2 - Depressão

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Maria Paula M. Mattei – Tutorial 2 UC 17 Psiquiatria 
 
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Transtorno de Humor 
Fisiopatologia 
Teoria Monoaminérgica: 
Depressão ocorre por deficiência de neurotransmissores 
monoamínicos → serotonina (5HT), noradrenalina (NA) e dopamina 
(DA) 
 5HT, DA e NA ocorre por um processo mórbido desconhecido, pelo 
estresse ou por substâncias, levando aos sintomas da depressão. 
 
 
Hipótese dos Receptores Monoaminérgicos e Expressão 
Gênica: 
Anormalidade nos receptores de neurotransmissores 
monoamínicos leve à depressão. 
A depleção de neurotransmissores provoca suprarregulação 
compensatória dos receptores pós-sinápticos dos 
neurotransmissores 
 
Estresse e BDNF: 
Um local de possível falha na transdução de sinais pelos receptores 
monoaminérgicos na depressão é o gene-alvo do fator neurotrófico 
derivado do cérebro (BDNF). 
O BDNF: 
 Promove o crescimento e o desenvolvimento dos 
neurônios imaturos, como os neurônios 
monoaminérgicos 
 Amplia a sobrevida e a função dos neurônios adultos 
 Ajuda a manter as conexões sinápticas. 
Com o estresse o seu gene é reprimido → reduz 5HT e causa 
depleção crônica de NA e DA. 
Essas alterações podem levar a atrofia e possível apoptose dos 
neurônios vulneráveis no hipocampo e córtex pré-frontal. 
A restauração das cascatas de transdução de sinais relacionadas 
com monoaminas com o uso de antidepressivos pode aumentar 
BDNF e outros fatores tróficos, restaurando as sinapses perdidas. 
 
Estresse e Atrofia do Hipocampo 
Normal: 
Estresse ativa hipotálamo =  fator de liberação de corticotrofina 
(CRF) =  hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise 
 ACTH =  corticoides pela glând. suprarrenal = feedback negativo 
para hipotálamo que inibe a liberação de CRF 
Estresse crônico: 
 corticoides = atrofia do hipocampo = ativação crônica do eixo 
HHSR 
Neurônios do hipocampo e amígdala suprimem o eixo hipotálamo-
hipófise-suprarrenal (HHSR). 
 Estresse atrofia neurônios do hipocampo e amígdala = 
hiperatividade do eixo HHSR 
Sintomas 
- Início insidioso e subagudo 
- Sem tratamento dura 3 – 6 meses (mas alguns pacientes 
cronificam) 
- Tempo de doença não tratado piora o prognóstico (qualquer 
tratamento) 
- Doença crônica e muito recorrente (após 1 episódio tem 50% de 
chance de recorrer e após o 3º episódio, 90%) 
Psíquicos: 
− Anedonia 
− Tristeza 
− Apatia 
Obrigatórios 
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− Culpa 
− Inutilidade 
− Baixa autoestima 
− Desesperança 
− Ideação suicida 
Físicos: 
− Insônia ou hipersonia 
− Alteração de apetite (perda ou ganho) 
− Alteração da libido 
− Sintomas álgicos 
− Alterações cognitivas e de concentração (desatenção) 
*Durante > 15 dias na maior parte dos dias 
*Questionar comportamentos de mania para excluir depressão 
bipolar 
Cada sintoma está hipoteticamente associado a um processamento 
ineficiente de informações em diversos circuitos cerebrais, estando 
os diferentes sintomas localizados topograficamente em regiões 
cerebrais específicas. 
 NA = disfunção relacionada com redução de afeto positivo: humor 
deprimido, perda de felicidade, perda de interesse/prazer, perda de 
energia/entusiasmo, diminuição da vigilância e autoconfiança. 
 5HT = regula o humor, ansiedade, sono, dor, compulsões. Se tem 
disfunção causa: mau humor pela manhã, sonolência ao longo do 
dia, alterações do desejo sexual, aumento do desejo de ingerir doce, 
polifagia e aumento de peso, distúrbios de memória, aprendizado e 
concentração e intensa irritabilidade. 
 DA = diminuída na depressão e aumentada na mania. Na 
disfunção determina redução do afeto positivo: humor deprimido, 
perda de felicidade, alegria, interesse, prazer, vigilância, energia, 
entusiasmo e autoconfiança. 
São classificados em: 
 Pouco afeto + ( dopamina e NA) = humor deprimido, mas 
também perda da felicidade, da alegria, do interesse, do prazer, da 
vigilância, da energia, do entusiasmo e da autoconfiança 
 Muito afeto – ( serotonina e NA) = não apenas humor 
deprimido, mas também culpa, aversão, medo, ansiedade, 
hostilidade, irritabilidade e solidão 
 
Distimia 
O que é 
Transtorno depressivo persistente → Depressão leve e duradoura, e 
início insidioso. 
Epidemiologia 
Mais comum em mulheres. 
Com frequência apresenta um início precoce e insidioso (i.e., na 
infância, na adolescência ou no início da idade adulta). 
O início precoce (antes dos 21 anos) está associado a uma 
probabilidade maior de transtornos da personalidade e de 
transtornos por uso de substâncias. 
Tem maior risco para outras comorbidades psiquiátricas em geral e 
para transtornos de ansiedade e abuso de substâncias em 
comparação à depressão maior. 
Etiologia 
Fatores de risco na infância incluem perda ou separação dos pais. 
Não existem diferenças claras no desenvolvimento, no curso ou na 
história familiar entre o transtorno distímico e o transtorno 
depressivo maior crônico 
Quadro Clínico 
Humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos 
dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para 
crianças e adolescentes. 
Depressão maior pode preceder o transtorno depressivo 
persistente, e episódios depressivos maiores podem ocorrer durante 
o transtorno depressivo persistente. 
Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou 
adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas dura não mais 
do que dois meses. 
 
 
Diagnósticos Diferenciais 
Transtorno depressivo maior → paciente pode ter momentos de 
depressão maior. Escrever: transtorno distímico com episódios 
depressivos maiores intermitentes, com episódio atual. 
Transtorno psicótico 
Transtorno bipolar → é frequente estar associado à distimia, então 
ambos diagnósticos são dados. 
Tratamento 
Muitas vezes psicoterapia é suficiente e NÃO há necessidade de usar 
farmacoterapia 
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Depressão Maior 
Epidemiologia 
Pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a 
probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. 
O curso é bastante variável, de modo que alguns indivíduos 
raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou 
mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em 
um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com 
poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. 
O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao 
longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. 
Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco 
de suicídio completo, mais baixo. 
Pode não ser perceptível, mas também pode ser totalmente 
incapacitante 
Fatores de risco: 
Afetividade negativa é um fator de risco bem estabelecido 
Experiências adversas na infância 
Eventos estressantes na vida 
Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno 
depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver 
a doença. 
Quadro Clínico 
Sintomas devem estar presentes quase todos os dias – exceção para 
alteração de peso e ideação suicida. 
* sintomas há 2 semanas, humor deprimido + anedonia + fadiga 
Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além 
de estar presente quase todos os dias. 
 Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de 
triste 
Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal 
apresentada. 
A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por 
meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes. 
Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de 
casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas 
são indicativas de maior gravidade geral. 
Depressão apato-anérgica: tto noradrenérgica/ dopaminérgica 
(serotonina  nora e dopa por isso não é dado nessa depressão) – 
usa BUPROPIONA 
Depressão não melancólica:durante um episódio depressivo maior 
ocorrem quatro dos seguintes sintomas, dentre os quais 
necessariamente estarão presentes a ou b, como segue: a) perda do 
prazer por quase todas as atividades, b) ausência de reatividade aos 
estímulos agradáveis, c) relato de uma qualidade distinta do humor 
depressivo, d) humor deprimido sendo mais intenso pela manhã, e) 
despertar na madrugada (insônia tardia), f) retardo psicomotor ou 
agitação psicomotora, g) perda significativa do apetite e do peso 
corporal, h) culpa excessiva. 
 
 
 
 
Leve: Caso ocorram, são poucos os sintomas presentes além 
daqueles necessários para fazer o diagnóstico (humor deprimido, 
anedonia e fatigabilidade), a intensidade dos sintomas causa 
sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em pouco 
prejuízo no funcionamento social ou profissional. 
 está usualmente angustiado pelos sintomas e tem alguma 
dificuldade em continuar com o trabalho do dia a d ia e atividades 
sociais, mas provavelmente não irá parar suas funções 
completamente. 
Moderado: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo 
funcional estão entre aqueles especificados para “leve” e “grave”. 
 usualmente terá dificuldade considerável em continuar com 
atividades sociais, laborativas ou domésticas. 
Grave: O número de sintomas está substancialmente além do 
requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa grave 
sofrimento e não é manejável, e os sintomas interferem 
acentuadamente no funcionamento social e profissional. 
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Diagnósticos Diferenciais 
Episódios maníacos com humor irritável 
Transtorno de humor devido a outra condição médica (AVC, 
esclerose múltipla, hipotireoidismo) 
Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
Tristeza normal 
Fazer: 
 Hemograma 
 PCR 
 Função tireoidiana (TSH e T4 livre) 
 Rins (creatinina e uréia) 
 Função hepática 
 Eletrólitos 
 Sorologia (HIV) 
 Algo toxicológico 
TC e RM: trauma, neurossífilis, paciente adulto que teve mudança no 
perfil de personalidade depois de adulto 
Pacientes acima de 40 anos ou história de cardiopatia fazer 
eletrocardiograma 
Tratamento 
 
 
– 3 primeiros meses acompanhar o paciente semanalmente, e 
necessário avaliar individualmente para prescrever. Primeira linha 
sem história previa é ISRS (demora 4 semanas para fazer efeito). 
 Se alguém da família teve depressão e melhorou com aquela 
droga, esta deve ser tentada em primeiro lugar. 
- A primeira escolha é um ISRS ou tricíclico e monitora por 2-3 
semanas. 
- Após 1 mês, se o antidepressivo não tiver feito efeito, muda a classe 
ou potencializa a terapia. 
- Eletroconvulsoterapia é reservada aos casos de transtorno 
depressivo grave com sintomas psicóticos e refratário aos 
antidepressivos. 
- A retirada do antidepressivo deve ser gradual, ao longo de duas 
semanas dependendo da meia-vida do composto. 
Pseudodemência X Transtorno 
Depressivo 
Demência – síndrome com comprometimento nas funções 
cognitivas, alterando memória, linguagem, inteligência, percepção, 
atenção e concentração. Pode ter causas reversíveis e irreversíveis. 
 Deficiência ou transtorno neurocognitivo maior são outros nomes 
para demência 
 Paciente não percebe a doença → quando perguntamos sobre 
seus sintomas, eles tentam explicar e criar respostas para suas ações 
Pseudodemência – quadro depressivo em idosos com queixas de 
memória de início recente. Transtorno depressivo maior que se 
apresenta como disfunção cognitiva semelhante a demência. 
 Depressão em idosos é diferente: queixas cognitivas e somáticas, 
hipocondria, sentimentos de inutilidade, irritabilidade, 
pensamentos autodepreciativos e paranoides, pensamento 
recorrente de suicídio 
Maria Paula M. Mattei – Tutorial 2 UC 17 Psiquiatria 
 
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 Paciente percebe seu quadro.