Coleta - Hemograma

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COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE PARA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA E DE TESTES DA HEMOSTASIA
· PROCEDIMENTOS INICIAIS
Organização do material
Identificação da amostra: Nome completo do paciente, tipo de exame e data de coleta
Identificação da requisição: Nome completo, registro profissional, nome completo e dados pessoais do paciente
FASE PRÉ-ANALÍTICA
Responsável por todas as fases que antecedem a análise do material colhido (Analítico):
· Às requisições médicas; 
· Às informações sobre preparo de exames; 
· Ao cadastramento no sistema; 
· À identificação dos pré-requisitos e medicações em uso; 
· Á coleta do material Biológico; 
· Ao armazenamento da amostra; 
· Ao transporte para o laboratório de apoio;
· Ao preparo e/ou triagem da amostra para análise. 
FASE ANALÍTICA
Responsável pela fase de execução do exame.
· Calibração dos equipamentos 
· Manutenção preventiva dos equipamentos 
· Preparo dos reagentes necessários 
· Realização dos exames
FASE PÓS-ANALÍTICA
Responsável pela fase de liberação do exame
· Liberação dos resultados; 
· Auxílio na interpretação dos resultados
· ERROS NA ANÁLISE
Erros na Fase Pré–Analítica: erros cometidos no período anterior à análise da amostra
· Cadastro Inadequado - Atendimento (cadastro)
· Amostra Hemolisada - Coleta, transporte ou triagem.
· Amostra Coagulada - Coleta 
· Amostra Inadequada - Coleta 
· Amostra Contaminada - Coleta ou triagem
· Amostra Insuficiente - Coleta 
· Identificação da Amostra - Coleta 
· Preparo (dietas e Jejum) - Atendimento (Cadastro)
· Acondicionamento para o transporte – Triagem ou coleta
70% dos erros ocorrem nesta fase.
· INTERFERENTES NA ANÁLISE
Variação Cronobiológica
Corresponde às alterações cíclicas na concentração de um determinado parâmetro em função do tempo.
O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual etc.
Ferro e cortisol: período da tarde. Aldosterona: fase pré-ovulatória 100%. Proteínas: clima quente
Gênero
Corresponde às alterações cíclicas na concentração de um determinado parâmetro em função do tempo.
Idade
Fatores maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal.
Atividade Física
O efeito da atividade física sobre alguns componentes sanguíneos é resultante do aumento das necessidades energéticas do metabolismo 
A coleta de amostras com o paciente em condições basais
O esforço físico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinaquinase, a aldolase e a asparato aminotransferase - pode persistir por 12 a 24 horas após a realização de um exercício.
24h sem realizar atividades físicas. Ideal seria 48h. Principalmente para enzimas.
Jejum
Sempre em jejum! Ideal 8h. Mínimo 4h e para crianças 2h. Algumas exceções não precisam de jejum. Colesterol não precisa.
Os estados pós-prandiais, em geral, se acompanham de turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias.
Dieta
A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período regulamentar de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes. Ideal é a dieta que o paciente consome regularmente (sempre o metabolismo basal).
Uso de Fármacos e Drogas de Abuso
Etanol: ácido lático, glicose e enzima gama.
Tabagismos: hemograma, dosagem de hormônios, níveis lipídicos
Uso de Fármacos
Produção de Resultados Falso-Positivos
Pode indicar: Um problema de saúde que ele não apresenta e Insucesso terapêutico.
Produção de Resultados Falso-Negativos 
Pode ocasionar risco do não-tratamento gerando complicações futuras aos pacientes, médico e laboratório.
· Interferências Biológicas (In Vivo) – São mais previsíveis e, portanto, podem mais facilmente serem conhecidas pelo médico. Embora nem sempre isso se confirme;
· Interferências Analíticas (In Vitro) - Por serem resultantes de processos não biológicos, nem sempre são conhecidas pelo clínico.
Outras causas de variação
Contrastes para exames de imagem, a realização de toque retal, eletromiografia e alguns procedimentos terapêuticos, como hemodiálise, diálise peritoneal, cirurgia, transfusão sanguínea e infusão de fármacos. 
Infusão de fármacos, é importante se lembrar de que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalação do cateter, preferencialmente, no outro braço. Mesmo realizando a coleta no outro braço, se possível, deve-se aguardar pelo menos uma hora após o final da infusão para a realização da coleta.
· TÉCNICAS DE COLETA
1. Sangue Total - Técnica de Coletar o material em conjunto com um anticoagulante
2. Soro - Técnica de Coletar o material biológico em tudo sem anticoagulante
3. Plasma - Técnica de Coletar o material em conjunto com um anticoagulante - Útil para exames de Hepatites e HIV
Hemograma - sangue total – anticoagulante EDTA
Dosagem de glicose - plasma – anticoagulante EDTA e fluoreto de sódio
Creatinina - soro.
· Soro
Sangue é colhido em tubo sem anticoagulante e deixado coagular por um período de 30 a 60 minutos, à temperatura ambiente. 
Quando o tubo contiver gel separador, com ativador da coagulação, a espera pode ser de 30 a 45 minutos. 
Centrifugado e a parte líquida, correspondente ao soro, é separada.
Espera o tubo deverá ficar vertical.
· Plasma
O plasma é obtido pela centrifugação do sangue total anticoagulado. 
Quando for necessário o uso de sangue total ou plasma, utilizar anticoagulantes específicos, dependendo do exame a ser realizado
Vantagem de Usar Plasma:
· Redução do tempo de espera para a coagulação
· Obtenção de maior volume de plasma do que de soro 
· Ausência de interferência advinda do processo de coagulação.
· TUBOS PARA A COLETA DE SANGUE
BIOSSEGURANÇA
Normas de biossegurança em laboratórios
· PERIGO: Toda fonte, situação ou ato com potencial para provocar danos em termos de lesão ou doença.
· RISCO: Está associado à exposição ao perigo:
· Biológico
· Químico
· Físico
· RISCOS BIOLÓGICOS
São introduzidos nos processos de trabalho pela utilização de seres vivos (em geral microrganismos) como parte integrante do processo produtivo, tais como vírus, bactérias, entre outros potencialmente nocivos ao ser humano.
São considerados riscos biológicos: vírus, bactérias, parasitas, protozoários, fungos bacilos.
Esses riscos ocorrem por meio de microrganismos que em contato com o homem, podem provocar inúmeras doenças.
Locais que favorecem:
· Hospitais
· Laboratórios
· Limpeza pública (entre outros)
Os riscos biológicos podem ser classificados em Classes de Risco 1, 2 3 e 4 segundo a OMS.
Esses riscos são classificados segundo:
· Patogenicidade para o homem
· Virulência
· Modelos de transmissão
· Disponibilidade de medidas profiláticas e eficazes
· Disponibilidade de tratamento eficaz
· Endemicidade
· Risco 1: NB1: baixo risco individual e coletivo. Exemplo: Lactobacillus sp.
· Risco 2: NB2: moderado risco individual e limitado risco para a comunidade. Exemplo: Schistosoma mansoni e HIV.
· Risco 3: NB3: alto risco individual e moderado risco para a comunidade. Exemplo: Mycobacterium tuberculoses
· Risco 4: NB4: alto risco individual e para a comunidade. 
Agentes que causam doenças graves para o homem e representa sérios riscos para os profissionais
Exemplo: vírus evola, SARS-Cov2
· RISCOS QUÍMICOS
São substâncias compostos ou produtos que possam penetrar nos organismos pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores, ou que pela natureza da atividade de exposição possam ter contato ou ser absorvido pelos organismos através da pele ou por ingestão. São os riscos gerados por agentes que modificam a composição química do meio ambiente.
Oxidantes, ácidos e inflamáveis mantidos sempre no armário corta-fogo para cada categoria: sejam corrosivos ou inflamáveis.
· RISCOS FÍSICOS
São os riscos gerados pelos agentes que tem capacidade de modificar as características físicas do meio ambiente.
Frio extremo, radiação UV e calor extremo. Ex.: nitrogênio líquido, autoclave, estufa de secagem.
BIOSSEGURANÇA
Conjunto de medidas e procedimentos técnicos necessários para a manipulação de agentes e materiais biológicos, capaz de PREVENIR,REDUZIR, CONTROLAR OU ELIMINAR riscos inerentes às atividades que possam comprometes a saúde humana, animal e vegetal, bem como o meio ambiente.
QUAL A DIFERENÇA ENTRE PERIGO E RISCO? NO LABORATÓRIO E HOSPITAL DE ONDE VEM OS PRINCIPAIS RISCOS? Não se controla o perigo (fonte), se controla o risco (exposição). Para controlar o risco: Normas, capacitação, fiscalizar, treinar, estipular fluxo etc. Exemplos: jaleco, luvas, etc.
· CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELAS CORES
Os riscos devem ser indicados com círculos de diferentes tamanhos e cores, de acordo com a sua gravidade.
DENIFIÇÃO DE BIOSSEGURANÇA
· Artigo Crítico: é todo o instrumento perfuro-cortante que penetra em tecidos e entra em contato com sangue e secreções
· Artigo Descartável: é o produto que após o uso perde as suas características originais e não deve ser reutilizado em nenhum reprocesso
· Artigo Não Crítico: é todo artigo destinado apenas ao contato com a pele integra do paciente/trabalhador
· GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS 
Consiste no acompanhamento de sua geração até sua disposição final.
· CONTENÇÃO
Métodos de segurança que são utilizados durante a manipulação de materiais infecciosos dentro de laboratório.
Objetivo: Redução ou minimização de exposição a riscos dos profissionais que atuam no ambiente quanto aos que trabalham próximos, seja na bancada ou com o que faz a limpeza do local. 
· CLASSIFICAÇÃO DE RESÍDUO
De acordo com a Resolução da Anvisa nº 222 de 2018 os resíduos são classificados nos seguintes grupos:
A – Biológico
B – Químico
C – Radioativo
D – Lixo comum
E – Perfurocortante
Obs.: importante! Não esquecer.
· GRUPOS A:
Grupo A1: culturas e estoques de microrganismos; descarte de vacinas, amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos
Grupo A2: carcaças, peças anatômicas vísceras e outros resíduos submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos.
Grupo A3: peças anatômicas (membros) do ser humano
Grupos A4: resíduos que não necessitam de tratamento. Sobras de amostras de laboratório e seus recipientes etc.
· ACONDICIONAMENTO E ARMAZENAMENTO
O processo está diretamente envolvido ao local onde o resíduo é produzido.
É o processo de separação das frações infecciosas e perigosas das não-infecciosas e não-perigosas
· Diminuí os riscos de contaminação
· Diminuí a quantidade
Acondicionamento de resíduos segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), na NBR-12.807, é o ato de embalar os resíduos de serviço de saúde – RSS, em recipientes para protegê-los de risco e facilitar o seu transporte, devendo ser realizado no local de sua geração devidamente identificado.
· SÍMBOLOS DE IDENTIFICAÇÃO
 
 
Quando usar o saco branco ou vermelho? 
· TIPOS DE COLETORES HOSPITALARES
· RADIOATIVOS (GRUPO C)
Quaisquer materiais resultantes de atividades humanos que contenham radionuclídeos e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista
SISTEMAS DE COLETA DE SANGUE
· Técnicas de Coleta
· Punção venosa (venopunções) - braço = veias cubital mediana e cefálica
· Punção arterial = femural, braquial ou radial - muito utilizada para exame de gasometria
Venopunções é a fossa antecubital, na área anterior do braço em frente e abaixo do cotovelo, onde está localizado um grande número de veias, relativamente próximas à superfície da pele.
Veia cefálica é a mais propensa à formação de hematomas e pode ser dolorosa ao ser puncionada.
Arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso
Veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada.
Avaliar a Condição da veia: - elasticidade - trajeto - calibre - palpação – localização
Áreas a serem evitadas:
· Locais com cicatrizes de queimaduras
· Áreas com hematoma
· Veias com múltiplas punções
· Locais com edema e hiperemia
· Locais próximo a áreas com processo infeccioso
· Membro superior próximo ao local onde foi realizado mastectomia, cateterismos ou qualquer outro procedimento cirúrgico
Técnicas para evidenciação da veia
· Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mão
· Massagens delicadamente o braço do paciente (do punho para o cotovelo)
· Fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez
Transiluminação
Auxílio à localização de veias, por meio de feixes de luz emitidos no interior do tecido subcutâneo do paciente. 
O usuário deve fixar o garrote da maneira usual, deslizando o transiluminador pela pele, sempre aderindo a superfície para não haver dispersão de luz. 
As veias serão vistas como linhas escuras. 
Uma vez definido qual o melhor local para punção, o transiluminador é fixado na região escolhida, cuidando-se para que não atrapalhe o fluxo sanguíneo. 
- Neonatos, pacientes pediátricos, pacientes idosos, pacientes obesos, pacientes com hipotensão
· Procedimentos Anteriores a Venopunção
1 - Verificar a solicitação e o cadastro do pedido;
2 - Apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicação e ganhando sua confiança;
Explicar ao paciente ou ao seu responsável o procedimento ao qual o paciente será submetido. Desconforto do paciente, agregado à ansiedade do mesmo, pode levar à liberação indevida de alguns analitos na corrente sanguínea. Hora de Treinar a Comunicação!!!!!
3 - Fazer a assepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes
	Recomendação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no documento sobre “Diretriz para Higiene de Mãos” e também conforme o documento do CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard – 6th ed; 
Faça uma análise das principais substâncias que podem ser utilizadas como antissépticas. 
4 - Realizar a identificação de pacientes.
· Técnicas de coleta
· Seringas
· Garrote / Torniquete
Função: facilitar a localização das veias, tornando-as proeminentes.
Local que deve ser colocado: 7,5 a 10,0 cm acima do local da punção (4 a 5 dedos)
Aplicações que excede um minuto, pode ocorrer estase localizada, hemoconcentração e infiltração de sangue para os tecidos, gerando valores falsamente elevados para todos os analitos baseados em medidas de proteínas, alteração do volume celular e de outros elementos celulares.
• Pode causar:
	hemólise (elevando valor de potássio e cálcio)
	hematomas e hematomas
· Antissepsia da pele no local da punção
Aplique pressão firme, mas suave. Comece do centro do sítio da venopuntura e mova para baixo e para fora, para cobrir uma área de 2 cm ou mais
Deixe a área se secar (30 segundos).
NÃO toque o sítio limpo; de modo particular, NÃO ponha o dedo por cima da veia para guiar a haste da agulha exposta. Se o sítio for tocado, repita a desinfecção. 
· Posição do Paciente
Paciente sentado em uma cadeira confortável
• Braço inclinado levemente para baixo e estendida, formando uma linha direta do ombro para o pulso. O braço deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado.  Uma leve curva pode ser importante para evitar hiperextensão do braço.
Procedimento em paciente em leito
• Posicione o braço do paciente inclinado levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso.
• Caso esteja em posição semissentada, o posicionamento do braço para coleta torna-se relativamente mais fácil.
TÉCNICAS DE COLETA
· Coleta a Vácuo
Vácuo calibrado e em capacidade proporcional ao volume de sangue
Quantidade de anticoagulante/ativador de coágulo é proporcional ao volume de sangue a ser coletado
Única punção venosa pode-se, rapidamente, colher vários tubos
Sistema fechado de coleta de sangue proporciona maior segurança do profissional de saúde e do paciente.
· Coleta com Seringa e Agulha
Evitada por razões de segurança
Descartar a agulha imediatamente após sua remoção do braço do paciente, em recipiente adequado, sem a utilização das mãos (de acordo com a normatização nacional – não desconectar a agulha – não reencapar). Caso esteja usando agulha com dispositivo de segurança, ativar o dispositivo e descartar a agulha no descartador para objetos perfurocortantes, de acordo com a NR32. 
Caso utilize o material necessitater um dispositivo de segurança e transferência .
É totalmente contraindicado perfurar a rolha do tubo, pois esse procedimento pode causar a punção acidental, além da possibilidade de hemólise.
Homogeneizar o conteúdo imediatamente após a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes. 
Descartar o dispositivo de transferência de amostra (transfer device) e a seringa.
Em função desse sistema de coleta ser aberto, depender de critérios subjetivos para a etapa de transferência do sangue para os tubos, isso causa
· desperdício ocasionando trabalho dobrado; 
· redução da eficiência do serviço, causada pelos atrasos na entrega dos laudos; 
· redução da eficácia, devido ao descumprimento de padrões estabelecidos para a qualidade no desempenho; 
· não conformidades na produção laboratorial por eventuais danos aos equipamentos (obstruções, entupimentos); 
· desgaste da equipe do laboratório (administrativa e técnica); 
· ampliação dos custos; 
· desarmonia na relação do laboratório com o paciente e com o seu médico-assistente, levando à perda da confiança no serviço
· Coleta com Escalpe
Casos de difícil acesso, crianças, coletas de neonatos e idoso
Bege: Calibre 19. Verde: Calibre 21. Azul: Calibre 23. Laranja: Calibre 25. Cinza: Calibre 27.
· Procedimento Operacional Padrão de Coleta de Material
· Cuidados
Deve-se tomar cuidado quando o sangue não for obtido logo na primeira punção, para evitar complicações.
O bisel está encostado na parede superior da veia 
A parte posterior da agulha está encostada na parede da veia
Veia transfixada pela agulha de coleta
O bisel da agulha penetrou parcialmente a veia do paciente.
Cobalamento venoso
Caso ocorra a punção da artéria: Fluxo arterial é muito mais rápido que o venoso. O que fazer? Retirar rapidamente a agulha e, em seguida, realizar compressão vigorosa no local da punção, até a parada do sangramento. 
· Orientações ao Paciente
· Não dobrar o braço,
· Não carregar peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da punção por, no mínimo, 1 hora, e não manter a manga dobrada, pois pode funcionar como torniquete.
· Hemólise
· Deixar o álcool secar antes de iniciar a punção
· Evitar usar agulhas de menor calibre. 
· Evitar colher o sangue de área com hematoma. 
· Tubos com volume de sangue insuficiente ou em excesso alteram a proporção correta de sangue/aditivo, levando à hemólise e a resultados incorretos.
· Homogeneizar a amostra suavemente por inversão de 5 a 10 vezes 
· Em coletas com seringa e agulha:
Verificar se a agulha está bem adaptada à seringa, para evitar a formação de espuma. 
Não puxar o êmbolo da seringa com muita força.
· Soro
Soros de pacientes com desordens de coagulação podem requerer mais de 30 minutos para total coagulação da amostra, assim como os de pacientes em tratamento com altas doses de heparina podem não coagular a amostra.
Doenças do fígado podem também requerer maior tempo para coagulação da amostra
Paciente for submetido a exames de imagem com uso de contrastes, deve-se, primeiramente, executar a coleta de sangue e, na sequência, o exame de imagem
O intervalo necessário para a retração do coágulo deve ser respeitado antes da centrifugação, visando a evitar a formação de fibrina 
Coleta de amostra de sangue para realização do Hemograma e de Testes da Hemostasia
Hemograma
O hemograma é um exame feito em laboratório que possibilita a contagem da quantidade de células presentes no sangue.
· Eritrograma
· Leucograma 
· Plaquetograma
· Hemograma
Sangue Total – com EDTA
Cuidados na Coleta do Hemograma
· Coleta pode ser realizada a qualquer hora
· Evitar exercícios físicos de grande intensidade – Leucocitose
· Evitar alimentação ricas em gorduras - Leucocitose
Sem interferência clínica
· Existe um aumento de eritrócitos no período da manhã (2 a 3%), principalmente em obeso e cardiopatas (5 a 8%)
· Existe uma redução de neutrófilos no período da manhã
· Hemácias (Eritrócitos):
    Homens = 4,5 a 6,0 milhões/mm3   
    Mulheres = 4,0 a 5,5 milhões/mm3
· Hemoglobina
É a avaliação da concentração da Hb no sangue total, expressa em g% ou g/dL.
· Ht - Hematócrito
É a percentagem dos eritrócitos que ocupam o volume total do sangue em um tubo, após centrifugação.
Valor de Referência
· H: 40 a 54%
· M: 37 a 47%
· Recém-nascido: 44 a 64%
· Crianças: 37 a 45%
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
- VCM (Volume Corpuscular Médio)
Analisa os tamanhos apresentados pelas hemácias e sua referência com alguma doença pertinente
                              VCM= Ht x10 / E
· VR: 80 a 98 fL
· MACROCÍTICAS
· NORMOCÍTICAS
· MICROCÍTICAS
- HCM – Hemoglobina Corpuscular Média
(retrata a quantidade de hemoglobinas dentro das hemácias)
                       HCM = Hb x 10 / E 
Valor de Referência:  24-33 pg ???
- CHCM – Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
                        CHCM= Hb / Ht   x 100
Valor de Referência: 31-36% ???
- RDW - Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos
Avalia a variação de tamanho entre as hemácias, sendo essa variação denominada anisocitose
· Anisocitose - heterogeneidade 
· Valores normais: 10 a 15%
· Leucograma
 O Estudo da série leucocitária inclui:
 - Contagem global;
 - Contagem diferencial;
 - Análise citomorfológica.
Leucograma
· WBC (Contagem de Glóbulos Brancos, ou Leucócitos) = indica o número de leucócitos, ou células brancas, por volume de sangue.
· NEUT# (Contagem Absoluta de Neutrófilos) = indica o número de neutrófilos por volume de sangue.
· NEUT% (Porcentagem de Neutrófilos) = indica a porcentagem de neutrófilos.
· LYMPH# (Contagem Absoluta de Linfócitos) = indica o número de linfócitos por volume de sangue.
· LYMPH% (Porcentagem de Linfócitos) = indica a porcentagem de linfócitos.
· MONO# (Contagem Absoluta de Monócitos) = indica o número de monócitos por volume de sangue.
· MONO% (Porcentagem de Monócitos) = indica a porcentagem de monócitos.
· EO# (Contagem Absoluta de Eosinófilos) = indica o número de eosinófilos por volume de sangue.
· EO% (Porcentagem de Eosinófilos) = indica a porcentagem de eosinófilos.
· BASO# (Contagem Absoluta de Basófilos) = indica o número de basófilos por volume de sangue.
· BASO% (Porcentagem de Basófilos) = indica a porcentagem de basófilos
· NRBC # (Contagem Absoluta de Eritroblastos) = indica o número absoluto de eritroblastos a cada 100 leucócitos.
· NRBC% (Porcentagem de Eritroblastos) = indica a porcentagem de eritroblastos. 
· Hemograma
1 – Contagem total de leucócitos (CTL) : 103/mm3
2 – Contagem diferencial de leucócitos (CDL)
Neutrófilos (Metamielócitos, Bastonetes e Segmentados): % e 103/mm3
Eosinófilos : % e 103/mm3
Basófilos : % e 103/mm3
Linfócitos : % e 103/mm3
Monócitos : % e 103/mm3
· Leucograma
Valores normais – Avaliação quantitativa
Coleta de amostra de sangue para realização da Hemostasia
Hemostasia
· Manutenção da fluidez sem estravasamento.
· Plaquetas: número e função.
· Vasos: função e integridade.
· Fatores da coagulação.
Coagulação
· Lesão -> formação do coágulo.
· Logo após -> fibrinólise.
· Primária: tampão plaquetário (vasoconstrição).
· Secundária: formação da trombina.
Fibrinogênio -> Fibrina
Fatores de Coagulação
· Hemograma
Plaquetograma
· PLT-I (contagem de plaquetas por impedância) = número total de plaquetas
· PLT-O (contagem ótica de plaquetas) = número de plaquetas por volume de sangue
MPV - VPM (Volume médio plaquetário) = representa a média dos volumes de todas as plaquetas contadas e avaliadas por impedância elétrica na maioria dos contadores automatizados.
P-LCR (percentual de plaquetas grandes)
PDW (amplitude de variação do tamanho das plaquetas) – verifica a uniformidade do tamanha das plaquetas 
PCT (plaquetócrito) = volume total de plaquetas por volume de sangue e está diretamente relacionado com a contagem de plaquetas e com seu volume.
· Plaquetometria
A contagem de plaquetas é efetuada em contador automático ou por métodos manuais.
Valor de Referência:  150 000 – 450 000 /mm3
· Aumentadas:  anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamações e infecções crônicas, anemias hemolíticas,leucemias 
· Diminuídas: Anemia aplásica, álcool, quimioterápicos, AIDS, CMV,  Anticorpos antiplaquetários. 
· Tempo de Sangramento / Tempo de Sangria
Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento; 
✔ Massagear delicadamente o lóbulo da orelha por 30 segundos; 
✔ Realizar a anti-sepsia do lóbulo da orelha com álcool 70 % esperar secar bem; 
✔ Puncionar com a lanceta o lóbulo da orelha na região inferior, evitando áreas hiperemiadas; 
✔ Acionar imediatamente o cronômetro ou utilizar relógio; 
✔ Secar o sangue a cada 30 segundos com papel filtro, encostando-se à gota delicadamente (não esfregar), utilizando cada vez uma parte limpa do papel; 
✔ Continuar até o sangramento cessar; 
Valor normalidade: 1 minuto até 3 minutos; Repetir: menor que 30 segundos e maior que 3 minutos; 
· Prova do Laço
Verificar se o paciente qualquer tipo de lesão no antebraço e dorso da mão que possa ser confundido com petequias (ex. Sardas) 
Verificar a pressão arterial e calcular a pressão media do seguinte modo: 
Manter o Esfigmomanometro no braço do paciente na pressão média durante 5 minutos, controlando sempre o pulso que deve ser palpável. 
Orientar o paciente que pode ocorrer dormência, formigamento e cianose do membro; 
Após 5 minutos, retirar o aparelho e verificar imediatamente e novamente após 5 minutos, se houver o aparecimento de petequias
Demarcar uma área de aproximadamente 2,5 cm x 2,5 cm fazer um quadrado com caneta e observar o local. 
Interpretação de resultado Positivo: 
Positivo: Criança Superior a 10 petequias 
Adulto Superior a 20 petequias 
· Tempo de Coagulação
· Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento; 
· Identificar o tubo seco sem aditivo (tampa vermelha) com a etiqueta ou manualmente o nome cliente; 
· Realizar o procedimento de punção venosa; 
· O tubo para realizar o TC deve ser o primeiro tubo a ser coletado; 
· Coletar aproximadamente 2 ml de sangue; 
· Disparar o cronômetro ou relógio no momento em que o sangue entra no tubo; Não homogeneizar o tubo; 
· Realizar a primeira verificação no 3º minuto;
· Após 3 min, observar a cada 30 seg a presença do coagulo, invertendo o tubo; 
· Quando o sangue coagular totalmente, para o cronometro; 
· Retirar as luvas de procedimento e lavar as mãos; 
· Anotar o resultado; 
Valor Normalidade: 3 minutos e 30 segundos a 8 minutos e 30 segundos. Repetir o teste: menor e igual há 3 minutos e igual e maior que 9 minutos. 
· Tempo de Protrombina (TP/RNI) ou Tempo de atividade da Protrombina (TAP) 
· Tempo de Protrombina    --------      obtido após a adição de cálcio à mistura de tromboplastina com plasma a ser estudado.
· TP varia na dependência da tromboplastina (fabricante e data).
 OMS apresenta uma tromboplastina que serve de referência para a padronização das tromboplastinas empregadas (RNI – Relação Normatizada Internacional).
Valores normais:  entre 0,9 e 1,2 (pacientes sem o uso de Anticoagulantes)
Valores  diminuídos:  Risco de trombose
Valores aumentados: Risco de sangramento
	Deficiência dos fatores II, V, VII, X (via extrínseca), doenças hepáticas, deficiência de vitamina K, CIVD.
Risco de sangramento no uso de Anticoagulante Orais.  Ex.: varfarina monitoramento 
· Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
Também deve ser fornecido como relação "tempo do paciente/tempo de plasmas normais".
Valores normais:  entre 25 ne 39 sec 
Valores aumentados: CIVD, anticoagulantes circulantes, doença hepática, hemofilia A e B. Fatores VIII, IX, XI, XII (intrínseca).
Valores aumentados para TP e TTPA: Fatores II, V, X, presentes inibidores como a heparina.
Valores diminuídos para TP e TTPA: risco de trombose.
· Fibrinogênio
Convertido à fibrina pela trombina.
Valores normais:  200-450 mg/dL
Valores aumentados: inflamação, gravidez, contraceptivos orais.
Valores diminuídos: CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada), fibrinólise, doenças hepáticas.
· D-dímeros
Produtos de degradação da fibrina pela plasmina. 
Útil no diagnóstico de TVP (trombose venosa profunda) e TEP (tromboembolismo pulmonar).
Valores normais:  68-500 ng/mL
Valores aumentados: TVP, TEP, IAM, sepses, neoplasias, pós-operatórios, CIVD.
· Hemostasia
Recomendações
· Mais indicado são materiais que contenham vácuo, diminuindo a manipulação das amostras
· Tubo deve conter citrato de sódio a 3,2% e deve ser o segundo na ordem de coleta, posterior, apenas da hemocultura
· O torniquete não deve permanecer por mais que um minuto, pois pode haver estase localizada e hemoconcentração alterando os resultados
· Deve-se respeitar o volume a ser coletado, garantindo a proporção adequada entre a amostra e o anticoagulante (9 partes de sangue total para 1 de anticoagulante). Se a proporção não for respeitada, resultados inadequados podem ocorrer.
· Não existem publicações recentes que indiquem a necessidade da coleta prévia de um tubo de descarte, quando se recorre ao sistema de coleta a vácuo
· Ao realizar a coleta com sistema de escalpe, sendo o tubo para testes de coagulação o primeiro a ser coletado, deve-se utilizar o tubo de descarte. 
O uso do tubo de descarte tem por finalidade preencher o espaço “morto” do escalpe, para garantir a proporção adequada do anticoagulante em relação ao sangue total. Para fins de descarte, utilize um tubo para coagulação ou sem qualquer aditivo.
· Não homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação. 
· Varfarina
Parâmetro Laboratorial para Monitoração                    
TAP – RNI
VR:2,0 a 3,0*  
Abaixo de 2,0 🡪 Risco de Trombose (Nível Subterapêutico)
Acima de 3,0 🡪 Risco de Hemorragia (Nível Tóxico)
*Alvo terapêutico mais frequentemente indicado pelos médicos, mas pode ter outros valores.
Manejo do uso da Varfarina
· RNI 1,1-1,4 - Adicionar 10-20% da DTS Aumentar DTS em 10-20% 1 semana
· RNI 1,5-1,9 - Adicionar 5-10% da dose - 2 semanas
· RNI 2-3 – Faixa terapêutica ideal, mantenha a dose
· RNI 3-5 – Suspender próxima dose / Reduzir dose basal em 2,5 mg
· RNI 5-9 – Manter suspensa até que o RNI volte ao alvo / Reduzir dose basal em 2,5 mg
· RNI >9 – Manter suspenso até que o RNI volte ao algo/ Administrar vitamina K 10mg EV / Reduzir dose basal em 2,5 mg
· RNI > 20 ou sangramento – Suspender varfarina / Administrar vitamina K 10mg EV / Transfusão PFC (10-20 mL/Kg) ou complexo protrombínico ou fato VIIa recombinante
Medicamentos que alteram exames de Coagulação
	 
Lovastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
	Utilizado em tratamento de dislipidemia
	Relatos de Potencialização de efeito de anticoagulantes cumarínicos por inibir metabolização (Varfarina) 
	Aumentam resultado de TAP – RNI
	 
Rifampicina
	Induz a metabolização dos ACO
	Diminuem o efeito dos ACO
	 
Fenobarbital e Carbamazepina
	Indutores enzimáticos
	Diminuem efeito dos anticoagulantes orais
Diminui RNI
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