Atendimento ao Politraumatizado (XABCDE)

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Urgência e Emergência Habilidade (Rodrigo) 
Daniela Rocha Fonseca 2021-2 
XABCDE 
Distribuição Trimodal das mortes no trauma 
• 1º período: Mortes imediatas : 
- Esse período compreende as mortes que acontecem na cena, ou seja, a forma de preveni-la é evitar o 
próprio acidente. 
- A principal causa de morte é a apneia, seja decorrente de lesões cerebrais, medulares ou de grandes vasos. 
• 2º período: Mortes precoces (Hora de ouro): 
- São as mortes que ocorrem de minutos a horas após o trauma e onde o médico preparado é capaz de 
intervir priorizando as lesões que matam mais rápido. 
- A principal causa de morte deste período são as perdas sanguíneas (visceral, hemopneumotórax, 
hematomas epi/subdural). 
• 3º período: Mortes tardias: 
- São as que ocorrem dias ou meses após o trauma, geralmente por um quadro de sepse ou falência de 
múltiplos órgãos. 
 
• O atendimento precisa ser ágil, e por isso, é sistematizado na seguinte sequência: 
 
1. Preparação 
→ Fase pré-hospitalar: 
• Envolve condutas que seguem um protocolo específico (PHTLS). 
• Essa fase requer que os socorristas abreviem o máximo a permanência da vítima na cena do trauma e notifique 
o hospital de destino antes de iniciar o transporte, para que os médicos se preparem. 
- Nesse momento, é importante que o socorrista esteja a par de algumas informações da vítima, como: 
Documentação, história do trauma, horário e mecanismo, e eventos relacionados. 
 
→ Fase intra-hospitalar 
• Se inicia a partir do momento da notificação dos socorristas, pois consiste num planejamento antecipado à 
chegada do paciente. Compreende: 
- Desligar o ar-condicionado da sala de trauma; 
- Promover a proteção da equipe, com máscaras, óculos, luvas e avental impermeável; 
- Área de reanimação; 
- Equipamentos de via aérea (testar todos); 
- Soluções de cristaloides aquecidas; 
- Equipamento para monitorização; 
- Protocolo Onda vermelha : Sistema de alarmes localizado na sala de Trauma e, ao ser acionado, emite sinais 
nos corredores, centro cirúrgico, laboratório e radiologia para que o politrauma se torne prioridade em todos os 
setores envolvidos. 
 
2. Triagem 
• Importante quando há mais de uma vítima para classificá-las de acordo com o tratamento necessário e recursos 
disponíveis e, assim, obter uma ordem de prioridade estabelecida. 
• Há 2 tipos de situações de triagem: 
→ Múltiplas vítimas 
• Quando os recursos presentes são suficientes para atender a quantidade total de vítimas e manejar a gravidade 
das lesões. 
• Nesses casos, a prioridade de atendimento são pacientes com risco de vida iminente ou traumatismos 
multissistêmicos. 
 
→ Vítimas em massa 
• O número de vítimas e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento. 
- Portanto, têm prioridade de atendimento aqueles com maior chance de sobrevida. 
 
• Existem alguns protocolos para auxiliar o profissional de saúde a realizar a triagem em situação com diversas 
vítimas. 
• O protocolo START é um fluxo para realizar de maneira rápida e fácil no atendimento pré- hospitalar. 
- Essa abordagem baseia-se no lema “Tratar primeiro o que representa maior ameaça à vida”. 
- Dessa forma, a avaliação inicial prioriza a abordagem e tratamento de sistemas numa ordem: XABCDE. 
• O XABCDE é um mnemônico que padroniza o atendimento inicial ao paciente politraumatizado e define 
prioridades na abordagem ao trauma = Ou seja, é uma forma rápida e fácil de memorizar todos os passos que 
devem ser seguidos com o paciente em politrauma. 
- Ele foi pensado para identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo, e é aplicável a todos as vítimas com 
quadro crítico, independentemente da idade. 
- O protocolo tem como principal objetivo reduzir índices de mortalidade e morbidade em vítimas de qualquer 
tipo de trauma. 
3. Abordagem Inicial 
1º) Avaliar se a cena está segura (Risco de explosão, atropelamento, desabamento e choque). 
- Para a ambulância a 10 m do local do acidente com a ambulância em 45º. 
- Paciente encarcerado: SAMU não entra. É o CB que atende. 
• Pergunta-se: “Olá, sou médico (a) e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu?”. 
• Uma resposta apropriada para esta pergunta já nos traz as informações: 
a) Não há comprometimento de vias aéreas (A), pois, como ele respondeu, estão pérvias; 
b) Não há comprometimento da ventilação (B), pois, o ar teve que passar para formar a voz; 
c) Há perfusão suficiente para raciocinar (C); 
d) E, por fim, não há diminuição do sensório (D); 
• Todo paciente grave: ganha MOV 
2º) XABCDE 
→ X: Hemorragia exsanguinante: 
• Contenção de hemorragia externa grave = A abordagem deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma 
vez que, apesar da obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que 
mais mata no trauma são as hemorragias graves. 
• Medidas para o controle da hemorragia: 
- Compressão 
- Torniquete: 5 a 10 cm do local da lesão. Pode ficar até 6 h, mas deve soltar o torniquete de hora em hora para 
perfundir o membro. 
- Transamin: Ácido Tranexâmico (anticoagulante) 4 amp em 200 ml de soro fisiológico (só pode ser feita nas 3 
primeira horas do trauma). Após 3 h, ele não consegue mais ativar a casta de coagulação. 
- Pinçar a artéria com uma pinça se for em local que não consegue fazer torniquete (como a femoral proximal, 
por exemplo. 
 
Atenção! (Entrada do X): 
• O "x' de hemorragia exsanguinante ou seja hemorragia externa grave. 
• Dá mais ênfase às grandes hemorragias externas, antes mesmo do controle cervical ou da abertura das 
vias aéreas! 
→ A: Abertura de Vias Aéreas e Controle Cervical 
• No paciente consciente: Solicita que o paciente abra a boca; 
• No paciente desacordado: Realiza manobra de abertura de VA, como o Jaw Thrust (preferencial) ou Chin Lift, 
sempre mantendo a coluna cervical estabilizada; 
• Caso haja de fato obstruindo, qual a conduta? 
- Corpo estranho (CE): retirar com uma pinça; 
- Sangue/secreções: aspirador de ponta rígida; 
• Inconsciente e não respira: Passa cânula de Guedel (evita obstrução da via aérea por queda de base de língua). 
• Caso o paciente não tenha capacidade de manter a via aérea pérvia, uma via aérea definitiva deve ser 
considerada. 
 
• Avaliar a região cervical: Se tiver algum objeto ou sangramento em região cervical não passa colar cervical. 
- Fratura de C1 e C2 comprime o forame magno e o centro respiratório -> parada 
- Depois que estiver na maca, com colar, hadblocks e o bachal, pode soltar o pescoço. 
 
→ B: Respiração 
• Inspeção: Expansão está simétrica? 
- FR, Movimento torácico, alterações na ausculta, fratura de arcos costais (tórax instável), se tem desvio de 
traqueia, enfisema de subcutâneo. 
• Palpação: Há fratura palpável? Crepitação ou dor à palpação? 
• Ausculta: MV bem distribuído e simétrico? 
- Pneumotórax hipertensivo (MV aumentado + enfisema de subcutâneo); 
- Hemotórax (MV abolido); 
Quilotórax (MV abolido): traqueia desvia contralateral à lesão. 
• Percussão: Se, ao invés do som claro pulmonar (timpânico), estiver maciço pode indicar hemotórax/ 
hipertimpânico pode indicar pneumotórax; 
❖ Pneumotórax hipertensivo 
• Significa ar na cavidade pleural e cursa com repercussão hemodinâmica e seu mecanismo cria uma válvula unidirecional, 
que permite apenas a entrada de ar, e não a sua saída. 
• Assim, o grande volume de ar acumulado aumenta a pressão torácica, o que reduz o retorno venoso e causa a estase de 
jugular. 
• Como também acaba comprimindo o mediastino para o lado contralateral, leva ao desvio de traqueia. 
• Encontramos timpanismo à percussão e abolição de murmúrios vesiculares na ausculta. 
• Conduta é simples: drenar o conteúdo gasoso. 
 
❖ Hemotórax maciço 
• Sangue na cavidade pleural. 
• Considera-se maciço quando o volume é maior que 1,5L. 
• Assemelha-se ao pneumotórax hipertensivo, logo, o paciente também se mostra com dortorácica, dispneia, possível 
desvio de traqueia, macicez (e não timpanismo!) à percussão e abolição dos MV. 
• É importante ressaltar que a estase de jugular pode estar presente (por conta do aumento da pressão torácica), no 
entanto pode não estar, afinal, o paciente perdeu muito sangue. 
• Apresenta sinais de choque. 
• O tratamento também consiste em drenagem torácica, porém, considerando o choque associado, realiza-se reposição 
volêmica. 
 
❖ Tamponamento cardíaco 
• É o acúmulo de líquido na cavidade pericárdica e, como o pericárdio fibroso é pouco elástico, o líquido comprime o 
coração e limita seu movimento- causando um choque restritivo. 
• Tríade de Beck : Hipotensão, Estase de jugular e Abafamento de bulhas cardíacas. 
• Para tratarmos essa condição, o ideal seria uma toracotomia de emergência, mas, caso não haja tempo hábil ou 
profissional capacitado, realiza-se uma pericardiocentese (que é uma medida de alívio, ou seja, depois o paciente 
precisará de uma toracotomia). 
→ C: Circulação 
• Refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando 
os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdômen e membros inferiores); 
• Avaliar sinais clínicos de hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e 
comprometimento do nível e qualidade de consciência. 
• Realizar a ausculta cardíaca no final e investigamos a presença de sinais de choque**. 
• O ATLS fala que uma vez afastado o pneumotórax hipertensivo, todo choque no trauma é hipovolêmico até que 
se prove o contrário. 
• Quais sinais indicam que o paciente está em choque? 3Ps: pele, pulso, perfusão. 
- Pele: pálida e fria. 
- Pulso: acelerado (taquicardíaco) 
- Perfusão: pelo tempo de enchimento capilar, que está alterado se >3s. 
• Outros fatores que também nos ajudam a identificar um possível choque são: 
- Hipotensão 
- Rebaixamento do nível de consciência 
- Débito urinário reduzido 
OBS: Devemos ter uma atenção especial com: 
• Idosos: Possuem capacidade limitada de aumentar sua FC em resposta à perda sanguínea, logo podem 
apresentar choque sem taquicardia. 
• Crianças: Possuem uma reserva fisiológica muito grande e costumam não apresentar sinais de choque; mas, 
quando descompensam, acontece de forma rápida e catastrófica. 
• Atletas: Também possuem mecanismos de compensação semelhantes aos das crianças, e podem inclusive 
apresentar bradicardia relativa. 
 
• Olhar se tem fratura de pelve -> Pode dar choque hipovolêmico devido ao grande volume de sangue que a pelve 
pode abarcar. 
- Fecha a pelve com as duas mãos e movimenta para cima -> se sentir crepitação ou se o paciente referir dor -> 
fratura de pelve -> travar com lençol na altura dos trocânteres maiores, coxim entre as pernas (entre as coxas) e 
travar os pés. -> pelve estabilizada 
• Toda vez que identifiquei e corrigi alguma coisa, tenho que voltar fazendo correção sistemática do início. 
- Nunca passa para a próxima letra sem corrigir. 
 
→ D: Neurológico 
• Avalia Glasgow (vai de 3 a 15) e Glasgow p (inclui o reflexo pupilar – vai de 1 a 15). 
- Glasgow < ou = a 8 -> IOT 
 
→ E: Exposição 
• Temos que despir completamente o paciente (cortando as roupas) para procurar lesões externas; 
• Nessa etapa é fundamental a atenção a hipotermia; 
• Olhar se tem fraturas, se tiver: alinhar o membro, imobilizar o membro com as talas 
• Atenção aos locais! 
- Se for fêmur medial -> usa o tracionador de fêmur 
- Se for proximal ou distal -> só alinha o membro 
• Fratura exposta: Lava SF, coloca uma gaze em cima e faz ATB já na ambulância (Ceftriaxona ou Gentamicina -> os 
disponíveis no APH). 
• Tenoxicam, cetoprofeno e opioides -> analgésicos que tem no APH 
OBS: Dependendo do local do acidente, do tempo que for levar para chegar no hospital e da gravidade do quadro, 
devemos sondar o paciente para acompanhar o débito urinário e chegar a possibilidade de rabdomiólise (lesões por 
esmagamento, que foram ejetados do veículo). 
- A SVD é feita na letra E 
- Se tiver equimose em região genital, não passa sonda pelo risco de lesão de uretra. 
 
4. Avaliação secundária 
• Terminado o ABCDE, agora vamos para a avaliação secundária = Consiste em realizar o exame físico de todos os 
sistemas e fazer a anamnese do trauma. 
• FR, FC, saturação, PA, Tax. 
• AMPLA: 
- Alergias 
- Medicamentos em uso 
- Passado médico/ prenhez 
- Líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
- Ambiente e eventos do trauma (nessa parte é importante colher informações do mecanismo envolvido). 
• Pode ter resposta do trauma até 12 h depois do trauma = Então sempre leve o paciente para o hospital, a menos 
que ele solicite que não seja levado e assine um termo de consentimento.