Revisão anatômica e exame proctológico

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Ceco 
 Está situado na FID, apoiado ao assoalho 
osteomuscular, logo acima do ligamento 
inguinal e inteiramente revestido por 
peritônio, porém, sem mesentério 
 Órgão móvel que muda de posição com 
facilidade; 
 Em função disso pode ocorrer o 
Vólvulo do Ceco, quando o ceco rota 
sobre seu próprio eixo e causa 
distensão abd, obstipação, vômitos e 
fezes com sangue; 
 Pode estar localizado junto a face inf do fígado 
ou na cavidade pélvica; 
 
Válvula ileocecal 
 Possibilita a livre passagem de material fecal 
do intestino delgado para o grosso e impede o 
refluxo deste mesmo material no sentido 
oposto; 
 
Apêndice vermiforme ou cecal 
 Estrutura rudimentar na extremidade distal do 
ceco, próximo a válvula ileocecal no quadrante 
inferior direito do abdome; 
 É um divertículo intestinal cego que contém 
massas de tecido linfoide; 
 Tem um mesentério triangular curto, o 
mesoapêndice, 
 Posição geralmente retrocecal; 
 AMS > a. ileocólica > a. apendicular 
 VMS > veia ileocólica 
 
Cólons 
 
Cólon ascendente 
 Estende-se desde o ceco até a face inferior do 
fígado, onde forma, com a extremidade do 
cólon transverso, o ângulo hepático do cólon; 
 Apresenta externamente três tênias 
longitudinais (uma situada anteriormente e 
outras duas nas bordas laterais), estando a face 
posterior fixada à parede abdominal e as faces 
anterior e laterais desprovidas de folheto 
visceral do peritônio. Em razão destas 
características, quase não apresenta 
mobilidade; 
 
Cólon transverso 
 Estende-se entre as extremidades superiores 
dos cólons asc e desc, com quais forma os 
ângulos hepático (a direita) e esplênico (a 
esquerda); 
 Tem forma de um tubo irregular, com menor 
calibre do que os colons asc e desc; 
 O cólon transverso descreve sempre um arco 
de concavidade superior e ocupa o hipocôndrio 
direito, o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo. 
Em decorrência da grande variação da 
extensão da sua porção média, pode ser 
encontrado, inclusive, na região hipogástrica, 
alcançando algumas vezes a cavidade pélvica; 
 O ângulo esplênico está situado em posição 
superior ao ângulo hepático; 
 O ângulo hepático do cólon está diretamente 
relacionado com a face inf do fígado, fixado 
pelos ligamentos hepatocólico e cistiococólico; 
 O ângulo esplênico do cólon está firmemente 
fixado pelo ligamento frenocólico,, ficando o 
baço alojado na sua concavidade. 
 
Cólon descendente 
 Forma a extremidade esquerda do cólon 
transverso o ângulo esplênico do cólon, o qual 
é fixado ao baço pelo ligamento esplenocólico; 
 Ângulo esplenico – cólon sigmoide; 
 Situam-se nos flancos direito e esquerdo do 
abdome, mais profundamente, sendo de difícil 
palpação; 
 Apresenta externamente três tênias 
longitudinais (uma situada anteriormente e 
outras duas nas bordas laterais), estando a face 
posterior fixada à parede abdominal e as faces 
anterior e laterais desprovidas de folheto 
visceral do peritônio. Em razão destas 
características, quase não apresenta 
mobilidade. 
 
Cólon sigmoide 
 Situado quase na cavidade pélvica, estendendo-
se do término do cólon descendente ao início 
do reto (3ª vertebra sacral); 
 Possui meso longo, por isso é móvel e 
facilmente deslocável; 
 Na vigência do dolicomegassigmoide 
(aumento do seu comprimento e 
volume), como ocorre no megacólon 
chagásico, podese encontrar o cólon 
sigmoide completamente deslocado 
para o lado direito do abdome; 
 
Reto e ânus 
 Reto > retroperitoneal e subperitoneal 
 Do colon sigmoide (3 e 4 vértebra sacral) até o 
orifício externo do canal anal > junção 
retossigmoide em S3; 
 
 Flexura sacral do reto > curva do sacro e do 
cóccix 
 Flexura anorretal do canal anal > no ponto em 
que o intestino perfura o diafragma da pelve (m 
levantador do ânus); 
 
 Homens > escavação retovesical 
 Mulheres > escavação retouterina 
 
 
 Órgão elástico com grande capacidade 
reservatória; 
 O reto apresenta na tua parte interna, três 
níveis diferentes: 
 Válvulas de Houston (inferior, média e 
superior) participação na continência 
fecal; 
 A válvula inferior ou prega de 
Kohlrausch corresponde externamente 
ao nível de reflexão do peritônio, ou 
sea, marca o limite do reto extra e 
intraperitoneal; 
 
 O canal anal, que corresponde os últimos 3 a 
4cm do segmento intestinal, tem uma função 
primordial na continência fecal, apresentando 
um arcabouço muscular denominado estojo 
esfincteriano; 
 Estojo esfincteriano: músculos 
esfincterianos externo, interno e 
elevador do ânus/puborretal 
 
Irrigação sanguínea do cólon, reto e canal anal 
 Artéria mesentérica superior (ramos 
tributários: ileocecocólica, cólica direita e 
cólica média); 
 Ceco, cólon ascendente, flexura 
hepática e metade proximal do cólon 
transverso; 
 Artéria mesentérica inferior (ramos 
tributários: cólicos esquerdos e sigmoideanos) 
 
 
 Artérias retais superior (a.mesentérica 
inferior), média e inferiores (ramos pudendos 
internos dos vasos ilíacos internos) 
 A drenagem venosa acompanha as artérias 
correspondentes; 
 
 
Inervação reto e ânus 
A inervação simpática provém da medula 
espinal lombar, conduzida pelos nervos esplâncnicos 
lombares e dos plexos hipogástrico/pélvico e pelo 
plexo periarterial das artérias mesentérica inferior e 
retal superior. 
A inervação parassimpática provém do nível 
S2–S4 da medula espinal, seguindo pelos nervos 
esplâncnicos pélvicos e dos plexos hipogástricos 
inferiores esquerdo e direito até o plexo retal (pélvico). 
Como o reto situa-se inferior (distal) à linha de 
dor pélvica, todas as fibras aferentes viscerais seguem 
as fibras parassimpáticas retrogradamente até os 
gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4. 
Mecanismo de evacuação 
Em toda a extensão colônica e no reto, a 
inervação é feita pelo sistema nervoso simpático e 
parassimpático, oriunda da região medular, entre T5 e 
L2 e S2, S3 e S4. A inervação parassimpática (de origem 
vagal) estimula os movimentos peristálticos, ao passo 
que a simpática tem função contrária. Nesse sistema, a 
norepinefrina é o principal neurotransmissor. 
A evacuação pode ser caracterizada por uma 
sequência de eventos nos quais a interação de 
mecanismos involuntários e voluntários propicia o 
esvaziamento da ampola retal. 
O reto normalmente encontra-se vazio. A 
chegada do bolo fecal a este segmento do tubo 
digestório provoca distensão de sua parede, o que é 
imediatamente percebido pelo indivíduo como 
necessidade de evacuar. Concomitantemente, será 
desencadeado o reflexo inibitório retoanal, ou seja, o 
esfíncter interno, constantemente em contração 
involuntária, tem seu tônus diminuído com a distensão 
da parede retal. Em seguida, o esfíncter externo se 
contrai de maneira consciente a fim de evitar um 
episódio de incontinência fecal. Esta contração pode 
durar até 50 segundos, tempo suficiente para ocorrer a 
acomodação do bolo fecal (retropropulsão do bolo fecal 
para o terço superior do reto), seguida da restauração 
do tônus de repouso do esfíncter interno. 
Em caso de diarreia, a acomodação do conteúdo 
fecal é realizada de modo apenas parcial (as fezes 
líquidas continuam no terço inferior do reto), 
exteriorizando-se, clinicamente, como a sensação de 
urgência evacuatória. Em casos extremos, a 
persistência da contração muscular por longo tempo 
determina a fadiga do esfíncter externo do ânus, 
ocasionando episódios de incontinência fecal. 
Havendo condições para que a evacuação seja 
realizada, ao desencadear o reflexo inibitório retoanal, 
o indivíduo adota a posição de cócoras ou sentada, 
retificando ao máximo o ângulo anorretal. O aumento 
da pressão intraabdominal com manobras de Valsalva 
é acompanhado de fechamento da glote, contração dos 
músculos abdominais e, ao mesmo tempo, de 
relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, como que se consegue a expulsão das fezes. 
Esta possibilidade de manter o bolo fecal na 
ampola retal, sem que este seja eliminado, é dada pelo 
conjunto de músculos a que se denomina estojo 
esfincteriano. Este fenômeno chama-se continência 
fecal. 
Ainda como coadjuvantes neste mecanismo da 
continência fecal existem os sensorreceptores 
submucosos localizados próximo da linha pectínea, os 
quais, além de apresentarem a capacidade de definir a 
consistência do bolo fecal, são capazes de “identificar” 
outras características como temperatura, além de 
fazerem a distinção entre gases e fezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anamnese 
 História clínica!!! 
 Grupo etário, sexo, profissão e procedência do 
paciente; 
 Idade!!! 
Grave obstipação intestinal 
 Crianças: megacólon congênito 
 Adultos: megacólon Chagásico (se 
viveu ou esteve em zona endêmica) 
Sangramento anal 
 Crianças: pólipos 
 Adultos: doença hemorroidária 
 Adultos +50: possibilidade de câncer 
 Profissão!!! 
 Ocupações que exijam muito tempo 
sentadas > doença hemorroidária 
 Estilo de vida 
 Vida sedentária e alimentação com 
poucas fibras veg > doença dverticular 
do cólon surge com mais frequência 
 Genética: questionar a ocorrência de afecções 
na família 
 Câncer de intestino 
 Polipose familiar 
 
Sinais e sintomas 
Dor 
 Perineal 
 Mais facilmente avaliada 
 Geralmente sugere lesões agudas 
como trombose hemorroidária, 
abscessos e fissuras 
 Tenesmo 
 No períneo ou reto 
 Desejo imperioso de evacuar 
 Dor intensa e espasmódica; 
 Impressão de defecação abundante, 
mas pouca eliminação de vezes ou 
muco 
 Afecções do reto, processos infl agudos 
e síndrome disentérica 
 Abdominal > Pode envolver outros órgãos, 
portanto, deve-se fazer um exame mais 
abrangente; 
 Aguda ou crônica 
 Dor difusa: dor com início em uma 
região mas que difundiu por todo o 
abdome, como a dor da peritonite, que 
gera um abdome em tábua como sinal 
clínico a palpação; diverticulite inicia 
em QIE e torna-se difusa; colite; 
obstrução intestinal; impactação fecal; 
 Dor em QSD: impactação fecal alta e 
obstipação intestinal grave; afecções da 
vesícula biliar como colecistite; 
 Dor em QID: apendicite, câncer do ceco, 
processos inflamatórios (Doença de Crohn, 
tuberculose intestinal, invaginação intestinal 
por lesões benignas ou malignas), além de 
doenças do ovário e anexos; 
 Dor em QSE: diverticulite, impactação fecal 
alta e obstipação intest crônica; além de 
afecções estomacais, pancreáticas, esplênicas e 
renais; 
 Dor em QIE: doença diverticular do cólon, 
obstipação int, processos infl ou irritação da 
mucosa intestinal, espasmos, cólon irritável e 
neoplasias 
 
Diarreia 
 Número aumentado de dejeções, +3 ao dia, 
além de diminuição da consistência fecal e, as vezes, 
presença de restos alimentares nas fezes; 
 Pode estar acompanhada de cólicas, fezes 
mucossanguinolentas, tenesmo e outros sintomas. 
Além disso, pode ser de origem amebiana ou bacilar. 
 
 Diarreia alta > int delgado 
 Diarreia durante o dia e noite 
 Diarreia baixa > cólon > “dorme a noite” 
 Retocolite ulcerativa inespecífica com 
fezes amolecidas e sanguinolentas, 
podendo ter muco e pus também; 
(aguda) 
 Colites e retites actínicas; (aguda) 
 Doença de Crohn do reto e do cólon 
(aguda) 
 Câncer de intestino grosso; (aguda) 
*todas essas afecções podem causar diarreia crônica, 
por não responderem ao tratamento ou pela evolução 
da doença 
 Cólon irritável (diarreia crônica) com 
alternância de diarreia e obstipação; 
 
RED FLAG 
Mudança repentina do ritmo intestinal 
 Alternância entre obstipação e diarreia requer 
investigação adequada, pois pode indicar neoplasia de 
intestino! 
 
Obstipação 
 O normal é uma evacuação a cada 2 dias, caso 
contrário há “prisão de ventre” ou “intestino preso”. 
 Na avaliação clínica de obstipação intestinal é 
necessário levar em conta a consistência das fezes, que 
podem ser: 
 Um pouco mais duras 
 Ressecadas 
 Cíbalos (fezes em pequenas bolas) 
Pode ter as seguintes causas: 
 Mecânicas: lesões que ocluem o lúmem ou que 
impedem a contração das paredes int, como 
malformações, impactação fecal, oclusão 
tumoral, processos inflamatórios; 
 Neurogênicas: comprometimento dos 
componentes nervosos (aganglionose ou 
doença de Hirschsprung, megacólon chagásico, 
paraplegia). 
 Metabólicohormonais: hipotireoidismo, 
uremia, hiperparatireoidismo, porfiria. 
 Psicogênicas: traumas emocionais, muitas 
vezes ligados à infância. 
 Medicamentosas: antiácidos, anticolinérgicos, 
opiáceos, psicotrópicos, ansiolíticos. 
 Relacionadas à alimentação inadequada: dieta 
pobre em fibra. 
 Inibição reiterada do reflexo da evacuação. 
 Senilidade. 
*megacólon Chagásico gera obstipação, portanto, é 
importante estar atento a áreas endêmicas; 
 
Sangramento anal 
Pode ser causado por: 
 Hemorroidas 
 Doença benigna 
 Cânceres de reto ou colon 
 Doença diverticular difusa dos cólons > 
indívuos +40a com episódios de sangramento 
anal; 
 Pólipos na hemorragia digestiva na criança; 
 Pólipos nos adultos podem dar origem ao 
adenocarcinomas! 
 Retocolite ulcerativa; 
 Doença de Crohn 
 Retites e colites actínicas 
 
Melena: sangue misturado as fezes, geralmente 
originária de partes mais altas do tgi; 
Enterorragia: sangue vivo; 
 
Prurido anal 
 Má higiene anal 
 Enterobíase > crianças 
 Doenças anorretais cutâneas 
 Eczema 
 Dermatite seborreica 
 Dermatite de contato 
 Doenças sistêmicas 
 Diabetes 
 Hepatopatias crônicas 
 Sem causa específica; 
 
Distensão abdominal 
 Aumento do volume do ventre 
 Relação ao intestino grosso: dificuldade do 
trânsito, ou seja, obstáculo como gases ou fezes 
 Vólvulo do sigmoide 
 Fecaloma 
 Câncer de intestino; 
 Estenose do cólone do reto; 
 Bridas pós-cirurgia abd 
 Dilatação tóxica e aguda do cólon como 
megacólon tóxico 
 
Náuseas e vômitos 
 Frequentes afecções do intestino grosso 
 Cólon irritável 
 Oclusão intestinal 
Anemia e emagrecimento 
 Doenças consutivas como câncer do cólon. São 
doenças blastomatosas do cólon direito que 
costumam evoluir a isso, visto que esta região 
faz a reabsorção de ferro. 
 Megacólon chagásico que provocam alterações 
esofágicas que dificultam a deglutição 
 Doença diverticular difusa dos cólons que 
podem causar grandes hemorragias ou 
hemorragias constantes mas invisíveis a olho 
nu; 
 Doença hemorroidária; 
 Prolapso retal; 
 
Exame físico 
Exame do abdome + exame proctológixo 
 
Exame do abdome 
Inspeção 
 Paciente em decúbito dorsal, sem elevação da 
cabeceira, cem posição anatômica; Examinador 
do lado direito; 
 Observar forma e volume do abdome e 
movimentos peristálticos; 
 Abdome escavado ressaltando os ossos 
da bacia e as cristas ilíacas > carcinoma 
avançado do cólon; 
 
 Abdome distendido, mais nítido no 
cólon sigmoide onde há abaulamento 
de flanco esquerdo > megacólon 
chagásico e fecaloma; 
 
 Ascite > carcinomatose peritoneal, 
secundária a câncer de intestino grosso 
 
 
 
*Abdome de batráquio: caracterizada por dilatação 
exagerada de flanco, com aumento de diâmetro lateral, 
ocorrendo em indivíduos com ascite e obesos com 
diminuição da tonicidade da musculatura de 
parede abdominal; 
 
Palpação 
 O examinador com a mão direita superposta 
sobre a esquerda, aprofunda delicadamente da 
parede abd a ponta dos dedos; no início 
superficialmente e depois profundamente; 
 Deslocamento da mão de fora para dentro e de 
cima para baixo; 
 Palpação em processo agudo geralmente tem 
contratura da parede abd e dor; 
 Palpação do ceco com consistência elástica, 
pode-se solicitar uma ligeira flexão da coxa 
direita sobre o abd para facilitar; 
 Sinal do gargarejo > ruído típico da 
palpação seguida de descompressãobrusca do ceco, indicando que há 
líquido nele; geralmente presente na 
diarreia mas com baixa importância 
clínica; 
 Palpação dos cólons ascendente e descendente 
nem sempre é possível, devido a posição 
anatômica; 
 Palpação do cólon transverso pode ser feita em 
diferentes locais, visto que esta porção não é 
fixa; na vigência de neoplasias pode-se palpar 
com facilidade; ângulos hepático e esplênico 
não são palpáveis; 
 Palpação do cólon sigmoide é mais fácil e deve-
se perceber uma consistência mais firme; 
 Consistência mais dura com 
características de um cordão fibroso > 
cólon irritável; 
 Tumoração ou massa globosa móvel 
com presença de dor > doença 
diverticular espastica ou hipertônica 
complicada com peridiverticulite; 
 Megacólon chagásico complicado por 
fecaloma: palpação de massa de consistência 
firme e, às vezes, móvel podendo ser deslocada 
da FID para FIE. 
 Sinal descrito por Gersuny que é 
característico de fecaloma > fazer uma 
palpação profunda com a mão 
espalmada sobre o fecaloma até que 
haja contato com a mesma. Em 
seguida, retira-se a mão com suavidade 
voltando a comprimi-la ritmicamente; 
percebe-se um crepitar típico, 
provocado pela passagem de ar entre a 
parede do cólon e a massa fecal; 
Percussão 
 Percussão com o dedo médio ou indicador da 
mão direita sobre os dedos da mão esquerda; 
 Iniciar pela FID; 
 O ceco é percutível, ruído timpânico; 
 Distenção gasosa > oclusão int por 
tumor, alteração da válvula ileocecal, 
megacólon chagásico; 
 *No megacolon chagásico o sigmoide 
pode estar em FID, havendo a 
possibilidade de estar percutindo-o; 
 Cólon transverso distendido por gases 
(megacólon, tumor a montante) pode ser 
percutido a nível de epigástrio, podendo ser 
confundido com o estomago; 
 Cólon sigmoide é mais acessível a percussão 
 Em casos de fecaloma retal possui um 
ruído timpânico; 
 Em casos de fecaloma sigmoide o ruído 
será submaciço; 
 Som maciço > compactação fecal; som 
timpânico > distensão colônica por 
acumulo de gases; isso pode fazer 
delimitar a área em que o fecaloma se 
encontra; 
Ausculta 
O valor diagnóstico da ausculta é restrito a 
duas eventualidades: 
 Casos de diarreia, em que há aumento dos 
ruídos hidroaéreos dos cólons e do intestino 
delgado; 
 Íleo paralítico, provocado por peritonite ou no 
período pós-operatório imediato, em que se 
constata silêncio abdominal. A ausculta é 
importante no seguimento dos pacientes com 
íleo paralítico, para identificar a recuperação da 
função intestinal: o silêncio abdominal vai 
sendo substituído por ruídos hidroaéreos, 
indicativos do retorno do peristaltismo. 
 
Exame proctológico 
Inspeção da região anossacrococcígea + toque retal + 
retossigmoidoscopia (exame complementar) 
 
 
 Posição lateral de Sims: decúbito lateral direito 
ou esquerdo com pernas fletidas sobre o 
abdome; 
 Dificulta exame endoscópico; 
 É mais confortável; 
 Pacientes idosos, cardíacos 
descompensados e com problemas 
articulares; 
 
 Posição genupeitoral ou de prece maometana: 
paciente ajoelha-se na extremidade da mesa de 
exame, flexiona tórax de modo a apoiá-lo na 
mesa, faz torção do rosto para um lado e 
estende os braços; 
 Facilita exame endoscópico; 
 É mais desconfortável; 
 
Inspeção 
 Com ajuda da luz, obtém-se boa visualização da 
região anossacrococcígea; 
 Com auxílio das duas mãos espalmadas sobre 
as nádegas a região anal é delicadamente 
entreaberta; pode-se usar uma lupa para ver 
melhor, lesões como piodermites que 
provocam prurido anal não são visíveis e 
podem passar despercebidas; 
 Tumorações (trombose hemorroidária 
externa é a mais comum); 
 Abscessos da região perianal; 
 Lesões tumorais que prolabam para 
fora do ânus (pólipo e neoplasias do 
canal anal); 
 Fissura anal; 
 Plicomas; 
 Condilomas; 
 Orifício externo de fístula; 
 Prolapso do reto; 
 O canal anal deve-se mostrar fechado pela força 
dos esfíncteres, se abre para examinar e ao 
solta-lo ele deve se fechar completamente; 
 Pode-se encontrar a inversão do 
reflexo anal, que ao solar esperando o 
fechamento ele se abre mais; isso indica 
possibilidade de prolapso retal, infl do 
canal anal e prurido anal; 
 
Toque retal 
 Exame dos mais importantes na propedêutica 
coloproctológica que deve ser incluído no exame físico 
de pacientes adultos, principalmente +50; 
 
- semiotécnica – 
 Mão direita com luva, dedo indicador 
lubrificado com vaselina ou xilocaína; 
 Introduzir o dedo com delicadeza e avisando o 
paciente; 
 Iniciar com massagem no introito do canal 
anal, para estojo esfincteriano relaxar; 
 Colocar o dedo lateralizado pois o maior 
diâmetro do canal é anteroposterior; 
 Após passar pelos esfíncteres, faz-se manobras 
de rotação do dedo para examinar todo anal 
 Face anterior do canal > loja prostática do 
homem e relevo vaginal da mulher; 
 
 Em condições normais o canal anal e o início 
do reto apresentam paredes lisas, sem 
rugosidades, por isso, qualquer alteração 
suspeita deve ser melhor investigada através 
da anuscopia; 
 É importante relembrar que mamilos 
hemorroidários internos, embora possam 
prolapsar para fora do ânus, com aspecto de 
neoplasia (hemorroidas internas de terceiro 
grau), apresentam-se ao toque com 
consistência aveludada (consistência de 
mucosa). Qualquer endurecimento deve levar-
nos a pensar em massa tumoral, pois pode 
tratar-se de uma neoplasia localizada nessa 
região; 
 Sangramento no canal anal ao exame pode ser 
um sinal de alerta; 
 50% das neoplasias malignas de int grosso 
estão no reto, ao alcance do toque retal, isso 
explica o valor deste exame; 
 
Anuscopia 
 Utiliza-se o anuscópio.(direita descartável) 
 
 Lubrificar com vaselina ou xilocaína; 
 Introduz-se no canal anal e após ultrapassar o 
esfíncter retira-se o mandril; 
 A visão é direta e dificilmente passarão 
despercebidas lesões no canal anal, sendo a 
mais comum a hemorroidária; 
 É possível visualizar: 
 Papilar hipertróficas 
 Criptites 
 Pólipos 
 Hemorroidas 
 Diante de lesões suspeitas deve-se retirar 
fragmentos com pinça de biópsia, para exame 
histopatológico; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Retossigmoidoscopia 
 É um exame complementar endoscopico; 
 Permite a visualização de todo segmento 
intestinal; 
 Posição genupeitoral por retificar o reto; 
 Indicações: 
 Suspeitas de lesões neoplásicas, como 
pólipos e câncer; 
 Retites actínicas e infl; 
 Retocolites, como a ulcerativa; 
 Doença de Crohn com colites 
inespecíficas; 
 Colites parasitárias, como amebianas; 
 Processos estenosantes como 
linfogranulomas; 
 É possível fazer biopsia sob visão direta; 
 É possível fazer a retirada de pólipos com alças 
de polipectomia;