motricidade, coordenação e reflexos

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Laura Costa FPS MED20 2021.2 
Objetivos: 
− Conhecer os principais conceitos, 
classificações e a semiotécnica relacionado 
ao sistema nervoso. 
− Identificar os principais sinais e sintomas 
relacionados a motricidade. 
− Sistematizar a avaliação do trofismo e 
tônus muscular. 
− Demonstrar as técnicas de avaliação de 
força. 
− Demonstrar as técnicas para avaliação dos 
reflexos superficiais e profundos. 
− Descrever as principais características 
avaliadas no exame físico da motricidade. 
Resumo: 
EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO 
O cerebelo integra uma grande quantidade 
de informações sensoriais oriundas da 
medula espinhal e de várias regiões do 
encéfalo. Embora não possua conexões 
diretas com os neurônios motores, é capaz 
de exercer influência sobre os movimentos 
por meio de conexões com o córtex motor e 
com o tronco encefálico. 
O cerebelo participa refinando os 
movimentos. 
O vérmis inferior e os lobos floculonodulares 
controlam o equilíbrio e os movimentos 
oculares através de interações com a 
circuitaria do sistema vestibular. 
* Estudos têm demonstrado a participação do 
cerebelo em muitos outros domínios, incluindo 
cognição e afeto, ratificado pela síndrome 
astenocerebelar, vista em lesões dessa 
estrutura. 
 
O equilíbrio depende primordialmente da 
integridade da propriocepção (noção de 
posição segmentar), da visão e da função 
vestibular. Duas dessas funções estando 
preservadas o equilíbrio se mantém. 
 
Pacientes com doenças cerebelares 
frequentemente queixam-se de dificuldade 
de equilíbrio, de manter-se em pé ou 
caminhar, alterações da fala, perda da 
destreza manual e tremor. 
 
Sinais e sintomas: 
 
 
Ataxia (do grego “a”: sem, e “taxis”: ordem) 
designa a desorganização dos movimentos. 
Em neurologia, este termo costuma ser 
aplicado quando estão presentes 
incoordenação (incluindo a dificuldade de 
marcha), tremor e comprometimento das 
tarefas rápidas e alternadas 
(diadococinesia). 
 
Decomposição do movimento: 
Na disfunção cerebelar, a integração dos 
componentes individuais de um movimento é 
prejudicada, e o ato motor é decomposto, 
tornando-se lento, com pequenas pausas, 
errático e desajeitado. (dissinergia) 
 
Dismetria 
Dismetria é a perda da capacidade de 
controlar a velocidade, força e direção do 
movimento, de acordo com determinada 
distância para um alvo visual. 
 
Diadococinesia 
Diadococinesia se refere à capacidade de 
realizar movimentos rápidos e alternados e 
se encontra prejudicada no cerebelopata 
*Os pacientes têm dificuldade de realizar tarefas, 
como bater a palma e o dorso da mão nas coxas 
de forma alternada ou de bater alternadamente o 
dedo indicador e o médio contra o polegar: a 
tarefa é executada com erros de ritmo, alvo e 
movimentação de articulações secundárias ao 
movimento programado. 
o termo eudiadococinesia pode ser utilizado 
para indicar normalidade. 
Disdiadococinesia: anormalidade 
 
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Tremor 
Frequente nos pacientes com doença 
cerebelar, que não se manifesta durante o 
repouso, mas se torna evidente durante 
movimentos voluntários. 
Quando um paciente tenta tocar um alvo com 
um dos membros, movimentos intrusivos, 
irregulares e de caráter espasmódico 
surgem 
 
Hipotonia 
A perda da função cerebelar resulta em uma 
diminuição dos estímulos cerebelares 
dirigidos ao córtex motor, dedicados à 
facilitação motora e à manutenção do tônus 
muscular. 
A hipotonia leva a posturas anormais e 
permite uma amplitude anormal de 
movimento em muitas articulações. 
Os reflexos tendinosos profundos estão 
normais ou diminuídos nas doenças 
cerebelares. A percussão do tendão patelar 
produz extensão da perna, e a energia 
cinética desse evento continua a mover a 
perna para a frente e para trás várias vezes, 
como o pêndulo de um relógio (reflexo 
pendular) 
 
Disartria 
A decomposição dos movimentos dos 
músculos envolvidos na fala produz um tipo 
particular de disartria. “fala escandida” 
A fala dos pacientes com afecções 
cerebelares pode ser lenta, arrastada, 
pastosa, espasmódica ou até mesmo 
explosiva (fenômeno em staccato). 
As palavras são pronunciadas com força e 
velocidade variáveis. 
Flutuações involuntárias na amplitude e na 
tonalidade do som produzido são comuns, 
assim como pausas que separam palavras e 
sílabas de forma errática. 
 
Distúrbios da movimentação ocular 
A dismetria também afeta os movimentos 
oculares e se manifesta durante as sacadas. 
Ao tentar fixar o olhar em um objeto: 
os pacientes podem ultrapassar o alvo 
(sacada hipermétrica) 
o movimento pode ser insuficiente para levar 
o ponto de fixação ao local pretendido 
(sácade hipométrica) 
seguidos de sácades corretivas, para o 
paciente conseguir olhar para onde 
desejava. 
Os movimentos de perseguição lenta são 
comprometidos em doenças cerebelar. 
 
Nistagmo que é grosseiro, lento e amplo ao 
olhar em direção ao lado atáxico e fino e 
rápido ao olhar para o lado oposto foi 
batizado de nistagmo de Bruns, 
relacionando-se com tumores do ângulo 
pontocerebelar. 
 
Skew deviation constitui uma anormalidade 
da movimentação ocular (deve ser 
pesquisada nos pacientes com suspeita de 
dano ao cerebelo). “desvio inclinado”. Os 
olhos assumem uma posição desalinhada, de 
modo que a linha traçada entre as pupilas 
está inclinada com relação ao normal. 
 
flutter é marcado por surtos intermitentes 
de intrusões sacádicas rápidas sem 
intervalos entre elas e restritas ao plano 
horizontal; 
opsoclônus as anormalidades ocorrem tanto 
no plano horizontal, quanto no vertical. 
 
Anormalidade da marcha 
Pacientes com doença cerebelar que afeta o 
vérmis tendem a desenvolver dificuldade de 
marcha pela perda da modulação da 
atividade dos músculos axiais. 
A hipotonia e dismetria contribuem 
secundariamente para alterar as fases de 
balanço e de apoio na marcha. 
*A marcha em Tandem (um pé na frente do outro 
seguindo uma linha no solo) torna-se impossível 
ou quase impossível, pois ocorre estreitamento 
da base, e o paciente apresenta alargamentos 
súbitos se desviando da linha em questão 
 
 
Exame da função cerebelar 
objetiva detectar principalmente dismetria, 
decomposição do movimento e 
disdiadococinesia 
 
Prova Índex-Nariz* 
É solicitado ao paciente que estenda o 
membro superior completamente e depois 
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toque a ponta do nariz com a ponta do dedo 
indicador. 
*pode-se começar por um dos membros, lenta e 
depois rapidamente (alguns pacientes 
propositadamente lentificam o movimento para 
melhorar a acurácia), com os olhos abertos e depois 
fechados. O membro contralateral é testado na 
sequência 
 
Testar para ataxia, dependendo do nível pode 
ocorrer tremor e o examinador pode 
empurrar o braço do paciente na direção 
contraria para deixar mais claros os sinais. 
 
Prova índex-índex 
O paciente abduz os braços e os mantém 
bem afastados, antes de trazer a ponta dos 
seus dedos indicadores em direção à linha 
média e tentar tocá-los. 
*A manobra é realizada lenta e depois 
rapidamente, com os olhos abertos e depois 
fechados. 
**Na doença cerebelar unilateral, o dedo do lado 
normal pode ter que cruzar a linha média para 
alcançar o dedo do lado afetado. Além disso, o 
dedo do lado doente pode acabar situando-se 
acima ou abaixo do dedo do lado normal, como 
resultado da dismetria 
 
Prova do calcanhar joelho* 
Manobra equivalente as do índex para 
membros inferiores. 
Solicita-se ao paciente que toque o joelho 
com o calcanhar, 
deslize-o por cima 
da cristatibial até o 
hálux (dedão do pé) 
e, então, traga-o de 
volta em direção ao 
joelho. 
 
 
Prova Artelho-dedo 
O paciente deve tocar o dedo do examinador 
com o hálux. O joelho é mantido dobrado 
nessa manobra. 
 
Movimentos rápidos e alternados 
Movimentos opostos rapidamente 
sucessivos são úteis para flagrar a 
disdiadococinesia 
*Uma manobra comum é solicitar que o 
paciente bata a palma e o dorso das mãos 
sobre as coxas. 
*A posição de teste frequentemente é 
sentada, e os dois membros superioressão 
avaliados simultaneamente, à procura de 
assimetria. O paciente deve ser incentivado a 
realizar os movimentos com a maior 
velocidade possível, com os olhos abertos e 
depois fechados. 
**Outra alternativa popular é pedir que o 
paciente toque a ponta de cada dedo de uma das 
mãos com o polegar (da mesma mão). A 
sequência sugerida é do indicador ao dedo 
mínimo e depois de volta ao indicador. 
**Bater um dos pés no chão repetidamente 
permite avaliar os membros inferiores. Pode-se 
ainda pedir que o paciente bata a ponta do 
calcanhar na pele logo abaixo do joelho algumas 
vezes. 
**Até mesmo os movimentos da língua podem 
fornecer evidências de ataxia: o examinador 
solicita que o paciente mova a língua de um lado 
para o outro, e para dentro e para fora da boca. 
 
Provas de Parada e Fenómeno de Rebote 
Um músculo agonista que está se contraindo 
contra a resistência tende a mover uma 
extremidade, se a resistência cessar 
bruscamente. 
O teste de rebote de Stewart-Holmes se 
presta a avaliar esse aspecto da ataxia. 
Consiste em solicitar ao paciente que 
mantenha seu braço abduzido, e o antebraço 
em flexão e supinação, com o punho cerrado. 
Uma mesa pode ser usada como apoio ou o 
membro superior pode ser mantido junto ao 
corpo. O examinador traciona o antebraço do 
paciente como que tentando trazê-lo para a 
posição de extensão e subitamente remove 
toda a resistência aplicada. 
*Em circunstâncias normais, uma contração 
vigorosa dos extensores evita que o punho 
atinja o ombro ou a boca do paciente. 
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*Em pacientes com doença cerebelar, o 
fenômeno de rebote está diminuído ou 
ausente e não há freio para o movimento do 
antebraço no teste de rebote de Holmes. 
 
Nos membros inferiores, o fenômeno de 
rebote pode ser pesquisado na extensão ou 
flexão do quadril, joelho ou tornozelo contra 
a resistência do examinador, que é retirada 
de forma súbita. A resposta é anormal, 
quando a extremidade continua a mover-se 
quando a resistência cessa. 
 
A assimetria é um achado importante. 
 
Prova da Parada dos Braços 
o examinador mantém seus braços em 
extensão e solicita ao paciente que tente 
manter as pontas de seus dedos no mesmo 
nível daqueles que o está avaliando. Em 
seguida, o examinador move seus braços 
para cima e para baixo, interrompendo 
bruscamente o movimento em várias 
posições. 
Quando disfunção cerebelar está presente, 
as mãos do paciente continuam a mover-se 
depois que as do examinador pararam. O 
paciente faz um movimento corretivo em 
direção contrária, trazendo as pontas dos 
dedos para o nível das do médico. 
*Quando a lesão se encontra no hemisfério 
cerebelar, a mão do mesmo lado ultrapassa 
o alvo, enquanto a mão do lado sadio 
consegue manter-se no mesmo nível da do 
examinador. (assimetria, achado importante) 
 
Teste da Ultrapassagem do Alvo 
Este teste se inicia com o examinador e o 
paciente um em frente do outro, com os 
braços estendidos e os dedos indicadores 
apontados um para o outro sem encostar. 
Em seguida, o paciente deve elevar os 
membros estendidos acima da cabeça, com a 
ponta do indicador apontando para o teto da 
sala e tentar trazê-los de volta à posição 
horizontal, ao nível dos dedos do médico. 
Algumas tentativas são realizadas com os 
olhos abertos e depois fechados. 
* Um paciente normal não tem dificuldade de 
realizar a tarefa, independente do auxílio 
visual 
*Na disfunção cerebelar, o indicador do 
paciente se desvia lateralmente, 
ultrapassando o alvo. O desvio ocorre em 
direção ao lado da lesão cerebelar, e sua 
amplitude aumenta com a repetição rápida 
do teste. As anormalidades estão mais 
evidentes com os olhos fechados. 
 
Prova dos Braços Estendidos (Mingazzini)* 
Nesta prova, o paciente é solicitado a fechar 
os olhos e tentar manter os membros 
superiores estendidos na horizontal, com os 
antebraços em supinação. 
*Tradicionalmente é empregue para flagrar 
fraqueza muscular discreta, resultante de uma 
disfunção do neurônio motor superior. 
O teste é positivo quando ocorre um desvio 
para baixo da extremidade parética, 
acompanhado de pronação (sinal de Barré). 
*Na doença cerebelar restrita a um dos 
hemisférios, o membro ipsolateral à lesão 
desvia-se para fora, às vezes para cima, e 
raramente para baixo. 
*Nas vestibulopatias, ocorre desvio dos dois 
membros para o lado do ouvido acometido 
 
 
Manutenção de posição nos membros 
Inferiores 
Pede-se ao paciente, na posição deitada, que 
eleve, gradualmente e de forma alternada, as 
extremidades inferiores. 
Pode haver oscilação, abdução, adução, 
rotação ou espasmos durante o movimento, 
bem como desvio lateral do membro que se 
encontra do mesmo lado de uma lesão 
cerebelar. 
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Na posição sentada, a extensão da perna 
leva a um desvio para fora e em direção 
ipsolesional. 
*Manter os olhos do paciente fechados 
sensibiliza as manobras. 
 
Marcha 
Quando a lesão responsável se encontra no 
vérmis cerebelar, os pacientes têm 
arranques explosivos, cambaleiam, e o 
desvio lateral não tem direção preferencial. 
*Essas características remetem à marcha 
vista na intoxicação alcoólica aguda. 
*Disfunção de um dos hemisférios produz 
uma marcha com tendência de desvio e 
queda para o lado doente. 
**Outra manobra útil é solicitar que o 
paciente caminhe em torno de uma cadeira 
no sentido horário e depois anti-horário. 
Quando a cadeira está do lado da lesão, o 
paciente tende a cair em direção a ela, 
quando a cadeira está do lado contralesional, 
ele se afasta descrevendo uma espiral – 
sinal do compasso 
 
Outras Manifestações de Doença Cerebelar 
“Novas” atribuições do cerebelo incluem a 
integração sensório-motora, aprendizado 
motor e memória de trabalho. 
Uma síndrome cognitiva e afetiva, 
caracterizada por disfunção executiva, 
prejuízo da orientação e memória 
visuoespacial, alterações de personalidade e 
da linguagem, foi atribuída a lesões do 
cerebelo (síndrome astenocerebelar). 
 
Dissinergia Tronco-Membros (Prova de 
Babinski) 
Evidencia ataxia axial nos pacientes 
cerebelopatas 
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal 
horizontal com os braços cruzados sobre o 
tórax e solicita-se que o mesmo assuma a 
posição sentada sem o auxílio das mãos. 
Pacientes normais conseguem prontamente 
sentar. 
Pacientes com lesões cerebelares, 
principalmente vermianas, apresentam 
dificuldade e incapacidade de assumir tal 
posição, evidenciada pela elevação dos 
membros inferiores, que, em situações 
normais, deveriam estar em contato 
constante com a maca. 
 
 
Escrita 
O paciente atáxico geralmente apresenta 
hipermetria, traduzida por macrografia 
(letras grandes e assimétricas). 
 
 
Síndromes cerebelares 
As manifestações vão depender da 
localização das lesões 
Duas síndromes principais existem: a 
síndrome hemisférica e a síndrome do 
vérmis. 
Os sinais e sintomas de cada uma dessas 
síndromes podem estar presentes de forma 
isolada ou combinada, em graus variáveis, a 
depender da morfologia da lesão cerebelar. 
 
Síndrome do Vérmis ou da Linha Média 
As lesões do vérmis e sua síndrome são 
caracterizadas por ataxia da marcha, sem 
lateralidade nos desvios e tendência à 
queda. 
O termo titubeação é empregue para 
descrever movimentos anteroposteriores da 
cabeça e do tronco, tipicamente observados 
na posição sentada e com frequência de 3 a 
4 Hz. 
É incomum que o nistagmo seja grave na 
síndrome do vérmis, mas, às vezes, 
dismetria e anormalidades nos movimentos 
de perseguição lenta ocorrem. 
Abasia (dificuldade de marcha) e astasia 
(dificuldade de manter-se em pé) podem 
ocorrer a depender da gravidade. 
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Síndrome Hemisférica 
As manifestações da síndrome hemisférica 
são apendiculares e unilaterais. A lesão é 
ipsolateral aos sinais de ataxia, que são mais 
marcados quanto mais distal a musculatura 
e quanto mais fino o movimento realizado. 
Dismetria, decomposição, disdiadococinesia 
e tremor ocorrem do lado da lesão. 
A postura e marchasão relativamente 
poupadas em comparação à síndrome do 
vérmis, mas não são normais. Pode ocorrer 
tendência à queda ou desvio da marcha para 
o lado da lesão. 
Nistagmo pode ser encontrado, sendo 
geralmente horizontal, e sua intensidade 
aumenta, quando o olhar é dirigido para o 
lado da lesão. 
*Causas comuns de síndrome hemisférica 
incluem acidente vascular cerebral, 
esclerose múltipla e gliomas dos 
hemisférios cerebelares. 
 
Síndrome Pancerebelar 
Certas doenças afetam difusamente o 
cerebelo e produzem uma síndrome que 
combina os achados da síndrome vermiana e 
da síndrome hemisférica. Os sinais de ataxia 
apendicular são bilaterais e relativamente 
simétricos e se associam à disartria, ataxia 
da marcha e anormalidades da 
movimentação ocular. 
A síndrome pancerebelar pode resultar de 
doenças genéticas, a exemplo das ataxias 
espinocerebelares, de intoxicações exógenas 
ou de fenômenos autoimunes 
paraneoplásicos. 
 
 
 
 
Outras Formas de Ataxia 
Julgar as dificuldades de coordenação e 
equilíbrio de um paciente como decorrentes 
de disfunção cerebelar pode ser prematuro 
em muitos casos. A presença de 
bradicinesia, fraqueza, espasticidade e de 
transtornos hipercinéticos pode prejudicar a 
coordenação de pacientes com um cerebelo 
intacto. O contexto global do paciente deve 
ser considerado para definir a verdadeira 
natureza do problema. 
 
 
 
Ataxia Sensitiva* 
A lesão responsável pode estar localizada 
em qualquer nível: nervos periféricos (fibras 
grossas), raízes, funículo posterior medular, 
núcleos do tronco cerebral, substância 
branca cerebral ou córtex parietal. 
A diferença mais marcante, para a doença 
cerebelar, é que, na ataxia sensitiva, os 
achados do exame se tornam muito mais 
evidentes, quando o paciente fecha os olhos, 
o que tem muito menos impacto na ataxia 
cerebelar. 
Outro achado importante é o sinal ou teste 
de Romberg positivo, que fala fortemente a 
favor de um componente sensitivo da ataxia. 
O sinal de Romberg ou de Brauch-Romberg 
caracteriza-se por uma diferença entre 
equilíbrio em pé com os olhos abertos e 
fechados. 
 
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Em casos pouco expressivos, pode-se lançar 
mão do teste de Romberg sensibilizado, 
colocando-se um pé à frente do outro com o 
calcanhar encostado nos dedos, semelhante 
à marcha em Tandem (Romberg Tandem). 
 
Ataxia do lobo Frontal 
Danos ao lobo frontal ocasionalmente 
produzem um quadro clínico compatível com 
a síndrome cerebelar hemisférica. Nesses 
casos, entretanto, a lesão é contralateral ao 
lado afetado e se associam hiper-reflexia, 
espasticidade e reflexos patológicos, em 
contraste com a hipotonia e hipor-reflexia 
ipsolaterais vistas nas doenças cerebelares. 
A ataxia do lobo frontal decorre da 
interrupção de fibras frontopontocerebelares 
em seu caminho do córtex frontal aos 
núcleos pontinos. Sinais de liberação frontal 
podem ser vistos, como reflexo 
palmomentoniano, grasping, alterações 
comportamentais e reflexos axiais de face 
exaltados. 
Ataxia Talâmica 
Lesões vasculares ou expansivas do tálamo 
podem cursar com ataxia contralateral à 
lesão. É frequente a associação à paresia, 
alterações da sensibilidade e síndrome 
dolorosa (síndrome de Dejerine-Roussy) 
também contralaterais à lesão. 
 
EXAME DA MOTRICIDADE 
O exame do sistema motor compreende a 
avaliação do trofismo (volume e contorno 
dos músculos), do tônus muscular (estado 
de contração basal), movimentos voluntários 
e a determinação da força. 
o sistema nervoso central (SNC) e o sistema 
nervoso periférico (SNP) participam da 
execução dos movimentos voluntários. Estes 
são mediados pela contração de músculos 
estriados que levam à movimentação de uma 
determinada articulação. 
 
 
Organização das Vias motoras 
Via motora direta é a principal responsável 
pela execução de movimentos voluntários. 
(constituída pelo trato corticospinhal e 
motoneurônios alfa, cujos corpos dos 
neurónios se localizam no corno anterior da 
medula) 
Trato piramidal pode ser empregue como 
sinonimo do trato corticospinhal lateral 
(TCEL) 
Conceitos importantes para a semiologia 
são: o do miótomo, ou seja, o conjunto de 
músculos inervados por uma raiz ventral e o 
de uma unidade motora, que é constituída 
pelo neurônio motor alfa na medula espinhal 
(ou nos núcleos motores dos nervos 
cranianos) e as fibras musculares por ele 
inervadas. 
 
 
Trofismo Muscular * 
O trofismo muscular é garantido pela 
inervação normal e pelas características do 
músculo esquelético. 
 
Técnica de exame 
Inspeção, palpação, percussão e, algumas 
vezes, medida dos músculos (determinando 
volume, contornos e excitabilidade). 
Observa-se, idealmente, com o paciente 
despido e de maneira sistemática, 
rostrocaudal, membros homólogos 
(buscando avaliar assimetrias e 
desproporções) 
A percussão muscular direta, em condições 
fisiológicas, desencadeia contração 
muscular discreta, focal abaixo do ponto de 
percussão (resposta idiomuscular). 
 
Alterações tróficas 
A palpação: visa determinar volume e 
consistência dos músculos; normal: 
consistência semielástica; em casos de 
substituição fibroadiposa, o músculo adquire 
consistência mais firme, enquanto músculos 
apenas atrofiados têm consistência 
amolecida 
A resposta idiomuscular pode, em condições 
de hiperexcitabilidade, revelar sinais, como 
fasciculações, miotonia, rippling entre 
outros. Fasciculações são contrações 
involuntárias de uma unidade motora, 
podendo ser percebidas pelo paciente 
(referido como “tremor” ou pulinhos na 
carne”), ou visualizadas pelo examinador, 
constituindo um sinal importante de 
disfunção neuronal. 
 
 
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Tônus muscular * 
O tônus é definido pelo grau de resistência 
muscular à movimentação passiva e 
expressa dois importantes componentes 
funcionais, um neural e outro muscular 
Lesões do TCEL, cerebelo, núcleos da base, 
SNP e dos próprios músculos podem afetar 
o tônus. 
 
Técnica de exame 
Tem início com a observação da postura do 
paciente e obrigatoriamente pela 
movimentação passiva de suas articulações. 
Com o paciente relaxado, o examinador 
movimenta cada uma das articulações por 
toda a amplitude do movimento, primeiro de 
maneira lenta e, em seguida, de maneira 
rápida 
*A avaliação do tônus é mais interessante, 
quando os movimentos passivos são 
realizados em velocidade variável, 
obedecendo a um protocolo conhecido 
apenas pelo examinador, para que o paciente 
não preveja quais movimentos serão 
realizados, facilitando o seu relaxamento. 
Uma manobra interessante para observar o 
tônus dos membros superiores consiste em 
mover rápida e alternativamente cada ombro 
para trás e para frente algumas vezes e 
observar as oscilações dos braços, com o 
paciente em pé. (O amplo balanço dos braços 
sugere hipotonia) 
O teste de pêndulo de Wartemberg consiste 
em empurrar rapidamente para trás as 
pernas pendentes do paciente. Em condições 
fisiológicas, esta manobra desencadeia 
oscilações das pernas que diminuem 
progressivamente em amplitude e 
velocidade até a parada gradual do 
movimento. (espasticidade, aumento do 
tônus, por disfunção do TCEL, movimentos 
bruscos e irregulares; na hipotonia há a 
amplitude da resposta e a sua duração são 
aumentadas) 
 
Alterações Tonígenas 
A hipotonia sobrevém tanto em lesões da 
unidade motora, quanto em distúrbios 
sensitivos, cerebelares ou até em alguns 
casos de disfunção dos núcleos da base, 
como na coreia aguda. 
ocorre aumento da amplitude do movimento 
e diminuição da resistência à movimentação 
pode ser generalizada, em um hemicorpo ou 
segmentar. 
A hipertonia pode ser do tipo plástico ou 
elástico. A hipertonia plástica decorre de 
disfunção dos núcleos da base, sendo o 
aumento do tônus verificado ao longo de 
toda extensão do movimento, não variando a 
depender de sua velocidade ou direção. A 
hipertonia elástica, também chamada de 
espasticidade, ocorre em pacientes com 
lesão do primeiro neurônio motor no TCEL e, 
quase sempre, é acompanhada de um 
aumentopatológico da intensidade dos 
reflexos profundos. Neste caso, a hipertonia 
é mais evidente no início do movimento, 
tornando-se ainda mais intensa quando este 
é executado de maneira rápida 
*O sinal do canivete se refere à grande 
dificuldade de mobilizar um membro 
espástico no início do movimento, seguido 
por relativa facilidade, conforme o segmento 
corporal avaliado se aproxima de sua 
máxima amplitude. 
 
 
Manobras deficitárias (Provas 
paréticas) 
As manobras deficitárias são especialmente 
úteis quando há suspeita clínica de lesão do 
SNC, especialmente do sistema piramidal 
(composto predominantemente pelo TCE). 
Consistem na adoção de uma postura e em 
sua manutenção por dois minutos. 
Tais manobras podem evidenciar déficit 
motor sutil, que, embora não seja capaz de 
reduzir a força muscular, afeta a velocidade 
e destreza dos movimentos, em especial dos 
segmentos distais. 
*Déficits motores verdadeiros e graves são 
mostrados pela incapacidade de adotar a 
postura indicada. 
 
MEMBROS SUPERIORES 
Manobra dos Braços Estendidos (ou 
Mingazzini dos Membros superiores) 
*a pronação da mão torna a manobra mais 
sensível 
O paciente deve manter os braços 
estendidos horizontalmente à frente do 
corpo, mãos e olhos abertos, dedos 
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abduzidos, preferencialmente sentado ou em 
pé 
Em caso de paresia mais significativa, o membro 
afetado desenvolve uma mudança lenta e 
gradual de posição na seguinte ordem: adução 
dos dedos, pronação da mão, queda do punho, 
flexão do cotovelo e queda do braço. 
*Quando a prova é realizada com os olhos 
fechados, estamos avaliando não só a 
motricidade, como também a propriocepção, 
acrescentando dificuldades na interpretação dos 
resultados, pois desvios posturais podem 
ocorrer exclusivamente por disfunção 
proprioceptiva. 
A abdução involuntária dos dedos indica 
disfunção do TCEL 
 
Manobra de Raimiste 
Esta manobra é executada em decúbito 
dorsal ou sentado (mais sensível executar 
em decúbito dorsal horizontal), com os 
braços ao longo do corpo e cotovelo fletido a 
90°, posição neutra do punho (semipronada) 
e dedos maximamente abduzidos, como se 
as palmas das mãos estivessem em espelho. 
*Conforme Bordas, Clavey e Garcin observaram, 
durante esta manobra o polegar primeiro aduz e 
flete, resultando na “mão escavada parética”. É 
útil, portanto, durante a execução da manobra de 
Raimiste, dedicar especial atenção ao polegar. 
 
 
Manobra de Percussão do Polegar com o 
índice de M. Fisher 
Ao paciente é solicitado que percuta o mais 
rapidamente possível a face palmar do 
polegar, utilizando, para isto, a ponta ou a 
polpa do índice (dedo indicador). Em caso de 
déficit motor sutil, o movimento se encontra 
lentificado. 
Uma variante desta prova é o gesto de 
“contar dinheiro” com as duas mãos o mais 
rapidamente possível 
*Deve-se ter em mente que os movimentos da 
mão dominante podem apresentar maior 
velocidade e destreza. 
Em caso de parkinsonismo, os movimentos 
não são apenas lentos, como ocorre também 
redução progressiva da amplitude, 
configurando bradicinesia. 
Na ataxia cerebelar, o movimento apresenta 
amplitude normal, porém com evidente 
dismetria, a velocidade pode ou não estar 
alterada. 
Em extremos de idade, os movimentos 
podem ser algo lentos e imprecisos, o que 
não deve conferir valor patológico, exceto 
em casos de assimetria evidente. 
 
Manobra de Rolamento 
A execução de movimentos que requerem 
grande precisão e velocidade sensibiliza a 
identificação de lesões do TCE. 
No exame: o paciente é solicitado a cerrar os 
punhos e manter os antebraços à frente do 
corpo dispostos horizontalmente, de modo 
que a parte distal dos braços se sobreponha. 
O paciente deve, então, realizar movimentos 
circulares dos antebraços, hora no sentido 
horário e após no sentido anti-horário, ou 
vice-versa. 
lesão unilateral, o lado envolvido não se 
move com a mesma amplitude e velocidade 
que o contralateral. Variante desta manobra 
consiste no rolamento dos dedos índices um 
sobre o outro. 
 
MEMBROS INFERIORES 
Manobra de Mingazzini* 
Paciente permanece em decúbito dorsal, 
flexão do quadril sobre o tronco e flexão do 
joelho e tornozelo, todos a 90°. 
plegias, há incapacidade de adotar a posição 
de prova 
paresias, ocorrem oscilações e queda 
gradual do membro afetado, em geral do 
distal para o proximal. 
 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
Manobra de Barre* 
Com o paciente em decúbito ventral, o 
examinador flexiona os joelhos do mesmo. 
Em sua descrição original, esta prova foi 
apresentada em 3 tempos: 
1. O examinador posiciona a perna em um 
ângulo de 90°, e o paciente é solicitado a 
manter-se imóvel por dois minutos. 
2. Caso o primeiro tempo não revele 
alterações, mas persista a hipótese de déficit 
motor, o examinador orienta o paciente a 
flexionar ao máximo os joelhos e tornozelos, 
buscando tocar os glúteos com os pés. O 
lado afetado não consegue manter a posição 
no tempo de dois minutos 
3. O examinador estende as pernas do 
paciente, mantendo-as em um ângulo maior 
que 90°, havendo queda gradual do membro 
do lado parético. A manobra de Barré exige 
mais da musculatura flexora da coxa, isto a 
torna especialmente sensível, tendo em vista 
que a disfunção piramidal afeta 
predominantemente o compartimento 
posterior da coxa. 
 
 
Prova da Queda do Membro Inferior em 
Abdução 
Com o sujeito em decúbito dorsal, o 
examinador flete suas coxas e pernas, 
mantendo a região plantar apoiada sobre o 
leito e segurando o dorso dos pés do 
paciente. 
Em caso de déficit, quando o examinador 
solta as pernas do paciente, ocorre abdução 
da coxa seguida por extensão da perna. 
A queda gradual e simétrica dos membros 
inferiores é esperada em paciente incapaz 
de cooperar. 
Em caso de paresia, o membro afetado 
apresenta queda mais rápida e abdução mais 
significativa que o contralateral. 
Esta manobra também é útil para detectar 
assimetrias em casos de paraparesia de 
intensidade grave e em pacientes torporosos 
ou comatosos. 
 
 
Manobras de oposição de força * 
 
 
Pescoço 
 
Coluna 
 
Abdome 
 
Tórax 
 
Ombro e Escápula 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
 
 
Movimentos do cotovelo 
 
Movimentos de Punho 
 
Mãos e dedos (2° ao 5°) 
 
Movimentos do Polegar 
 
 
 
Movimentos do Quadril 
 
Movimentos do joelho 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
 
Movimentos do Tornozelo 
 
Movimentos do Pé e Artelhos 
 
Palpação de Nervos 
A pesquisa é feita por meio de palpação 
gentil do nervo em sentido transversal ao 
seu trajeto. Podemos palpar os nervos em 
suas porções mais superficiais: ulnar na 
fossa cubital, mediano medialmente e acima 
da inserção dos bíceps, fibular 
posteriormente à cabeça da fíbula e tibial na 
fossa poplítea. 
Em condições normais, essas estruturas são 
roliças, tenras e palpáveis, apenas em 
pequenas porções de seu trajeto. 
Quando anormal, o nervo apresenta aspecto 
cilindroide, consistência e espessura 
aumentadas, além de se tornarem palpáveis 
em maior extensão. 
 
Padrões de fraqueza 
O exame detalhado do sistema motor tem 
como objetivo fundamental a identificação de 
um padrão de fraqueza. Este é fundamental 
na elaboração de uma hipótese diagnóstica 
topográfica e possivelmente etiológica. A 
fraqueza pode ser generalizada ou 
aproximadamente focal. 
O acometimento completo do TCEL acima da 
decussação das pirâmides leva à 
hemiparesia ou hemiplegia contralateral. A 
hemiparesia/plegia é incompleta quando 
poupa um segmento do hemicorpo. Aquela 
em que todo o dimídio é afetado, incluindo 
face, é completa. 
O acometimento do TCEL também pode 
provocar monoparesia, como, por exemplo, 
no Acidente Vascular Cerebral que acomete 
a artéria cerebral anterior, com 
monoplegia/paresia do membro inferior 
contralateral. 
O comprometimento do TCEL abaixo da 
decussação das pirâmides se manifesta por 
fraqueza ipsolateral à lesão. 
A lesão do segundo neurônio pode gerar 
padrões de fraqueza muito diversos. A 
região acometida apresenta hipo ou 
arreflexiacom atrofia precoce. É importante 
examinar múltiplos músculos dos 
segmentos corporais, pois o padrão de 
fraqueza identificado pode respeitar o 
território de uma raiz, plexo (completo ou 
incompleto) ou nervo periférico (mono, multi 
ou polineuropatia). 
 
 
 
Movimentos associados e sincinesias 
Os movimentos associados são movimentos 
involuntários que ocorrem durante a 
execução de outro movimento, esforço ou 
estresse psíquico. 
Alguns ocorrem fisiologicamente, por 
exemplo: movimentos da cabeça que 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
ocorrem no mesmo sentido do movimento 
dos olhos, movimentos da mímica facial ao 
realizar esforço físico intenso e balançar dos 
braços durante a marcha. 
Os movimentos associados fisiológicos 
(sinergias) são perdidos em síndromes 
parkinsonianas. 
Ao nascimento, pela imaturidade das vias 
motoras, um maior número de movimentos 
associados está presente, estes 
desaparecem gradualmente, podendo 
reaparecer em condições patológicas, 
particularmente na síndrome piramidal. 
Os movimentos associados considerados 
patológicos (sincinesias) podem ser 
classificados em três grupos: 
1. Sincinesia global ou espasmódica: é a 
contração maciça de músculos do lado 
parético que leva à exacerbação da postura 
de decorticação (Wernicke-Mann) ou 
fragmentos dessa. Aparece quando o lado 
normal executa movimentos contra a 
resistência, ou ainda durante atos 
automático-reflexos, como bocejo, tosse ou 
choro. 
2. Sincinesias de coordenação: são 
desencadeadas por movimentos específicos 
que podem ser pesquisados pelo 
examinador. [O sinal de Wartenberg é 
desencadeado pela flexão forçada das 
falanges distais do 2° ao 4° dedo. Na mão 
parética, ocorre adução e oponência do 
polegar, enquanto na mão sã, o polegar se 
mantém em abdução.] [O sinal tronco-coxa 
de Babinski é a elevação da perna parética, 
quando o paciente passa da posição supina 
para sentada. A flexão forçada do joelho e 
quadril quando acompanhada de dorsiflexão 
plantar involuntária constitui o sinal de 
Strumpell.] [O sinal da perna de Raimiste é 
evocado, quando o paciente aduz ou abduz o 
quadril do lado são de maneira vigorosa. A 
perna contralateral realiza 
involuntariamente o mesmo movimento.] 
3. Sincinesia de imitação ou especular: é 
quando um membro executa 
involuntariamente o mesmo ato que o 
contralateral desempenhou voluntariamente. 
Os movimentos especulares são 
encontrados em crianças normais, sua 
manutenção na vida adulta ocorre, 
geralmente, em doenças das vias motoras. 
Sua presença, porém, deve ser valorizada 
apenas quando em conjunto com outros 
dados. Eles aparecem, por exemplo, durante 
a execução de movimentos alternados, como 
abrir/fechar, supinar/pronar (como na 
pesquisa de disdiadococinesia). 
 
SEMIOLOGIA DOS REFLEXOS 
A avaliação dos reflexos é fundamental no 
exame neurológico, proporcionando 
informações objetivas, significativas e 
rápidas para a composição do raciocínio 
sindrômico e topográfico das doenças dos 
sistemas nervoso central (SNC) e periférico 
(SNP). 
Grande vantagem é que os reflexos podem 
ser pesquisados com relativa facilidade em 
pacientes comatosos, crianças, naqueles 
menos colaborativos e pacientes 
psiquiátricos. Deve ter interpretação deve 
ser realizada dentro do contexto do exame 
neurológico. 
 
Semiotécnica 
Para a realização do exame é necessário 
seguir alguns pressupostos: 
A) Instrumental adequado, ou seja, use um 
dos vários tipos de martelo de reflexos 
disponíveis no mercado (Babinski, Taylor, 
McGill, Buck), com borracha macia, para não 
causar dor à percussão. 
B) A região corporal que será examinada 
deve estar descoberta. 
C) Observação da melhor posição de 
pesquisa para cada R. (Uma regra geral deve 
ser lembrada: a de manter o efetor do R em 
leve estado de tensão, favorecedor da 
resposta reflexa. Exemplo, ligeira 
dorsiflexão passiva do pé facilita a resposta 
do R do tríceps sural ou aquileu.) 
D) Relaxamento adequado do paciente, pois a 
contratura excessiva bloqueia o R. 
(conversar com o paciente durante o exame, 
pedir a ele que faça cálculos, desviar sua 
atenção, enfim, usar de circunstâncias que 
ajudem a relaxar). 
E) Conhecer as “manobras de facilitação ou 
métodos de reforço”. A facilitação consiste 
em uma contração sustentada de músculos 
distantes do efetor do R a ser pesquisado. O 
exemplo clássico é a manobra de Jendrassik 
(efeito de 1 a 6 segundos) 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
 
 
Reflexos de estriamento muscular 
Reflexo de estiramento muscular (REM), R 
profundo, R proprioceptivo, R miotático 
fásico, R tendíneo, R osteotendíneo. 
Nomenclatura para o REM: o REM deve 
receber o nome do efetor do arco R, por 
exemplo, R do quadríceps, R do tríceps sural 
e R do tríceps braquial. Entretanto, aqueles 
autores que preferem R osteotendíneo, 
referindo-se ao local de percussão para 
desencadeá-lo, usam R patelar, R aquileu, R 
espôndilo-crural, por exemplo. 
 
Características do REM: deve-se analisar as 
seguintes características para melhor 
classificá-lo em normal ou anormal e, se 
anormal, em qual intensidade: 
Tempo de latência: tempo decorrido entre a 
percussão e o início da resposta. A 
mensuração desse tempo é impossível na 
prática clínica (Interessante anotar que 
quando o paciente já é conhecedor da 
possível resposta de um determinado R e, 
sendo ele “excessivamente colaborativo”, 
pode responder voluntariamente. Então, não 
ocorre o característico tempo de latência, e a 
resposta voluntária pode vir antes mesmo de 
o martelo tocar o ponto de percussão ou ser 
simultânea ao toque. Nesse caso, o 
examinador experiente alerta o paciente 
para relaxar, entabula uma conversação, faz 
perguntas para distraí-lo, por exemplo.) 
Amplitude de resposta: em condições 
normais, espera-se uma amplitude de 
resposta “normal” (RN) do efetor do arco R. 
É uma avaliação subjetiva na prática clínica, 
estando aumentada nos casos de hiper-
reflexia e diminuída nos casos de 
hiporreflexia. A amplitude pode estar 
aumentada não só em condições de, como 
também em alguns casos de ataxia 
cerebelar. 
Área provocadora específica ou ampliada: 
cada R tem uma área de percussão 
específica. (Por exemplo: o R do quadríceps 
pode ser obtido por percussão infrapatelar 
ou suprapatelar. Caso seja obtida a resposta 
de contração do quadríceps por percussão 
ao longo da crista tibial, abaixo do tendão 
patelar, a área provocadora do R está 
ampliada.) A ampliação da área provocadora 
de um R ocorre na hiperexcitabilidade 
reflexa e é interpretada como parte dos 
sinais da síndrome do neurônio motor 
superior. 
Especificidade de resposta ou difusão da 
mesma: o R normal tem como resposta a 
contração específica do efetor do arco R em 
questão. Quando a resposta tem movimentos 
referentes a outros músculos, diz-se difusão 
de resposta, fenômeno compatível com 
aumento da excitabilidade reflexa. (Exemplo: 
R do bíceps braquial tem como RN a 
contração do bíceps. Caso haja também 
significativa pronação do antebraço e flexão 
dos dedos, pode-se interpretar como difusão 
de resposta.) 
Presença de reflexos ditos “patológicos” e 
clonus: 
 
Simetria do R no sentido laterolateral 
(direita X esquerda) e craniocaudal: nem 
todos os reflexos simétricos são normais. 
Exemplos: a) arreflexia global, em um 
paciente com hipótese clínica de neuropatia 
desmielinizante autoimune, mostra que 
simetria pode estar associada a R anormais; 
b) paciente com hiper-reflexia em membros 
inferiores, associada a reflexos patológicos, 
nesse caso a simetria deve ser entendida no 
contexto da síndrome do neurônio motor 
superior, na paraplegia/paresia espástica. 
A assimetria de determinado R com relação 
ao seu homólogo contralateral, 
isoladamente, é mais compatível com lesão 
do SNP. Então, neste caso, a assimetria se 
reveste de grande valor diagnóstico 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
topográfico, a ser julgado pelos 
componentes do arco R anormal. Entretanto, 
doenças osteoarticulares, com bloqueio 
doloroso articular,por exemplo, devem ser 
consideradas no diagnóstico diferencial. 
 
A resposta pode variar de abolida, diminuída, 
viva até exaltada e ser avaliada em escalas. 
A escala mais usada internacionalmente é a 
escala do National Institute of Neurological 
Disorders and Stroke (NINDS) 
 
 
Quando o examinador pesquisa um R, deve 
vir à sua mente o arco do R em questão, ou 
seja, sua aferência (Af), o centro do R (CR), 
eferência (Ef), efetor (E) e a RN, para que ele 
possa formar um raciocínio de normalidade, 
anormalidade, intensidade do processo 
mórbido e localização da lesão ou disfunção 
 
REM do Grupo Axial da Face 
 
REM dos Membros Superiores 
Exame do R bíceps braquial: Apoiar o braço 
do paciente no braço do examinador (Direito 
do paciente e direito do examinador) 
-Colocar o dedo sobre o tendão do bíceps 
(na prega do cotovelo) 
-Braço em semiflexão e supinação. 
Normal: contração do bíceps, flexão do 
antebraço sobre o braço. 
 
Exame do R do tríceps braquial (R tricipital): 
- Cotovelo do paciente em 90º 
- Apoiar o braço do paciente para retirar 
tensões. 
- Percutir no tendão tricipital, acima do 
olecrano 
Normal: extensão do antebraço 
 
Avaliação do R supinador longo (R 
estilorradial; R braquiorradial): 
- Paciente com braço em flexão, 90º e 
posição neutra do punho. 
-Sustentar a posição com a mão do 
examinador embaixo do punho do paciente. 
-Percutir a apófise estiloide do radio. 
Normal: flexão do antebraço, leve desvio 
ulnar do punho. 
 
 
REM do Tronco 
 
REM dos Membros Inferiores 
Avaliação do R do quadríceps femoral: (R 
patelar, R rotuliano): 
-Paciente sentado, pernas pendentes. 
-Percutir sobre o tendão patelar, abaixo da 
rótula (patela) ou acima 
-O examinador pode colocar suas mãos 
sobre o quadríceps para captar contrações 
em algum reflexo diminuído 
Normal: Extensão da perna 
 
Laura Costa FPS MED20 2021.2 
Avaliação do R. do Tríceps sural (Aquileu): 
-Paciente com os pés sem apoio, de 
preferencia sentado e com MMII pendulares 
-Examinador aplica leve dorso flexão 
-Percutir o tendão de aquiles 
Normal: Flexão plantar do pé. 
 
 
 
Reflexos cutâneos ou superficiais 
R cutâneos, superficiais ou exteroceptivos, 
que são provocados por estímulo na pele, do 
tipo picadas ou o roçar de um instrumento 
de ponta romba, uma ponta de lápis, cabo do 
martelo de reflexos, estímulo pelo frio ou 
pressão por exemplo. 
-R cutâneo-plantar: (n. tibial, L4-S2) 
*Paciente em decúbito dorsal 
*Estimulamos com o cabo do martelo, de 
medial e ou lateral da planta do pé, póstero-
anteriormente, até a base do segundo dedo 
Normal: flexão dos artelhos 
Sinal de Babinski: inversão (extensão) dos 
dedos! Sinal clínico da uma expressão da 
síndrome piramidal 
 
 
-R cutâneo-palmar: (R cutâneo-hipotenar; 
C6-T1, nn. mediano e ulnar) 
 
-R cutâneo-abdominais: (superior – T6 a T9; 
médio – T9 a T11; inferior; T11 a T12; nn. 
Intercostais – superior e médio; nn. ilio-
hipogástrio e ilioinguinal – inferior) 
*Paciente em posição supina 
*Roçar o cabo do martelo para dentro e para 
fora e em asterisco 
Normal: contração da parede abdominal e 
deslocamento do umbigo para o estímulo. 
 
 
-R palmomentoniano ou palmomentual: (R 
policomentoniano – Marinesco e Radovici) 
-R cremastérico: (L1, L2, nn. Ilioinguinal e 
genitofemoral) 
-R cremastérico: (L1, L2, nn. Ilioinguinal e 
genitofemoral) 
-Reflexo bulbocavernoso: (R 
bulboesponjoso; S2-S4, nn. Ilioinguinal e 
genitofemoral) 
-R anal superficial: (S4, S5, n. hemorroidário 
inferior)