Fisiopatologia da dor

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Maria Lídia Resende - Medicina Veterinária
Alterações causadas
pela dor
Sistema
Hematológico
Hipercoagulabilidade
Sistema
Cardiovascular
Taquicardia,
hipertensão
Sistema Imune ↑↑ infecção
↑↑↑ cortisol
Sistema Endócrino Hiperglicemia
↑ catabolismo
protéico
Efeitos Centrais Alteração do sono e
do humor, depressão
Sistema
Gastrointestinal
↓ esvaziamento
gástrico e do
peristaltismo
FISIOPATOLOGIA DA DOR
♦ Dano celular leva a degradação dos
fosfolipídeos da membrana celular pela
fosfolipase A
↳ enzima ativada por substâncias
pró-inflamatórias do tecido lesionado
♦ A degradação leva a produção de ácido
araquidônico, originando leucotrienos por ação
da lipoxigenase e das prostaglandinas,
prostaciclinas e tromboxanos por ação da
ciclooxigenase (COX).
♦ As prostaglandinas são mediadoras da
sensibilização periférica e central, aumentando
a excitabilidade dos nociceptores aferentes
primários.
♦ A dor ocasionada pela inflamação resulta da
sensibilização dos nociceptores (terminações
nervosas livres de neurônios sensitivos),
localizados em vários locais do organismo.
♦ Esses nociceptores são capazes de gerar a
despolarização elétrica por íons de cálcio,
conduzida pelos nervos periféricos até o corno
dorsal da medula (CDM)
⚯ dependendo da magnitude do potencial de
ação e dos processos inibitórios, o estímulo irá
ou não até o SNC e será interpretado como dor.
♦ No CDM, as fibras farão sinapse com os
neurônios de 2º ordem, encontrando receptores
ionotrópicos especializados (AMPA e NK-1) que
regulam o influxo de íons, contribuindo para a
despolarização do neurônio e avanço do
estímulo doloroso.
♦ Substâncias liberadas na fenda sináptica e
responsáveis pela despolarização dos neurônios
de 2º ordem: glutamato e aspartato.
⚯ o receptor NMDA pode estar ativo mediante
um grande estímulo ou contínuo e perpetuação
da dor.
INTERVENÇÃO
TERAPÊUTICA
♦ Inibição da ativação do receptor
♦ Inibição da transdução
♦ Inibição ou alteração da condução do impulso
doloroso
♦ Alteração da transmissão do impulso doloroso
♦ Modulação do estímulo (sinapse, dos neurônio
de 1º e 2º ordem, sistema ativador reticular,
tálamo, sistema límbico, córtex)
Maria Lídia Resende - Medicina Veterinária
AINES
♦ Utilizados para dor aguda e crônica. Possuem
efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético.
♦ Mecanismo de ação: inibição da síntese de
prostaglandinas, pelo bloqueio da ação da
enzima COX perifericamente ou no sistema
nervoso central.
⚯ as isoformas da COX possuem ações
fisiológicas, explicando os efeitos adversos
quando são bloqueados pelos AINES
⚯ a diminuição da síntese de prostaglandina
que resulta no bloqueio da COX-1, está
associada com a irritação gástrica, lesão
renal, enteropatia e aumento do tempo de
sangramento.
⚯ a síntese de COX-2 pode aumentar em
quase 20x o insulto inflamatório, pois ele está
presente nas células envolvidas no processo
inflamatório (macrófagos, monócitos e
sinoviócitos), sendo essa a melhor forma para
bloqueio do que COX-1
EFEITOS ADVERSOS
♦ Comumente, os efeitos adversos são
gastrointestinais, como êmese, irritação
gástrica e diarréia nos casos leves e ulcerações
e sangramento, quando ocorrem casos graves.
♦ Os efeitos renais estão relacionados aos
efeitos deletérios da inibição da vasodilatação
e da alteração do fluxo sanguíneo renal
⚯ a ocorrência da IRA pós-operatória está
ligada à ocorrência de hipotensão perioperatória,
sendo importante a mensuração da pressão
arterial e realização da fluidoterapia. Fármacos
preferenciais de COX-2 (meloxicam e carprofeno)
têm efeito de menor intensidade.
♦ Os efeitos hepáticos têm baixa incidência,
mas atentar-se aos pacientes com
hepatopatias.
⚯ o uso do paracetamol em gatos causa
falência hepática fulminante
AINES DE ROTINA
Meloxicam
♦ AINE preferencial para COX-2
♦ Metabolizado por meio das vias oxidativas
♦ Promove analgesia por até 24h
♦ Empregado em quadros de osteoartrite
↳ não altera o metabolismo da cartilagem
articular
Carprofeno
♦ Tratamento da dor e inflamação em
decorrência da osteoartrite e controle da dor
pós-operatória
♦ Biodisponibilidade oral de quase 90% e pico
de concentração plasmática em 1 a 3h após
doses de 1 a 5 mg/kg
Cetoprofeno
♦ Antiinflamatório e analgésio não poupador de
COX-1
♦ Empregado em períodos curtos
↳ incidência de efeitos adversos
gastrointestinais
Coxibes
♦ Firocoxibes
⚯ fármaco seletivo de COX-2
⚯ indicado para osteoartrite e controle da dor
pós-operatória para tecidos moles e
ortopédicos
⚯ biodisponibilidade de 38% em jejum
Maria Lídia Resende - Medicina Veterinária
♦ Mavacoxibe
⚯ indicado para quadros crônicos de dor
⚯ intervalo de administração de 15 dias
♦ Robenacoxibe
⚯ atividade antiinflamatória, analgésica e
antipirética
⚯ período de latência de ½ a 1h
ANALGESICOS NAO CONVENCIONAIS
Dipirona
♦ Analgésico e antipirético
⚯ ação antiinflamatória quase que insignificante
♦ Bloqueador de COX, sem promover ação
gastrointestinais
♦ Controle de dor leve quando isolado e de dor
moderada quando associado a outro
AINE/opióide
Opióides
♦ Indicados para tratamento de dor de grau
moderado a intenso
♦ Efeitos adversos de pequena magnitude
↳ podem ser revertidos com
antagonistas, como ondansetrona em
casos de náusea
♦ Classificação quanto a potência
⚯ baixa potência: butorfanol, tramadol e
codeína
⚯ alta potência: morfina, metadona, fentanil
e buprenorfina
♦ Classificação de acordo com a ação
⚯ agonista: morfina, meperidina, metadona,
oxicodona
⚯ antagonista: naloxona
⚯ agonista/antagonista: nalbufina,
nalorfina, butorfanol
Morfina
♦ Agonista opióide, excelente analgésico
♦ Tempo de ação de 4 a 6 horas
♦ Não altera a frequência cardíaca
♦ Empregada em pós-operatório de cirurgias
torácicas, abdominais, de grande manipulação e
dor intensa
Tramadol
♦ Análogo sintético da codeína
♦ Usado em dor leve a moderada
♦ Mecanismo de ação misto, com baixa
afinidade por receptores μ, inibindo a
recaptação de noradrenalina e serotonina
Metadona
♦ Liga-se ao receptor NMDA no SNC,
auxiliando na prevenção da sensibilização
central e no fenômeno do “wind-up”
♦ Pode causar bradicardia e depressão
respiratória dose-dependente
♦ Curto período de latência e duração de ação
de 1 a 6h
♦ Efeito cumulativo pode aumentar o risco de
depressão
AGENTES OPIOIDES AGONISTAS -
ANTAGONISTAS
Butorfanol
♦ Efeito agonista nos receptores kappa efeito
antagonista no receptor μ
♦ Período de latência de 15 minutos e duração
de ação de 1 a 3h
♦ Excelente efeito sedativo, não promove
depressão cardiovascular e respiratória
significativa
♦ Desvantagem: efeito “teto” - analgesia não é
dose-dependente
Maria Lídia Resende - Medicina Veterinária
Nalbufina
♦ Agonista receptor kappa e antagonista em
receptor μ, sendo capaz de antagonizar o efeito
da depressão respiratória do fentanil e da
sedação residual após infusão contínua ou
doses repetidas
♦ Analgesia de dor moderada
♦ Pode ser utilizada para antagonizar a disforia
observada no uso de agentes opioides
agonistas
♦ Duração de ação de 6 a 8h
Buprenorfina
♦ Agonista parcial do receptor μ e
antagonista do receptor kappa
♦ Apresenta efeito “teto”
♦ Período de latência de quase 1h
AGENTES OPIOIDES ANTAGONISTAS
Naloxona
♦ Antagonista puro e capaz de reverter a ação
em todos os receptores
♦ Reversão dos efeitos adversos como
bradicardia, depressão respiratória, sedação
excessiva ou excitação
♦ Duração de ação curta (30 minutos)
♦ Antagoniza todas as ações, indesejáveis e
desejáveis (garantir a analgesia de outra
forma)
Adjuvante
♦ Pode ser utilizado em quadros de dor leve de
forma isolada e dor intensa quando associado
♦ Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e
nortriptilina
♦ Anticonvulsivantes: gabapentina e
pregabalina
♦ Antagonistas de receptores NMDA: cetamina e
amantadina
♦ O desmame deve ser feito de forma lenta e
gradativa