Resumo Cefaleia

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Sintomas cardinais: CefaleiaJuliana Leça Fantini Gomes
· INTRODUÇÃO
A cefaleia é definida como uma dor de intensidade variável, localizada ou difusa, em qualquer parte do crânio. A falha na identificação de uma cefaleia importante pode acarretar consequências fatais e o diagnóstico etiológico acaba sendo o objetivo mais desafiador para o médico.
Uma anamnese cuidadosa e um exame físico minucioso ainda são a etapa mais importante na avaliação do paciente com dor de cabeça. Tais ferramentas permitem ao clínico determinar quando o paciente está sob risco de um desfecho mal sucedido e qual investigação adicional é necessária.
É a queixa neurológica mais frequente: acomete 50% da população por 1 ano, 90% ao longo da vida., sendo mais frequentemente observada em mulheres (3:1) e jovens.
Possui alta repercussão funcional.
· OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO
· Diagnóstico baseado em anamnese + exame físico; na maioria das cefaleias não há nenhuma necessidade de exames complementares
· Definição primária vs. secundária; primária: cefaleia é a própria doença. Secundária: cefaleia é uma manifestação clínica de outra doença
· Definição de sinais de alarme. Indicam que o paciente possui alguma doença mais grave (ex: neoplasia intracraniana).
· FONTES DE DOR
· Vasos sanguíneos; se houver vasodilatação intracraniana pode causar cefaleia. Motivo: enxaqueca. Se houver ruptura do vaso também pode causar cefaleia. Obs.: Uma ruptura do aneurisma pode causar AVE hemorrágico. (O aneurisma já existia, pode haver ruptura)
· Meninges: principalmente se inflamadas (meningite) causam cefaleia. A maioria das meninges são infecciosas.
· Couro cabeludo e musculatura associada: principal fonte de cefaleia crônica no mundo.
· Estruturas faciais: seios da face podem doer se inflamados (sinusite aguda). 
· Estruturas cervicais
· Nervos cranianos: 5º par
· Dentes/ATM
· MECANISMOS DE DOR
· Contração ou dilatação 
· Estiramento muscular
· Compressão de estruturas 
· Destruição ou inflamação 
(exemplos: sinusite e meningite)
· 
· CEFALEIAS PRIMÁRIAS
São cefaleias que cursam com história rica e exames clínico e neurológico normais. 
90% dos casos crônicos: Cefaleia tensional, enxaqueca e cefaleia em salvas.
10% outras.
· Não existe correlação entre hipertensão e cefaleia.
· Sinusite não é causa de cefaleia recorrente, apenas aguda.
· Cefaleia raramente acontece devido à visão.
1- Cefaleia tensional
Epidemiologia: ocorre por volta da segunda ou terceira décadas de vida e sua prevalência cai nas faixas etárias mais elevadas. É o tipo de cefaléia mais frequente, acometendo aproximadamente 70% dos homens e 90% das mulheres no decorrer da vida. É uma das principais causas de absenteísmo ao trabalho no mundo.
Mecanismo: paciente tem tensão muscular acentuada, que vai gerar micro lesão muscular e, além disso, gera micro lesões nos locais de secção dos músculos e estiramento muscular.
Características clínicas: É bilateral ou fronto-occipital. Dor em peso ou em pontada. Menos intensa (leve a moderada). Suas crises duram de 30min a 7 dias, sendo principalmente vespertina. Pode haver sintomas cervicais associados. Os fatores desencadeantes são estresse ou movimentos da cabeça e pescoço. O exame neurológico é geralmente normal e podemos ter o exame físico com uma tensão ou hiperalgesia muscular. – Prof. Eduardo.
Quadro clínico: Dor em pressão/aperto (em peso ou pontada), de intensidade leve a moderada, geralmente bilateral, que não piora com a atividade física. Intolerâncias à luz e aos sons estão geralmente ausentes e quando presentes são de menor intensidade, nunca estando presentes ao mesmo tempo. Náuseas e vômitos são raros. Elas atrapalham em menor grau as atividades diárias do paciente. Na maior parte dos casos são bilaterais e não se acompanham de intolerância à luz e aos sons, nem de náuseas ou vômitos.– Isabela Benseñor
2- Enxaqueca (migrânea ou hemicrania)
Mecanismos múltiplos: vasodilatação patológica intracraniana
Características clínicas: A dor é pulsátil/latejante e o paciente pode relatar “pressão na cabeça”. É unilateral (70%), bifrontal ou global (30%). Apresenta náuseas ou vômitos acompanhantes. O paciente apresenta fonofobia, fotofobia, osmofobia. A intensidade é de moderada a severa e as crises duram de 4 a 72 horas. Tem repercussão funcional – atrapalha as tarefas do dia a dia. Pode vir (é) acompanhada de aura (visual, sensorial, motora...); A aura é um sintoma premonitório da enxaqueca, quando alguns sintomas precedem a dor. Aura visual: escotoma cintilante. Aura sensorial: distúrbio sensitivo como parestesia. Aura motora: paresia ou plegia. Obs.: em enxaqueca com aura, há contraindicação de anticoncepcionais orais. Os fatores desencadeantes são stress, fatores hormonais (ex.: período menstrual), fome/alimentos, privação do sono, etc. A enxaqueca piora com exercício físico, movimentação da cabeça, espirros... e melhora com o repouso. O exame neurológico geralmente é normal (mesmo nos pacientes com aura) e no exame físico geral manifesta-se alodinia craniofacial (dor desencadeada por estímulos não dolorosos) e aura. – Prof. Eduardo.
Quadro clínico - as hemicranias são cefaleias unilaterais, latejantes, que atrapalham ou impedem as atividades diárias normalmente executadas pelo paciente, com piora importante da qualidade de vida. Elas se acompanham de intolerância à luz e aos sons, náuseas, vômitos ou anorexia, e duram de 4 a 72 horas quando sem tratamento. Algumas vezes a cefaléia acompanha-se de sintomas premonitórios caracterizados por mudanças de humor, fome e anorexia, que podem manifestar-se até na véspera do episódio doloroso. – Isabela Benseñor.
3- Cefaleia em salvas
Menos comum, porém a mais incapacitante. Predominam em homens magros com idade superior a 50 anos e estão também associadas a um aumento da ingestão alcoólica e tabagismo.
Mecanismo provável: dessensibilização dos sensores de oxigênio no SNC. – Prof. Eduardo.
Alteração da sensibilidade dos quimiorreceptores à pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (Pa02); sua diminuição desencadearia as crises. Comum em viagens de avião. – Isabela Benseñor.
Características clínicas: É sempre unilateral, de início súbito e pico rápido, na região periorbital ou temporal. A dor é intensa, excruciante e dura 15min a 3h, pode recorrer no dia (8x). Possui evolução cíclica. O exame físico neurológico é geralmente normal, mas pode ser detectado a Síndrome de Horner (acontece devido a perda da inervação autonômica simpática da região periorbital e orbital) e apresenta agitação ou sonolência. No exame físico geral, observa-se posição antálgica durante a crise, lacrimejamento unilateral, hiperemia ocular, pupila miótica, enoftalmia, queda palpebral, perda da sudorese local, rinorreia e sudorese facial. – Prof. Eduardo.
Quadro clínico: Obrigatoriamente unilateral, de grande intensidade e localização periorbital ou temporal, supra orbital ou temporal, com duração de 15 minutos a 3 horas, podendo ocorrer de um a oito episódios diários. A dor é de forte intensidade, ficando o paciente desesperado, segurando a cabeça entre as mãos e às vezes perdendo totalmente o controle emocional. Os episódios acompanham-se de fenômenos autonômicos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, ptose e edema de pálpebra). A fácies do paciente com cefaléia em salvas é leonino, com sulcos profundos na testa e rugas profundas na região nasolabial. A pele apresenta-se espessada e com poros grandes, dando um aspecto de casca de laranja. Os pacientes são grandes fumantes e ingerem quantidades expressivas de álcool. – Isabela Benseñor.
· Diferenças entre as cefaleias primárias:
• MIGRÂNEA: crises de cefaleia durando de 4 a 72 horas (não tratada ou tratada sem sucesso), com localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou forte que impeça o paciente de realizar as atividades diárias, agravada por atividade física de rotina. Durante a cefaleia, o paciente apresenta náuseas e/ ou vômitos ou fotofobia e fonofobia.
• TIPO TENSIONAL: crise de cefaleiadurando de 30 minutos a 7 dias, com localização bilateral e/ou qualidade de aperto/pressão (não pulsátil) e/ou intensidade leve a moderada que não impede as atividades diárias e não é agravada por atividade física de rotina. Ausência de náuseas ou vômitos e, na maioria das vezes, ausência de fotofobia e fonofobia.
• EM SALVAS (TRIGEMINAL AUTONÔMICA): crises intensas de dor unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos se não tratada. Associada a, pelo menos, um dos seguintes sinais: injeção conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilateral, congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral, edema palpebral ipsilateral, sudorese da fronte e da face ipsilateral, miose e/ou ptose
ipsilateral, sensação e inquietação ou agitação. - SANARFLIX.
Outras...
· Hemicrania paroxística: responde muito bem a endobetacina (anti-inflamatório)
· Cefaleia por abstinência de substâncias
· Cefaleia por abuso de analgésicos
· Cefaleia secundária a medicações (principalmente vasodilatadores)
· Cefaleias hípnicas (raras)
· Cefaleia secundária à tosse, espirro, esforço ou atividade sexual.
· CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Cefaleias secundárias recebem essa classificação por decorrerem de outros quadros. Entre eles estão, por exemplo, hemorragia subaracnóidea (HSA), dissecção arterial (causa comum de AVC em jovens), trombose venosa cerebral, síndrome da vasoconstrição cerebral reversível, hipotensão liquórica espontânea e hipertensão intracraniana. São caracterizadas por apresentarem início recente, estão relacionadas a sua causa de base e deve haver remissão parcial a total em até três meses do início do quadro. – SANARFLIX.
1- Hipertensão intracraniana (!)
Cefaleia geralmente matinal e alivia com o vômito em jato. Associada a Tríade de Cushing (alteração de dados vitais: bradipneia, bradicardia e hipertensão). Ocorrem vômitos em jato, que não são precedidos de náusea. – Prof. Eduardo.
2- Hemorragia intracraniana (!)
Pior dor que já teve na vida: descrição típica. – Prof. Eduardo.
De instalação súbita, de forte intensidade, bilateral, acompanhada de rigidez de nuca e aumento da temperatura, com alterações variáveis do nível de consciência e alterações focais ao exame neurológico. – Isabela Benseñor.
3- Meningite
4- Doenças da ATM
A articulação temporomandibular manifesta-se com dor à movimentação, muitas vezes acompanhada por um clique audível com o estetoscópio colocado sobre a articulação durante sua movimentação. Exemplo: bruxismo. – Isabela Benseñor.
5- Cefaleia secundária a febre
A cefaléia geralmente atribuída a algumas doenças infecciosas acontece de modo concomitante com a febre, que pode levar à cefaléia por uma série de mecanismos ou às vezes de maneira direta. – Isabela Benseñor
6- Neuralgias (trigêmeo)
Caracteriza-se por dor lancinante que pode acometer qualquer um dos ramos do trigêmeo. A dor é de grande intensidade, dura alguns segundos e o número de episódios diários é extremamente variável, podendo chegar a mais de 100. – Isabela Benseñor.
7- Arterite de células gigantes
É um tipo de vasculite (processo inflamatório dos vasos sanguíneos). Claudicação de mandíbula, arterite retiniana, palpação a. temporal superficial, febre, polimialgia reumática. – Prof. Eduardo.
É uma doença rara que afeta as grandes artérias e acomete os ramos da carótida externa, como a artéria temporal. Ela se manifesta como cefaléia associada a outros sintomas como claudicação da mandíbula, alterações visuais, espessamento da artéria e dor à sua palpação. Pode estar associada à polimialgia reumática que acomete pacientes com idade superior a 50 anos e manifesta-se por cervicalgias, fraqueza e mialgias. Ambos os diagnósticos são de baixa incidência e prevalência. – Isabela Benseñor
8- Cefaleia traumática
9- Hipercapnia
10- Cefaleia secundária a HAS
Apenas atribuída quando há sintomas neurológicos associados.
· DIFERENÇAS PRIMÁRIA VS. SECUNDÁRIA
· QUAL É O SINAL? 
- Kernig
- Brudzinsky
- Rigidez de nuca
- Papiledema
- Hemiplegia espástica
- Glaucoma agudo
· SEMIOLOGIA BÁSICA
· PROF. EDUARDO:
- Localização
- Início e evolução
- Horário e Duração
- Periodicidade
- Tipo/comparação
- Fatores desencadeantes
- Sintomas acompanhantes (náusea e vômito, fotofobia, fonofobia, osmofobia)
- Comparação com eventos anteriores;
- Impacto funcional;
- História familiar;
- Exame físico + neurológico;
· 
· ISABELA BENSENÕR:
1. Tipo de dor: em compressão, latejante, em faixa, em peso, em pontada ? A dor é de dentro para fora ou de fora para dentro?
2. Localização: unilateral, bilateral, retrocular? Tem relação com o trajeto das principais artérias extracranianas?
3. Aspectos temporais: quando a dor começa? A evolução foi lenta ou rápida? Quanto tempo dura ? O paciente acorda com a dor ou é acordado durante a noite pela dor? Com que frequência a dor aparece? Mensal? Semanal? Diária?
4. Intensidade da dor: leve (não atrapalha atividades rotineiras), moderada (atrapalha as atividades rotineiras), grave (impede as atividades rotineiras), muito grave ou insuportável? Peça ao paciente para classificar a intensidade de sua cefaléia com uma nota de O a lO.
5. Fatores de melhora ou de piora: o ato de curvar-se, ficar em pé, espirrar, tossir piora a dor? Quais são os fatores de melhora? Que tipos de medicamentos costumam melhorar a dor?
6. Meio ambiente: exposição a monóxido de carbono, fumaça de cigarro ou outros agentes.
7. Sintomas neurológicos associados: intolerância à luz, sons ou movimentos; tonturas, fraqueza e presença de intolerância a perfumes; dor à palpação do couro cabeludo no trajeto das principais artérias?
8. Evolução prévia do quadro doloroso: duração e episódios anteriores; como era a dor no seu início? Caracterize o episódio inicial.
9. Impacto funcional: como a vida do paciente é afetada pela dor ?
10. História familiar
· DIAGNÓSTICO
A história é o principal instrumento para se diagnosticar cefaléia, dirigindo ou não para a necessidade de um exame clínico mais completo. A consulta é o padrão-ouro. – I. B.
Os pacientes que preenchem critérios para cefaleia primária e apresentam exame clínico e neurológico normais não necessitam de investigação complementar, exceto quando seja observado algum sinal de alarme ou aspecto atípico na emergência. Na maioria dos casos em que a investigação é indicada, um exame de imagem faz-se necessário, como tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. O próximo passo é a realização de punção liquórica. – SANAR.
Quando solicitar propedêutica avançada? – Prof. Eduardo
· Início súbito;
· Intensa: “pior dor da minha vida” ou abuso de analgésicos;
· Mudança do padrão da dor;
· Traumatismo; tomografia apenas se houver perda de consciência e déficit neurológico.
· Febre;
· Alteração no exame neurológico;
· Início após os 50 anos de idade;
· Imunossupressão;
· Pós-esforço, tosse ou espirros.