Roteiro anamnese e exame físico

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Alice Filgueiras Netto
Anamnese
IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, onde mora e religião.
QP:
HDA: cronologia, localização, como é, intensidade, quando acontece, fatores agravantes e atenuantes e sintomas associados.
HFIS: hábito intestinal e urinário, sono, apetite, mudanças de peso, sintomas gerais e ciclo menstrual
HPP: doenças da infância, cartão vacinal, outras doenças, acidentes, cirurgias, transfusões e alergias. Antecedentes obstétricos
HFAM: Pais, irmãos, avós e filhos. Diabetes, hipertensão, AVC
HPIS: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, vida sexual, hábitos alimentares, atividade física, onde mora,saneamento básico, grau de escolaridade e personalidade.
Impressão da anamnese: anamnese tranquila, sem intercorrências. Paciente conversa bem, é sociável, seu relato merece fé.
EXAME FÍSICO
GERAL: paciente BEG, LOTE, fácies atípica, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril (Tax: 36,5oC), sem linfonodos palpáveis, ausência de edemas. Altura: 2 m. Peso: 100 kg. IMC: 25 kg/m2
ACV: FC: 80 bpm, PA: 120x80 mmHg, ausência de turgência jugular patológica, carótidas normopalpáveis bilateralmente, sem frêmitos ou sopros. Ictus cordis de 1 cm, palpável no 5ºEICE-LHC. RCR2T, BNF, sem sopros.
AR: paciente eupneico, tórax atípico, FR: 18 irpm, ausência de tiragem, expansibilidade preservada bilateralmente, FTV normodistribuído, som claro pulmonar à percussão, MV (+), ARA, RV fisiológico
ABD: Abdomen plano, com ausência de cicatrizes e abaulamentos. Normotimpânico, com ausência de sopros e presença de RHA. Traube livre. Normotenso. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis na palpação profunda.
 Fígado: hepatimetria de 7 cm. Fígado palpável 2 cm abaixo do rebordo costal direito. Borda regular e superfície lisa.
MMII: panturrilhas livres, pulsos normopalpáveis bilateralmente, ausência de edemas.
NEURO: Pares cranianos preservados. Reflexos superficiais e profundos preservados. Sensibilidade preservada. Força muscular grau 5 em MMSS e MMII. provas cerebelares sem alterações.
Hipótese diagnóstica: