Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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ATENDIMENTO INICIAL AO 
POLITRAUMATIZADO
Fagner Athayde
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Hospital Miguel Arraes
TRAUMA É UMA LESÃO CARACTERIZADA POR ALTERAÇÕES 
ESTRUTURAIS OU FISIOLÓGICAS PROVOCADAS POR DIVERSAS 
FORMAS DE ENERGIA: MECÂNICA, ELÉTRICA, TÉRMICA, QUÍMICA E 
IRRADIAÇÃO.
(DEFINIÇÃO DO COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE 
CIRURGIÕES)
TRAUMA
Distribuição Global por causa
da Mortalidade por trauma
EPIDEMIOLOGIA
 Internações por acidente de 
trânsito – aumento de 42%
 2002 = 102.007
 2012 = 159.251
 2ª causa de internação por 
trauma no SUS
 Custo = R$ 211 milhões (2012)
 43.256 mortes no trânsito em 
2011
Fonte: 
http://portalsaude.saude.gov.br
 5,8 milhões de mortes/ano
 TRAUMA - 32% > malária +AIDS + TB
 10% de todas as causa de 
mortes
 22,3 óbitos/100mil hab - 2010
Fonte: http://www.onu.org.br
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICO
A abordagem ao doente 
traumatizado que estava sendo 
ensinado nas escolas médicas 
incluía historia extensa com 
antecedentes médicos, exame 
físico pormenorizado da cabeça 
aos pés
Essa abordagem não satisfazia 
as necessidades do doente 
traumatizado, precisava ser 
mudada.
Feldbuch der Wundarznei, 1517
JAMES STYNER
1976 - "When I can provide better care in the 
field with limited resources than what my 
children and I received at the primary care 
facility, there is something wrong with the 
system, and the system has to be changed.“
“1ª hora”
ATLS
1. Tratar primeiro a ameaça maior a 
vida
2. A falta de um diagnóstico definitivo 
nunca deveria impedir o início do 
tratamento adequado
3. Uma história detalhada não é 
essencial para iniciar a avaliação 
de um politraumatizado
ATLS
 Esse curso baseou-se na premissa de que o 
atendimento inicial, dado de forma adequada e 
em tempo hábil, poderia melhorar 
significativamente o prognóstico de traumatizados 
graves.
DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA 
MORTALIDADE POR TRAUMA
 1º pico segundos a 
minutos do trauma.(ex: lesão 
aorta, coração, gdes vasos). 
 2º pico minutos a várias 
horas do trauma. (ex: ruptura de 
baço, fígado, fraturas pélvicas).
 3º pico dias a semanas do 
trauma.
Distribuição tri modal das mortes
1º pico
Distribuição Trimodal das Mortes
Distribuição Trimodal das Mortes
2º Pico – “Hora de ouro”
ATLSDistribuição Trimodal das Mortes
3º Pico 
ATLS- INTRODUÇÃO
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares ao exame primário e à 
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a 
mudança ocorrida.
Fase pré-Hospitalar:
-Manutenção das vias 
aéreas;
-Controle dos 
sangramentos externos e 
do choque
-Imobilização do doente 
-Transporte imediato ao 
PS.
PREPARAÇÃO- PLANEJAMENTO
ANTECIPADO DA EQUIPE
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D “Disability” Incapacidade, Déficit neurológico
 E Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004
A VIAS AÉREAS COM CONTROLE 
DA COLUNA CERVICAL
 Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos, 
fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
 Técnicas de manutenção das VAS: 
- “chin lift”: elevação do queixo
- aspirador rígido
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
(APRAHAMIAN - 1984 ).
-cânula orofaríngea
A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA 
COLUNA CERVICAL
 Considerar inicialmente lesão de coluna 
cervical em todo politrauma
 Retirar o colar: -conscientes
-após palpação
-dúvida: Rx Coluna Cervical
Trauma de face
Trauma de face
Grande 
Queimado
-Aspirar secreções e remover 
corpos estranhos;
-Elevação do queixo e tração da 
mandíbula;
-Cânula oro ou nasofaríngea
-Intubação oro ou nasotraqueal
-Obtenção de VA cirúrgica
Manobras
VIA AÉREA DEFINITIVA
 Indicações:
 Apnéia
 Impossibilidade de manter uma via adequada por 
outros métodos
 Proteção das vias aéreas contra aspirações
 comprometimento iminente ou potencial das vias 
aéreas
 TCE necessitando de hiperventilação
 TRM
 Necessidade de via aérea adequada antes de 
afastar lesão cervical
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Método mais rápido ( 64 segundos )
Estabilização cervical
Não exacerba lesões cervicais quando bem 
realizada. 
“Todo paciente que chegar 
ao hospital com intubação
traqueal prévia, deve ser 
considerada a 
possibilidade de que a 
sonda esteja mal 
posicionada”
VIA AÉREA CIRÚRGICA
 Indicações
 Impossibilidade na intubação orotraqueal
 edema de glote
 fratura de laringe
 hemorragia copiosa
 lesões faciais extensas
VIA AÉREA CIRÚRGICA
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da 
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da 
hemorragia
 D Incapacidade , estado 
neurológico
 E Exposição
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
 Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
 Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem
oxigenado
 Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
 Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar
lesões potencialmente fatais
 Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
 Lesões:
-Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
Hipertensivo - “válvula unidirecional”
- diagnóstico clínico; nunca radiológico
- QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia 
contralateral, ausência MV, distensão veias 
pescoço, timpanismo à percussão
- Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha 
hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
Drenagem Torácica
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Solução de continuidade - meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
- drenagem torácica (longe do ferimento)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
HEMOTÓRAX
 Sangue na cavidade torácica
 Hemotórax Maciço: 
 Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas: 
lesão de vasos da base/coração/ ferimentos
penetrantes; trauma contuso
Clínica:
sinais de choque hipovolêmico
MV ausente
Macicez
Tratamento:
Drenagem tórax 5º EIC
reposição volêmica – RL, sangue
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/imagenes/40/84.JPG&imgrefurl=http://www.cpicmha.sld.cu/bvs/monografias/ImagenesFrecTorax/tematicas/neoplasias.htm&h=486&w=414&sz=29&hl=pt-BR&start=1&tbnid=wTCYyFDmWtlQ5M:&tbnh=129&tbnw=110&prev=/images?q=hemo+torax&svnum=10&hl=pt-BR
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HEMOTÓRAX
 Tratamento: 
 Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia 
 > 1500 ml Sg após drenagem
 200 ml/h 4 hs
 PCR com ferimento torácico 
HEMOTÓRAX
Autotransfusão
Toracotomia Urgência 
“Reanimação”
Fratura de dois ou mais arcos costais 
consecutivos em dois locais diferentes
Tórax Instável
Tórax Instável
•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da 
musculatura intercostal e uso da musculatura acessória
•Pode haver enfisema subcutâneo
Contusão Pulmonar
TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Tríade de Beck
 elevação PVC (estase jugular)
 hipotensão arterial
 abafamento de bulhas cardíacas causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia
via toracotomia
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da 
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da 
hemorragia
 D Incapacidade , estado 
neurológico
 E Exposição
CIRCULAÇÃO
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
(Principal causa de mortes evitáveis)
 Avaliação -nível de consciência
(menor perfusão cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
- PA (diminuição – perda 30% volemia)
- pulso (taquicardia, filiformes, ausentes)
- diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
- Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
- A reanimação volêmica agressiva e contínua não 
substitui o controle definitivo da hemorragia
CIRCULAÇÃO
- As hemorragias externas são coibidas por meio de 
compressão externa sobre o sítio de sangramento, 
previamente coberto com uma compressa ou 
pano limpo. 
- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, 
bem como o de garrotes e torniquetes, agrava 
lesões isquêmicas e é desaconselhável.
CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TRATAMENTO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
 Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
 Menor sobrecarga clorídrica
 Evita o desenvolvimento de 
acidose hiperclorêmica
 Fonte potencial de bicarbonato
 Segundo as normas do ATLS, a reposição deve 
ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no 
adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo 
diagnóstico e terapêutico.
TRATAMENTO
REPOSIÇÃO DE SANGUE- CONCENTRADO DE 
HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL
 Está indicada: 
 perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, 
 apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de 
reposição volêmica. 
 Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser 
submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão. 
 Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser 
empregado em pacientes estáveis.
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna 
cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade, estado neurológico
 E Exposição
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
 Pupilas : tamanho e reação (nl: isocóricas e fotorreagentes)
 Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou 
choque hipovolêmico
 Diagnóstico de exclusão: hipoglicemia, álcool e/ou outras 
drogas
Escala de Coma de Glasgow
Avaliação Pontuação
1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos
Por Estimulo Verbal 3 pontos
Por Estimulo A Dor 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
2. Resposta verbal Orientado 5 pontos
Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos
Resposta Inapropriada 3 pontos
Sons Incompreensíveis 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos
Localiza Dor 5 pontos
Reage a dor mas não localiza 4 pontos
Flexão anormal – Decorticação 3 pontos
Extensão anormal - Decerebração 2 pontos
Sem Resposta 1 ponto
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Fraturas de base de crânio 
 otorréia
 rinorréia
 sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
 sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da 
coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da
 hemorragia
 D Incapacidade , estado 
neurológico
 E Exposição
EXPOSIÇÃO
 Despir totalmente o paciente
 Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
 Cobertores aquecidos
 Fluidos aquecidos
 Ambiente aquecido
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à 
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário 
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
REANIMAÇÃO
 Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/ 
Oxigenação
 Circulação
Adoção de medidas agressivas de 
reanimação e o tratamento de todas as 
lesões potencialmente fatais.
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no 
escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de 
fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, 
monitorização eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)
Medidas auxiliares ao exame Primário e à 
REANIMAÇÃO
•A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de 
fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
Medidas auxiliares ao exame Primário e à 
REANIMAÇÃO
EXAME SECUNDÁRIO
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à 
reanimação
6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário 
8. Reavaliação e monitorização contínuma
9. Cuidados definitivos
EXAME SECUNDÁRIO
 Exame “da cabeça aos pés”
 Avaliação de todas as regiões do corpo
História clínica, exame físico completos
 Exame neurológico completo
EXAME SECUNDÁRIO
 História - A (Alergia)
- M (Medicação)
- P (Passado médico)
- L (Líquidos e alimentos ingeridos)
- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado 
•Trauma Penetrante
•Lesões devido a queimaduras e 
ao frio
•Ambientes de riscos
EXAME SECUNDÁRIO
Períneo, Reto e Vagina
Avaliação Perineal:
-Contusões e hematomas
-Lacerações
-Sangramento uretral
Avaliação Retal
-Sangramento retal
-Tônus do esfíncter anal
-Integridade da parede intestinal
-Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
-Presença de sangue na vagina
-Lacerações vaginais
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME 
SECUNDÁRIO
•Radiografias adicionais da coluna
•Tomografia computadorizada
•Urografia excretora
•Angiografia
•Estudo radiológico das extremidades
•Ultra-som
•Broncoscopia
•Esofagoscopia
REAVALIAÇÃO 
 Reavaliações constantes do paciente
Monitorização contínua dos sinais vitais, 
débito urinário, e da resposta do doente ao
tratamento.
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e 
à reanimação
6. Exame secundário (da cabeça ao dedo 
do pé)
7. Medida auxiliares ao exame secundário 
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
ATENDIMENTO INICIAL AO 
POLITRAUMATIZADO
Fim