau  displasia alto grau  adenocarcinoma in situ  adenoc. invasor 
 Necessário pesquisar displasia no esôfago de barrett. 
MACROSCOPIA: 
 Área mais clara: epitélio escamoso. 
 Linguetas aveludadas de cor salmão – epitélio aveludado de cor salmão  esôfago de barrett 
Tipos de esôfago de Barrett: 
 Segmento longo: >3cm acima da JEG (3cm acima da junção esofagogástrica). 
 Segmento curto: < 3cm da JEG 
 Segmento ultracurto: lesões muito pequenas na JEG (<1cm da JEG) 
MICROSCOPIA: 
 Epitélio glandular do tipo gástrico no lugar de epitélio escamoso. 
 Células caliciformes no meio do epitélio glandular do tipo gástrico. 
o Coloração alcian blue cora células caliciformes e epitélio gástrico em azul. 
o Coloração PAS cora células de padrão gástrico – células mucossecretoras – em rosa. 
o Realizar contracoloração de alcian blue com PAS permite visualizar melhor as células caliciformes. 
Mas a colocação alcian blue já seria suficiente para classificar o esôfago de Barrett. 
 
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 DISPLASIA NO ESÔFAGO DE BARRETT 
 Importante pesquisar displasia no esôfago de Barrett. 
 Baixo grau ou alto grau de acordo com o grau de atipias citológicas e arquiteturas: 
o Proliferação desordenada 
o Pseudoestratificação do epitélio 
o Justaposição de glândulas 
o Hipercromasia nuclear 
o Perda de células caliciformes 
Ausência de displasia: células normais com núcleo basal – padrão glandular normal. 
Displasia de baixo grau: um pouco de pseudoestratificação nuclear, chegando até metade da célula 
Displasia de alto grau: pseudoestratificação nuclear com núcleo, chegando até o ápice da célula. Coloração fica mais 
escura pela quantidade de núcleos – hipercromasia nuclear. 
 
 NEOPLASIAS 
ADENOCARCINOMA INVASOR 
 Terço distal, visto que vem a partir da área metaplásica do esôfago de barrett, decorrente do refluxo que 
ocorre próximo da JEG. 
 Ocorre no esôfago após processo metaplásico, se tornando esôfago de barrett: 
o Carcinoma do esôfago de barrett = epitélio intestinal = glândula = adeno 
MACROSCOPIA: 
 Massa ulcerada infiltrativa (cratera com borda elevada e endurecida). 
 Crescimento intraesofágico, intragástrico ou juncional. 
MICROSCOPIA: 
 Adenocarcinoma ulcerado associado a esôfago de Barrett 
o Seta de cima: esôfago de barrett. 
 Morfologia semelhante ao tipo intestinal. 
 Glândulas atípicas: 
o Atipia citológica: 
 Células pleomórficas 
 Núcleos de diferentes tamanhos, com número maior de mitores. 
o Atipia arquitetural: 
 Proliferação de glândulas. 
 Diferentes tamanhos e formas. 
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INVASOR / CARCINOMA EPIDERMOIDE (CEC) 
 Terço proximal e médio. 
 Relacionado a tabagismo e etilismo. 
 Carcinoma do epitélio esofágico – epitélio escamoso. 
MACROSCOPIA: 
 Massa ulcerada, infiltrativa ou vegetante. 
MICROSCOPIA: 
 Ceratinização anormal com pérolas córneas. 
 Displasia baixo grau  Displasia alto grau = carcinoma epidermoide in situ  Carc. epidermoide invasor 
o Displasia de baixo grau: porção superior do epitélio normal e na outra metade há proliferação 
celular, núcleos aumentados, pleomorfismo. 
o Displasia de alto grau / Carcinoma epidermoide in situ: epitélio escamoso desorganizado 
completamente, com núcleos aumentados, pleomorfismo, mitoses no ápice do epitélio. 
o Carcinoma epidermoide invasor: 
 Carcinoma epidermoide in situ que rompe a membrana basal. 
 Pérola córnea: semelhante a pérolas, de ceratina – ceratinização anormal. 
 
 RESUMO 
DRGE  Esofagite do refluxo  Metaplasia gástrica  Metaplasia intestinal = Esôfago de Barrett  Displasia de 
baixo grau  Displasia de alto grau  Adenocarcinoma in situ  Adenocardinoma invasor. 
 
 
 
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CASO 1 
Homem, 18 anos com disfagia há 6 meses para alimentos sólidos e desconforto retroesternal sem melhora com 
antiácidos. Refere também que, após se alimentar, tem a sensação que a comida “entala” na garganta. 
História de asma e dermatite atópica. 
Não faz uso de medicações orais. 
 
 
 
 
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CASO 2 
Mulher de 45 anos com história de odinofagia, disfagia, boca seca e dor retroesternal há 2 semanas. Relata 
diminuição da ingesta de alimentos sólidos devidoà dor e perda não intencional de peso de 5kg no último mês. HIV+ 
há 10 anos, com uso irregular das medicações e visitas irregulares ao seu infectologista. Exame laboratorial mais 
recente (de 1 ano atrás) mostrou contagem de CD4=150 (Normal: acima de 350). Exame físico: paciente caquética 
com lesões brancas em língua e cavidade oral, facilmente raspadas com um abaixador de língua. 
 
 
 
 
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CASO 3 
Homem de 64 anos com dificuldade de deglutição progressiva nos últimos 4 meses e perda de peso não intencional 
de 11 kg. Inicialmente a dificuldade era apenas para deglutição de alimentos sólidos, mas progrediu para líquidos. 
Ele se sentia bem antes deste quadro, tendo apenas pirose que tratava com remédios sem prescrição médica. 
Etilista leve (2 cervejas/semana). Não tabagista. 
Exame físico: bem nutrido, IMC=30 apesar da perda de peso recente. 
EDA: Massa vegetante medindo 3cm no maior eixo, localizada no esôfago distal. Proximal à massa, há áreas de 
coloração salmão. 
 
 
 
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CASO 4 
 
 
 
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