Interpretação do Eletrocardiograma

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Aula - Clinica Médica II
Bruna Bonzi 
ELETROCARDIOGRAMA: INTERPRETAÇÃO INICIAL E PRINCIPAIS ANORMALIDADES
● Conceitos 
● Obtenção do ECG 
● Entendendo e analisando o ECG normal 
● Bloqueio átrio-ventricular 
● Bloqueio de ramo 
● Extrassístoles 
● Arritmias 
● Isquemia 
● Sobrecargas 
● Exercícios / Casos clínicos 
CONCEITOS
 ✓ O estímulo elétrico gera a despolarização das fibras miocárdicas, e como consequência ocorre a contração do coração (atividade mecânica – função de bomba). A atividade elétrica do coração gera uma atividade mecânica do músculo cardíaco. 
✓ O coração possui células com característica de automatismo, sendo capazes de produzir o seu próprio potencial elétrico. 
✓ O eletrocardiograma (ECG) corresponde ao registro gráfico da atividade elétrica do coração. 
✓ Eletrodos exploradores colocados sobre a pele do paciente são capazes de capturar esta atividade. Um exame não invasivo. 
✓ O ECG é um exame amplamente disponível, de baixo custo, muito utilizado na prática clínica. 
✓ Fornece informações sobre a atividade elétrica cardíaca, porém também pode prover informações indiretas de uma infinidade de outros problemas. Ex: sobrecargas cardíacas, distúrbios eletrolíticos. A informação primaria que o eletro emite é a atividade elétrica do coração. 
O nódulo sinusal fica no átrio direito em região superior do AD e mais p parte lateral dele. Esse estímulo vai despolarizar os átrios, vai chegar no nódulo atrioventricular, onde ele sofre um pequeno retardo de condução p posteriormente desce pelo feixe de His pros ramos ventriculares e as fibras de purkinje despolarizar os ventrículos. Então a função do nódulo sinusal é gerar o ritmo normal do coração. Primeiro se contrai os átrios e depois os ventrículos. E assim se da à condução normal elétrica do coração. 
Parte técnica da obtenção do traçado do eletro. Aqui são 2 exemplos de aparelho do eletrocardiograma. A primeira imagem temos um aparelho convencional, com a impressão em papel, a segunda é um tipo de eletro digital o qual é acoplado ao computador, a vantagem é que vc vê ao vivo, pode ficar monitorando o paciente, deixar salvo no arquivo. O posicionamento dos eletrodos é igual. 
Em relação ao posicionamento dos eletrodos, como vamos padronizar os eletrodos? Nós temos 4 eletrodos periféricos, aonde o verde e amarelo vai estar do lado esquerdo do paciente e o preto e vermelho do lado direito do paciente. No braço esquerdo o amarelo, na perna esquerda o verde, no braço direito o vermelho e na perna direita o preto. Na imagem esta bem explicativa. 
 Posicionamento real do paciente. Paciente sempre deitado para realização do exame. V1, V2, V4, V5 e V6, na imagem anterior têm a descrição onde se coloca cada um desses eletrodos explorativos. É importante saber, pois se a colocação estiver em locais diferentes, a descrição do eletro vai mudar, então eu posso falsear as informações e ter um eletro alterado, simplesmente por erro nas colocações dos eletrodos. Muitas das vezes o profissional que esta na função de rodar o eletro pode não saber fazer corretamente, então eu preciso analisar a historia clinica do paciente e analisar se condiz com aquele resultado, se desconfiar tem que fazer de novo, é nossa obrigação monitorar se o exame esta sendo feito corretamente. 
Paciente amputado do braço por ex, nós vamos colocar o eletrodo de colar. 
Temos a onda P, o complexo QRS e a onda T. A onda P é responsável pela ativação dos átrios, que é a despolarização atrial, o complexo QRS é responsável peça ativação dos ventrículos, que corresponde a despolarização ventricular. E a onda T é uma onda de recuperação ventricular, corresponde a repolarização ventricular. A repolarização atrial coincide com o momento do QRS e como ela tem menor amplitude, ela fica apagada pelo QRS e não aparece. 
Exemplificando a mesma coisa. O intervalo PR corresponde a condução átrio-ventricular, fala pra gente quanto tempo o estimulo demora pra passar pelo átrio e chegar aos ventrículos. A condução intraventicular é traduzida p gente através do complexo QRS, então os ramos, as fibras de purkinje é avaliado pelo QRS. 
Aqui é como a gente calcula os acidentes eletrocardiográficos, o intervalo PR, inicio da onda P e ao inicio do QRS. O intervalo QT, calculamos do inicio do QRS ao final da onda T. No padrão normal, um quadradinho que equivale 1mm, é 0,04 seg é igual a 40 milissegundos. Em relação a amplitude, relação vertical, é a mesma coisa, cada quadradinho tem 1 mm, 10 quadradinhos tem 1 milivolts. 
Padronizar a nomenclatura do QRS. Tem um Qzão e um Qzinho, Rzão e Rzinho, isso é de acordo com a amplitude delas. Lembrando que a primeira onda negativa do QRS é denominada onda Q. a onda positiva é denominada de onda R e a outra onda negativa é denominada S. Quando eu tenho repetição da onda R por ex, uma segunda onda positiva, eu dou designação da mesma letra acrescida do apóstrofo (´), fica um r´ linha no final. 
Figuras extraídas desse livro. 
Vamos entender como se da à inscrição do eletrocardiograma. Aqui nessa figura nós temos 3 pontos de observação de 1 a 7 figuras. À medida que o eletro vem se despolarizando que parte do ponto A para o ponto B. o eletrodo que esta no ponto A esta enxergando a parte negativa do meu dipolo que esta despolarizando, a medida que ele vai se afastando eu vou fazendo uma inscrição de uma onda negativa. O ponto B que esta do outro lado esta enxergando o inicio do dipolo que esta despolarizando, enxerga uma inscrição positiva. E o ponto C que está no meio do caminho enxerga as duas fases, inicialmente positiva e depois negativa. Então na descrição do eletro eu vou ver uma onda positiva seguida de uma onda negativa. 
No Plano frontal basicamente as derivações periféricas e no plano horizontal que são as derivações precordiais. Lembrando que em um eletro convencional eu tenho 12 derivações. 
Esse aqui é a convenção do meu plano frontal. Eu tenho um circulo de 360 graus, e ai em cada ângulo eu vou ter posicionado um eletrodo observador. 
os eletrodos vão estar posicionados dessa forma. 
Temos que saber que a inscrição do eletro vai depender do vetor resultante de despolarização das fibras daquela região, a direção do meu vetor e da localização do meu eletrodo explorador na superfície do paciente. 
Aqui o vetor da onda P vai ser enxergado positivas nessas variações. 
Aqui as derivações precordiais. Então em todas essas derivações a minha onda p será positiva. 
Vetor de despolarização. 
Em D1 vai ter um complexo diferente, pq o vetor esta de outro lado, eu enxergo a trazeira da seta, então eu tenho a inscrição clássica do QRS. 
Aqui é o mesmo raciocínio. Como é formado o QRS. Então em aVL tem essa formação. 
Em relação às derivações precordiais, de v1 a v6. V1 começa com uma pequena onda positiva, depois um agrande onda negativa e por ultimo uma onda negativa. Então em v1 vai ser um R e S, então o complexo QRS em v1 vai ser predominantemente negativo. Ao contrario de V6 que já esta em outro extremo, vai começar com uma pequena onda negativa, vai seguir com uma grande onda positiva e terminar com uma pequena negativa, vai ter um qzinho, Rzao e Szinho. 
Vetor da onda T. 
Então a onda T vai ser enxergado positivo, com exceção do aVR que esta do outro lado. Então vamos entender que é normal ter uma onda invertida em aVR (negativa). 
O normal é a onda T ser positiva em todas as derivações precordiais. 
Esses são os passos que vamos seguir p interpretar o eletrocardiograma. Depois vamos fazer uma hipótese de um diagnóstico clinico. 
Sempre conferir a identificação do paciente, pois às vezes acontece de vir o exame trocado, um eletro com o nome de outro paciente. Idade, nome, dia e horário do exame. Conferir as derivações se foi colocado corretamente. Vem escrito em baixo do eletro a velocidade e se esta na voltagem no padrão N. 
Em relação a frequência eu divido a constante em 1500 dividido pela quantidade de quadradinhos do meu intervalo RR. Vou ver quantos quadradinhos tem entre uma onda e a próxima e dividopor 1500. 
FC normal mudou para 50 a 100bpm. 
A minha onda P é composta pela despolarização do átrio D e depois do AE, as duas juntas formam a onda P. se eu tiver um aumento na duração da onda, quer dizer que essa segunda parte tem um componente mais significativo na minha onda P. Se tiver uma alteração na amplitude da onda, provavelmente será na parte inicial, então posso ter uma sobrecarga no AD. 
Aqui é mais fácil de observar. A primeira figura mostra sobrecarga do AD e a segunda do AE. 
Em um ventrículo hipertrofiado, muitas vezes eu vou ter um aumento da amplitude do QRS. Se eu tiver uma duração alargada, quer dizer que a minha condução dentro dos ventrículos esta lentificada, isso pode sugerir um bloqueio. A duração normal seria de 3 quadradinhos. 
É através do segmento ST que vamos diagnosticar infartos e alterações sistêmicas. 
Na primeira figura mostra um ex aonde identificamos um supra- desnivelamento do segmanto ST. 
Em baixo em v1 eu consigo ver que tem 6 quadradinhos, então é um supra grande. Tenho em v1, v3 e v4. Então se o paciente tiver uma queixa clinica sugestiva, isso pode corresponder um infarto com supra. 
Na segunda imagem esta em zoom, que observamos o ponto J desviado abaixo da minha linha de base. 
Ultimo parâmetro a ser avaliado. 
Tem aplicativos p fazer essas contas. 
O estudo do eletrocardiograma deve ser contínuo. 
O bloqueio átrio-ventricular nós dividimos em 3 tipos: BAV de 1º grau, 2º grau e de 3º grau que tbm é chamado de BAVT. O BAV de 2º grau vai ser dividido em MOBITZ – 1 e 2. O BAV de 1º grau e de 2º grau MOBTZ 1 são bloqueio de baixo grau e melhor prognóstico e o BAV de 2º grau MOBITZ 2 e o BAVT são bloqueios de alto grau e pior prognóstico. 
O BAV de 1º grau vai ser aquele que toda onda P vai conduzir o QRS. A única alteração esta no fato de que a alteração é lenta. Então significa que ele ta com a duração maior que o normal. E tem o PR alargado. 
Vão existir ondas P bloqueadas. Pra diferenciar o BAV de 2º grau de Mobitz 1 do 2, eu tenho que identificar se existe ou não o fenômeno de wenckebach, que vai estar presente no Mobitzz 1. Esse fenômeno é quando a minha onda P bloqueada é precedida pelo evento de alargamento progressivo do intervalo PR. 
O Mobitz 2 é mais traiçoeiro, ela não avisa quando vai bloquear. Então eu tenho um intervalo de onda PR fixo e de repente eu tenho uma onda P sem o intervalo QRS, o bloqueio. 
Comparação entre os 2. 
Nenhuma onda P vai conduzir nada. 
A onda P não tem QRS, ai tem um QRS de escape de outro foco, depois vem onda P, onda P e assim vai. 
Pra título de consulta. 
Exemplificando a mesma coisa dos slides anteriores. 
Bloqueio de ramo ventricular eu avalio através do QRS. 
O QRS tem que estar alargado, com duração maior ou igual a 3 quadradinhos. 
Se meu QRS for positivo em v1, eu considero que ele tem bloqueio do ramo D. negativo na derivação v1, bloquio do ramo E. 
1º figura: a duração do QRS tem mais que 3 quadradinhos e em v1 o QRS esta positivo. 
2º figura: a duração do QRS tem mais que 3 quadradinhos e em v1 o QRS esta negativo. 
Outra alteração na prática. 
Batimento prematuro. Eu sei que é supraventricular, pq eu tenho um intervalo PR curto (estreito) e eu tenho uma onda P. 
Na terceira figura: é extrassístole ventricular, pq eu não tenho onda P, e um complexo QRS largo. 
Temos que identificar uma fibrilação Atrial, que é a ausência de onda P e ritmo irregular. Não tem onda P na derivação D2 e V1 e na D2 é um ritmo irregular. 
a título de consulta 
Ritmo regular, pois os quadradinhos estão iguais entre o intervalo da onda R com a próxima. 
Sinusal, pois a onda P está presente e positiva nas derivações D1 D2 e aVF. 
Frequência normal de 50 a 100bpm. 
Identificar o intervalo PR, conta do início da onda P ate o inicio do QRS. Deu 6 quadradinhos. 6x40= 240ms 
O normal é ate 200, então é um PR alargado, que significa BAV, é de 1º grau, pois o resto do eletro segue o mesmo padrão, sem onda P bloqueada. 
Como calculamos: contamos do inicio do QRS ate o final do QRS. 2,5 quadradinhos. 2,5x40= 100ms
Ta normal
Quase 4 quadradinhos. Então QRS está alargado, que significa um bloqueio ventricular. Vamos ver sé é do ramos E ou D. pra isso vamos olhar se é positivo em v1, que nesse eletro esta negativo. Então é BRE. 
Vamos calcular do inicio do QRS ate o final da onda T. 9 quadrados x 40= 360ms
Intervalo QT Normal. Homens são abaixo de 450 e mulheres 470 e se tivesse com bradicardia íamos fazer aquela formula p ajustar. 
Está alterado em v1, v2, v3 e v4. Infarto com supra. A parede que corresponde é a anterior (anterior-septal). E a coronária obstruída nesse caso é a coronária descendente anterior. 
Os próximos exercícios são para fazer em casa! Fim!