Exame Clínico Periodontal_ (1)

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Exame Clínico Periodontal: 
Caracteriza a primeira etapa do plano de tratamento periodontal, com                   
finalidade de ​identificação de alterações periodontais que serão               
relacionadas com alguma doença ou patologia, ​permite o estabelecimento do                   
diagnóstico da condição periodontal, a gravidade da mesma, procedimentos                 
para o tratamento e prognóstico. 
 
Os ​objetivos da sondagem são de determinar: ​o sangramento à sondagem                     
(​SS​), a profundidade clínica de sondagem (​PCS​), o nível clínico de                     
sondagem (​NCI​) e o envolvimento de furca. 
 
Alguns ​erros interferem inerentes à sondagem, sendo eles: ​espessura da                   
sonda, mal posicionamento, anatomia dental, pressão inadequada e grau                 
inflamatório.  
 
O que iremos observar no exame clínico periodontal e por que? ​Observamos                       
os sinais não compatíveis com saúde no periodonto, sinais inflamatórios,                   
através das técnicas de sondagem permitimos hipóteses diagnósticas, que                 
podem indicar uma gengivite ou uma periodontite. 
 
 
Essa imagem acima é de um ​periodonto aparentemente é de um periodonto                       
saudável. 
 
 
Essa imagem acima já tem sinais não compatíveis com saúde​, vermelhidão                     
(principalmente na gengiva inserida), edema, acúmulo de biofilme, etc.                 
Indica um periodonto doente. 
 
 
Essa imagem acima, também, já tem sinais não compatíveis com saúde​,                     
vermelhidão, edema, sem presença do aspecto de “pontilhado de casca de                     
laranja”, biofilme, cálculo, retrações gengivais, etc. Indica um periodonto                 
doente. 
 
 
Essa imagem acima, também, já tem ​sinais não compatíveis com saúde​,                     
perda do aspecto “pontilhado de casca de laranja”, perda da forma das                       
papilas gengivais, perda de inserção, etc. Indica periodonto doente. 
 
Para sermos bons profissionais precisamos ​entender a diversidade de                 
condições que podem aparecer em cada pacientes, variedade de graus de                     
doença, para isso, é importa fazer o exame clínico de forma correta. Os                         
ferramentas mais usadas para exame clínico, na clínica de periodontia​, são                     
as ​sondas periodontais e o kit clínico. 
 
Exame Periodontal Simplificado (PSR): 
PSR é a sigla para ​Periodontal Screening Record​. O exame periodontal                     
simplificado, ​avalia a necessidade de tratamento, mas não fornece                 
diagnóstico​. 
 
O instrumento utilizado para este exame é a sonda ​WHO (OMS)​, esta sonda                       
apresenta uma esfera na extremidade, com 0, 5 mm de diâmetro, utilizada                       
pela sensibilidade tátil e não lesionar o tecido​. Possui também uma faixa                       
colorida que está a 3,5 mm de distância da ponta da sonda, esta faixa                           
possui 2 mm de comprimento, logo, a faixa escura termina a 5,5 mm de                           
comprimento (3,5 + 2,0)​. 
 
 
Sabemos que no estudo histológico, o sulco histológico mede cerca de 0,69                       
mm, numa condição de saúde gengival. Já o ​sulco clínico, pode medir até                         
cerca de 3 mm, numa condição de saúde gengival​, pois a sonda periodontal                         
consegue entrar dentro do epitélio juncional, consegue ir um pouco além da                       
profundidade do sulco histológico. ​A sonda não atinge o tecido conjuntivo,                     
se o periodonto está saudável não há sangramento. 
 
A sonda ​WHO vai ser a ​usada para identificar a profundidade clínica do                         
sulco ou bolsa do paciente, checar se a profundidade é condizente ou não                         
com saúde. Com o uso da esfera e sensibilidade tátil, conseguimos sentir                       
quando chegamos ao fundo de bolsa ou de sulco​, com a técnica correta                         
sentimos uma resistência imposta pelo tecido. ​Ao sentirmos superfícies duras                   
provavelmente temos cálculos subgengivais. 
 
O ​PSR determina a necessidade de tratamento, identificando as                 
profundidades clínicas de sondagem​, mas não informa se há perda de                     
inserção e nem diagnóstico. 
 
O exame periodontal simplificado é um ​exame rápido aplicado como                   
triagem para separar casos mais e menos complexos, encaminhamos o                   
paciente de acordo com esse exame inicial, este exame é feito tanto por                         
periodontistas quanto por clínicos gerais no exame inicial. Por ser                   
simplificado e rápido não nos dá um diagnóstico definitivo, vamos precisar                     
de um exame mais detalhado para termos diagnósticos precisos. 
 
O ​PSR ​trabalha com códigos numéricos. A ​boca é dividida em 6 porções, os                         
SEXTANTES​, para ​dividir posteriores e anteriores​, cada sextante terá um                   
código, ​o código corresponde à pior condição periodontal presente nos dentes                     
que fazem parte daquele sextante. É possível termos códigos diferentes em                     
um mesmo elemento, mesmo assim registramos sempre o maior código,                   
sempre é registrado o código mais problemático. 
 
 
SEXTANTES 
A 
Posteriores Superiores 
Direitos 
18- 17- 16- 15- 14 
B 
Anteriores Superiores 
13- 12- 11- 21- 22- 23 
C 
Posteriores Superiores 
Esquerdos 
24- 25- 26- 27- 28 
F 
Posteriores Inferiores 
Direitos 
48- 47- 46- 45- 44 
E 
Anteriores Inferiores 
43- 42- 41- 31- 32- 33 
D 
Posteriores Inferiores 
Esquerdos 
34- 35- 36- 37- 38 
 
Para aferir o código que representa cada sextante, a ​sonda ​WHO é inserida                         
no interior do sulco gengival/ bolsa periodontal, devemos observar a posição                     
da sonda inserida paralela ao eixo do dente​, se perder a posição podemos                         
perder a medida correta. 
 
CÓDIGOS 
Código 0  Saúde Gengival 
Ausência de Sangramento Gengival 
Faixa Colorida 100% Visível (sulco) 
Ausência de Cálculo 
Ausência de Cárie 
Ausência de Restauração em Excesso 
Tratamento: preventivo, orientação de higiene bucal e 
profilaxia 
Código 1  Sangramento Gengival 
Faixa Colorida 100% Visível (sulco) 
Ausência de Cálculo e Irregularidades 
Ausência de Cárie 
Ausência de Restauração em Excesso 
Periodonto Doente 
Tratamento: orientação de higiene bucal, remoção da 
placa e resíduos e profilaxia. 
Código 2  Cálculo  
Presença ou Ausência de Sangramento Gengival 
Faixa Colorida 100% Visível (sulco) 
Pode haver presença de cárie  
Pode haver presença de restaurações em excesso  
Tratamento: orientação de higiene bucal, remoção da 
placa e cálculos (raspagem), restauração em excesso 
removida e confecção de uma nova, eliminação do tecido 
cariado e restauração. 
Código 3  Faixa Colorida Parcialmente Visível  
Profundidade de Sondagem de 3,5 mm a 5,5 mm (bolsa 
rasa ou média) 
Tratamento: igual ao tratamento do Código 2, se apenas 
um sextante da boca for Código 3 é realizado um exame 
periodontal detalhado e radiografia periapical apenas dos 
dentes desse sextante, mas, se mais de um sextante tiver 
Código 3 é realizado exame periodontal detalhado e 
radiografias periapicais de todos os dentes da boca. 
Código 4  Faixa Colorida Não é Visível  
Profundidade de Sondagem de no mínimo 6 mm (bolsa 
profunda) 
Tratamento: igual ao do Código 2, a presença de um 
sextante Código 4 indica necessidade de exame 
periodontal detalhado e radiografias periapicais de todos 
os dentes da boca. Continuação do tratamento e em 
alguns casos cirurgia periodontal.  
Código *  Cada sextante poderá acrescentar ao número o código * 
Problemas Mucogengivais (inserção alta de freios ebridas, inserção próxima à margem gengival, freios estão 
na linha média, bridas estão fora da linha média, 
quantidade insuficiente de gengiva inserida menor ou 
igual a 2 mm e retrações gengivais maiores ou iguais a 
3,5 mm).  
Mobilidade dental. 
Supuração (presença de pus). 
Envolvimento de Furca. 
Exemplo: 2* (sextante com presença de cálculo e inserção 
alta do freio) 
Código X  Ausência de dentes no sextante 
 
Lembrando que na periodontia ​examinamos sítios dos dentes, cada dente                   
possui 6 sítios, na face vestibular tenho 3 sítios e na lingual/palatina                       
também penho 3 sítios. Sendo eles: mésio-vestibular, centro do vestibular,                   
disto-vestibular, mésio-lingual ou palatino, centro do lingual ou palatino e                   
disto-lingual ou palatino. ​Um dente pode pode ter mais de uma bolsa e mais                           
de um código. Fazemos a sondagem geralmente nos 6 sítios de cada dente,                         
vamos percorrer a sonda por todo o contorno do dente, sonda percorre toda a                           
superfície vestibular e depois toda a superfície lingual ou palatina​, podemos                     
encontrar alterações diferentes ao longo dessas superfícies dos sítios                 
diferentes. Geralmente ​quanto mais interdental o sítio mais comum a                   
presença de biofilme e cálculo, pois a higienização com fio dental é menos                         
realizada pelos pacientes​. 
 
Lembrando que o cálculo é um biofilme maduro, bem organizado, formado                     
por periodontopatógenos mais fortes, gram-negativos, anaeróbios,           
caminhando para a apical, biofilme mineralizado. 
 
A partir do código 3 temos uma bolsa periodontal, ​passamos da                     
sensibilidade tátil do esmalte mais liso para a sensibilidade tátil da dentina                       
radicular que é mais rugosa​. 
 
A sonda ​WHO vai medir a profundidade clínica de sondagem da margem                       
gengival até onde toca a sonda, sulco ou bolsa periodontal. 
 
Realizamos ​o exame periodontal completo (exame periodontal detalhado e                 
radiografias periapicais), quando há um sextante com código 3 fazemos o                     
periograma deste sextante, quando há mais de um sextante com código 3                       
fazemos o periograma da boca inteira, quando há qualquer sextante com                     
código 4 (um ou mais) fazemos o periograma completo​. 
 
Concluindo, no ​exame periodontal simplificado, feito com a sonda ​OMS​,                   
mensuramos a profundidade clínica do sulco ou bolsa, codificamos,                 
avaliamos se ali há uma bolsa periodontal ou um sulco periodontal,                     
verificamos a faixa colorida em cada sítio de cada dente de cada sextante e                           
aferimos ao sextante maior código encontrado, assim sabemos a                 
necessidade de encaminhamento daquele paciente, verificamos neste exame               
se há bolsa, se há sangramento e se há cálculo, mas ele não fornece um                             
diagnóstico definitivo. 
 
Exame Periodontal Detalhado: 
O objetivo deste ​exame mais detalhado é de encontrar o diagnóstico. Na                       
doença periodontal há um processo inflamatório, migração apical do epitélio                   
juncional, desorganização das fibras do tecido conjuntivo e a reabsorção do                     
osso alveolar. ​Avaliar o que está acontecendo para surgirem código 3 e                       
código 4 no ​PSR​. 
 
Lembrando que para cada dente, ​serão avaliados 6 sítios: mésio vestibular,                     
centro da vestibular, disto vestibular, mésio lingual (ou mésio palatina),                   
centro da lingual (ou centro da palatina) e disto lingual (ou disto                       
palatina).  
 
Com o uso da sonda milimetrada ​Carolina do Norte, cada marcação                     
corresponde a 1 mm, o comprimento total do instrumento é de 15 mm, possui                           
3 faixas mais escuras que facilitam a leitura dos valores, a primeira faixa                         
mais escura inicia em 4 mm e termina em 5 mm, a segunda faixa mais                             
escura inicia em 9 mm e termina em 10 mm e a terceira faixa mais escura                               
inicia em 14 mm e termina em 15 mm. Sabemos se há perda de inserção e                               
quanto do epitélio juncional migrou apicalmente. 
 
 
Quando introduzimos a sonda Carolina do Norte não vamos olhar o que                       
entrou, mas iremos observar o que sobrou, quanto ficou para fora, as                       
marcações mais escuras auxiliam essa visualização​. 
 
A ​JEC ​é a única marcação que nunca muda, onde acaba o esmalte e inicia                           
o cemento radicular, a partir dela sabemos ​o nível clínico de inserção (​NCI​),                         
distância da ​JEC ​até o fundo de sulco ou de bolsa​. O ​N​CI ​é a medida mais                             
importante que encontramos no Exame Periodontal Detalhado, nos dirá                 
qual foi a perda de inserção. Na gengiva saudável a distância da ​JEC ​até o                           
epitélio juncional (​NCI​) é zero, o epitélio ainda está aderido, não teve perda                         
de inserção, epitélio está coincidindo com a junção amelo-cementária.                 
Portante, o ​NCI ​é o parâmetro clínico usado para avaliar a perda de                       
inserção. Para sabermos a ​perda de inserção é necessário apenas somar a                       
distância entre ​JEC ​ até epitélio juncional​. 
 
Diferentemente do ​PSR ​(Exame Clínico Simplificado) que vai medir a                 
profundidade clínica de sondagem, posso ter ​PCS ​de 4, 5, 6 ou mais, sem                         
migração do epitélio juncional, ou com crescimento gengival associado. O                   
NCI ​medindo 1 ou mais já é associado à perda de inserção. 
 
Em cada sítio serão obtidas 3 medidas: a distância da ​JEC ​(junção                     
amelo-cementária) até a ​MG ​(margem gengival), a profundidade clínica de                 
inserção (​PCS​) e o nível clínico de inserção (​NCI​). 
 
MEDIDAS DO EXAME PERIODONTAL: 
Distância da 
JEC ​até a ​MG 
Todo o comprimento da junção amelo-cementária até a 
margem gengival, permite identificar os sítios com 
hiperplasia gengival, onde a margem gengival se 
encontra coronária à ​JEC ​(para cima), ou, quando há 
retração gengival, onde a margem gengival se encontra 
apical à ​JEC ​(para baixo). 
 
PCS A profundidade clínica de sondagem é a distância da 
margem gengival até o epitélio juncional (da ​MG ​até o 
fundo de sulco/fundo de bolsa), em medidas de até 
cerca de 3,0 mm indicam sulco, em superiores à 3,0 mm 
indicam bolsas. 
 
NCI O nível clínico de inserção é a distância da junção 
amelo-cementária até o epitélio juncional (da ​JEC ​até o 
fundo de sulco/bolsa), somando o ​PCS ​a distância da 
JEC ​até a ​MG ​temos o ​NCI​, o ​NCI ​é usado para identificar 
sítios que tenham perda de inserção.  
 
 
Exame de Furca: 
O exame de furca é realizado com a ​Sonda Nabers, nos dentes                       
multirradiculares, que apresentam furca. Avaliando a dimensão de perda                 
óssea nas áreas entre as raízes, sendo classificadas em grau 1, 2 ou 3. 
 
 
Para entendermos bem a ​dinâmica de exame de furca, devemos relembrar                     
conceitos de anatomia radicular, conhecer a forma e estrutura das raízes                     
dos elementos dentários. 
 
Os dentes multirradiculares são os molares e os primeiros pré-molares                   
superiores. ​Na dentição permanente geralmente encontramos dentes com               
duas raízes no primeiro pré molar superior e nos molares inferiores, dentes                       
com três raízes em molares superiores, os demais são unirradiculares.A ​furca é a área onde está a divisória entre duas raízes e o fórnix é a                                 
região de entrada da furca​. A ​doença periodontal também pode                   
comprometer esta área ao desencadear a perda óssea entre as raízes.                     
Diferenças anatômicas como a presença de raízes fusionadas ou                 
convergentes, são identificadas no exame radiográfico e podem ocorrer,                 
nestes casos não é possível avaliação clínica da furca. 
 
Quando ​a região de furca está exposta à doença periodontal, ela funciona                       
como um nicho de retenção de biofilme, dificulta o tratamento periodontal e                       
a manutenção pelo paciente. Lembrando que uma lesão ou envolvimento de                     
furca não indica obrigatoriamente uma exodontia, cada caso é avaliado                   
individualmente.  
 
É importante ​examinar todas as furcas, de todos os dentes, pois a doença                         
não é homogênea, há perdas diferentes em cada região do dente. ​Essa sonda                         
é ​curva, justamente para alcançar, acessar e penetrar bem a entrada de                       
furca. 
 
Molares Superiores: 
★ Possui ​3 raízes​, duas vestibulares e uma palatina (​mésio-vestibular,                 
disto-vestibular e palatina​), formando 3 entradas de furca​, ​2 entradas                   
nas faces proximais (uma na distal e uma na mesial) e ​1 entrada na                           
face vestibular​. 
★ Entrada de ​furca Vestibular fica no centro​, na face vestibular eu tenho                       
duas raízes e a entrada de furca vai estar bem centralizada no terço                         
médio.  
★ Entrada de ​furca Distal fica no centro​, na face palatina há apenas                       
uma raíz, sua relação com a raiz disto-vestibular forma uma entrada                     
de furca bem centralizada entre elas. 
★ Entrada de ​furca Mesial fica mais para a palatina​, a relação entre a                         
única raiz palatina e a raiz mésio-vestibular é diferente, pois a raiz                       
mésio-vestibular é mais larga e por isso a entrada de furca formada                       
entre as raízes é mais deslocada para a região palatina, a sondagem                       
tem que ser feita pela palatina na face mesial.. 
★ Raiz Mésio-Vestibular larga no sentido Vestíbulo-Palatino. 
★ Raiz Disto-Vestibular de pequena dimensão e contorno arredondado 
★ Raiz Palatina mais larga no sentido Mésio-Distal comparado os                 
Mésio-Palatino. 
★ Entradas de furca feita no terço médio das faces vestibular e distal, e                         
no terço palatino da face mesial. 
 
Primeiro Pré-Molar Superior: 
★ Possui ​2 raízes (uma vestibular e uma palatina)​. 
★ Entrada de ​furca acessada pelo terço médio das faces proximais                   
(mesial e distal). 
★ A sondagem deve ser realizada tanto pela face mesial quanto pela                     
face distal. 
 
Molares Inferiores: 
★ Possuem​ 2 raízes (uma mesial e uma distal)​. 
★ A ​raiz mesial é mais larga no sentido Vestíbulo-Lingual do que a                       
distal. 
★ Entrada de furca acessada pela vestibular e lingual (faces livres) estão                     
no seu terço médio.  
 
Lesões de furca trazem dificuldade para o tratamento e manutenção pelo                     
paciente (dificuldade de higienização), também são regiões mais difíceis                 
para raspagem​, por conta disso é importante conhecermos as entradas de                     
furca e anatomia radicular de cada dente, para fazermos essa sondagem e                       
detectarmos tais lesões. ​Dentes com envolvimento de furca, geralmente                 
possuem um prognóstico pior e merecem uma atenção especial. 
 
FURCA 
Grau 1  Sondagem horizontal da área de 
furca demonstra perda óssea de até 
⅓ da largura do dente. 
Sonda penetra um pouco, na porção 
inicial, quando a sonda não entra 
nada não há envolvimento de furca, 
mas o fato de entrar um pouco já 
indica o envolvimento presente, 
mesmo que em pequeno grau. 
Grau 2  Sondagem demonstra perda óssea 
de mais de ⅓ da largura do dente, 
mas ainda não houve 
comprometimento de toda a furca. 
Grau 3  Sondagem demonstra que o tecido 
de suporte da região de furca foi 
perdido, permitindo a passagem da 
sonda de um lado a outro do dente. 
Trespassante (lado-a-lado). 
Pontinha da sonda sai do outro 
lado do dente. 
Grau 4  A abertura de furca encontra-se 
clinicamente visível. 
Além do grau 3, a furca está 
exposta, a margem gengival retraiu 
tanto, esse dente já perdeu muita 
inserção. 
 
Existem algumas variações anatômicas que podem predispor a uma maior                   
susceptibilidade e progressão das doenças periodontais. Como variações de:                 
dimensão do tronco radicular, projeções cervicais de esmalte, pérolas de                   
esmalte, concavidades radiculares e comunicação vascular (canal cavo               
inter-radicular). 
★ Pérola de Esmalte: glóbulo de esmalte ectópico, mais comum nas                   
áreas de furca (bifurcação e trifurcação), nessas regiões de pérolas de                     
esmalte não há inserção de fibras do ligamento periodontal. 
★ Projeção Cervical do Esmalte: prolongamento do esmalte em relação à                   
raiz dental, esmalte invadindo região da raiz, esmalte se estende da                     
linha amelo-cementária em direção à furca, nessa área não apresenta                   
inserção das fibras colágenas, a adesão com o tecido gengival ocorre                     
apenas pelo epitélio juncional, mais chances de acúmulo de biofilme. 
★ Concavidades Radiculares: todas as raízes apresentam           
irregularidades anatômicas, denominadas como concavidades, que           
proporcionam maiores áreas de contato entre o dente e os tecidos                     
periodontais que o circunda, essas depressões podem favorecer o                 
acúmulo de biofilme (quando as concavidades são localizadas               
próximas à divisão das raízes em dentes multirradiculares são                 
denominadas como pré-furca), mais difícil de remover essa biofilme                 
na concavidade, muitas vezes mesmo com o uso de fio dental, existem                       
escovas especiais para essas regiões como as escovas interdentais. 
★ O ​tronco radicular é a distância entre a linha amelocementária e o                       
início da furca, a distância do tronco radicular é importante para a                       
escolha da terapêutica periodontal e prognóstico do dente. Quanto                 
mais curto o tronco radicular, mais próximo da ​JEC​, mais fácil é do                         
paciente ter envolvimento de furca. 
★ Comunicação Vascular ou Canal Cavo Inter-Radicular: um canal               
bem no meio da região de furca, entre a polpa e o periodonto, lesões                           
podem se formar ali, existem lesões como as do endoperio , lesões que                         
não começaram pelo periodonto, mas chegam ao periodonto mais                 
facilmente por via deste canal. 
 
Exame de Mobilidade: 
Todos os dentes, ​devido às fibras do ligamento periodontal tem uma certa                       
mobilidade pequena e fisiológica, a mobilidade pode estar aumentada                 
devido à perda de estruturas periodontais de suporte pela doença                   
periodontal.  
 
MOBILIDADE 
Grau 1  Amplitude de até 1 mm no sentido horizontal. 
Grau 2   Amplitude maior que 1 mm no sentido horizontal. 
Grau 3  Mobilidade nos sentidos horizontal e vertical. 
 
Cálculo- Índice de Placa: 
 
 
Cálculo- Índice de Sangramento à Sondagem:
 
 
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