Síndrome do Respirador Oral e Rinite Alérgica

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Thais Alves Fagundes 
SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL E RINITE 
ALÉRGICA 
 Respirador oral apresenta semi-obstrução nasal uni ou bilateral recorrente ou persistente, causando 
respiração ruidosa (barulho para respirar) e roncos. 
 Devido à obstrução nasal, existe um fluxo de ar através da cavidade oral. 
o Dorme de boca aberta, mais confortável de decúbito ventral. 
o Apresenta salivação. 
o Pode apresentar prurido nasal e distúrbios do sono, chegando à apneia (casos mais graves). 
 Prevalência varia de 1 a 13%, com pico entre 2-8 anos, coincidindo com o crescimento do sistema linfoide. 
 Mais comum em crianças obesas e com sobrepeso. 
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS 
 Crianças acometidas pela síndrome podem desenvolver distúrbios comportamentais, cognitivos e 
neurológicos derivados das alterações do sono. 
 Aumento de problemas posturais, sonambulismos e outras parassonias, comprometimento do crescimento, 
outros distúrbios hormonais, enurese noturna e problemas cardiovasculares. 
CAUSAS FREQUENTES 
Na faixa etária pediátrica duas causas mais frequente são: 
 Rinite alérgica (que aumenta sua prevalência até a adolescência). 
 Hipertrofia de amígdalas e adenoides. 
Existem várias outras causas menos frequentes (más formações crânio-faciais). 
 SINTOMAS 
Sintomas diurnos Sintomas noturnos 
 Respiração oral 
 Cefaleia matinal 
 Dificuldade de despertar pela manhã 
 Alterações de humor 
 Déficit de atenção e hiperatividade 
 Dificuldades escolares 
 Sonolência diurna 
 Semi-obstrução nasal (rinorreia) 
 Infecções de vias aéreas superiores frequentes 
 Dificuldade de deglutição 
 Queda do apetite 
 Déficit auditivo 
 Roncos 
 Dificuldade respiratória durante o sono 
 Pausas respiratórias ou apneia. 
 Sono agitado. 
 Sudorese noturna. 
 Xerostomia. 
 Posição anormal para dormir. 
 Enurese. 
 Terror noturno e/ou sonambulismo 
 Bruxismo 
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
 Características encontradas no exame clínico da criança que cronicamente respira pela boca. 
o Crescimento ósseo da face fica reduzido, principalmente dos seios da face, que dependem de 
aeração. 
o Ossos da face tendem a ter a bochecha baixa; 
o Hipotrofia malar; 
o Aumento da musculatura perioral, criando um sulco nasolabial profundo. 
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o A tendência de manter a boca aberta faz com que a criança não apoie os dentes, provocando uma 
má oclusão dental, identificada por sinais como a mordida cruzada (incisivos superiores não 
coincidem com os inferiores, com deslocamento da posição do dente) e o palato ogival (boca de 
peixe). 
o Rinoscopia anterior: 
 Mucosa nasal, ao invés de rósea, é pálida. 
 Hipertrofia da mucosa dos cornetos, que quase encostam no septo nasal. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 Essencialmente clínico; Exige uma boa anamnese com coleta ativa de dados e exame clínico detalhado do 
seguimento cefálico. 
 Realiza rinoscopia anterior com análise das características das mucosas e conchas nasais com iluminação 
adequada. 
 Exame da cavidade oral medindo o tamanho das amígdalas em relação a entrada da orofaringe: 
o Grau I: até 25% 
o Grau II: de 25-50% 
o Grau III: de 50-75% 
o Grau IV: > 75% 
 Podem ser necessários exames de imagem, fibronasolaringoscopia e polissonografia para complementar a 
investigação, a fim de investigar qual nível de obstrução e quais as repercussões sobre o sono e sobre a 
respiração durante o sono. 
 TRATAMENTO 
 Por se tratar de uma doença multifatorial, geralmente a abordagem necessitará ser multi-disciplinar. 
 Base consiste na correção ou amenização do distúrbio de base, algumas vezes necessitando abordagens 
cirúrgicas. 
 Casos mais graves e persistentes, ou com alto índice de apneias ou hipertensão pulmonar exigem o uso de 
assistência ventilatória noturna. 
 Consequências ortodônticas devem ser acompanhadas e tratadas. 
 Controle ambiental e imunoterapia nos casos de alergias. 
o Hipertrofia de amígdala e adenoide: avaliar necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico. 
o Rinite alérgica: iniciar tratamento (corticoides tópicos), para controlar a doença de base, 
minimizando as consequências e revertendo alguns sintomas da doença. 
 
 
 
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RINITE ALÉRGICA 
 Rinite é a inflamação e/ou disfunção da mucosa de revestimento da cavidade nasal. Caracterizada por: 
o Obstrução nasal 
o Rinorreia anterior e posterior 
o Prurido nasal 
o Espirros 
o Hiposmia 
 Tendo caráter recorrente e/ou persistente. 
 Principal causa de síndrome do respirador oral crônico. 
 Rinite alérgica é a principal causa de rinite (alta prevalência no Brasil). 
 Está relacionada com várias complicações do complexo nariz-garganta (otite, asma, etc), principalmente às 
reinfecções frequentes (ex: paciente queixar de sinusite/otite de repetição, quando na verdade tem uma 
rinite alérgica que não é bem controlada). 
 
 FATORES DESENCADEANTES 
 
 SENSIBILIZAÇÃO 
 Mucosa nasal deixa passar pequenos epítopos/antígenos, que são absorvidos pelas células dendríticas. 
o Células dendríticas: células apresentadoras de atíngeno. 
 Células vão expressar os epítopos no MHC de classe II, recrutando os linfócitos T. 
 Linfócitos T tendem a uma resposta TH2, que produz anticorpos específicos para aquele alérgeno, sendo do 
tipo IgE principalmente. 
 IgE liga-se a mastócitos, que ficarão sensibilizados. 
o Mastócitos são as células de defesa da mucosa nasal. 
 A partir disso, em todo contato com esse alérgeno haverá reação. 
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 CICLO NASAL 
 Regulado pelo SN simpático e parassimpático. 
 No ciclo nasal regular, há uma fase de limpeza e outra fase de respiração. 
o Fase de limpeza (parassimpático): aumento da vasodilatação, da secreção e do batimento ciliar, para 
remover as impurezas que foram filtradas. 
o Fase de respiração (simpático): aumento da vasoconstrição e diminuição do batimento ciliar. 
 Inflamação da mucosa de revestimento nasal tende a desequilibrar essa relação e aumentar a fase 
parassimpática. 
o Aumento da vasodilatação, da secreção e do batimento ciliar. 
o Sendo caracterizada pela presença de um ou mais dos sintomas: 
 Obstrução (produção excessiva de secreção). 
 Coriza 
 Espirros 
 
 QUADRO CLÍNICO 
SINTOMAS 
 Coriza: começa clara e tende a ficar amarelada, se ficar muito tempo sem drenagem adequada. 
 Obstrução 
 Prurido 
 Espirros em salva (crise de espirros). 
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CARACTERÍSTICAS 
 Persistente 
 Intermitente 
o Dependendo da gravidade da sensibilização, da persistência do alérgeno no ambiente – controla 
ambiental, da adesão ao tratamento prescrito. 
ANTÍGENOS 
 Poeira domiciliar: ácaros, fungos, restos de insetos, pelos, etc. 
 Polens. 
 DIAGNÓSTICO 
 História clínica e antecedentes atópicos 
 Rinoscopia anterior: 
o Edema e hipertrofia de cornetos 
o Colocação empalidecida 
o Secreção aquosa 
 Citologia da secreção nasal: 
o Eosinófilos 
 Presença de IgE específica: 
o Teste cutâneo ou RAST (venosos) positivos. 
o São desnecessários na grande maioria das vezes, pois as pessoas geralmente são alérgicas a vários 
agentes, não conseguindo isolar apenas um. 
 TRATAMENTO 
 Medidas gerais: controle ambiental e lavagem nasal com soro fisiológico. 
 Medicamentos sintomáticos: 
o Anti-histamínicos com ou sem associação com descongestionantes. 
 Anti-histamínicos de primeira geração tem como efeito adverso a sonolência. Mas são muito 
bons para retirada de prurido. 
o Anticolinérgicos (agonistas simpáticos): 
 Vasoconstrição. 
 Abuso causa dependência. 
 Duração dos efeitos é muito curta. 
 Pode levar a complicações: rinite vasomotora, etc. 
 Medicamento de controle crônico (controlam a resposta imunológica): 
o Antileucotrienos: diminui a resposta aos alérgenos ambientais. 
o Corticoides nasais 
o Cromoglicato dissódico: diminui a resposta aos alérgenos ambientais. 
 Imunoterapia ou dessenbilização. 
o
Carece de grande evidencia cientifica, mas ainda é utilizado. 
o Vacinas que levam à exposição de pequenas doses do alérgeno ambiental, para aumentar a 
tolerância. 
 Cirurgias em casos específicos. 
o No caso de obstruções mecânicas (ex: pólipos). 
 
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MEDICAMENTOS ANTI-HISTAMÍNICOS 
 Interação com a comida, atrapalhando a absorção. Não ingerir próximo de refeições. 
PRIMEIRA GERAÇÃO / CLÁSSICOS: 
 Todos eles são seguro para crianças 
 Efeito colateral: penetração no SNC, podendo levar a sonolência ou agitação. 
o Dexclorfeniramina: polaramine 
o Hidroxizina: hidroxizine 
o Prometazina: fernegan 
 
SEGUNDA GERAÇÃO / NÃO-CLÁSSICOS: 
 Tendem a não trazer esse efeito adverso (sonolência/agitação). 
 Bloqueio mais periférico ou exclusivamente periférico. 
o Cetirizina 
o Levocetirizina: vantagem de não interagir com a comida. 
o Loratadina 
o Desloratadina: vantagem de vir em bula para crianças a partir de 6 meses (xarope para crianças 
menores 1x ao dia). 
o Ebastina 
o Fexofenadina: alegra 
 
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ASSOCIAÇÃO DE ANTI-HISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO A DESCONGESTIONANTES 
 Resposta sintomática mais rápida. 
 São medicamentos sintomáticos, após parar de usar, a tendência é a retomada dos sintomas. 
 Deve ser realizada apenas em crianças maiores. 
o Decongex plus: descongestionante combinado com anti-histamínico; Em bula, é liberado a partir dos 
2 anos de idade. 
 
MEDICAMENTOS DE CONTROLE / CORTICOESTEROIDES DE USO TÓPICO NASAL: 
 Menor risco. 
 Não tem deposição sistêmica. 
o Budesonina / Beclometasona: tem uma deposição sistêmica um pouco aumentada, mas não é 
suficiente para causar alteração clínica ou piora do quadro clínico do paciente (ex: aumento de 
fraturas por uso frequente de corticoide de via oral). 
o Budesonida: farmácia popular. 
o Fluticasona / Mometasona: escolha dos pacientes com melhor poder aquisitivo, por causa de uma 
deposição sistêmica menor e eficácia um pouco maior. 
 Em crise grave de rinite, será necessário o uso de corticoide sistêmico. Mas seu uso deve ser evitado sempre 
que possível.