Aula choque e E-FAST

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Aula 02 prática
Choque
· Manifestação grosseira do arrombamento da máquina da vida
· O metabolismo aeróbico se torna anaeróbio --> inicia a produção de lactato pelo ciclo de KREBS; geralmente lactato > 2
· Estado de mudança da função celular de um metabolismo aeróbio para um metabolismo anaeróbio secundário a uma hipoperfusão tecidual/celular
· Tipos de choque:
· Hipovolêmico --> não tem sangue, não tem hemácia, Hb (não tem volume)--> hemorrágico
· cardiogênico --> ex: ICC
· Obstrutivo --> ex: tamponamento
· Distributivo --> neurogênico
· Fisiopatologia do choque hemorrágico
· Vaso aberto sangrando
· O corpo tenta compensar
· O organismo prioriza cérebro, coração e rins
· Vasoconstrição periférica 🡪 diminui a circulação dos órgãos não vitais 🡪 por isso a pele é fria, pálida e diaforético
OBS: pct muito grave, em uso de droga vasoativo a dieta é zero 🡪 o pct não consegue absorver os nutrientes, o sistema digestório não está recebendo sangue
· Mecanismos compensatórios
· Suprarrenal 🡪 sistema simpático 🡪 taquicardia (aumento da resposta energética) 🡪 consegue melhorar o DC
· Hipófise 🡪 ADH/vasopressina 🡪 vasocontrição dos vasos; tentar manter o volume do paciente
· SRAA 🡪 aldosterona, angiotensina 🡪 vasodilata a arteríola aferente renal e vasoconstrição da eferente, tentando diminuir a diurese a fim de manter a volemia 🡪 por isso o pct chocado faz oliguria
· Mecanismos descompensatórios
· Intensa vasocontrição
· Acidose metabólica
· Isquemia dos órgãos
· Coagulopatia
· Inflamação disseminada
· Enzima lisossômica
· Classificação do choque hemorrágico
· ABC choque 🡪 muito bom para o trauma
· Choque index 🡪 qualquer choque
· Choque em 4 graus
· Quanto maior a pontuação, pior o prognóstico do paciente
· O normal é ser <0,7
· > 1 o pct tem maior taxa de mortalidade
· > 0,8 pct precisa ser intubado, compense hemodinamicamente o eu doente
· Na classe I não tem repercussão sistêmica
· Na classe II a pressão está normal as custas do aumento da FC
· Na classe III o pct já está hipotenso (já perdeu muito volume, entre 1,5L e 2L de sangue)
· Na classe IV o pct também está hipotenso
OBS: classe I e II a princípio não precisa transfundir
OBS: hipotenso é aquele paciente < 90 X 60
OBS: I e II considera o paciente hemodinamicamente compensado e III e IV descompensado
· Avaliação da circulação
· Como avalia a hemodinâmica do pct?
· Pela mão do pct 🡪 vê se a pele está fria, quente, seca, pegajoso; cor; perfusão; TEC; pulsos radiais
· Pq no pulso radial e não no carotídeo? 🡪 por conta da vasocontrição periférica; pressão
· Para o pulso radial estar presente é preciso que a PAS> 90
· A diastólica não é utilizada para sentir o pulso 🡪 é somente através da sistólica
· De onde vem o choque?
· Hemorragia externa
· Hemorragia interna 🡪 tórax, abdome, pelve, ossos longos (artéria/veia femoral)
· Controle de hemorragias externas
· Torniquete
· Compressão
· 1ª conduta 🡪 compressão direta por 10 minutos
· Pegar o ponto que ta sangrando e apertar
· Agente hemostático
· Se for em membros pode realizar o torniquete
· A artéria retrai por conta da elasticidade, por isso o torniquete tem que ser acima da lesão
· Tem que ser o mais proximal possível, consegue envolver melhor o vaso porque não tem bifurcações 🡪 foi observado que não houve alteração nas taxas de amputamento/isquemia
· Se for no punho é na axila 🡪 no braço é artéria braquial, abaixo tem mais bifurcações
· Se for no pé é na região inguinal 🡪 na coxa é arterial femoral, abaixo tem amis bifurcações
· Se um torniquete não parar o sangramento você aplica outro mais acima
· OBS: Sangramento arterial é de difícil controle
· Controle de hemorragias internas
· Fratura? Estabilize 🡪 tanto no fêmur quanto na pelve 🡪 previne lesão vascular
· Na maioria das vezes requer intervenção cirúrgica 
· REBOA
· Dispositivo de emergência
· Paciente chocado grave
· Interrempe a circulação
· O tempo ideal é 60 minutos de limite
· Para dar tempo de chegar ao centro cirúrgico
· É um paliativo
· Cirurgia de controle de danos
· Toracotomia de emergência
· Possíveis intervenções
· A reposição é baseada por meta PAS> 90
· Faz o ringer porque ele é mais fisiológico
· O soro tem mais cloro na concentração 🡪 paciente já descompensado pode fazer acidose
· O tratamento do choque hemorragico
· Primeiro evitar/conter o sangramento
· Não adianta você dar sangue e o paciente continuar perdendo
· A hipotensão permissiva é para evitar que o paciente sangre mais
· O ringer deve ser aquecido a 39ºC
· O limite da reposição por cristaloides é 1000
· O ácido tranexamico inibe a fibrinólise 🡪 se fizer nas primeiras 3 horas do trauma tem beneficio
Parte 02 E-FAST
E-FAST
· USG/FAST será uma extensão da mão do emergencista
· Objetivo
· Hemoperitonio/derrame pericárdico/hemotórax/ pneumotórax
· Indicação
· Trauma abdominal e torácico contuso ou penetrante
· Adjunto da avaliação primária
· Sensibiliade 95%/especificidade 42%
· Mínimo necessário de sangue na cavidade: 100-620 ml
· 3 recessos positivos: > 1000 
· Ponto negativo: obeso/enfisema/lesão de víscera oca/retroperitônio
· FAST positivo é quando observamos líquido
· FAST negativo não se observou líquido intraperitoneal🡪 pode afastar peritônio, mas não abdome, pode estar sangrando no retroperitônio
· Técnica
OBS: se tiver sangue no tórax ele vai se depositar na parte mais inferior do tórax 🡪 2 e 5
OBS: se tiver pneumotórax o ar tende a subir 🡪 3 e 6
OBS: 4 - Relação baço-rim
7 - Bexiga
8 - coração
· Janela do coração, do fígado, do baço e da bexiga
· O aparelho está olhando o coração de baixo pra cima; mas quando reproduz é como se estivesse de cima pra baixo 🡪 mostra a pele invertida e espelhada
· A linha branca no coração é o diafragma/pericárdio, pq o coração ta deitado no diafragma
OBS: Se tem um trauma penetrante no meio do peito a tendencia é pegar VD, pq VE é mais posterior
· No USG o que é preto é anecóico 🡪 ex: sangue, liquido
· Se o aparelho está na frente da bexiga vejo latero-lateral, se coloco ele de lado vejo de cima e de baixo
· A bexiga está repleta de líquido 🡪 imagem anecoica
· Quando o USG passa em algo muito preto atrás fica muito branco – reforço 🡪 o contrário é verdadeiro – sombra 
· Como enxergar o rim:
· Caroço de feijão; escuro envolta e branco dentro 🡪 o córtex renal é hipoecogênico e medula renal é hiperecoica/hiperecogenica
 
· A linha entre o fígado e o rim é o espaço esplenohepatico, observar se ta preto para ver se há sangue
· No baço vou olhar o espaço esplenorenal e subdiafragmatico para verificar se há sangue (preto)
· Corte sagital
· Quer analisar se tem liquido fora da bexiga
· Se o pct esta mais deitado, o liquido tende a se localizar na parte mais inferior (espaço reto-uterino)
 
· Tem liquido no pericárdio 🡪 a linha ta preta (sangue)
· Derrame pericárdico
· Isso no meio da bexiga é o cuff 🡪 por isso não esta dando pra ver direito; ta com pouco liquido
· O ideal é que faça o USG antes de passar a sonda
· É um fast positivo 🡪 tem líquido fora da bexiga
· Líquido no espaço hepatorrenal/Morrison
· O da esquerda está mais instável, tem mais líquido
· Hematoma subcapsular 🡪 embaixo da capsula do baço
	Hemotórax	emoemo
Derrame pericárdico
Pulmão dançando no líquido - hemotórax
· O “P” é a linha da pleura 🡪 não da pra distinguir a parietal da visceral
· As linhas “A” são fisiológicas, são reverberações da pleura 🡪 eco
· Se as “formiguinhas” estiverem andando é porque a pleura está deslizando
· Se as “formiguinhas” não estão andando a pleura está parada 🡪 pneumotórax
· O sinal da praia é fisiológico
· O sinal da estratosfera/código de barras 🡪 pneumotorax
Baço
· O pneumotórax não é o tórax todo
Sinal da praia esquerdo e codigo de barras direito
· Assim, o protocolo FAST consiste em analisar quatro pontos em busca de líquido ou sangue, sendo:
· 1 – Corte longitudinal do quadrante superior direito para análise do fígado, rim direito e espaço de Morison
· 2 – Corte longitudinal do quadrante superior esquerdopara analisar rim esquerdo, baço e espaço esplenorrenal
· 3 – Cortes transversais da região suprapúbica para análise da bexiga e recessos retoutrino e retrovesical
· 4 – Corte transverso subxifóide para pesquisar presença de derrame pericárdico e lesões no lobo esquerdo do fígado
· Foram adicionados cortes longitudinais das bases torácicas direita e esquerda para pesquisar derrame pleural e pneumotórax