SEMINÁRIO - TUBERCULOSE-2

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UNIVERSIDADE PAULISTA
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA DA TUBERCULOSE 
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2020
ALEXANDRE ALVES COSTA
RA: N1103F7
GABRIELLE CRISTINA MARTINS DE SOUZA
RA: C5183D3
PRISCILA DO PRADO SILVA
RA: N208236
SEMINÁRIO:
Atuação da fisioterapia na prevenção primária e secundária da tuberculose
Seminário do 6° semestre (ciclo – Saúde Coletiva) do curso de fisioterapia para obtenção de nota no estágio curricular apresentado à Universidade Paulista – UNIP SJC.
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
2020
RESUMO
A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana grave, que pode ser transmitida pelo ar e causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. Nos últimos anos, o aparecimento de cepas multirresistentes colocou a tuberculose novamente em destaque entre as doenças infectocontagiosas. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo bacilo da TB e que destes, 30 milhões de pessoas morrerão nos próximos 10 anos. Neste trabalho, buscamos mostrar os principais aspectos desta doença, desde informações históricas até a quimioterapia utilizada, apresentando ainda novas substâncias que se encontram em estágios de fase clínica avançada.
Palavras–chave: Tuberculose, Fisiopatologia, Fisioterapia, Prevenção, Atenção básica. 
ABSTRACT
Tuberculosis (TB), a serious infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, is becoming, once again, a worldwide health issue due to the rapid spread of multidrug resistant strains. The World Health Organization estimates that one third of the world´s population is infected by TB and 30 million people will die from this disease in the next 10 years. In this work, we review the main aspects involving TB infection, available chemotherapy and new treatment perspectives. 
Keyword: Tuberculosis, Pathophysiology, Physiotherapy, Prevention, Primary Care.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	6
2. TUBERCULOSE	7
2.1. Definição	7
2.2. Etiologia	8
2.3. Fisiopatologia	8
3. SINAIS E SINTOMAS	10
4. VIAS DE TRANSMISSÃO	11
5. FATORES DE RISCO	12
6. TIPOS DE TUBERCULOSE	13
6.1. Tuberculose pulmonar	13
6.2. Tuberculose pulmonar primária	15
6.3. Tuberculose pulmonar pós primeira ou secundária	15
6.4. Tuberculose miliar	15
6.5. Tuberculose extrapulmonar	16
6.6. Tuberculose Pleural	16
6.7. Empiema Pleural Tuberculoso	17
6.8. Tuberculose Ganglionar Periférica	17
6.9. Tuberculose Meningoencefálica	17
6.10. Tuberculose Pericárdica	18
6.11. Tuberculose Óssea	18
7. DIAGNÓSTICO	19
8. TRATAMENTOS	21
8.1. Tratamento medicamentoso	21
8.2. Tratamento fisioterapêutico	22
9. PREVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS	23
9.1. Prevenção primária	23
9.2. Prevenção secundária	24
10. PAPEL DO FISIOTERAPEUTA	24
11. CONCLUSÃO	25
12. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS	26
1. INTRODUÇÃO
 A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa, transmitida de pessoa a pessoa através de gotículas de aerossóis, causada por um microrganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BAAR). O Brasil está dentro de um grupo de 22 países priorizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), os quais, juntos, concentram 80% da carga mundial de TB. Embora seja uma doença curável e evitável, a maioria dos óbitos ocorre nas regiões metropolitanas e em unidades hospitalares.
 A OMS classifica essa doença como infecciosa de agente único que mais mata, chegando a superar o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Segundo os dados do ministério da saúde, 10,4 milhões de pessoas contraíram a doença no mundo em 2016 e cerca de 1,3 milhão morreu em decorrência dela.
 A tuberculose ainda é considerada uma doença grave de saúde pública mundial, que atinge todas as faixas etárias devido às suas complicações, principalmente quando associada a condições sociais e econômicas precárias, deixando então, essa doença com um aumento do índice de mortalidade.
O tratamento deve ser iniciado logo após a confirmação diagnóstica. A duração do tratamento é de seis meses e pode curar praticamente todos os casos. Os medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose são doados pelas unidades básicas de saúde, onde são encontrados profissionais capacitados, destacando-se dentre eles o fisioterapeuta, para orientar a população quanto à importância da adesão do mesmo, bem como orientar aos demais quanto as medidas preventivas. O fisioterapeuta, assim como os demais profissionais da equipe multidisciplinares, atua nos níveis de intervenção primário, secundário e terciário.
O objetivo do trabalho apresentado visa informar as medidas de controle da doença e mostrar a atuações fisioterapêuticas nesta patologia. 
2. TUBERCULOSE
 
2.1. Definição 
Segundo a Secretaria da Saúde, a tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões (tuberculose pulmonar), mas também, podem ocorrer em outros órgãos do corpo (tuberculose extrapulmonar), como olhos, ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). Os aspectos característicos incluem um período de latência (em geral prolongado) entre a infecção inicial e a doença evidente, pneumopatia acentuada (apesar de outros órgãos poderem ser comprometidos) e resposta granulomatosa associada à intensa inflamação e dano tecidual.
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). (Ministério da Saúde, 2019)
2.2. Etiologia 
 A tuberculose é causada pelo Mycobacterium Tuberculosis bacilo de espécie aeróbica. É capaz de sobreviver e de se multiplicar no interior de células fagocitárias. Reproduz-se a cada 14 a 20 horas, isto explica a evolução lenta da doença e a eficácia da medicação, administrada uma só vez ao dia. Em condições adversas na lesão, o bacilo da tuberculose é capaz de diminuir seu metabolismo e sua multiplicação e permanecer latente por longo período, caracterizando a persistência bacteriana, o que explica a reativação da doença, em poucos casos, após a suspensão das drogas corretamente administradas, ou seu surgimento, em qualquer órgão, anos depois da infecção inicial.
2.3. Fisiopatologia
 As manifestações clínicas decorrem das respostas imunológicas do hospedeiro à infecção pelas microbactérias e aos seus antígenos. No início da doença ocorre a infecção primária com ativação dos neutrófilos, que são atraídos e substituídos por macrófagos no prazo de uma semana. Esses macrófagos fagocitam e buscam eliminar os microrganismos, os quais permanecem ilesos e viáveis devido ao seu revestimento seroso. As células T, através da liberação das linfocinas, atraem e mantêm a população de macrófagos em torno do foco de infecção.
 A resposta imune desencadeada é hipersensibilidade do tipo tardia, mediada por células. A relação entre a infecção e a resposta imune pode ser estudada através da combinação de proteínas de baixo peso molecular produzido pelo M. tuberculosis, conhecido como tuberculina e, quando purificada, recebe a designação de PPD (purified protein derivative). É utilizada em testes dermatológicos de reatividade para diagnosticar a exposição a bacilo e infecção latente e é de grande importância no monitoramento epidemiológico.
 A TB diferencia-se em dois tipos de infecção: infecção primária e infecção secundária (reinfecção) (Madiganet al., 2003). A infecção primária inicia quando gotículas contendo bacilos provenientes de doentes infecciosos são inaladas pelo indivíduo sadio. Geralmente menos de 10% dessas gotículas atingem os alvéolos ou bronquíolos e são englobadas inespecificamente pelos macrófagos alveolares e se multiplicam no interior dos mesmos (Raviglioner&O'Brien, 2005).
 O sistema imunológico de um indivíduo infectado normalmente destrói as microbactériasou as isola no local da infecção. No entanto, algumas vezes, as bactérias não são destruídas, mas permanecem inativas no interior dos macrófagos durante muitos anos. De fato, cerca de 95% das infecções tuberculosas curam sem serem sintomáticas. Já em indivíduos que apresentam baixa imunidade como, por exemplo, em HIV-positivos, as bactérias não são eficientemente controladas e podem provocar infecção pulmonar aguda, que pode conduzir a uma destruição maciça do tecido pulmonar, disseminação da bactéria para outras partes do corpo e à morte. 
 A lesão tecidual ocorre devido à proliferação da bactéria que mata e lisa os macrófagos infectados. Apesar de os macrófagos alveolares iniciarem o processo de fagocitose, macrófagos circulantes e linfócitos são atraídos para os focos de infecção devido à liberação de bactérias pelos macrófagos lisados, restos celulares e mediadores químicos do próprio organismo. Com isso, é gerada no local da infecção primária uma reação de hipersensibilidade retardada que resulta na formação de agregados de macrófagos e linfócitos ativados, assim como células epitelióides e células gigantes (células Langhans). Isso provoca lesões granulomatosas, denominadas tubérculos, características da TB. Esta resposta, mediada por diversos produtos bacterianos, não apenas destrói os macrófagos, mas também provoca necrose sólida no centro do tubérculo. 
 Os bacilos podem permanecer vivos, mas sua proliferação é inibida neste ambiente de necrose, devido à baixa concentração de oxigênio e pH ácido. Neste ponto, algumas lesões podem ser curadas por fibrose e calcificação, enquanto outras continuam a evoluir. Na maioria dos casos de TB, contudo, a infecção aguda não ocorre e a doença permanece localizada e, habitualmente, sem manifestações. A infecção inicial, porém, hipersensibiliza o indivíduo contra a microbactéria e os seus produtos e altera a resposta do indivíduo para posteriores exposições ao M. tuberculosis. Para a maioria dos indivíduos, esta imunidade é protetora e dura a vida toda. No entanto, alguns pacientes desenvolvem a TB secundária devido a uma reinfecção proveniente de fontes exógenas ou por reativação de microbactérias que tenham permanecido protegidas no interior dos macrófagos pulmonares, muitas vezes durante anos. Fatores como envelhecimento, má alimentação, estresse e desordens hormonais podem ser importantes fatores para predisporem os indivíduos à reinfecção por redução na efetividade do sistema imunológico permitindo a reativação de infecções latentes. 
 As infecções pulmonares secundárias muitas vezes progridem para infecções crônicas que tem como resultado a destruição dos tecidos pulmonares, seguido de parcial cicatrização e calcificação nos sítios da infecção, o que frequentemente resulta em uma gradual propagação das lesões por todo pulmão. Os tecidos destruídos podem ser visualizados através de raios-X. Bactérias podem ser isoladas de escarros somente em pacientes com uma extensa destruição tissular. (Madiganet al., 2003; Murray et al., 2006; Raviglioner& O'Brien, 2005)
3. SINAIS E SINTOMAS 
Os sinais e sintomas evoluem lentamente observando-se, geralmente comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. 
Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar é a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais graves é a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. (Secretaria do estado de saúde, SP.)
4. VIAS DE TRANSMISSÃO
 A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. Ao falar, espirrar ou tossir, o doente de tuberculose pulmonar lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo o bacilo. As gotículas mais pesadas caem no solo. As mais leves podem ficar suspensas no ar por diversas horas. Somente os núcleos secos das gotículas (Núcleo de Wells), com diâmetro de até 5µm e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e então iniciar a multiplicação (Brasil, 2011). 
 Os pacientes com a doença pulmonar cavitada são particularmente infectantes, já que seu escarro contém normalmente de 1 a 100 milhões de bacilos por ml, e estes tossem com frequência e a cada crise podem expulsar 3000 gotículas infecciosas. Entretanto, as mucosas respiratórias intactas são bastante resistentes à invasão. 
 Para que ocorra a infecção, os bacilos precisam chegar aos bronquíolos e alvéolos, onde são capturados pelos macrófagos. Embora os pacientes com tuberculose cavitada expectorem quantidades maciças de bacilos, a chance de gerarem partículas infectantes é relativamente baixa. Com isso, um dos fatores mais importantes para a transmissão do M. tuberculosis é a aglomeração em espaços mal ventilados, pois intensifica o contato com o paciente (Iseman, 2005; Raviglioner & O'Brien, 2005). 
 O risco de contrair tuberculose depende essencialmente de fatores externos. Devido à demora em visitar um médico e diagnosticar a doença, estima-se que, a cada caso positivo, 20 pessoas serão infectadas antes que ela tenha sido diagnosticada em localidades com alta prevalência da doença. Outras vias de transmissão do bacilo da tuberculose como a pele ou a placenta são raras e não têm importância epidemiológica (Raviglioner & O'Brien, 2005). 
5. FATORES DE RISCO
 A infecção pelo M. tuberculosis pode ou não evoluir para doença propriamente dita. A predisposição do indivíduo em desenvolver a doença depende da interação de diversos fatores genéticos e ambientais. Os fatores associados ao adoecimento por TB estão relacionados ao bacilo e ao hospedeiro, além de fatores sociais e ambientais também implicados. 
 Em relação ao bacilo, a virulência da cepa e a carga infectante são os principais fatores relacionados ao adoecimento por TB. A carga infectante é um importante fator, pois, quanto maior a carga bacilar maior o risco de adoecimento (COURA, 2005). O adoecimento por TB também está intrinsecamente relacionado à resposta imune do hospedeiro contra o bacilo. Vários fatores podem influenciar a resposta imune contra o bacilo. Estes fatores agem conjuntamente levando a um amplo espectro de resposta que resulta em manifestações clínicas diversas, desde infecção latente assintomática, até formas mais graves com sintomatologia exuberante e alta carga bacilar (HERNANDEZ-PANDO et al., 2009; LALVANI et al., 2001).
 Diversos fatores podem comprometer a resposta imune e facilitar o adoecimento, sendo os mais conhecidos: extremos de idade (neonatos e idosos), desnutrição, diabetes, infecção pelo HIV, neoplasias, imunodepressão por uso de medicações (uso crônico de corticoides, imunodepressores), tabagismo e etilismo. Os fatores sociais merecem destaque, pois são determinantes para o adoecimento por TB. Locais onde a população vive em graus extremos de pobreza e má nutrição apresentam incidências elevadas de TB. 
 Um estudo realizado pela OMS analisando a TB em diversos países entre 1997 e 2006 observou que a incidência de TB vem declinando mais rapidamente em países com maiores índices de desenvolvimento humano (IDH), menor mortalidade infantil e melhora no acesso ao saneamento básico (DYE et al., 2009).
 A TB é também mais comum em áreas urbanas. Locais com rápida urbanização apresentam taxas mais elevadas da doença. A poluição do ar, locais mal ventilados e com concentração de pessoas, situação comum nas cidades, aumentamo risco de adoecer por TB. Algumas populações especiais apresentam também um risco aumentado de adoecer por TB. Os moradores de rua, presidiários, portadores do vírus do HIV e indígenas fazem parte deste grupo de populações mais vulneráveis a doença no Brasil (BRASIL, 2009; COKER et al., 2006).
6. TIPOS DE TUBERCULOSE 
 A Tuberculose se apresenta em dois tipos, sendo eles: A Tuberculose Pulmonar e a Tuberculose Extrapulmonar. 
6.1. Tuberculose pulmonar
 A tuberculose Pulmonar se subdivide em tuberculose latente e tuberculose ativa.
A infecção se inicia após a inalação do Mycobacterium tuberculosis presentes em gotículas exaladas por um indivíduo com a infecção ativa, onde o processo de transmissão é muito eficiente, uma vez que essas gotículas podem persistir no ambiente por várias horas sendo que a dose infecciosa é muita baixa, menos de dez bacilos são necessários para iniciar uma infecção. (Ministério da Saúde, 2019).
Uma vez no pulmão as bactérias enfrentam a primeira linha de defesa, os macrófagos alveolares que são células de defesa contra microrganismos e agentes estranhos responsáveis por realizar a fagocitose. As bactérias são ingeridas pelos macrófagos, mas conseguem sobreviver dentro deles e essa internalização dos bacilos desencadeia uma resposta inflamatória, trazendo outras células de defesa para a área pulmonar, que em conjunto irão formar uma massa de tecido denominada granuloma que é característico da doença. Na sua fase inicial o granuloma tem o centro de macrófagos infectados e ao redor desses macrófagos outras células do sistema imunológico. Com a ativação da imunidade celular, macrófagos carregados com bactérias são mortos, resultando no centro caseoso do granuloma, a partir daí as bactérias se tornam dormentes, porém podendo permanecer vivas por décadas. (Ministério da Saúde, 2019).
Esta infecção contida é referida como tuberculose latente que pode persistir durante toda a vida do indivíduo sem causar quaisquer sintomas. A força da resposta imunitária do corpo irá determinar se a infecção se manterá latente ou avança para a próxima fase, sendo que em pessoas saudáveis a infecção poderá ser interrompida neste ponto e posteriormente irá ocorrer a cicatrização dos granulomas que formam pequenas lesões calcificadas no pulmão. (Ministério da Saúde, 2019).
Por outro lado em uma condição onde o sistema imunológico encontra-se comprometido por medicamentos imunossupressores, infecção por HIV, desnutrição, envelhecimento ou outros fatores, as bactérias podem ser reativadas, replicar e escapar a partir do granuloma e se espalharem por outras partes dos pulmões causando assim a Tuberculose Pulmonar Ativa, sendo que essa reativação poderá ocorrer meses ou até mesmo anos após a infecção inicial, sendo que em alguns casos as bactérias podem se espalhar para outros órgãos do corpo através do sistema linfático ou da corrente sanguínea. (Ministério da Saúde, 2019).
A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é essa forma, especialmente a baculífera, ou seja, quando o indivíduo infectado está expelindo o bacilo e tem a baciloscopia positiva de escarro, é a forma responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. (Ministério da Saúde, 2019).
Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de apresentação da Tuberculose que classicamente as principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar. 
6.2. Tuberculose pulmonar primária
A Tuberculose Pulmonar Primária normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças. As manifestações clínicas podem ser insidiosas, ou seja, com aparência de benignidade, com o paciente podendo apresentar sintomas como, irritação, febre baixa, sudorese noturna e perda de apetite, e nem sempre a tosse está presente, e neste caso podendo tornar o exame físico inexpressivo. (Ministério da Saúde, 2019)
6.3. Tuberculose pulmonar pós primeira ou secundária
A Tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como principal manifestação clínica a tosse seca ou produtiva, sendo que na tosse produtiva expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. Apresentam também outras manifestações como a febre vespertina, sem calafrios, que não costuma ultrapassar os 38,5° C, sudorese noturna e anorexia. O exame físico geralmente caracteriza doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral de saúde e sem perda do apetite também possam ter Tuberculose Pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anafórico (lembrando o som de um sopro para dentro de uma garrafa) ou mesmo ser normal. (Ministério da Saúde, 2019).
6.4. Tuberculose miliar
A Tuberculose Miliar pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da tuberculose, é caracterizada por um aspecto radiológico pulmonar específico. É uma forma grave da doença, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas com HIV em fase avançada de imunossupressão. (Ministério da Saúde, 2019)
A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens e de uma forma mais incomum, pode apresentar-se como doença crônica (mais comum em idosos) ou mesmo febre de origem obscura, ou seja, de etiologia não aparente. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos. (Ministério da Saúde, 2019)
O exame físico pode mostrar hepatomegalia, condição na qual o tamanho do fígado encontra-se aumentado e apresenta-se em aproximadamente 35% dos casos, alterações do sistema nervoso central que se apresenta em aproximadamente 30% dos casos e alterações cutâneas do tipoeritemato-máculo-pápulo-vesiculosas, sendo essa mais incomum. (Ministério da Saúde, 2019)
6.5. Tuberculose extrapulmonar 
A Tuberculose Extrapulmonar apresenta-se através de sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. (Ministério da Saúde, 2019)
6.6. Tuberculose Pleural
É a forma mais comum de Tuberculose Extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV, ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia (perda ou diminuição da força física), emagrecimento e anorexia ocorrem em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda. nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia. O líquido pleural tem características de exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de baaR (<5%) quanto da cultura (<15%). níveis elevados de adenosina deaminase (ada) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico de tuberculose. A cultura para tuberculose do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural. (Ministério da Saúde, 2019)
6.7. Empiema Pleural Tuberculoso
É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também o pneumotórax secundário à fístula broncopleural. Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na Tuberculose Pleural, o rendimento da baciloscopia direta e da cultura para a Tuberculose no líquido do empiema tuberculoso é alto. (Ministério da Saúde, 2019)
6.8. Tuberculose Ganglionar Periférica
É a forma mais frequente de Tuberculose Extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (pVHiV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular. EmpVHiV, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior comprometimento do estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. A biopsia de gânglio pode cursar com fístula no pós-operatório. (Ministério da Saúde, 2019)
6.9. Tuberculose Meningoencefálica 
É responsável por 3% dos casos de tuberculose em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em pVHiV. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas). na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de tuberculose do sistema nervoso central é a forma localizada (tuberculomas), nessa apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que a febre pode não estar presente. (Ministério da Saúde, 2019)
6.10. Tuberculose Pericárdica
Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à tuberculose pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a tuberculose pleural. Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Porém, raramente a tuberculose pericárdica evolui com sinais clínicos de tamponamento cardíaco. (Ministério da Saúde, 2019)
6.11. Tuberculose Óssea
É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida. Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemorais e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais, a tuberculose de coluna (mal de pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de tuberculose e até 50% de todos os casos de tuberculose óssea. Ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna. (Ministério da Saúde, 2019)
 
 
7. DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de tuberculose é feito por meio de alguns exames, entre eles a baciloscopia (cultura de bactérias) e a investigação por exames de imagem, como o raio-X. Um diagnóstico clínico pode ser levado em consideração, caso seja impossível comprovar as suspeitas de infecção por meio dos testes laboratoriais. (Ministério da Saúde 2019)
Nesse tipo de caso, é essencial associar os sinais e sintomas com exames complementares, de modo que seja possível ter certeza do diagnóstico.
Assim como em qualquer outra doença infectocontagiosa, a suspeita clínica da tuberculose começa na presença de um quadro clínico arrastado de febre baixa, geralmente vespertina, sudorese noturna, indisposição, adinamia e perda de peso. Dependendo da localização da doença, podem surgir outros sinais e sintomas. Quando a lesão é pulmonar, pode haver tosse produtiva e sangramento respiratório. Nas formas extrapulmonares, os sinais e os sintomas dependerão do órgão afetado.
 Por ser uma doença infecciosa, a confirmação diagnóstica é dada pela identificação do BK em material da lesão. Até pouco tempo atrás, isso só era possível por meio de exames bacteriológicos, particularmente a cultura. Hoje, com o desenvolvimento de técnicas imunológicas e de métodos de imagem, outros recursos podem ser usados para legitimar o diagnóstico. Globalmente, os métodos diagnósticos dividem-se em bacteriológicos, histopatológicos, imunológicose radiológicos. Os bacteriológicos compreendem, classicamente, exame direto e cultura. No primeiro, o material da lesão é corado com uma técnica específica (coloração de Ziehl-Neelsen), que permite identificar o BK como uma microbactéria. É um método simples, rápido e de baixo custo, que prescinde de laboratório sofisticado. No entanto, só é positivo quando há grande número de bactérias no material examinado; pelo menos 5.000 bacilos por mililitro. Assim, apenas cerca de 50 a 70% dos doentes com lesão pulmonar são positivos à baciloscopia. A cultura, por sua vez, permite identificar o bacilo como o Mycobacterium tuberculosis e requer menor número de bacilos no material examinado para ser positiva. Além de identificar a espécie da microbactéria, permite, também, testar sua sensibilidade aos quimioterápicos, mas requer maior sofisticação laboratorial que a baciloscopia e, pelo menos, 40 dias para o resultado. No entanto, dispomos atualmente de alternativas que permitem reduzir o tempo para o resultado. Por exemplo, o BACTEC 460TB, que detecta CO2 radiomarcado liberado no meio pela replicação bacteriana (já utilizado de rotina em parte dos laboratórios), o Tubo indicador de crescimento bacteriano (MGIT) e a Reação em cadeia da polimerase (PCR). Considerando a complexidade e o custo, a PCR é, dentre os novos métodos diagnósticos, o mais promissor. Ele envolve a amplificação do DNA do BK e suas sensibilidade e especificidade superam os 90%. Estudo realizado em doentes com tuberculose pulmonar negativa ao exame direto, com ou sem tosse produtiva, revelou que o uso combinado de lavado bronco-alveolar e PCR aumenta a segurança diagnóstica. Para a pesquisa do BK em material não-pulmonar (líquido pleural, ascítico, pericárdico ou cérebro-espinhal; urina e exsudato de linfonodo), a especificidade do PCR atinge 100% e a sensibilidade gira em torno de 93-94%, superiores a dos métodos convencionais (exame direto e cultura), além de ser mais rápido que a cultura e permitir a identificação da espécie. Apesar de estudos sobre o emprego da PCR nas ações de controle da tuberculose demonstrarem que ela não é custo-efetiva em regiões de baixa prevalência da doença, sua aplicação em escarros positivos ao exame direto torna as decisões terapêuticas mais baratas e efetivas. Como inconvenientes para seu uso isolado, há a impossibilidade de fazer teste de sensibilidade aos quimioterápicos e a alta taxa de falso-positivos. No entanto, está demonstrado que, se utilizado o BACTEC associado, é possível reduzir o tempo necessário para o resultado do teste de sensibilidade.
8. TRATAMENTOS 
8.1. Tratamento medicamentoso 
 Esse estudo obteve informações no Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, disponibilizado pelo Ministério da Saúde (2019).
 Segundo o Manual de Recomendações do controle da tuberculose o tratamento consiste na utilização de fármacos e deve ter duração de no mínimo 6 meses. O tratamento é gratuito e disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e de preferência deve ser feito em regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO).
 O tratamento da tuberculose deve atender 3 grandes objetivos:
1. Ter atividade bactericida precoce: Capacidade de matar a maior quantidade de bacilos o mais rápido possível;
2. Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistente: Utilização de diferentes medicamentos para agir sobre os bacilos;
3. Ter atividade esterilizante: Eliminar todosos bacilos presentes no indivíduo.
 O tratamento é padronizado e segundo as recomendações do Ministério da Saúde se divide em duas fases:
 1. Fase intensiva: reduzir e eliminar os bacilos; 
2. Fase de manutenção: eliminar bacilos persistentes e diminuir risco de recidivas.
 A escolha, duração e a dose medicamentosa do tratamento vão depender da situação que a pessoa com tuberculose se encontra. São divididos em: 
A. Caso novo;
B. Com tratamento anterior (recidiva pós cura ou retorno após abandono); 
C. Tratamentos especiais (hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/Aids e uso de imunossupressores);
D. Tuberculose meningoencefálica; Falência por resistência ao tratamento antiTB.
 São utilizados quatro fármacos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam o esquema básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. 
8.2. Tratamento fisioterapêutico
Os exercícios respiratórios na tuberculose pulmonar podem ensinar o paciente a controlar a respiração, aumentar a coordenação e a eficiência dos músculos respiratórios, mobilizar a caixa torácica e treinar técnicas de relaxamento. Exercícios como: Higiene brônquica, tosse assistida, percussão torácica, drenagem postural e entre outros.
Aos recursos manuais compõem um grupo de técnicas de exercícios específicos no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e o treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata.
9. PREVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS 
 
9.1. Prevenção primária
 A prevenção primária consiste na ação de remover as causas ou fatores de risco de um problema de saúde individual ou populacional, com o objetivo de promover a saúde e proteção específica (Ministério da saúde, 2013).
Por isso é necessária uma interação com outros campos da área da saúde para que o Fisioterapeuta possa atuar com a identificação e acompanhamento de problemas que requerem atenção contínua, ação sobre territórios definidos e articulação entre as ações promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras (Bispo Junior, 2010).
Dessa forma, o fisioterapeuta atua na orientação das formas de prevenção, qual o risco de contrair a tuberculose e principalmente levar essas informações para indivíduos que possuem predisposição e condições favoráveis para o aparecimento da tuberculose: pessoas em situação de pobreza e fome; pessoas privados da sua liberdade (sistema prisional); minorias étnicas (indígenas no Brasil); Indivíduos portadores de HIV/Aids. Além dessa população, o fisioterapeuta pode intervir com orientação em casos de recém-nascidos que foram expostos com casos de tuberculose (Ministério da Saúde, 2019).
 
9.2. Prevenção secundária
 O fisioterapeuta irá atuar juntamente com uma equipe multiprofissional a fim de evitar a progressão e possíveis complicações da doença que poderão causar sequelas.
 Nesse caso, o tratamento fisioterapêutico será baseado na cinesioterapia respiratória, levando em consideração a clínica do paciente, devendo ter bastante cuidado, principalmente, nos casos em que o paciente apresente hemoptise e aumento da temperatura corporal.
10. PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
 O fisioterapeuta tem o papel de atuar em todos os segmentos no sistema respiratório, sendo a terapia indicada para tratamento de afecções sistêmicas, prevenção de recidivas de doenças pulmonares e prevenção de patologias associadas.
O fisioterapeuta deve levar em consideração:
· A gravidade da evolução patológica;
· A adesão ao tratamento;
· Os prognósticos levantados;
· O nível de sequelas existente;
· O comprometimento da força muscular respiratória.
O fisioterapeuta precisa ainda realizar uma coletânea de informações que possam ser úteis para a realização no tratamento, no que se diz respeito ao alcance dessas repercussões ao nível da musculatura respiratória, utilizando a cinesioterapia como técnica que pode ser amplamente utilizada como conduta fisioterapêutica para os casos de pacientes pós-tratados de tuberculose pulmonar (tratamento medicamentoso).
11. CONCLUSÃO
 Nos últimos anos, o aparecimento de cepas multirresistentes colocou a tuberculose novamente em destaque entre as doenças infectocontagiosas. O número de casos incidentes é alarmante, sendo que a China e a Índia são os países com maior número de casos da doença. O tratamento da TB pode durar de 6 meses a 2 anos e a falta de adesão do paciente ao tratamento é a principal causa do aparecimento de resistências, existindo atualmente, cepas resistentes aos fármacos de primeira e segunda escolha. Assim sendo, a busca por novas estratégias, vacinas e fármacos que possuam mecanismos de ação diferentes dos utilizados na terapia atual são de extrema importância para o tratamento de pessoas infectadas com cepas MDR e XDR-TB.
Deve ser dada prioridade a medidas que abordem as peculiaridades da tuberculose em todos os seus aspectos: garantir a identificação (por meio do rastreamento de contatos) e tratamento precoces da tuberculose ativa; utilizar métodos mais sensíveis e menos invasivos para o diagnóstico da tuberculose extrapulmonar e da tuberculose em pacientes que produzem amostras paucibacilares; tornar os fármacos antituberculose próprios para crianças mais amplamente disponíveis; e formular novos fármacos para formas resistentes de tuberculose que apresentem baixa toxicidade em pacientes mais sensíveis. Recursos financeiros adequados e vontade política são essenciais para que essas metas sejam atingidas e a tuberculose seja finalmente retirada da lista das principais causas de morte no mundo.
Cabe, portanto, aos profissionais da saúde orientar a população quanto às medidas de prevenção desta patologia, as quais estão disponíveis nas unidades básicas de saúde para que assim, sejam diminuídos os riscos de contágio. Quanto ao fisioterapeuta o mesmo atuará junto à equipe multidisciplinar e poderá tratar os pacientes em nível hospitalar, ambulatorial e principalmente preventivo, com o objetivo de proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida, minimizar ou evitar a progressão da doença, assim como o surgimento das complicações e sequelas deixadas pela tuberculose.
12. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
1) BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico da tuberculose, abril de 2014. Disponível em: < https://www.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/10/Boletim-Tuberculose-2014.pdf> . Acesso em: 25 de maio de 2020.
2) Ministério da Saúde pública Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose No Brasil. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 8 de maio de 2019. Disponível em: < https://sbpt.org.br/portal/manual-controle-tuberculose/> . Acesso em: 25 de maio de 2020.
3) Tuberculose. Biblioteca Virtual em Saúde/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 07 de outubro de 2015. Disponível em: < https://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2139-tuberculose> . Acesso em: 25 de maio de 2020.
4) Orientações para profissionais de saúde. Ministério da Saúde, 27 de mar. de 2014. Disponível em: <https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/tuberculose/orientacoes-para-profissionais-de-saude> . Acesso em: 25 de maio de 2020.
5) Rabahi Marcelo Fouad, Silva Júnior José Laerte Rodrigues da, Ferreira Anna Carolina Galvão, Tannus-Silva Daniela Graner Schuwartz, Conde Marcus Barreto. Tratamento da tuberculose. J. bras. pneumol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2020 Mayo 25]. Disponível em: < https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132017000600472&lng=es&nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 25 de maio de 2020. 
6) Silva Jr. Jarbas Barbosa da. Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. J. bras. pneumol. [Internet]. 2004 junho [citado 2020 em 25 de maio]; 30 (suplemento 1): S57-S86. Disponível em: < https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132004000700003> . Acesso em: 25 de maio de 2020.
7) Tuberculose. Portal São Francisco, 20 de mai. de 2016. Disponível em: < https://www.portalsaofrancisco.com.br/saude/tuberculose>. Acesso em: 25 de maio de 2020.