Transtorno Bipolar

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Maria Paula M. Mattei – Tutorial 3 UC 17 (Psiquiatria) 
 
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Transtorno Bipolar 
Oscilações do humor que se alternam entre fases de depressão e 
maníacas ou hipomaníacas. 
 
Epidemiologia: 
Ocorre eclosão principalmente nos 20 anos 
Mulheres apresentam maior tendência para ciclagem rápida (4+ 
viradas maníacas em 1 ano) 
Quanto mais jovem o início da doença, pior o prognóstico e maior a 
taxa de comorbidade (uso de substâncias, suicídio e ciclagem 
rápida) 
É muito frequente a associação de TB (principalmente o tipo 1) com 
outros transtornos psiquiátricos, especialmente os de ansiedade. 
Dentre as doenças psiquiátricas o TB é a que apresenta o maior 
percentual de participação de fatores genéticos. 
50% dos pacientes com depressão na UBS têm transtorno bipolar 
Fisiopatologia: 
Principais circuitos cerebrais afetados são os das estruturas como: 
 Corpo estriado 
 Tálamo 
 Córtex pré-frontal 
 Estruturas límbicas (amígdala e hipocampo) 
 Cerebelo 
Alterações anatômicas também foram encontradas, como: 
 Redução do volume de substância cinzenta 
  dos neurônios em regiões cerebrais envolvidas na 
regulação do humor 
 Redução de N-acetil-aspartato (marcador de integridade 
neuronal) 
Neurotransmissores associados ao TB: 
 Dopamina ( em episódios de mania e  na depressão) 
 Noradrenalina ↓ = depressão; ↑ = mania 
  GABA 
  Glutamato (causa disfunções celulares e mitocondriais) 
  Serotonina (risco de suicídio) 
Pacientes com TB apresentam  cortisol e do hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) 
A TB (independente da fase)  atividade pró-inflamatória e das 
citocinas, como TNF e IL-2 na mania, e IL-2 na depressão. 
Comorbidades Associadas: 
 Diabetes 
 Doenças cardiovasculares 
 Hipotireoidismo 
 Síndromes metabólicas 
Diagnóstico: 
Transtorno de humor – bipolaridade (?) → jeito de escrever no 
protuário 
Paciente na UBS sendo tratado por depressão ou comorbidade 
Na UPA vão estar mais os casos de mania, sendo trazidos por trauma, 
uso de substâncias, taquicardia e dor no peito, tentativa de suicídio. 
Perguntar: 
− Planos de vida 
− Relação interpessoal – casamento, namoro, trabalho 
− Questões financeiras – gosta de viajar 
− Resposta ao antidepressivo 
− História familiar 
− Perguntar sobre doenças prévias como hipertireoidismo 
Exame físico: 
− Roupas extravagantes, cabelos enfeitados, maquiagem 
− Taquicardia, palpitação 
− Pressão mais alta 
− Roupas descuidadas, mas dificilmente é muito desleixado 
− Mais magro 
Depressão (mesmos critérios para a maior) 
Os episódios maníacos podem variar em sua apresentação desde 
quadros eufóricos e expansivos até disfóricos (irritados). 
− Aceleração do pensamento 
− Distraibilidade intensa (qualquer estímulo muda o foco do 
indivíduo) 
o Roupa do entrevistador, os ruídos ou as 
conversas de fundo, os móveis da sala 
− Alucinações e delírios em quadros extremos (normalmente 
de natureza religiosa ou grandiosa/poder) 
− Agitação psicomotora 
− Anorexia e perda de peso 
− Apesar da diminuição da quantidade de horas de sono, o 
indivíduo apresenta excesso de energia, aumento das 
atividades e hipersexualidade. 
o Difere da insônia, em que o indivíduo deseja 
dormir ou sente necessidade disso, mas não 
consegue. Aqui o paciente pode acordar várias 
horas mais cedo, sentindo-se repousado e cheio 
de energia. 
− Algumas vezes, o humor predominante é irritável em vez 
de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo 
são negados ou quando ele esteve usando substâncias. 
− Labilidade (alternância entre euforia, disforia e 
irritabilidade em breve período de tempo). 
- A pessoa pode se envolver em vários projetos novos ao mesmo 
tempo; 
- Apesar da falta de qualquer experiência ou talento particular, o 
indivíduo pode dar início a tarefas complexas, como escrever um 
romance ou buscar publicidade por alguma invenção impraticável. 
- Delírios de grandeza (p. ex., de ter um relacionamento especial com 
uma pessoa famosa) 
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- Fala rápida, alta e difícil de interromper → podem falar 
continuamente e sem preocupação com os desejos de comunicação 
de outras pessoas, frequentemente de forma invasiva ou sem 
atenção à relevância do que é dito. 
- Em crianças, supervalorização das capacidades e crença de que, 
por exemplo, podem ser as melhores no esporte ou as mais 
inteligentes em sala de aula são comuns; quando, no entanto, essas 
crenças estão presentes apesar de evidências claras do contrário, ou 
a criança tenta atos claramente perigosos e, mais importante, 
representa uma mudança de seu comportamento habitual. 
Hipomania → sintomatologia semelhante à mania, porém com 
menos intensidade e sem cursar com sintomatologia psicótica. Não 
causa prejuízos acentuados à vida do indivíduo e, muitas vezes, 
passa despercebida por familiares e amigos. 
→ Vão para o hospital por traumas, tentativas de suicídio, uso de 
substâncias. 
 
*No CID-10 precisa de 2 episódios maníacos 
 
 
 
 
Diagnóstico Diferencial: 
 Transtorno depressivo unipolar 
 Transtornos de ansiedade 
 Uso de drogas 
 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
 Transtornos da personalidade (personalidade borderline) 
 Transtornos psicóticos (esquizofrenia) 
 Hipertireoidismo 
 Encefalite 
 Sífilis 
Tratamento: 
Uma vez resolvido o episódio agudo de humor, também é 
importante a prevenção de novos episódios. 
Nas situações em que há risco de suicídio ou homicídio, falta de 
crítica, baixa adesão ao tratamento ou comportamentos, como 
atitude sexual de risco ou risco de agressividade → internar. 
SEMPRE e em TODOS OS MOMENTOS: estabilizadores do humor em 
monoterapia, que são: 
 Lítio (1ª escolha) → pode ser tóxico, causando 
hipotireoidismo e insuficiência renal 
 Anticonvulsivantes estabilizadores do humor 
(carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina) 
o Quadros de mania que apresentem sintomas 
depressivos associados (quadros mistos) ou 
pacientes cicladores rápidos (mais de quatro 
episódios de humor em 1 ano) tendem a obter 
melhor resposta com o ácido valproico. 
 Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, 
quetiapina) 
→ Se não houver resposta a uma dose otimizada de um estabilizador 
do humor de primeira escolha em monoterapia, devem ser 
associados medicamentos de primeira escolha: 
− lítio + ácido valproico 
− lítio + carbamazepina 
− lítio + antipsicóticos atípicos 
− ácido valproico + antipsicóticos atípicos 
− carbamazepina + antipsicóticos atípicos 
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O uso de antidepressivos é controverso e pode nunca ser usado. 
 O tratamento com antidepressivos de pacientes bipolares não 
reconhecidos pode não apenas aumentar a ciclagem do humor, os 
estados mistos e a conversão em hipomania e mania, além de 
aumentar a tendência suicida em pacientes mais jovens (< 25 anos). 
*Pedir para voltar em 2 semanas para ver se está hipomaníaco ou 
maníaco. 
*Tricíclicos e iMAOs também causam virada maníaca 
Psicoeducação: 
− Informar pacientes e cuidadores a respeito da doença e 
seu tratamento (sintomas, etiologia, curso, prognóstico, 
estresses indutores). 
*Gera maior adesão à terapia farmacológica, bem como passar a 
reconhecer os sinais precoces de um novo episódio. 
 
Ciclotimia 
Oscilações do humor que não são tão graves quanto a mania franca 
e a depressão plena, mas que ainda sofre exacerbações e quedas 
acima e abaixo dos limites do humor normal. 
Muitos e frequentes períodos de poucos e leves sintomas 
depressivos (interesse diminuído, cansaço) seguidos, em 
periodicidade variável, de certa elevação do humor (um tanto 
eufórica, irritável). 
Essa oscilação (hipomania – depressão) deve durar no mínimo 2 
anos (mas geralmente ocorrem por toda a vida da pessoa), sem 
jamais atender aos critérios para um episódio de mania,hipomania 
ou depressão maior. 
Períodos depressivos são semelhantes à distimia. 
Períodos de hipomania confere uma sensação de agradável de 
autoconfiança, aumenta da sociabilidade, atividade laborativa e 
criatividade. 
 Para ele e para a sociedade, está dentro da normalidade. 
- Troca frequentemente de trabalho, de cidade, problemas nas 
relações sociais e afetivos 
- Dentro do mesmo dia a pessoa oscila 
- Depressão leve + hipomania 
 
 
 
TB Tipo 1 
Presença de depressão e mania 
Apresentam episódios maníacos totalmente desenvolvidos ou 
episódios mistos de mania e depressão, frequentemente seguidos 
de um episódio depressivo 
 
Ou seja, aquele com, pelo menos, um episódio maníaco ou misto 
(mania e depressão plenas simultaneamente). 
Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um 
nível totalmente funcional entre os episódios, aproximadamente 
30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional. 
 
TB Tipo 2 
Episódios de depressão e hipomania 
Pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida que 
ocorre após um episódio depressivo. 
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O episódio depressivo maior deve ter duração de pelo menos duas 
semanas, e o hipomaníaco, de, no mínimo, 4 dias. 
Normalmente se apresentam ao clínico durante um episódio 
depressivo maior, sendo improvável que se queixem inicialmente de 
hipomania. 
 O prejuízo é consequência dos episódios depressivos maiores ou 
do padrão persistente de mudanças e oscilações imprevisíveis de 
humor e da instabilidade do funcionamento interpessoal ou 
profissional → outras pessoas se sentem incomodadas com seu 
comportamento errático. 
 
Não é mais considerado uma condição “mais leve” que o transtorno 
bipolar tipo I 
 têm maior cronicidade da doença e passam, em média, mais 
tempo na fase depressiva, que pode ser grave e/ou incapacitante no 
funcionamento profissional e social. 
 Elevado risco de suicídio 
 
Estado Misto 
Pacientes em mania associada a quadro clínico completo de 
depressão. 
Forma transitória: transição entre mania e depressão, e vice-versa. 
Forma autônoma: representa em si episódio da doença. 
Sintomas: grave irritabilidade, raiva e hostilidade, demonstração de 
violência e auto ou hetero-agressividade, por vezes incontroláveis. 
Quando os sintomas de ambos os polos se misturam surge um 
quadro de desespero e intenso sofrimento, pois o próprio paciente 
não entende seu estado clínico. 
É comum que ocorra tentativa de suicídio, atos impulsivos, 
comportamento desorganizado → fácil de confundir com 
personalidade borderline. 
Espectro Bipolar 
Quando o paciente apresenta sintomas que não se encaixam em 
nenhuma das categorias anteriores. 
 
Para eles foram criadas categorias “não exatamente bipolar” como: 
 Bipolar ¼ (0,25) → forma instável de depressão unipolar 
(responde rapidamente às vezes, porém de forma não 
duradoura, aos antidepressivos) 
 Bipolar ½ e transtorno esquizoafetivo → combina 
sintomas positivos de psicose com episódios maníacos, 
hipomaníacos e depressivos. 
 Bipolar I ½ → pacientes com hipomania prolongada ou 
recorrente sem depressão. 
 Bipolar II ½ → pacientes ciclotímicos que apresentam 
episódios depressivos maiores. 
 Bipolar III → pacientes que desenvolvem episódios 
maníacos ou hipomaníacos quando estão em uso de 
antidepressivo. 
 Bipolar III ½ → transtorno bipolar associado ao uso 
abusivo de substâncias. 
 Bipolar IV → associação de episódios depressivos a um 
temperamento hipertímico preexistente (são indivíduos 
radiantes, otimistas, produtivos e bem-sucedidos, com 
temperamento estável por vários anos, mas que, de 
repente, sofrem depressão grave). 
 Bipolar V → depressão com hipomania mista. 
 Bipolar VI → a bipolaridade no contexto da demência, que 
pode ser incorretamente atribuída aos sintomas 
comportamentais da demência, em vez de ser reconhecida 
como estado de humor comórbido e tratada com 
estabilizadores do humor. 
Virada Maníaca 
É a ida da depressão para a mania devido a medicamentos. 
A cada novo episódio agudo (principalmente de mania) ocorre perda 
neuronal, levando a déficits cognitivos e maior probabilidade de 
nova recorrência. 
*Álcool é um frequente causador de ciclagem 
Mania: oposto da depressão → elevação do humor, aumento da 
atividade motora e do pensamento (acelerado e “contaminado” por 
ideias de grandeza). 
 Intensa sensação de bem-estar, prazer, alegria e euforia. 
 Pessoa plenamente segura em seu discurso, confiante em si e 
pode exibir um otimismo exagerado. 
 Faz uma avaliação excessivamente positiva de suas 
características pessoais e capacidades 
Ciclagem rápida: Quando a mania sofre recidiva pelo menos 4 vezes 
por ano (mania com ciclagem rápida) OU quando há pelo menos 4 
episódios de humor distintos em 1 ano 
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Depressão Unipolar x Bipolar 
** Como os pacientes sintomáticos com transtorno bipolar passam 
muito mais tempo no estado depressivo do que no estado maníaco, 
hipomaníaco ou misto, isso significa que muitos indivíduos 
deprimidos já foram incorretamente diagnosticados como 
apresentando depressão maior unipolar e tratados com 
monoterapia antidepressiva. 
Unipolar → pacientes que só apresentam o polo para baixo ou 
depressivo (dura em média 6 meses) 
Bipolar → pacientes que, em diferentes momentos, apresentam o 
polo para cima [i. e., maníacos] ou o polo para baixo [i. e., 
depressivos]. Em geral dura menos que 6 meses. 
 SINTOMAS ATÍPICOS (excesso de sono ou apetite), retardo 
psicomotor, intensidade da depressão mais grave, início precoce, 
com sintomas psicóticos, história familiar positiva ou puerpério, 
refratariedade com tratamento com antidepressivo 
Quando o paciente está depressivo, as duas são INDISTINGUÍVEIS. O 
que diferencia é se o paciente teve história de mania ou hipomania. 
O que ajuda a distinguir: 
− História de bipolaridade na família (“quem é seu pai?” → 
faz o paciente contar a história de sua família e “onde está 
sua mãe?” → faz o paciente trazer mais um parente para a 
consulta, o que é importante porque temos um 2º ponto de 
vista sobre o paciente) 
− História de episódios maníacos e hipomaníacos 
− Início precoce (< 25 anos) 
− Depressão com sintomas atípicos 
− Diversas falhas aos antidepressivos → rápida recuperação, 
efeitos colaterais ativadores (insônia, agitação e 
ansiedade) 
− Sintomas psicóticos episódicos que se iniciam no 
puerpério 
➔ Embora nenhuma dessas características possa discriminar 
com certeza a depressão bipolar da unipolar, o aspecto 
importante é estar atento quanto à possibilidade de que o 
que parece ser depressão unipolar pode, na realidade, ser 
uma depressão do espectro bipolar quando se efetua uma 
investigação mais cuidadosa e quando se monitora a 
resposta ao tratamento. 
Referências: 
CANTILINO, Amaury; MONTEIRO, Dennison Carreiro. Psiquiatria 
Clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental. 
Medbook, 2017. 
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos 
Transtornos Mentais. 3. ed. Artmed, 2019. 
STAHL, Stephen M.. Stahl Psicofarmacologia: bases 
neurocientíficas e aplicações práticas. 4. ed. Guanabara Koogan, 
2014.