Etiologia da Doença Periodontal_

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Etiologia da Doença Periodontal: 
 
Fatores relacionados ao ​início e desenvolvimento das doenças periodontais.                 
Essas doenças do periodonto são consequentes a uma interação dinâmica                   
entre biofilme e eventos imunológicos/inflamatórios, acometem e se               
desenvolvem nos tecidos gengivais e periodontais. Na ​GENGIVITE a lesão                   
inflamatória ocorre apenas no tecido gengival. Na ​PERIODONTITE haverá um                   
comprometimento do periodonto de sustentação e perda de inserção clínica.                   
A susceptibilidade às doenças periodontais por um indivíduo é determinada                   
pela natureza da resposta imunoinflamatória. 
 
Risco: probabilidade de um indivíduo desenvolver uma determinada               
doença, em um período específico de tempo. 
 
Fatores de Risco: o início e a progressão das infecções periodontais estão                       
relacionadas às ​condições locais e sistêmicas denominadas como fatores de                   
risco. Os fatores de risco podem ser de origem ambiental, comportamental ou                       
biológicas, que quando presentes aumentam as chances do indivíduo                 
desenvolver doenças periodontais, sendo eles: 
➔ Tabagismo 
➔ Diabetes  
➔ Bactérias Patogênicas 
➔ Depósitos Dentais Microbianos 
 
Depósitos Dentais Microbianos: 
 
O ​acúmulo de biofilme próximo à margem gengival resulta em gengivite​.                     
Essa condição pode ser revertida pelos métodos de higiene bucal.  
 
Em ​relação à periodontite​, é mais complicado estabelecer uma relação                   
causal, pois a ​composição do biofilme (qualidade) também tem grande                   
influência. ​Embora a quantidade de biofilme não seja risco para a                     
periodontite, ​acredita-se que a qualidade do biofilme ou composição                 
bacteriana do biofilme seja muito relevante para esse quadro. 
 
Conforme vai tendo ​acúmulo, maior quantidade de bactérias gram                 
negativas, mais periodontopatogênicas, maior virulência (complexo           
vermelho, laranja e azul) 
 
Na cultura líquida são encontradas ​mais de 700 espécies de bactérias no                       
biofilme​. 
 
Nem todo o biofilme patogênico vai virar uma periodontite, pois isso depende                       
de vários fatores, ​a periodontite é uma doença multifatorial, vai variar muito                       
devido à resposta imunológica do paciente. 
 
A ​presença de cálculo dental também pode ser considerada como um fator                       
de risco, por ​permitir o contínuo acúmulo de biofilme dental próximo ao                       
tecido gengival e criar áreas onde a remoção do biofilme se torna impossível.                         
Cálculo é o biofilme mineralizado com bactérias “adormecidas”, a superfície                   
do esmalte é lisa, as bactérias não conseguem se aderir ao esmalte se não                           
houver uma película adquirida, ai sim as colonizadoras primárias                 
conseguem se aderir à superfície rugosa, o cálculo mantém a superfície                     
rugosa, mantém essa facilidade. 
 
Bactérias Patogênicas: 
 
Principalmente as bactérias do ​complexo vermelho, complexo laranja e                 
complexo azul​, são as mais ligadas ao biofilme periodontopatogênico. 
 
Espécies bacterianas como: ​Aggregatibacter actinomycetemcomitans         
(complexo azul), Porphyromonas gingivalis(complexo vermelho) e           
Tannerella forsythia (complexo vermelho), são bactérias de destaque para                 
biofilme dental correspondente a fator de risco para a doença periodontal​. 
 
Outros tipos bacterianos também ​relacionados às doenças periodontais são:                 
Fusobacterium nucleatum (complexo laranja), Prevotella intermedia           
(complexo laranja), Treponema denticola (complexo vermelho) e             
Campylobacter rectus (complexo laranja). 
 
Tabagismo: 
 
Risco de um fumante desenvolver a doença é de 3 a 4 vezes maior que a de                                 
um não fumante. ​A relação do tabaco e da doença periodontal é dose                         
dependente e a resposta à terapia periodontal, cirúrgica e não cirúrgica                     
também acabam sendo comprometidas. 
 
O tabagismo é ​considerado um fator de risco independente de outros fatores.                       
É um fator de risco bem estabelecido para a periodontite. ​A profundidade de                         
bolsa e a perda de inserção são mais prevalentes em fumantes quando                       
comparados aos não fumantes. Apesar de não modificar a taxa de                     
acúmulo de biofilme, ​em fumantes a colonização de bolsas periodontais por                     
patógenos periodontais é aumentada e os neutrófilos apresentam alterações                 
funcionais na quimiotaxia e na fagocitose.  
 
É uma relação dose-dependente principalmente por conta da ​nicotina e do                     
monóxido de carbono​. A ​nicotina fica impregnada na superfície dental,                   
cálculo fica mais escurecido, manchas intrínsecas, manchas que são difíceis                   
de tirar, manchas diretamente no esmalte. 
 
Todos os tipos de fumo podem gerar dano, pois, reduzem o fluxo salivar, o                           
calor advindo da fumaça deixa o ambiente bucal anaeróbico e favorece o                       
maior acúmulo de biofilme com bactérias gram negativas. 
 
Indivíduos que fumam nove ou menos cigarros por dia, têm mais chances                       
de desenvolver periodontite de cerca de 2,79% enquanto indivíduos que                   
fumavam 31 ou mais cigarros por dia tem quase 6 vezes mais chances de ter                             
a doença. Ou seja, fumantes têm muito maior risco de ter doença periodontal                         
e fumar mais cigarros por dia contribui para ter maior risco, vai depender                         
também do biofilme, pois essa doença tem como fator fundamental o                     
acúmulo de biofilme. 
 
As ​substâncias contidas no tabaco, como a nicotina e o monóxido de                       
carbono causam alterações imunológicas, reduzindo a imunoglobulina ​G               
(​IgG​) e prejudicando a função de neutrófilos e macrófagos. Também                   
propiciam efeitos vasoconstritores, reduzindo o fluxo sanguíneo de forma                 
crônica, causando efeitos citotóxicos sobre os tecidos e células, afetando os                     
fibroblastos e, por fim, alterando a microbiota patogênica. ​A nicotina e o                       
monóxido de carbono ​diminuem o fluxo salivar, logo diminuem o volume                     
do exsudato do fluido crevicular gengival (que carrega células de defesa)                     
onde há a primeira linha de defesa da resposta imunológica.  
 
Vasoconstrição periférica causada pelo fumo diminui a saída das primeiras                   
células de defesa dos vasos sanguíneos. Pacientes fumantes muitas vezes                   
não apresentam alguns sinais de inflamação, porque o tabagismo causa                   
vasoconstrição, diminuindo o fluxo sanguíneo, essa vasoconstrição mascara               
os sinais inflamatórios, vasoconstrição impede a diapedese, há uma                 
retardação na resposta imunológica, células demoram um tempo para                 
conseguir sair do vaso​, resposta imunológica deficiente devido a isso,                   
resposta imunológica mais lenta, ao mesmo tempo ​a diminuição do fluxo                     
salivar altera a microbiota, o calor deixa o ambiente mais anaeróbico e o                         
biofilme mais periodontopatogênico. 
 
Sinais inflamatórios são reduzidos (mascarados) devido a vasoconstrição. 
 
A ​gengiva fica mais esbranquiçada, gera-se queratina na gengiva livre e                     
inserida para proteção​, paciente apresenta maior camada de queratina. 
 
A nicotinapode suprimir a proliferação de osteoblastos estimulando a                   
atividade da fosfatase alcalina. Ela limita a síntese de colágeno, interfere na                       
secreção de proteína e impede a formação óssea, o que se traduz em                         
aumento da suscetibilidade para a doença periodontal. A nicotina vai                   
diminuir a quantidade de osteoblastos na região, inibe a proliferação de                     
osteoblastos, ​indivíduos saudáveis tem remodelação óssea constante, mas               
fumantes possuem essa inibição de osteoblastos e maior ativação de                   
osteoclastos, tendo maior reabsorção óssea. 
 
Ocorre mudanças na composição da placa subgengival, com elevação na                   
quantidade e na virulência de patógenos.  
 
A ​nicotina aumenta a liberação de prostaglandina ​E2 e interleucina (​IL-1​)                     
em resposta ao lipossacarídeo, levando à destruição acelerada do tecido                   
periodontal. A nicotina aumenta a quantidade de prostaglandina ​E2 ​e                 
interleucina-1, é através do sistema imune que essas citocinas                 
pró-inflamatórias são liberadas, ​a prostaglandina é responsável pela               
ativação de osteoclastos e maior reabsorção óssea e, também, ativa a                     
liberação de interleucinas que ativam proteínas colagenases, estas fazem                 
reabsorção de tecidos em que encontra-se colágeno. As próprias bactérias                   
também liberam colagenases, proteases (destruição de proteínas) e               
lipopolissacarídeos (destruição óssea). 
 
A ​produção de anticorpos é outro mecanismo protetor do hospedeiro, também                     
acelerado pelo fumo, diminuindo a capacidade proliferativa das células T,                   
as quais afetam a função das células B, há diminuição da concentração de                         
IgG ​e a geração de anticorpos.  
 
Ocorre alteração de fibroblastos, isso gera defeitos de cicatrização também, o                     
tratamento periodontal faz regeneração das fibras colágenas, mas se o                   
paciente continuar fumando é difícil que esse tratamento dê certo​, o tempo                       
para os tecidos se regenerarem e cicatrizarem se o paciente continua                     
fumando vai ser afetado e além disso pode ainda levar à piora mesmo com                           
o tratamento em andamento, por conta disso é importante a orientação e                       
esclarecimento do paciente​, explicar as consequências, esclarecer todos os                 
danos. 
 
Diabetes: 
 
Diabetes Mellitus (​DM​) é uma doença crônica caracterizada por deficiência                   
parcial ou total na produção de insulina por resistência à sua ação.  
 
A diabetes também é um fator de risco bem estudado em periodontia , a                           
prevalência e a severidade da periodontite é significativamente maior em                   
indivíduos diabéticos​, quando comparados a indivíduos não diabéticos. 
Diabetes Tipo 1 acomete mais crianças e adolescentes, com o                   
comprometimento do pâncreas, que não consegue produzir insulina. 
 
Diabetes Tipo 2 acomete mais adultos, idosos, obesos e sedentários, ​pâncreas                     
produz insulina numa quantidade insuficiente.  
 
Diabetes Gestacional ocorre ​apenas durante a gestação​, após o parto a mãe                       
não a tem mais, depois do parto o pâncreas volta a produzir normalmente. 
 
A ​Diabetes é considerada um problema de saúde pública​, principalmente a                     
do Tipo 2, há estudos que indicam que em 2030 a Diabetes acometa cerca                           
de 10% da população mundial. 
 
A diabetes ​altera a resposta dos tecidos periodontais frente à agressões                     
locais, acelera a reabsorção óssea e retarda a cicatrização de tecidos                     
periodontais pós terapia, o controle glicêmico do diabetes é um importante                     
fator para tal relação​. 
 
Pacientes controlados, diabéticos porém com a glicemia controlada, ​são                 
considerados pacientes sistemicamente normais frente à resposta             
imunológica. ​O ​grande problema são pacientes descompensados, com altos                 
níveis glicêmicos, não fazem o controle da glicemia​, nestes pacientes há                     
vários achados bucais. O ​hálito cetônico é um odor característico presente em                       
pacientes descompensados.  
 
Achados bucais para ​DM, ​condições bucais achadas em pacientes               
descompensados: 
➔ Doença Periodontal (75%) 
➔ Xerostomia, aumento da Parótida 
➔ Abscessos Recorrentes  
➔ Candidíase, Queilite Angular 
➔ Problemas de Cicatrização 
 
As ​principais alterações encontradas na saliva são hipossalivação e                 
alteração da sua composição, principalmente aquelas relacionadas à               
elevação dos níveis de glicose. Reduz a capacidade dos fibroblastos em                     
promover a cicatrização e diminui o pH da saliva. 
 
O ​Sistema Imune danificado em descompensados fica lento, ​há alteração                   
nos processos de quimiotaxia, fagocitose e adesão de neutrófilos e                   
macrófagos, danificando principalmente a primeira linha de defesa               
(resposta inata), a resposta acontece frente à agressão bacteriana porém de                     
forma mais lenta e mais deficiente, processos como quimiotaxia, diapedese e                     
vasodilatação ocorrem mais lentamente, fazendo com que haja mais                 
agressão bacteriana, há hiperresponsividade, maior quantidade de             
prostaglandinas e interleucinas, maior sinalização de citocinas             
pró-inflamatórias, o aumento das citocinas aumentam a destruição do                 
periodonto. 
 
Esta doença desencadeia ​alterações nas funções de células imunes, incluindo                   
neutrófilos, monócitos e macrófagos, onde a aderência, quimiotaxia e                 
fagocitose neutrofílica são geralmente prejudicadas, podendo aumentar de               
maneira significativa a destruição periodontal. 
 
A doença periodontal e a diabetes apresentam uma ​ASSOCIAÇÃO                
BIDIRECIONAL​, na qual o ​diabetes favorece o desenvolvimento da doença                   
periodontal, que quando não está tratada piora o controle metabólico do                     
diabético.  
 
Já sabemos que por conta da hiperresponsividade tem maior número de                     
citocinas pró inflamatórias, ​quando o paciente tem esse aumento de                   
citocinas, ocorre uma resistência à insulina , a glicose que circula no sangue                         
não é mais absorvida, aumenta a quantidade dessas moléculas na corrente                     
sanguínea, aumentando assim o índice glicêmico. Resposta imunológica               
alterada, aumenta as citocinas pró-inflamatórias, aumentando a resistência               
à insulina, fazendo com que as células sanguíneas não absorvam glicose,                     
moléculas ficam soltas na corrente sanguínea, aumentando o nível                 
glicêmico. Com altos níveis de glicose fibroblastos ficam mais frouxos mais                     
favoráveis ao rompimento e a regeneração mais lenta e alterada da                     
cicatrização. 
 
Portanto, ​um influi no outro, se o paciente faz tratamento periodontal e não                         
controla a glicemia piora a doença periodontal e se o paciente controla a                         
glicemia mas não faz o tratamento periodontal, aumenta o risco de                     
descompensação.  
 
O tratamento periodontal funciona como um medicamento para               
descompensados, a terapia periodontal pode favorecer o controle glicêmico e                   
o controle glicêmico ajuda na doença periodontal.  
 
O ​tratamento periodontal é visto como um medicamento poisfaz com que a                         
hemoglobina glicada reduza 0,4%, servindo como um medicamento, pois o                   
tratamento diminui a quantidade de citocinas e consegue maior controle                   
glicêmico também. Remove o biofilme patogênico que causa agressão                 
bacteriana e diminui a quantidade de citocinas pró inflamatórias. 
 
As duas doenças são tão relacionadas que ​pacientes que não são diabéticos,                       
mas tem propensão à doença periodontal, têm mais chances de desenvolver                     
diabetes. 
 
 
 
Periodontopatias -> bactérias gram,-negativas -> liberam endotoxina ​LPS              
(lipopolissacarídeo) -> aumento dos níveis locais de citocinas               
pró-inflamatórias. 
 
Aumento de interleucinas nos tecidos aumenta a resistência à insulina e os                       
níveis de glicose circundante. A terapia periodontal pode influenciar                 
positivamente no controle glicêmico do paciente diabético.​DM ​altera a               
resposta dos tecidos periodontais frente às agressões locais, acelera a                   
reabsorção óssea e retarda a cicatrização. 
 
Pacientes diabéticos com controle ruim de glicemia, ​descompensados, tem                 
cerca de 3 vezes mais chance de desenvolver a doença periodontal.Não é a                         
diabetes em si que causa a doença. mas ela afeta como aquele tecido vai                           
responder frente àquela agressão bacteriana.  
 
Antigamente acreditava-se que pacientes diabéticos tinham flora             
microbiana diferente, mas atualmente os estudos mostram que a flora é a                       
mesma, o que muda é a resposta imunológica frente à agressão bacteriana,                       
sabendo-se que neutrófilos e macrófagos liberam citocinas pró inflamatórias                 
em quantidades excessivas, que tem acúmulo maior de glicose e de produtos                       
na corrente sanguínea que vão destruir o tecido periodontal alterando o                     
metabolismo e a resposta imunológica.  
 
O ​aumento da glicose interfere no metabolismo de colágeno, acumulando                   
colágeno mais frouxo e mais fácil de ser quebrado, por conta disso a                         
cicatrização é danificada. 
 
Importante: Diabético controlado responde da mesma forma que um                 
indivíduo não diabético em relação à doença periodontal. 
 
Fatores de Risco Fora da Literatura- Fatores que Predispõe o Acúmulo de Biofilme: 
Embora não sejam claramente definidos como fatores de risco na literatura,                     
alguns fatores podem predispor à doença periodontal (são fatores que                   
favorecem o acúmulo de biofilme​), podem ter importância na                 
susceptibilidade maior em dentes específicos. 
 
➔ Fatores Anatômicos​: ranhuras, fissuras, sulcos de desenvolvimento,             
regiões de furca, concavidades radiculares, projeções cervicais de               
esmalte, pérolas de esmalte, etc, são ​variações anatômicas e estruturas                   
anatômicas que favorecem o acúmulo de biofilme​. 
 
 
➔ Fatores Restauradores: excessos ou falta de restaurações viram nicho                 
para o acúmulo, regiões que o paciente não consegue higienizar,                   
restaurações com margem subgengival e/ou mal adaptadas. 
 
 
Determinantes de Risco: 
São ​condições que tornam o indivíduo suscetível ao desenvolvimento das                   
doenças periodontais. Todos os fatores que compõem os determinantes são                   
considerados iguais, todos têm o mesmo impacto. 
 
Na sua grande maioria, não podem ser modificados​.  
 
São eles: 
➔ Fatores Genéticos: ​as diferenças genéticas entre indivíduos podem               
explicar o desenvolvimento de doenças periodontais. Hereditariedade             
pode passar no dna para os sucessores alterações imunológicas.                 
Alterações imunológicas, como hiper ou hipo-responsividade de             
neutrófilos e anormalidade de neutrófilos, é uma possível explicação                 
para tal relação.  
➔ Idade​: mais comum em adultos. 
➔ Gênero:​ homens são mais acometidos com doenças periodontais. 
➔ Nível Socioeconômico: níveis socioeconômicos mais baixos têm             
geralmente menor acesso a informação e orientações de saúde bucal. 
➔ Estresse:​relacionado com maior incidência de lesões agudas, como               
gengivite ulcerativa necrosante. Uma possível explicação é a               
interferência do estresse nas funções imunológicas normais. Também               
deve-se considerar a associação entre fatores psicossociais e riscos                 
comportamentais como: tabagismo e higiene bucal deficiente. 
 
Indicadores de Risco: 
Algumas ​condições ainda não bem descritas na literatura, podem estar                   
relacionadas à suscetibilidade e progressão das doenças periodontais.  
 
São eles: 
➔ HIV/ AIDS: vírus da imunodeficiência humana (​HIV​) e a                
imunossupressão Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (​AIDS​). O             
HIV ​é uma doença que mexe com o Sistema Imunológico, paciente fica                      
mais suscetível a adquirir a doença periodontal, se o paciente faz                     
tratamento corretamente pode ficar mais tranquilo, mas se não tratar                   
a resposta do sistema imune é alterada e aumenta as chances de ter a                           
doença. 
➔ Osteoporose: diminui o estrogênio, inibe a ação osteoblástica               
aumentando a ação osteoclástica, pode ter piora no quadro de doença                     
periodontal, risco aumentado. 
➔ Visitas Irregulares ao dentista (não frequentes): paciente que não vai                   
no dentista para exames de check up, limpeza e orientação.  
 
Marcadores de Risco: 
Embora não estejam associados às causas da doença periodontal, podem ser                     
relacionados com o aumento de risco em desenvolvê-las. 
 
Sendo eles: 
➔ História Prévia de Doença Periodontal 
➔ Exame de Sangramento à Sondagem  
 
Conclusão: 
“​A doença periodontal é uma doença multifatorial, e o conhecimento, a                     
identificação e o controle dos fatores de risco às doenças periodontais podem                       
limitar o dano.​” 
 
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