ASMA

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ASMA
	•Definição: doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento 
	•Tríade clássica: dispneia, simbilancia e sensação de depressão torácica 
	•O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, redução dos fatores de risco e controle das limitações clínicas atuais 
· O controle das limitações atuais deve ser avaliado em relação às últimas quatro semanas e inclui sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitação de atividades físicas e intensidade da limitação ao fluxo aéreo. Pode ser classificada em três grupos distintos: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada
· Prevenção de riscos futuros: reduzir a instabilidade da asma, suas exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar e os efeitos adversos do tratamento.
FISIOPATOLOGIA 
	•Principal característica fisiopatológica: inflamação dos bronquíolo e interações inflamatórias que tem como resultado estreitamento brônquico intermitente e reversível causado pela contração do músculo brônquico, edema da mucosa e hipersecreção mucosa
· Células inflamatórias envolvidas na asma: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. 
· Células brônquicas estruturais envolvidas na asma: células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. 
· Mediadores inflamatórios participantes da asma: quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.
· Processo inflamatório resulta em manifestações clínico-funcionais características da doença. 
· O estreitamento brônquico intermitente e reversível: causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. 
· A hiper-responsividade brônquica: resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.
· A inflamação crônica da asma é pode levar a alterações estruturais irreversíveis: remodelamento das vias aéreas.
· Alérgeno fator desencadeante * 
HISTÓRIA NATURAL 
· Os determinantes da história natural são pouco compreendidos, mas Lactentes e crianças pré-escolares com sibilância recorrente apresentam evoluções variadas (vinculadas a diferentes mecanismos imunopatológicos) que levam a limitação ao fluxo aéreo.
· A persistência da asma até a idade adulta aumenta com a gravidade da doença, presença de atopia, tabagismo e gênero
· feminino.
· Nem a prevenção primária (controle de fatores ambientais), nem a prevenção secundária (corticoides inalatórios) mostraram-se capazes de modificar a progressão da doença em longo prazo na infância.
· Principais características para prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir na vida adulta: diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; pai ou mãe com asma; diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; sibilância sem resfriado (virose); e eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).
SINTOMATOLOGIA (1 ou mais sintomas) 
	•falta de ar, tosse, sibilo, aperto no peito ou desconforto torácico particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã 
	•Melhora espontânea ou pelo uso de medicação específica para asma (broncodilatadores) 
	•3 ou mais episódios de simbilância no último ano, variabilidade sazonal de sintomas e história familiar positiva e atopia 
FATORES PRECIPITANTES 
	•alérgenos (ácaros, pelo de bichos, carpete) 
	•Infecções respiratórias 
	•Alergenos ( fumaçasse, cigarro, ambiente) 
	• Exercício físico: uma causa comum de sintomas de asma. É preciso diferenciar a broncoconstricção induzida por exercício do descontrole da doença para que saiba medicar corretamente em ambas as situações (uso de b2-agonista de curta ação antes do início das atividades e aumento da dose da medicação usual, respectivamente). Os pacientes não devem evitar exercícios, pois a atividade melhora o condicionamento aeróbico e é benéfica para os asmáticos, aumentando o limiar anaeróbio e reduzindo a suscetibilidade ao broncoespasmo.
	•Emoções 
	•Fármacos (captopril, anti-inflamatório)
ANAMNESE 
· Antecedentes de doenças alérgicas e asma 
· Sintomas de doenças alérgicas 
· Medidas do estado alérgico—> forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas contribuem mais para o planejamento terapêutico do que para o diagnóstico da asma. 
· Avaliação da atopia: anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização alérgica por meio de testes cutâneos ou através da determinação das concentrações séricas de IgE específica por teste radioalergoabsorvente. Os aeroalérgenos mais frequentes são ácaros, fungos e polens, assim como antígenos de cães, gatos e baratas.
· Tem/ teve episódios recorrentes de falta de ar? 
· Tem/ teve episódios recorrentes de chiado no peito? 
· Tem tosse persistente, particularmente à noite ou acordar? 
· Acorda por tosse ou falta de ar? 
· Tem tosse, simbilância ou aperto no peito após atividade física? 
· Apresenta tosse, simbilância ou aperto no peito após exposição à alérgenos como mofo, poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfume, ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro? 
· Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que frequência? 
· Há alívio após uso de medicamento? 
CLASSIFICAÇÃO 
· Controle da asma: intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo tratamento. Variável em dias ou semanas. 
· Gravidade: quantidade de medicamento necessária para atingir o controle (característica intrínseca). É alterada lentamente com o tempo. 
· Atualmente, dispõe-se de três instrumentos de monitorização da asma: Asthma Control Questionnaire (ACQ), Asthma Control Test TM (ACT) e Asthma Control Scoring System (ACSS)
· ACQ: 7 perguntas no total- 5 envolvem sinais e sintomas, 1 uso de medicação de resgate, 1 valor pré-broncodilatador do VEF1 (% previsto).
· ACT: 5 questões, que avaliam sinais, sintomas e uso de medicação de resgate nas últimas quatro semanas. É responsivo às intervenções terapêuticas e é útilcpara monitorar o controle da asma ao longo do tempo. 
· ACSS: preenchido pelo entrevistador e inclui o componente controle da inflamação das vias aéreas. Esse instrumento está subdividido em três domínios: clínico ( perguntas sobre a última semana), fisiológico (função pulmonar) e inflamatório (presença e magnitude de eosinofilia no escarro). 
· A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole (comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento). 
· Asma leve: para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de tratamento 
· Asma moderada: necessita de intensidade intermediária 
· Asma grave: alta intensidade de tratamento 
 
 
DIAGNÓSTICO 
· anamnese+ exame clinico*+ sempre que possível, provas de função pulmonar e avaliação de alergia 
· O diagnóstico clínico (um ou mais sintomas): dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. 
· Manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma: variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas à noite e a melhoraespontânea ou após o uso de medicações específicas para asma. 
· Asma de início recente em adultos: relacionada com exposições ocupacionais.
· O exame físico: presença de sibilos (obstrução ao fluxo aéreo), mas pode não ocorrer em todos os pacientes.
· Confirmação de diagnóstico—> método objetivo, ja que os sinais e sintomas da asma não são exclusivos dessa condição. Os testes diagnósticos incluem espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas seriadas de PFE. Em alguns casos, a comprovação da reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo pode ser demonstrada apenas com o teste terapêutico com corticoide oral.
· Espirometria: estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. Fornece duas medidas importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas: VEF1 e CVF—> confirmação de diagnóstico 
· O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo se dá pela redução da relação VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitação pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto. 
· Confirmação diagnóstica: detecção da limitação ao fluxo de ar, demonstração de reversibilidade (parcial ou completa) após a inalação de um broncodilatador de curta ação. 
· Obs: em geral, os espirômetros disponíveis calculam apenas o valor percentual em relação ao VEF1 pré-broncodilatador—> medida isolada mais acurada para estabelecer a gravidade da limitação ao fluxo aéreo e a resposta imediata ao uso de broncodilatador. 
· Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma—> Pacientes com asma controlada geralmente têm espirometria inteiramente normal antes do uso de broncodilatador. 
· História clínica característica + espirometria é normal: paciente deve ser considerado como tendo asma e ser tratado se necessário. 
· Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa—> diagnóstico pela hiper-responsividade das vias aéreas: medida através da inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de broncoprovocação por exercício. 
· Teste de broncoprovocação química com resultado negativo, em indivíduos sintomáticos, exclui o diagnóstico de asma como causa desses sintomas. A hiperresponsividade das vias aéreas não é exclusiva da asma, podendo ser positiva em outras doenças obstrutivas e rinite.
· A medida da variação diurna exagerada: simples mas menos acurada de diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo na asma.Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas. A diferença entre os valores matinais e vespertinos superiores a 20% são consideradas positivas. O PFE avalia grandes vias aéreas, é esforço- dependente, produz medidas de má qualidade, e seus valores variam entre os diversos aparelhos.
· Diagnóstico diferencial: dificuldades são maiores nos asmáticos com obstrução fixa ao fluxo aéreo e nos fumantes. A determinação funcional de significativa variabilidade do fluxo aéreo reduz dúvidas diagnósticas.
INDICATIVOS DE ASMA 
· Obstrução das VAS caracterizada pela diminuição do volume expiratório 
· Obstrução do fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significantes após uso de broncodilatadores 
· Pico de fluxo expiratório (PFE): diagnóstico, monitoração e controle da asma. A variação utiliza para documentar obstrução do fluxo aéreo 
· Gasometria arterial * sempre na emergência.
· Raio X de tórax: não necessita ser realizado rotineiramente, apenas com suspeita de pneumonia, pneumotórax, derrame pleural, etc 
· Indicação de internação: broncoespasmo ou quando paciente não melhora 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Doenças de pequenas vias aéreas (DPOC, edema pulmonar, embolia pulmonar, bronquiolite, fibrose cística) 
EXAME CLÍNICO 
· 90% tríade clássica 
· Dispneia relatada pelos pacientes durante a crise é a sensação de incapacidade de conseguir fazer com que o ar entre pelas vias aéreas 
· Ausculta respiratória: sibilo predominantemente à noite e pela manhã 
· Sibilos não são exclusivos de asma e sua ausência não exclui o diagnóstico 
· Tosse seca sem ou com expectoração 
· Uso da musculatura acessória 
· Fase expiratório mais prolongada 
· Tórax hiperinsuflado 
 
	 
TRATAMENTO 
Não medicamentoso: 
· Parceria médico-paciente: permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doença—> paciente e médico discutem e concordam com os objetivos do tratamento, desenvolvem um plano de ação escrito e personalizado e, periodicamente, revisam o tratamento e o nível de controle da asma (automanejo guiado da asma) 
Educação associada ao tratamento farmacológico é fundamental no manejo da asma, o objetivo é auxiliar o paciente e seus familiares na aquisição de motivações, habilidades e confiança e deve interagir todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar 
· Intervenção educacional + plano escrito de automanejo—> melhor controle da asma e redução de hospitalizações e visitas aos serviços de emergência. 
Medicamentoso: 
· Corticoide sistêmico: predinisona, predinesolona (casos de exacerbação e deve ser usado precocemente, reduz a inflamação, acelera a recuperação, reduz reincidivas e hospitalização e diminui o risco de asma fatal)
· Corticoide inalatórios: mais eficazes anti-inflamatórios para tratar asma crônica (reduz a freqüência e a gravidade das exacerbações/ hospitalizações e atendimento, melhora qualidade de vida/ função pulmonar/ hiperresponsividade brônquica, diminui a broncoconstrição induzida por exercícios)
· Agonista beta-2 adrenérgico de longa duração (B2LA) ou LABA: efeito broncodilatadores por até 12 horas/ terapia inicial em casos mais crônicos, nos pacientes para usar em terapia inicial 
· Agonistas de receptores de leucotrieno _ (antileucotrienos): asma persistente / medicação substituição aos Alabá e adicional à associação entre LABA E corticoide 
· Teofilina: broncodilatador anti-inflamatório adicionando corticoide/ mais efeitos colaterais/ bambuterol (beta agonista de ação prolongada via oral)- asma noturna e crianças ou idosos com dificuldade com medicação inalatória/ omalizumabe (dose Subcutânea): anticorpo monoclonal recombinante- inibição da broncodilatação induzida por alérgenos nas fases precoce e tardia da inflamação, redução da hiperresponsividade das vias aéreas. 
· Tratamento: alcançar e manter o controle clínico—> intervenção farmacológica planejada e executada em parceria entre o médico, o paciente e sua família.
· O tratamento é dividido em cinco etapas e cada paciente deve ser alocado para uma das etapas de acordo com o tratamento atual e o seu nível de controle devendo ser ajustado conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma dinâmica—> acessar, tratar para obter o controle e monitorar para manter o controle. 
· Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos sintomas, promover a educação do asmático e o controle ambiental. A medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta duração. Entre esses episódios, o paciente está assintomático, pulmonar normal e sem despertar noturno.
· Utiliza um b2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol). As alternativas são anticolinérgico inalatório, b2-agonista oral ou teofilina oral (início de ação mais lento e um maior risco de efeitos adversos). 
· Etapa 2: medicação de alívio mais um único medicamento de controle (corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha).Medicações alternativas: antileucotrienos para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.
· Etapa 3: medicação de alívio mais umou dois medicamentos de controle. Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um b2-agonista inalatório de ação prolongada (1 escolha). Um b2-agonista de rápido início de ação para o alívio de sintomas conforme necessário. Outra alternativa: ao invés de associar um b2-agonista, pode-se aumentar a dose do corticoide inalatório. Outras opções: adição de um antileucotrieno ao corticoide inalatório em doses baixas ou a adição de teofilina. 
· Etapa 4: medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle. Sempre que possível, deve conduzir o tratamento para médico especialista. Escolha preferida: combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um b2-agonista de ação prolongada. Alternativa: adicionar um antileucotrieno ou teofilina. 
· Etapa 5: medicação de alívio mais medicação de controle adicional. Adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle já referidas,mas sempre considerando os efeitos adversos potencialmente graves. Deve ser empregado para pacientes com asma não controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes exacerbações e sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor possível.
· Alternativa: adição de anti-IgE para pacientes atópicos (melhora o controle da asma e reduzir o risco de exacerbações).
TRATAMENTO URGÊNCIA 
· Baseado no quadro clínico e, sempre que possível, na avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo, por espirometria ou medição do PFE, e na verificação da oximetria.
· Beta-2 agonista inalatório de curta duração (salbutamol, fenoterol e terbutalina)/ nebulização com berotec ou brometo de itrotrópio
· Glicocorticoides orais (IV) 
· Anticolinérgicos inalatórios: brometo de ipratrópio associado ao beta-agonista de curta duração 
MEDIDAS DE CONTROLE 
· Embora não exista cura, o manejo adequado baseado na parceria médico-paciente pode resultar em controle da doença. Os objetivos do tratamento são:
· Atingir e manter o controle dos sintomas
· Manter as atividades da vida diária normais, incluindo exercícios
· Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível do normal
· Prevenir as exacerbações
· Minimizar os efeitos colaterais das medicações
· Prevenir a mortalidade
· O manejo da asma pode ser conduzido de diferentes formas, dependendo de aspectos culturais, socioeconômicos e regionais. O acompanhamento deve estar fundamentado em cinco componentes inter-relacionados:
1) Parceria médico-paciente
2) Identificação e controle dos fatores de risco
3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma
4) Prevenção e controle de riscos futuros
5) Consideração de situações especiais no manejo da asma (gravidez, lactação, Rinite, rinossinusite, pólipos nasais, exposição ocupacional, idoso, obeso, etc)
· Identificação e controle dos fatores de risco: melhora o controle da asma. É importante identificar e reduzir a exposição a alérgenos e irritantes, controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbações de asma, pois com asma controlada o paciente torna menos sensíveis aos fatores. Exposição ambiental: alérgenos inalados, exposições ocupacionais e irritantes das vias aéreas (muito difícil eliminar completamente esses contatos). 
· Prevenção e controle dos riscos futuros: 
1) Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos de tempo
2) Prevenir exacerbações da asma
3) Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos
4) Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.