Tricomoníase: Características e Patogenia

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TRICOMONÍASE
É uma doença de caráter mais crônico, com alta
incidência, apresentando cerca de 5 milhões de casos por ano.
● Tricomonadídeos
- Grupo: Escavata
- Agrupamento: Metamonada
- Família: Trichomonadidae
- Gênero: Trichomonas e Pentatrichomonas
Existem três espécies que infectam humanos, T.
vaginalis (importante, de caráter patogênico), T. tenax
(comensal da cavidade oral) e P. hominis (acomete o trato
intestinal).
Desses, T. vaginalis apresenta maior importância por
seu caráter patogênico. Se diferenciam dos outros
protozoários por não formarem cistos. Habitam o trato
geniturinário, do homem e da mulher. São anaeróbios
facultativos, realizando o ciclo de krebs de forma incompleta,
com liberação de hidrogênio. Seu metabolismo é similar ao da
Giardia e Entamoeba.
Imagem abaixo de um raspado da vagina, onde pode-se
observar o parasito T. vaginaleis, em coloração rosa.
Imagem de um T. vaginalis em cultura, onde pode-se
observar o �agelo e a membrana ondulante.
Possui uma membrana ondulante e quatro �agelos. Se
diferencia do P. hominis pois este apresenta cinco �agelos e a
membrana ondulante é maior. São mononucleares, com
endossoma bastante globoso.
● Metabolismo
Seu metabolismo é anaeróbico. Possui a presença do
piruvato da glicose, que entra no hidrogenossoma e é
descarboxilado pela enzima ferredoxina oxidoredutase
(PFOR), que doa elétrons para a ferredoxina, tendo como
produtos o acetato que forma o ATP.
Essa organela é um ótimo alvo para fármacos, como o
metronidazol que compete pelos elétrons. Porém, devido a sua
ampla utilização para diversos parasitos, tem sido observado
uma resistência a esse fármaco, sendo necessário a busca por
novos fármacos com o mesmo alvo (produção de energia).
● Ciclo de vida
Como não ocorre a formação de cistos, o ciclo é bem
simples onde é necessário que ocorra um contato mais íntimo
(sexual) ou até mesmo o contato com fontes que carreiam o
parasito para o trato genitourinário. Ex.: Uso de certos tipos
de buchas de banho, usar e sentar em banheiros públicos,
compartilhar toalhas e peças íntimas.
Importante destacar que em crianças antes da
puberdade (mulheres antes da menstruação), a presença do
parasito pode indicar abuso sexual, devido a relação do
desenvolvimento do parasito com o ph vaginal. A transmissão
também pode ocorrer durante o parto normal, porém é mais
raro. A mulher está mais suscetível aos sintomas. Nos
homens, a localização mais comum é sobre o prepúcio ou no
canal da uretra, onde será expelido junto com o ejaculado
ocorrendo a transmissão.
O parasito irá se replicar por divisão binária, como
ocorre com a giardia e amebas, e a partir daí se inicia o
processo de colonização da mucosa vaginal ou da uretra. Ele
não chega a colonizar o útero ou bexiga, mas o processo
in�amatório pode atingir essas regiões.
● Patogenia da Infecção
O parasito não possui um aparato de �xação como
vimos na giardia, por exemplo, mas possui um mecanismo
semelhante ao da E. histolytica na invasão do tecido. Ele
secreta enzimas que vão gerar desintegração tecidual, e a
partir daí nutrisse de células ricas em lipídeos, ferro,
glicogênio e realiza a captação de purinas e pirimidinas,
compostos importantes para o seu metabolismo.
O parasito apresenta morfologia piriforme, mas
durante o processo de contato com o tecido ele sofre uma
modi�cação conformacional e �ca mais “esparramado”.
As proteínas importantes para adesão, e que também
possuem um certo caráter de virulência, são: AP65, AP51,
AP33 e AP23. Esse processo de adesão também é auxiliado por
uma série de cisteína proteinases, que apresentaram ação
citotóxica e hemolítica. Então, assim como ocorre na
amebíase, esse contato inicial é que desencadeia todo o
processo de ação enzimática que causam lesões na integridade
do tecido. Ele não invade a célula.
● Evasão imune
A expressão das adesinas citadas anteriormente é
alternada com a expressão de P270, uma proteína altamente
imunogênica, havendo indícios de que isso facilita o processo
de burlar a resposta imunológica do indivíduo. Além disso, o
parasito possui algumas TvLPG que são moléculas associadas a
carboidratos, que se ligam a ligantes/receptores da célula do
hospedeiro (galectina-1 e -3) realizando uma modulação da
resposta in�amatória local, suprimindo a expressão de
algumas quimiocinas (IL-8, MIP-3a e RANTES) que facilitam o
recrutamento de fagocitos.
Importante destacar que o T. vaginalis realiza uma
interação com o sistema purinérgico associado com o ferro da
hemoglobina, através de ectonucleotidases que decompõem
adenosina, facilitando o estabelecimento da infecção pois o
parasito consegue energia a partir desse processo e consegue
sobreviver nesse ambiente que seria inóspito para ele.
● Níveis hormonais e Microbiota
Tudo isso está relacionado com os ciclos
menstruais/hormonais na mulher, pois irá impactar no pH.
O parasito é incapaz de sintetizar lipídios, por isso
ele irá fagocitar hemácias como fonte de ferro e ácidos
graxos. Esse processo de citotoxicidade afetará de maneira
negativa a microbiota vaginal, principalmente as populações
de lactobacilos vaginais. Algumas espécies de lactobaci�us
possuem a capacidade de inibir a adesão de T. vaginalis ao
tecido varginal. Então, o processo de colonização e adesão
quebra a homeostase di�cultando a ação desses lactobaci�us.
Esses processos possuem uma relação íntima com a questão
�siológica, pois alterações �siológicas levam ao aumento do
pH. Assim, o período após a menstruação e antes da ovulação é
mais suscetível a infecção do parasito, pois é quando o pH
vaginal não vai estar tão ácido pois o espermatozóide também
não sobreviveria nesse microambiente, e também está
ocorrendo uma alta de estrogênio e mudança na microbiota.
Portanto, é bem marcante essa associação entre, estrogênio,
microbiota e pH vaginal, onde o parasito se aproveita dessa
alteração �siológica e anatômica para garantir seu sucesso na
infecção.
● Sintomatologia feminina
A infecção pelo T. vaginalis vai levar a um processo
de in�amação (vaginite), que pode apresentar grau de
intencidade variado. Essa in�amação leva a prurido e irritação,
podendo evoluir e se expandir acometendo a vulva e causando
vulvovaginite. Devido a todo esse quadro de in�amação e
descamação do tecido, a paciente pode sentir dores no ato
sexual gerando um desconforto, associado à dor ao urinar
(disúria). Em algumas situações se tem a compressão da
bexiga, resultando em aumento da frequência miccional. O
período de incubação é, em média, de 7-20 dias.
➔ Corrimento vaginal
A paciente vai apresentar um corrimento vaginal
branco, amareláceo e bolhoso fétido e purulento (20% dos
casos), com hiperemia vulvo-vaginal.
Esse corrimento vaginal é importante para o diagnóstico
diferencial.
➔ Colpite macular (colo em “morango”)
Não ocorre uma adesão do parasito no colo do útero,
mas o processo de in�amação que ele gera é muito intenso,
podendo atingir o colo. O aspecto lembra um morango, daí
vem a denominação “colo em morango”. Essa lesão é especí�ca
para tricomoníase mais grave, acometendo cerca de 5-10%
das pacientes, podendo progredir para displasia/metaplasia
intra-epitelial cervical, detectada em cerca de 39% dos
pacientes.
● Sintomatologia masculina
A princípio, vai se ter uma sintomatologia mais
super�cial. Serão lesões associadas a glande ou no canal da
uretra (uretrite). Paciente também terá �uxo purulento
associado a prurido, principalmente ao acordar. Pode
desenvolver prostatite, afetando a frequência miccional.
Cerca de 10% dos homens desenvolvem infertilidade.
De forma geral, o homem vai apresentar cerca de 40-50%
menos sintomas, em comparação com a mulher.
❖ RESUMINDO
❏ É uma doença percebida e contraída em geral por mulheres
sexualmente ativas, e homens são transmissores (por
contato sexual);
❏ Homem apresenta sintomatologia muito mais branda;
❏ Causar vaginite, corrimento �uido abundante de cor
amarelo-esverdeada, bolhoso e fétido, especialmente na
fase pós-menstrual, além de irritação da vulva;
❏ Pode levar à ruptura prematurada membrana placentária,
parto prematuro e nascimento de bebês de baixo peso;
❏ Aumenta a chance de transmitir HIV e está associada a
desenvolvimento de câncer cervical e de próstata.
● Diagnóstico
Colposcopia (preventivo), onde observa-se a
integridade do colo do útero e o �uido vaginal, além de
realizar coleta de tecido para exame histopatológico. Pode-se
realizar o esfregaço do �uido vaginal (ou da uretra) para
exame parasitológico. Ainda, pode ser realizado o cultivo do
parasita em meio Diamond, a partir de amostras da secreção
vaginal. Outra possibilidade é o teste do pH da vagina, pesquisa
de parasita na urina e esperma.
Outros métodos, mas menos utilizados, são ELISA, PCR e
Imuno�uorescência.
● Tratamento
Tratamento a base de metronidazol, com uso por 10
dias (250 mg 3x/dia). Alternativamente pode-se tomar
secnidazol em dose única de 2g. O controle é os mesmos
utilizados para outras ISTs.
Trichomonas tenax
Associado a cavidade oral. Pode ser encontrado na
microbiota bucal (tártaro dentário), apresentando caráter
comensal, não causando patologias. Transmitido por
compartilhamento de copos e talheres, ou através do beijo. De
forma mais rara, podem ser associados à infecções
pulmonares ou dos brônquios. Não é necessário realizar
terapia, apenas higiene adequada. Não é considerado uma
tricomoníase.
Pentatrichomonas hominis
Apresenta caráter comensal. Entretanto, estudos
recentes associaram infecção desse parasito com cânceres do
trato digestivo.