Prévia do material em texto

Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA
CONSULTA GINECOLÓGICA
● Investigação de doenças relacionadas à QP
● Avaliação global da paciente: aspectos
psicológicos, familiares, ambientais, questões
culturais/sociais
● Boa comunicação médico-paciente
○ Ética
○ Confiança
○ Vestimenta, postura, ambiente são
importantes
○ Ausência de julgamentos
relacionados à prática e preferências
sexuais
● Método clínico centrado na paciente
○ Abertura
○ Obtenção de informações
○ Construção do relacionamento
○ Explicação: explicar de maneira
simples o que a paciente tem
○ Planejamento do tratamento
ANAMNESE GINECOLÓGICA
● Identificação
● QP
○ Mais comuns: sangramentos genitais,
corrimentos, dor pélvica.
○ Consulta de rotina.
● HMA
○ Sangramento: intervalo, duração,
volume do fluxo, se é durante a
menstruação ou não, há quanto
tempo, fator desencadeante.
○ Corrimentos: cor, sintomas
associados (prurido, ardência,
dispareunia), odor.
○ Dor pélvica: intensidade, frequência,
relação com ciclo menstrual ou com
relação sexual, etc.
● História gineco-obstétrica
○ Telarca, pubarca, menarca
○ Caracterização do ciclo menstrual
■ Regularidade
■ Duração
■ Intensidade do fluxo
■ Cólicas (dismenorreia)
■ Sintomas associados
○ DUM
○ Menopausa
○ Terapia hormonal
○ Vida sexual
■ Início
■ Número de parceiros
■ Libido/orgasmo
■ Frequência de coito → pct
desejando engravidar
■ Dispareunia: é no início da
relação, é de profundidade,
tem alguma posição
específica…
■ História de IST: sífilis,
hepatite, HIV…
○ Métodos contraceptivos
■ Método
■ Tempo de Uso
■ Adaptação
■ Efeitos colaterais
■ Uso adequado
■ Ciente da eficácia
■ Lembrar de orientar sobre
associação com condom
(preservativo)
○ Antecedentes obstétricos
● HPP
○ Cirurgias pélvicas
○ Mamoplastia redutora/prótese de
mamas
○ Comorbidades: intolerância à
glicose, DM, tireoidopatias
○ História de CA pregresso, trombose
○ Uso de medicações
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● História familiar
○ Principais comorbidades: HAS,
dislipidemias, DM, coronariopatia,
osteoporose, CA de mama, CA de
ovário, doença tromboembólica.
● Hábitos de vida
○ Sedentarismo/prática de atv física
○ Alimentação: lactose, carne, glúten,
cálcio.
■ Mulheres após a menopausa
e gestantes precisam de uma
ingesta de Ca adequada.
○ Tabagismo/etilismo
○ Trabalha? Estuda? Dia a dia.
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
- Respeito e boa comunicação. Pct deve se
sentir segura e respeitada. SEMPRE explicar
o que faremos, pedir permissão, conversar
durante o exame físico.
- Itens básicos: mesa ginecológica que permita
a posição de litotomia; foco de luz; banco
para examinador; camisola para a pct;
soluções; lâmina; espéculo; pinça; luva
estéril e outros materiais.
● Exame clínico geral
○ Dados vitais: PA, FC, peso, altura,
IMC.
○ Palpação da tireoide.
○ Ausculta cardíaca e respiratória.
○ Palpação abdominal.
● Ectoscopia
○ Índice de Ferriman: score > 8 =
hiperandrogenismo clínico.
O índice de Ferriman e Gallwey (IFG) modificado é o
método padronizado e o mais utilizado para se avaliar a
presença e a gravidade do hirsutismo. Gradua numa escala
de um a quatro em nove áreas do corpo, levando-se em
consideração o pelo terminal (pelo maior que 0,5 cm,
escuro, pigmentado e grosso).
● Exame físico especial
○ Exame das mamas
Inspeção estática: expor as duas mamas
simultaneamente com a pct sentada. Simetria,
volume, formato, contorno. Presença de
abaulamentos, retrações, cicatrizes. O médico fica à
frente da pct. Nesse momento, para pcts jovens,
avaliamos estágios
puberais de acordo
com os critérios de
Tanner.
M2: 8 - 13 anos
M3: 10 - 14 anos
M4: 11 - 15 anos
M5: 13 - 18 anos
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Avaliar: amasia (ausência de tecido mamário, porém
com presença de aréola e mamilo), hipomastia
(pouco desenvolvimento glandular mamário),
politelia (mamilos extras sem glândula mamária),
polimastia (glândulas mamárias a mais na linha
láctea), amastia (ausência congênita de glândula
mamária), atelia (ausência congênita do mamilo).
Inspeção dinâmica: levante os braços; abaixar o
tronco; colocar a mão na cintura e fazer força com os
braços.
- Palpação dos linfonodos: cobrir de novo as
mamas nesse momento. Avaliar cadeias
axilares, supra e infraclaviculares.
Musculatura peitoral e do braço relaxadas
(pct deve apoiar o braço e soltar o peso sobre
o braço do examinador).
Em seguida, pedimos que a pct deite para a palpação
das mamas.
- Palpação das mamas: pedir que a pct coloque
o braço atrás da cabeça. Começa com a mão
aberta, palpação superficial e leve. Em
seguida, palpação dedilhada de todo o tecido
mamário. Expor apenas a mama palpada.
Identificação de nódulos: consistência, mobilidade,
sensibilidade, regularidade do contorno.
- Expressão: tentar buscar nos canais a
presença de algum líquido que possa sair
pelos ductos. Ex. secreção uniductal,
sanguinolenta, unilateral…
○ Exame dos órgãos genitais externos
■ Inspeção
Pct em posição ginecológica/litotômica (pode apoiar
as pernas em perneiras ou usar estribos). Nádegas na
beirada da mesa.
Inspeção estática: anatomia, desenvolvimento
puberal.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Importante: começa com telarca → pubarca →
menarca. Simultâneos e progressivos.
Inspeção dinâmica: valsalva (tosse, aumentar a P
intrabdominal) → perda de urina, distopias genitais
(alterações de posição dos órgãos pélvicos), prolapso
uterino, cistocele e retocele.
○ Exame dos órgãos genitais internos
Exame especular
Introdução do espéculo de Collins: de acordo com o
maior diâmetro da vagina, que é ant-post
(longitudinal). Logo, introduzimos o espéculo de pé,
um pouco inclinado, às duas horas. Uma mão
introduz e a outra expõe o intróito vaginal. Depois,
abrimos o espéculo para avaliar colo do útero,
paredes vaginais e conteúdo vaginal.
Se indicado, fazemos a coleta do material para exame
colpocitológico (Papanicolau) → alta especificidade,
baixo custo. Quando for fazer essa coleta, evitar o
uso de lubrificantes porque pode alterar as células.
Introduz o espéculo > espátula é usada para coletar o
material ectocervical (você encaixa e gira 360° a
espátula pelo menos 3x) > transfere em metade da
lâmina de forma linear. Introduz a cytobrush dentro
do orifício externo do colo > gira 360° a escovinha
para pegar células da endocérvice e transfere para a
lâmina de forma circular > fixa o material da lâmina
(sprays fixadores ou solução alcoólica).
Depois, visualização do colo com algumas soluções
que evidenciam lesões:
- Visualização direta do colo com ácido
acético. Embeber algodão ou gaze no ácido
2-5% → o ácido deixa as lesões
acetobrancas. O normal é não corar nada.
Quando cora, há alteração, pode
corresponder a lesões → colposcopia.
- Teste de Schiller: é normal quando o colo
cora (fica marrom = teste negativo, pois o
colo é iodo-positivo). Quando há áreas que
não se coram com o iodo (iodo-negativas), o
teste está alterado = teste de Schiller positivo.
Podemos tirar essa solução com a solução de
bissulfito.
○ Toque bimanual
Toque bimanual: introduzir um e depois dois dedos
na vagina e encontrar o colo do útero. Com a outra
mão, palpar a região suprapúbica. Com o dedo,
impulsionar o colo para sentir, com a outra mão, o
corpo do útero, os anexos… Avaliar mobilidade do
colo, tamanho do útero, anexos, dor à mobilização,
etc.
Toque retal: apenas se houver uma suspeita
específica. Ex. dor pélvica, massa pélvica, sintomas
retais. Quando fazemos, fazemos simultaneamente
com a vagina. Não é feito de rotina.
Importante: atenção às mulheres em situação de
violência doméstica e/ou violência sexual. O médico
faz uma notificação, mas não faz o boletim de
ocorrência e só aciona o conselho tutelar em casos de
violência contra menores.
SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
● Sinais de presunção - em mulher em idade
fértil (mesmo usando método contraceptivo):
○ Náuseas e vômitos
○ Mastalgia
○ Poliúria
○ Fadiga, sono
○ Desconforto abdominal
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Tubérculos de Montgomery:glândulas sebáceas hipertrofiadas ao
redor da aréola, por volta de 8
semanas.
○ Rede de Haller: 16 semanas. Rede
vascular proeminente nas mamas.
○ Aréola secundária: 20 sem.
Hiperpigmentação da aréola primária
e surgimento de uma aréola
secundária com limites pouco
definidos. Aréola cresce e fica mais
pigmentada.
● Sinais de probabilidade
○ Aumento do volume uterino
○ Sinal de Piskacek: abaulamento do
útero, levando à assimetria uterina.
○ Sinal de Hegar: 6-8sem.
Consistência amolecida do istmo.
○ Sinal de Nobile-Budin: 8sem.
Abaulamento do útero gravídico ao
toque do fundo de saco vaginal.
○ Sinal de Osiander: 8sem. Ao toque
vaginal, pulsação das aa. vaginais.
○ Alteração da coloração da vulva e
vagina.
○ Sinal de Jacquemier: 8sem. Vulva
congesta e violácea.
○ Sinal de Kluge: mucosa vaginal
violácea por congestão venosa.
8sem.
● Sinais de certeza
○ Dosagem sérica de beta-hcg → 1
semana após a fertilização no sangue
e a partir de 14 dias na urina. Nos
primeiros 30 dias, o valor dobra a
cada 48-52 horas.
○ Visualização direta no USG: apenas
vemos com beta-hcg maior que 1500
no sangue. Ou seja, a partir de 5 a 6
semanas de idade gestacional. Saco
gestacional > vesícula vitelina > eco
embrionário.
○ Ausculta do batimento cardíaco fetal
(BCF). A partir de 12 semanas no
consultório, com o sonar, em pcts
magras. Na prática, a partir de 14
semanas. 18 semanas com pinar.
○ Sinal de Puzos: perceber a presença
fetal intraútero, o rechaço fetal. 14
semanas.
○ Identificação da movimentação fetal.
18 semanas. Pct pode perceber com
20, 20 e poucas semanas.
DATAÇÃO DA GRAVIDEZ
Depois do diagnóstico da gravidez, é a primeira coisa
feita na consulta, pois o resto da consulta depende da
idade gestacional.
É calculada em semanas.
● Baseada na DUM: somam-se os dias desde a
DUM até a data atual e divide por 7.
A maioria das mulheres ovula 14 dias após a
menstruação. Logo, normalmente, a IG tem duas
semanas a mais do que a data da concepção.
Obs. a DUM é o primeiro dia do último ciclo
menstrual. Logo, é o primeiro dia de sangramento!
● Baseada no USG: Somam-se os dias desde a
data do USG até a data atual e divide por 7.
Acrescenta-se ao valor encontrado a IG do
USG.
Sempre verificamos se as datas estão compatíveis (a
de acordo com a DUM e a do USG). Se compatível,
usamos a DUM. Se não for compatível, calculamos
pelo USG.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
USG de 1° trimestre, margem de erro de 1 semana. De 2°
trimestre, margem de erro de 2 semanas. De 3° trimestre,
margem de erro de 3 semanas. O USG avalia o
comprimento cabeça-nádega, sendo que o ultrassom
precoce é mais assertivo. Logo, sempre usamos o primeiro
USG da pct.
Se estiver dentro dessa margem de erro, consideramos a
DUM. Se não, consideramos o USG.
CRONOLOGIA DA GESTAÇÃO
Duração da gestação: 280 dias ou 40 semanas
(considerando a DUM).
Se a DUM for confiável e compatível com o USG
precoce:
● Cálculo da data provável do parto (DPP):
Regra de Naegele → adicionar 7 ao dia e
subtrair 3 do mês.
○ Se o número de dias
Ex. DUM em 1 de Jan de 2021 → DPP 08/10/2021.
Hoje é 23 de agosto: 31 dias de janeiro - 1 que foi o
dia que ela menstruou = 30 + somar os dias de cada
mês até agosto (23) = 234 → divide por 7 → 33
semanas e sobram 3 dias, que é a idade gestacional.
Importante somar o dia antes de subtrair do mês:
DUM 30/06/21 → como junho tem 30 dias, vai pro
dia 07 de julho. Aí tiramos 3 meses de JULHO →
07/04/22.
DUM 30/01/21 → como janeiro tem 31 dias, vai pro
dia 06 de fevereiro → tira 3 meses de fevereiro →
06/11/21.
Cálculo da IG considerando DUM 10/03/21 →
março tem 31 dias. 31 - 10 = 21 dias de março + 30
dias de abril + 31 de maio + 30 de junho + 31 de
julho + 23 de agosto (data de hoje) = 166 → divide
por 7 → 23 semanas e 5 dias.
● Cálculo da IG pelo USG:
Data do USG → soma todos os dias dos meses e
divide por 7. Mas, depois, soma a idade gestacional
que já estava no dia que fez o USG.
Se a diferença para a data da DUM é maior do que
uma semana, vamos considerar a do USG. Mas se for
menor do que uma semana e a pct refere ctza,
fazemos o acompanhamento da gestação pela DUM.
TERMINOLOGIA CLÍNICA
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
● Exame geral
● Exame obstétrico
○ Inspeção
○ Medida da altura uterina (a partir de
12 semanas, quando o útero está na
borda superior da sínfise púbica)
Entre 16 e 32 semanas, a medida do útero
corresponde muito à idade gestacional.
Medida é feita desde a borda superior da sínfise
púbica até o fundo uterino.
○ Palpação obstétrica (manobras de
Leopold)
Melhor feita no 3° trimestre.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Ausculta fetal: feita no dorso fetal,
mais próximo do polo cefálico
(depende se o feto é cefálico ou
pélvico). Na palpação, é o lado da
barriga que estiver liso, duro e
homogêneo. O lado mais molinho e
irregular são os membros.
■ Normal: entre 110 - 160
pbm.
■ Taquicardia > 160.
■ Bradicardia < 110.
● Dilatação e apagamento
○ Apenas se houver indicação.
○ Dilatação: abertura do colo em cm
○ Apagamento: encurtamento do colo
(0 - 100%). É a redução da longitude
do canal cervical.
- Nulíparas: apagamento e depois dilatação.
- Multíparas: apaga e dilata ao mesmo tempo.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Dilatação completa (10 cm): não tocamos o colo,
apenas tocamos a apresentação fetal.
Consultar: ASSISTÊNCIA AO PARTO E
NASCIMENTO.
---
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
Ciclo menstrual: conjunto de eventos endócrinos
interdependentes do sistema H-h-o
● Eixo reprodutivo feminino principal:
hipotálamo-hipófise-ovário
○ Porém, outras áreas influenciam o
ciclo: córtex cerebral, tireoide,
suprarrenal, fígado, metabolismo
periférico, fatores ambientais
(estresse, atv física, nutrição),
população folicular adequada.
● Córtex cerebral → estímulos que comandam
o hipotálamo (várias influências ambientais
já podem influenciar essa fase) →
hipotálamo → GnRH → hipófise → FSH →
ovário → hormônios que fazem o primeiro
feedback negativo.
○ Neurotransmissores excitatórios:
glutamato, norepinefrina e
neuropeptídeo Y
○ Neurotransmissores inibitórios:
dopamina e endorfinas
● Hipotálamo:
○ GnRH:
- Secretado pelo núcleo arqueado
- Secreção pulsátil: varia em frequência e
amplitude durante o ciclo menstrual. Na
primeira parte (fase folicular), a secreção tem
F mais alta e A mais baixa. A meia vida do
GnRH é muito curta, então a secreção faz
muita diferença. Na fase lútea, a F da
secreção é menor, porém a A é maior.
Essa diferença de secreção permite que o mesmo
hormônio module de maneira distinta a secreção de
FSH e LH, ou seja, a ação dele na adenohipófise é
diferente em cada fase → secreta mais FSH na fase
folicular e mais LH na fase lútea.
● Hipófise
○ Neuro e adenohipófise → a
adenohipófise é que produz as
gonadotrofinas (FSH e LH)
● Ovários
https://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/redes-de-atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-cegonha/acervo-e-e-books/7607-hsf-assistencia-ao-parto-de-baixo-risco/file#:~:text=O%20apagamento%20e%20a%20dilata%C3%A7%C3%A3o,da%20longitude%20do%20canal%20cervical
https://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/redes-de-atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-cegonha/acervo-e-e-books/7607-hsf-assistencia-ao-parto-de-baixo-risco/file#:~:text=O%20apagamento%20e%20a%20dilata%C3%A7%C3%A3o,da%20longitude%20do%20canal%20cervical
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ FSH e LH chegam no sangue e,
assim, alcançam o ovário
○ Produção de gametas e secreção
hormonal → estrogênio,
progesterona e androgênios
○ O ovário é dividido em córtex,
medula e hilo. O hilo possui vasos
sanguíneos e a região medular é
muito vascularizada, composta por
tec conjuntivo frouxo, permitindo a
boa irrigação do córtex, onde estão
as células funcionais dos ovários.
○ Parte funcional: folículo, corpo lúteo,
estroma.
Para o desenvolvimento folicular ocorrer, precisamos
de um número de oócitos preparados para receber
esse estímulo. Mas como são formados os oócitos? A
mulherjá nasce com todos os seus oócitos, com a
reserva ovariana completa. No embrião, há
multiplicação das ovogônias. Na 20a semana de
gestação, há cerca de 6-7 milhões de oócitos →
atresia de alguns → nascimento com 1-2 milhões →
quiescência dos oócitos, sendo que alguns vão
entrando em atresia → na puberdade, há 300 a 500
mil oócitos parados no estágio diplóteno da meiose.
Apenas 300 a 400 oócitos serão ovulados durante
toda a vida reprodutiva, os demais serão perdidos.
A cada ciclo, cerca de 1000 oócitos são recrutados. O
desenvolvimento inicial do folículo demora, na
verdade, cerca de 175 dias, a fim de que ele possa ser
recrutado no ciclo menstrual. O folículo a ser
ovulado necessita de 3 a 4 meses de desenvolvimento
a partir de seu recrutamento. A maioria dos folículos
entra em atresia.
Importante: a cada divisão, há eliminação de um
glóbulo polar, que praticamente não tem citoplasma.
Assim, cada oogônia, no final da meiose, dá origem a
apenas um óvulo com metade do conteúdo genético e
não 4.
A multiplicação das oogônias só ocorre na gestação
(fase embrionária).
Apesar de estarem quiescentes, durante toda a vida
ocorre perda de oócitos por atresia folicular. No
início da puberdade, há perda da maioria das células
germinativas.
Função dos ovários: esteroidogênese e
foliculogênese.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Média do ciclo: 28 dias. Normal: 21 - 35
dias, com média de 2 a 6 dias de fluxo e 20 -
60 mL de perda sanguínea.
- Dia 1: primeiro dia da menstruação. Início da
fase folicular.
- Fase folicular: recrutamento e
desenvolvimento do folículo.
- Fase ovulatória: transição entre a fase
folicular e lútea.
- Fase lútea: se não ocorrer a gravidez, o
folículo ovulado vira corpo lúteo, sofre
atresia, e dá origem a uma nova fase
folicular.
Quando ocorrem variações de dias do ciclo
menstrual, isso ocorre por variação da fase folicular.
A fase lútea é mais fixa, dura 14 dias para a enorme
maioria das mulheres. Quando estamos nos referindo
ao útero, chamamos de fase proliferativa e fase
secretora. É mais frequente usar a ovariana (folicular
e lútea).
População de folículos primordiais no ovário (oócitos
parados) → sob estímulo (ambiente ovariano com
estímulos parácrinos propícios, é uma preparação
complexa, que dura cerca de 175 dias) →
- Folículo primário: oócito com uma camada de cél
da granulosa.
- Secundário: multiplicação de cél da granulosa e fina
camada de cél da teca. As células da granulosa
secretam um líquido que facilita o transporte de
nutrientes e promove o crescimento do folículo:
- Antral: formação da cavidade antral.
- Pré-ovulatório → ovulação.
Duração dessa fase folicular: 10-14 dias, havendo a
seleção do folículo dominante. Eventualmente,
pode-se ovular 2 oócitos (gêmeos dizigóticos), mas
normalmente apenas 1 é ovulado.
- Folículo primordial: oócito primário
envolvido por 1 única camada de cél
foliculares planas. Crescimento inicial
independe do estímulo de gonadotrofinas.
- Folículo primário: células da granulosa e
camada basal.
- Folículo secundário: já houve multiplicação
das cél da granulosa. Diferenciação das
células do estroma (teca interna e teca
externa). A partir daqui, o folículo passa a
ser mais sensível à ação do FSH.
- Folículo terciário ou pré antral: aparecimento
de mais receptores de FSH, crescimento
guiado pelo FSH. Multiplicação e
especialização das células da teca e da
granulosa.
- Folículo antral: as células da granulosa vão
produzindo um fluido que forma a cavidade
antral, permitindo o transporte de hormônios,
fat de crescimento, nutrientes, citocinas. As
cél da granulosa especializadas, o cumulus
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
oophorus, são responsáveis por passar para o
oócito todos esses nutrientes (suporte do
oócito). As células da granulosa murais são
responsáveis pela produção de hormônios
esteroides.
TEORIA DAS 2 CÉLULAS, 2
GONADOTROFINAS
- 2 cél: teca e granulosa.
- 2 gonadotrofinas: FSH e LH.
As células da teca acessam substratos da corrente
sanguínea. A partir do colesterol e sob estímulo do
LH, as células da teca produzem androstenediona e
testosterona. Por difusão ativa ou facilitada, as cél da
granulosa recebem esses androgênios e, sob estímulo
do FSH, aromatizam esses androgênios, produzindo
estrona e estradiol.
SELEÇÃO DO FOLÍCULO DOMINANTE
Seleção do folículo dominante: o sucesso do folículo
depende de sua capacidade em converter um
microambiente ANDROGÊNICO em microambiente
ESTROGÊNICO. Logo, ele precisa de muitas cél da
granulosa. O estrogênio possui estímulo positivo
dentro do folículo juntamente com o FSH (causa
desenvolvimento do folículo), mas - sistemicamente -
faz feedback negativo no H e h sobre a secreção de
FSH.
Folículo dominante: grande número de CG, muito
estrogênio e muitos receptores (estrogênio aumenta
os receptores de FSH e de LH nas CG). O FSH e o
estrogênio aumentam o número de receptores nas cél
da granulosa.
Efeitos do estrogênio:
- Feedback positivo do FSH a nível folicular
(mais estrogênio > mais receptores de FSH >
mais estrogênio). Obs. aumenta receptores de
LH também.
- Feedback negativo do FSH a nível
hipotalâmico e hipofisário → a partir do
momento que o FSH cai, os outros folículos
que não têm muitos receptores de FSH para
de se desenvolver e entram em atresia.
- Em baixos níveis, feedback negativo do LH a
nível hipotalâmico. Porém, em altos níveis,
ocorre feedback positivo, produzindo o pico
de LH.
Essa seleção do folículo dominante é estabelecida na
primeira semana (5-7 dias) do ciclo menstrual:
Além do que já falamos, há maior vascularização das
células da teca e maior nível da atividade da
aromatase → maior concentração intrafolicular de
estrogênio.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
PAPEL DO LH NA FASE FOLICULAR
Maturação do folículo dominante: precisa de grande
produção de androgênios (depende de LH) para que
haja muita produção de estrogênios.
Pico do LH deflagra a ovulação.
Estrogênios: (resposta bifásica)
- Em baixa concentração → inibe LH
- Alta concentração (concentração > 200
pg/mL sustentada por tempo prolongado, ou
seja, mais de 50 hs) → estimula o pico de LH
Essa alta concentração sinaliza que já há um folículo
dominante pronto, podendo haver ovulação.
OVULAÇÃO
O pico de estrogênio gera picos → de FSH e de LH.
Após a ovulação, aumenta a progesterona.
Obs. essa discreta baixa do estrogênio antes do seu
pico ocorre porque os outros folículos (sem ser o
dominante) entram em atresia.
FASE OVULATÓRIA
● Começa um pouco antes da ovulação.
● 3 fenômenos:
○ Recomeço da meiose, eliminando
um glóbulo polar (mas só termina a
meiose se houver fecundação)
○ Luteinização de cél da granulosa
(grande estímulo do LH) →
produção de progesterona
○ Liberação do oócito
Pico de LH → aumento da progesterona +
prostaglandinas E e F + enzimas proteolíticas +
aumento do fluxo sanguíneo intrafolicular +
contração do folículo → liberação do oócito na
cavidade abdominal, que será captado pelas fímbrias.
FASE LÚTEA
As cél da granulosa do folículo pós ovulatório sofrem
luteinização (ganham muitos receptores de LH) →
aumentam de volume e assumem coloração
amarelada → corpo lúteo → progesterona! Obs. mas
ainda produz estradiol.
Progesterona:
- Sustentação do endométrio na fase lútea
- Inibe recrutamento de novos folículos
- Manutenção da gestação inicial (7 a 9
semanas)
Corpo lúteo: estrogênio + progesterona + inibina A.
Se não houver fecundação, o corpo lúteo regride após
um período de 12 - 16 dias (pois ele depende do
estímulo do LH), parando de produzir estrogênio,
progesterona e inibina (formação do corpo albicans)
→ aumento de FSH e LH de novo.
Se houver fecundação, o hCG placentário mimetizará
a ação do LH e estimulará, de modo contínuo, o
corpo lúteo a secretar progesterona. A função lútea
continuada é essencial à manutenção da gravidez até,
aproximadamente, 5 semanas de gestação, quando é
produzida progesterona suficiente pela placenta em
desenvolvimento (transição luteoplacentária).
ENDOMÉTRIO
● Fase folicular: estrogênio → proliferaçãoendometrial. Multiplicação celular.
● Fase lútea ovariana: progesterona → faz com
que as glândulas endometriais se
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
especializem, se tornem secretoras. Mantém
o endométrio espesso e especializa o
endométrio em glândulas secretoras, para
tornar o ambiente perfeito para a nidação.
Se não há fecundação, o corpo lúteo degenera e o
endométrio descama:
● Endométrio:
○ Camada funcional (⅔ superiores):
cresce e descama a cada ciclo.
○ Camada basal: não sofre alterações.
Permite o novo crescimento a cada
ciclo.
● Endométrio
○ Menstrual
○ Tipo 1 - proliferativo
○ Tipo 2 - per-ovulatório
■ Trilaminar
■ Endométrio de período fértil
○ Tipo 3 - luteinizado (por ação da
progesterona)
○ Tipo 4 - decidualizado
Na imagem, endométrio no final/início do ciclo e, à
direita, endométrio trilaminar.
MENSTRUAÇÃO
● Sangue proveniente dos capilares e arteríolas
do endométrio
● Descamação da camada funcional do
endométrio
● A camada funcional não contém fibrinogênio
e possui propriedades antifibrinolíticas →
não há formação de coágulos dentro do
útero! Eles se formam na vagina.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
RESUMO
1. V
2. F: de independência → dependência.
3. V
4. V
5. V
6. F: é o aumento do estrogênio que causa pico
de LH.
---
RESUMO DO CICLO MENSTRUAL
No início do ciclo (dia 1 - primeiro dia da
menstruação), os níveis de esteroides gonadais são
baixos e vêm diminuindo desde o final da fase lútea
do ciclo anterior. Com a involução do corpo lúteo, o
FSH começa a elevar e os folículos começam a ser
recrutados. Esses folículos secretam níveis crescentes
de estrogênio, estimulando a proliferação
endometrial. A elevação do estrogênio promove
redução do FSH (retroalimentação negativa), sendo
que o FSH começa a declinar próximo à metade da
fase folicular. Além disso, os folículos em
crescimento produzem inibina-B, que suprime a
secreção de FSH pela hipófise. Ao final da fase
folicular, receptores de LH e FSH estão presentes nas
células da granulosa e, com a estimulação do LH,
modulam a secreção de progesterona. Após um grau
suficiente de estimulação estrogênica, ocorre um pico
de LH (resposta bifásica), desencadeando a ovulação.
Assim, inicia-se a fase lútea. O nível de estrogênio é
reduzido durante a fase lútea inicial, pouco antes da
ovulação até o meio da fase lútea, quando começa a
se elevar outra vez como resultado da secreção do
corpo lúteo. O corpo lúteo secreta inibina-A. Após a
ovulação, os níveis de progesterona aumentam
devido à produção pelo corpo lúteo. A progesterona,
o estrogênio e a inibina-A agem centralmente para
suprimir a secreção de gonadotrofina e um novo
crescimento folicular. Quando o corpo lúteo involui,
esses hormônios diminuem e o útero descama,
iniciando um novo ciclo.
MUDANÇAS NO ENDOMÉTRIO
● Fase proliferativa: após a menstruação, a
decídua basal é composta por brotos
glandulares e estroma denso escasso. O
estrogênio estimula o crescimento mitótico
progressivo da decídua funcional. As
glândulas endometriais evoluem, ficando
mais longas e tortuosas.
● Fase secretora: presença evidente de
produtos eosinofílicos ricos em proteína e
secretados na luz glandular. A progesterona
antagoniza o estrogênio → diminuição
progressiva na concentração de receptores de
estrogênio nas células endometriais →
redução da proliferação celular.
○ Glândulas endometriais formam
vacúolos contendo glicogênio.
○ Os núcleos podem ser vistos na
porção medial das células e, por fim,
sofrem secreção apócrina para a luz
glandular, em geral, até o dia 19 ou
20 do ciclo. No sexto ou no sétimo
dia pós-ovulatório, é comum a
atividade secretora das glândulas ser
máxima e o endométrio estar
plenamente preparado para a
implantação do blastocisto.
○ 17° dia pós ovulatório: aumento
progressivo do edema. Aa.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
espiraladas claramente visíveis, mais
alongadas e mais espiraladas.
● Menstruação:
○ Queda hormonal → espasmo
vascular das aa. espiraladas →
isquemia endometrial.
Simultaneamente, rompimento de
lisossomos → enzimas proteolíticas
→ destruição tecidual → decídua
funcional descama.
○ Prostaglandinas produzidas ao longo
do ciclo estão em concentração
máxima. PGF2a → vasoconstritor
potente → vasoespasmo e isquemia.
Ainda, ela produz contrações
miometriais que diminuem o fluxo e
ajudam a expelir o tecido
descamado.
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR OVARIANO
● Meiose → dividida em meiose I e meiose II.
● Meiose I → prófase I, metáfase I, anáfase I,
telófase I.
● Prófase I → leptóteno, zigóteno, paquíteno,
diplóteno e diacinese.
Oogônias → quando começam a entrar na prófase I
meiótica, são conhecidas como oócitos primários (8a
semana de gestação) → oócitos permanecem em
prófase I (no diplóteno tardio) até o período de
ovulação.
Ovulação: aumento repentino de LH → meiose I
pode ser finalizada → formação do ovócito
secundário (n, porém cromossomos duplicados).
Se houver fertilização, os ovócitos II terminam a
meiose II e ocorre a formação do zigoto.
---
FISIOLOGIA MATERNA NA GESTAÇÃO
A partir do momento da fertilização, ocorrem várias
alterações anatômicas e funcionais para que a
gestação seja possível (novo equilíbrio adaptativo).
3-4 dias após a fertilização → zigoto atinge a
cavidade uterina.
Nidação: depende do corpo lúteo (produção de
hormônios para adaptar o endométrio); altos níveis
de estrogênio, progesterona, gonadotrofinas,
somatotrofinas e tireotrofinas. A nidação ocorre na
forma de blastocisto, sendo que o trofoblasto invade
a parede uterina, o que formará a placenta.
● Funções da placenta
○ Transporte gasoso
○ Transferência de nutrientes
○ Excreção de metabólitos fetais
○ Produção hormonal → interfere não
só no sistema genital, mas também
age de forma sistêmica no organismo
materno.
Esse desenvolvimento adequado da placenta é
fundamental para o feto e para as adaptações do
organismo materno → precisa de uma invasão
trofoblástica adequada e de uma formação placentária
adequada.
● Início da gravidez: corpo lúteo é que produz
os hormônios. Assim que o trofoblasto
invade o miométrio e passa a produzir
hormônios, o corpo lúteo involui.
● Alterações anatômicas e funcionais → essas
transformações podem produzir sinais e
sintomas que dificultam distinguir o normal e
o patológico.
○ Cutâneo-mucosas
- Aumento da volemia → redução da RVP →
vasodilatação periférica → eritema e aranhas
vasculares (= angiomas ou telangiectasia).
- Ocorre principalmente na barriga,
podendo haver prurido.
- Eritema palmar da gestação é
característico.
- Costumam desaparecer logo após a
gestação.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Edema e varicosidades
Compressão pelo útero gravídico (com volemia
aumentada) → compressão da veia cava e vasos
linfáticos → dificulta o retorno venoso → edema de
MMII e varicosidades (tem fator genético também
nessas varicosidades). Além da compressão, há
aumento da retenção hídrica e diminuição da
osmolaridade plasmática, gerando o edema.
Varicosidades em 40% das gestantes, princ. no 3°
trimestre.
Aumento do plexo hemorroidário → princ. no 3°
trimestre. Ocorre por aumento da P intra-abdominal,
aumento da volemia e dificuldade do retorno venoso.
A constipação intestinal piora o quadro.
Alterações de pigmentação
Aumento do hormônio melanocítico devido ao
estrogênio e progesterona → hiperpigmentação
cutânea: cloasma ou melasma gravídico + linha nigra
(linha alba mais pigmentada) + hiperpigmentação
cutânea nas aréolas.
Ocorre mais em pacientes negras, melanodermas,
pois já têm mais melanócitos naturalmente.
Recomenda-se: uso de bloqueador solar e evitar
exposição direta ao sol.
Após o parto, tais alterações pigmentares em geral
desaparecem ou, ao menos, regridem
consideravelmente. Os contraceptivos orais podem
causar alterações semelhantes
Estrias
Hiperdistensão da pele devido ao crescimento uterino
→ estrias gravídicas. De acordo com a predisposição
da pct (influenciada pela produção de cortisol, pela
elasticidade e hidratação), pode surgir em mais ou
menos locais (além do abdome).Fatores de risco para estrias gravídicas: idade
materna mais jovem, HF, peso pré-gestacional e
ganho de peso durante a gravidez. Ocorrem a partir
do meio da gestação na pele do abdome, mamas e
coxas.
○ Modificações do sistema genital
- Aumento do volume uterino → hiperplasia +
hipertrofia dos miócitos; aumento da
vascularização; aumento do tecido
conjuntivo. Ainda, ocorre um estiramento
enorme desses miócitos. A produção de
novos miócitos é bem limitada, o aumento do
volume ocorre mais pelos outros fatores.
Útero passa de 70 g para 1 kg; de 90cm3 para
1000cm3.
Inicialmente, as paredes uterinas se tornam mais
espessas e fortes, mas gradualmente se afinam. No
final da gravidez, a parede uterina estira tanto que o
miométrio fica com apenas 1 a 2 cm de espessura.
A hipertrofia uterina no início da gestação
provavelmente é estimulada pela ação do estrogênio
e talvez da progesterona. Assim, alterações uterinas
semelhantes podem ser observadas com a gravidez
ectópica. Contudo, após cerca de 12 semanas de
gestação, o crescimento uterino está
predominantemente relacionado com a pressão
exercida pela expansão dos produtos da concepção.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Os miócitos ficam entrelaçados em torno dos
vasos sanguíneos → disposição fundamental
para parar o sangramento no pós parto.
- Ao final de 12 semanas de gestação, o útero
aumentado se estende para fora da pelve.
Com sua ascensão, ele gira para a direita e
essa dextrorrotação provavelmente é causada
pelo retossigmoide.
- Colo uterino: composto principalmente por
tecido conjuntivo. Sofre alterações
importantes para suportar a gestação e,
depois, esvaecer e dilatar no momento do
parto.
No início da gravidez: colo inicia amolecimento e
cianose (por causa do aumento da vascularização e
edema do colo, além de que ocorre hipertrofia e
hiperplasia das glândulas do colo → podem até sofrer
eversão e ficar visíveis, friáveis, causando pequenos
sangramentos). Essas glândulas produzem uma
secreção que obstrui o canal cervical logo após a
concepção (tampão mucoso), uma secreção mucoide
rica em anticorpos que tem função imunológica e
mecânica de proteger o conteúdo uterino do conteúdo
vaginal. No final da gravidez, ocorre a saída visível
desse muco pela vagina.
Alteração da conformação das fibras de colágeno →
amolecimento, esvaecimento (apagamento) e,
posteriormente, dilatação do colo. Ainda, essa
alteração permite o reparo e a reconstituição do colo
pós-parto para permitir uma gravidez subsequente.
- Cor da vulva e vagina fica mais violácea
(aumento da vascularização → hiperemia).
- Epitélio vaginal fica mais espesso, por
aumento da celularidade (estímulo
estrogênico) → maior capacidade de
distensão no momento do parto.
- Aumento da celularidade → mais glicogênio
→ maior produção de ácido lático →
redução do pH (3,5 - 6).
- Resíduo vaginal mais abundante.
- Grávidas: maior tendência a ter candidíase
(devido à redução do pH), principalmente no
segundo e terceiro trimestres.
○ Alteração das mamas
- O desenvolvimento das glândulas só se
completa na gestação.
Estrogênio → proliferação dos ductos mamários.
Progesterona → desenvolvimento dos lóbulos
mamários.
Prolactina → completa desenvolvimento
lóbulo-alveolar.
- Primeira semana da gravidez: mamas
doloridas, sensíveis ao toque.
- Depois do segundo mês: aumento de
tamanho das mamas.
- Aumento da vasculatura das mamas → trama
venosa visível (rede de Haller).
- Glândulas sebáceas hipertrofiadas
(tubérculos de Montgomery).
- Aumento da aréola, com hiperpigmentação
(sinal de Hunter).
Aumento da demanda de suprimento → aumento da
vascularização + hipertrofia/hiperplasia celulares.
○ Modificações músculo-esqueléticas
- Algumas são causa e outras consequência
- Estrogênio + relaxina → aumento da
mobilidade das articulações como um todo
(aumento da capacidade pélvica -
articulações sacroilíaca, sacrococcígea e
púbica).
Os diâmetros dos estreitos da pelve aumentam.
Isso é importante para o parto, mas causa outras
alterações → lordose progressiva, porque ocorre
alteração do centro gravitacional da mulher.
Hiperlordose e hipercifose → Aumento da base de
sustentação (base alargada), redução da amplitude
dos passos. Direcionamento cervical para frente e
parte torácica da coluna para trás. Compressão dos
nn. ulnar e mediano, parestesia de MMSS, fadiga
muscular, dores lombares, dores cervicais.
Musculatura mais tensa e até compressões nervosas,
ainda mais acentuadas pelo edema da paciente.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Sistema cardiovascular
Aumento de volume circulante (retenção hídrica,
retenção de sódio) + redução da RVP para
compensar.
Aumento da produção de eritrócitos (por aumento da
eritropoetina) + retenção de sódio e potássio.
Queda da osmolaridade plasmática induzida pela
reprogramação dos limiares osmóticos para sede e
para secreção de ADH (relaxina e outros hormônios
envolvidos) + aumento da reabsorção de eletrólitos
(sódio e potássio) → retenção hídrica.
Maior necessidade de sangue para nutrir o feto →
aumento da volemia, aumento da FC e do volume
sistólico (ou seja, aumento do DC). Essa expansão
volêmica é para suprir as necessidades do feto, mas
também para proteger a mulher quando ela perder
sangue no parto. Além do aumento de volume, há
aumento de eritrócitos (mais eritropoetina, função
medular maior). Porém, como a retenção de líquido é
mais importante, ocorre uma hemodiluição (redução
relativa das hemácias, sangue fica menos osmolar e
menos viscoso → pode alterar o hemograma). Essa
hemodiluição começa na 6a semana, mas é mais
acentuada no segundo trimestre. A menor
viscosidade sanguínea reduz o trabalho cardíaco,
protege contra fenômenos tromboembólicos e
beneficia a perfusão placentária.
O aumento da volemia é lento → pouco estímulo
sobre os barorreceptores. Esse equilíbrio depende do
aumento da atividade do SRAA → contrabalança
ação dos mecanismos excretores de sódio (ou seja,
compensa o aumento do fator natriurético atrial).
Aumento da volemia → liberação do fator
natriurético atrial + aumento da TFG → para não
perder o volume, ocorre aumento da atividade do
SRAA. Porém, os vasos sanguíneos são refratários à
ação da angiotensina II durante a gravidez (para que
não ocorra aumento da PA).
*Durante a gestação normal, os níveis plasmáticos de ANP
e BNP são mantidos nos níveis encontrados nas não
gestantes a despeito do aumento no volume plasmático.
O estrogênio é que ativa o SRAA. Vasodilatação e
redução da PA → aumenta a renina. Ocorre aumento
da retenção hídrica e de sódio, porém sem aumentar a
PA.
Obs. Todos os componentes do SRAA ficam
aumentados. A renina é produzida pelo rim materno e
pela placenta. A angiotensina é produzida em
maiores quantidades pelos fígados materno e fetal.
Os estrogênios estimulam a elevação dos níveis de
angiotensina.
Então por que a PA diminui? Progesterona relaxa
músculo liso (vasodilatação, ou seja, redução da
RVP) + placenta (circuito de baixa resistência). No
momento da implantação trofoblástica, a camada
média das aa. espiraladas é praticamente destruída,
para que o leito placentário tenha uma resistência
muito reduzida. Assim, as arteríolas dilatam e
perdem a contratilidade, permitindo o aumento do
fluxo sanguíneo uteroplacentário. Essa vasodilatação
também tem relação com o NO e com fatores
hormonais.
A gestação normal é caracterizada por refratariedade
vascular à angiotensina II e catecolaminas →
aumenta o fluxo sanguíneo uteroplacentário e reduz a
PA. Essa refratariedade aos efeitos pressóricos da
angiotensina II talvez esteja relacionada com a
progesterona e é perdida 15 a 30 minutos após a
expulsão da placenta.
Aumento de prostaciclina (PGI2) e redução
tromboxano A2 → vasodilatação generalizada e
redução da RVP.
Logo, esperamos uma redução da PA em gestantes
(a resistência da RVP é mais importante do que o
aumento do DC). DC = VS x FC
Síndrome hipotenso postural supino ou hipotensão
supina (10% das pcts): útero maior → comprime a
VCI → reduz o retorno venoso → menos sangue
sendo bombeado pelocoração → mulher pode se
sentir prestes a desmaiar, princ. se estiver de costas
(porque o útero comprime mais a VCI). A mulher
deve virar para a esquerda, para liberar a cava. O
crescimento do útero também desvia o coração um
pouco para a esquerda. Esse retorno venoso baixo
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
pode causar também uma menor perfusão fetal (DC
baixo) e, consequentemente, bradicardia fetal.
Obs. durante o parto, ocorre aumento do retorno
venoso e do DC.
Além de ter mais hemácias, é preciso reduzir a
afinidade da Hb materna pelo O2, para que o O2 seja
mais transferido para a Hb fetal, o que ocorre pela
produção de 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos
maternos.
○ Sistema imunológico
- Supressão imunológica para receber o feto
(devido à carga genética paterna).
- Leucócitos totais
Diminuição da função de LTCD4.
Aumento de anticorpos, compensando a redução da
defesa.
Aumento de leucócitos totais → polimorfonucleares
e LTCD8.
- Neutrófilos: aumento do número.
○ Plaquetas
- Redução das plaquetas (plaquetopenia
fisiológica): por hemodiluição + aumento do
consumo.
- Estado de hipercoagulabilidade: aumento de
quase todos os fatores de coagulação (exceto
os fatores XI e XIII*), aumento de
fibrinogênio e de dímero-D. Redução da
atividade fibrinolítica. → Proteger de
hemorragias durante o parto. Risco para
eventos tromboembólicos.
O produto final da cascata de coagulação é a fibrina,
sendo que a principal função do sistema fibrinolítico
é remover o excesso de fibrina. O ativador de
plasminogênio tecidual (tPA) converte o
plasminogênio em plasmina, que causa fibrinólise e
produz produtos de degradação da fibrina, como os
dímeros-D. Embora haja aumento dos níveis de
plasminogênio, o resultado final é um estado
pró-coagulante (aumento do fibrinogênio + aumento
dos fatores de coagulação + redução da atv
fibrinolítica).
Profilaxia medicamentosa apenas para pcts com risco
adicional de eventos tromboembólicos.
○ Coração em si
- Desloca para a esquerda e para cima por
causa do útero
- Aumento volumétrico (distensão de câmaras
por aumento do VS e hipertrofia de miócitos)
- Alterações no ECG, etc
- Redução da viscosidade sanguínea e DC
aumentado → aumenta a velocidade do fluxo
→ sopro sistólico leve em 90% das gestantes.
Sopro diastólico em 20% das gestantes. E
sopros contínuos com origem na vasculatura
mamária.
○ Sistema respiratório
Maior demanda de oxigênio → aumento da
ventilação-minuto. Mas como? Progesterona age nos
centros respiratórios do SNC. Além de inalar mais
O2, há maior liberação de CO2 → alcalose →
aumento da secreção de bicarbonato → sangue
normal ou leve alcalose.
Aumento do útero → elevação do diafragma →
expande menos o pulmão. Porém, ocorre ampliação
ant-post da caixa torácica para compensar, com
aumento do ângulo subcostal.
- Aumento do volume corrente e redução da
capacidade residual funcional (menor reserva
expiratória) → maior excreção de CO2 →
aumento da pO2 (aumento da capacidade
inspiratória) e redução da pCO2 → alcalose
respiratória discreta → compensada pela
maior excreção de bicarbonato pelos rins.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Dispneia (60 a 70%): sensação de dispneia
devido à alteração do volume corrente.
- Tendência a epistaxe → ressecamento dos
vasos sanguíneos nasais devido a esse maior
volume corrente.
- Respiração suspirosa
- Redução da tolerância ao exercício (por
causa da sensação de dispneia)
Progesterona e, em menor grau, estrogênios →
aumento do esforço respiratório → aumento do
volume corrente → alcalose leve. Para compensar a
alcalose respiratória resultante, o bicarbonato
plasmático normalmente é reduzido de 26 para 22
mmol/L. Embora o pH sanguíneo aumente pouco, há
deslocamento para a esquerda da curva de
dissociação do oxigênio. Esse deslocamento aumenta
a afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio –
o efeito Bohr –, reduzindo, assim, a capacidade de
liberação do oxigênio do sangue materno. Trata-se de
um efeito compensatório, pois o ligeiro aumento no
pH também estimula a produção de
2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos maternos. Com
isso, a curva volta a se deslocar para a direita. Assim,
a redução da PCO2 causada pela hiperventilação
materna ajuda na transferência (eliminação) de CO2
do feto para a mãe, ao mesmo tempo em que facilita
a liberação de oxigênio para o feto.
○ Alterações endócrinas
- Placenta: função endócrina. Produz
estrogênios, progesterona, hCG, hormônio
natriurético placentário, lactogênio
placentário.
- Tireoide aumentada de tamanho: aumento do
metabolismo materno. Fração beta-hCG
(semelhança molecular com fração beta do
TSH).
Vasodilatação periférica → elimina calor, porque o
metabolismo da mulher está muito aumentado.
Novos valores de referência de TSH porque o T3 e
T4 estão aumentados:
- 1° trimestre: < 2,5
- 2° e 3° trimestres: < 3,5
- Pâncreas: estrogênio e progesterona causam
hiperplasia das células beta → maior
produção de insulina. Ainda, modificação da
sensibilidade periférica à insulina.
1a metade da gestação: Aumento da resposta
insulínica à glicose: produz mais insulina em resposta
a uma mesma qt de glicose → glicose reduz →
tendência à hipoglicemia em jejum.
2a metade da gestação: aumento dos hormônios
contra-insulínicos (lactogênio placentário é
importante) → fase catabólica → deixar mais glicose
disponível no sangue para o feto. O pico do hormônio
lactogênio é com 24 semanas de gestação >
hiperglicemia materna > nesse momento, é que
fazemos o TOTG para verificar DMG.
Vários hormônios contribuem para que haja um
estado de resistência periférica à insulina, a fim de
assegurar o suprimento pós-prandial de glicose ao
feto. Além disso, a gliconeogênese hepática é
aumentada, principalmente no 3° trimestre.
Nos dois primeiros trimestres, o aumento da síntese
lipídica e da ingestão de alimentos contribuem para o
acúmulo materno de gordura. Entretanto, no terceiro
trimestre, o acúmulo de gordura é reduzido ou cessa.
Isso ocorre em consequência do aumento da
atividade lipolítica, e a redução da atividade da lipase
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
lipoproteica diminui a absorção dos triglicerídeos
circulantes pelo tecido adiposo. Essa transição para
um estado catabólico favorece o uso de lipídeos
como fonte de energia e preserva glicose e
aminoácidos para uso pelo feto.
○ Alterações do sistema digestivo
- Beta-hCG → náuseas, vômitos. Hiporexia no
primeiro trimestre.
- Estrogênio, progesterona e relaxina → reduz
a atv da musculatura lisa, o tônus da
musculatura e dos esfíncteres → constipação
intestinal, acúmulo de gases, refluxo
gastroesofágico (pirose).
- Aumento de gastrina, bilirrubina, FA. Pode
haver icterícia materna.
- Aumento da leptina → aumento do apetite e
sede. Pode haver mudanças nas preferências
alimentares.
- Aumento de ADH para reter líquido → sede.
- Vômitos: relação com aumento de
gonadotrofinas e de horm. tireoidianos.
- Sialorreia: estímulo neurológico (vago e
trigêmio).
- Fígado e vias biliares
A colestase já é uma alteração patológica!!
○ Alterações urinárias
- Aumento da TFG, causado por dois fatores:
- A hemodiluição induzida pela
hipervolemia reduz a pressão
coloidosmótica do plasma que entra
na microcirculação glomerular.
- Aumento do fluxo renal plasmático.
Isso gera aumento da frequência urinária e noctúria.
- Aumento da filtração de sódio e água é
acompanhado de reabsorção, havendo
retenção de sódio e líquido.
- Aumento da filtração de glicose →
glicosúria.
- Aumento da excreção de aminoácidos e
proteínas.
- Dilatação do sistema coletor
Útero tem leve retração para direita > obstrução
mecânica maior do lado direito. Além disso, o
complexo venoso do ovário direito, bastante dilatado
durante a gravidez, cursa obliquamente sobre o ureter
direito e também contribui para a dilatação desse
ureter.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Bexiga: útero comprime (redução da
capacidade vesical) + aumento do resíduo
urinário → polaciúria.
Incontinência urinária: a pressão vesical em
primíparas aumenta (redução dacapacidade vesical +
aumento do resíduo urinário + alterações
anatômicas). Para compensar a redução da
capacidade vesical, os comprimentos uretrais
absoluto e funcional aumentam e, ao mesmo tempo, a
pressão intrauretral máxima aumenta → a fim de
manter a continência. Contudo, mesmo assim, pelo
menos metade das gestantes apresenta incontinência
no 3° trimestre.
https://pt.khanacademy.org/science/health-and-medic
ine/human-anatomy-and-physiology/pregnancy/v/pre
gnancy-physiology-i
OBSERVAÇÕES
- Relaxina: hormônio secretado pelo corpo
lúteo, decídua e placenta em um padrão
semelhante ao da hCG. Vários papéis:
remodelamento do tecido conectivo do trato
reprodutivo para acomodar o trabalho de
parto, inicia os processos de aumento da
hemodinâmica renal, reduz a osmolalidade
sérica e aumenta a complacência da a.
uterina.
- A hemodiluição pode reduzir discretamente a
hemoglobina e o hematócrito. Porém, uma
concentração de Hb menor do que 11 g/dL é
considerada anormal, em particular no final
da gestação, sendo em geral causada por
anemia ferropriva.
- Como a maior parte do ferro é utilizada
durante a metade final da gestação, as
necessidades de ferro são maiores após o
meio da gravidez e atingem a média de 6 a 7
mg/dia → esse ferro é necessário para a
produção de eritrócitos, devendo ser
suplementado em casos de anemia.
* Prof falou V e IX.
CORAÇÃO
- ECG e ECO: A gestação normal induz
alterações eletrocardiográficas
características, sendo a mais comum um leve
desvio do eixo à esquerda como resultado da
mudança na posição do coração. Também
podem ocorrer ondas Q nas derivações II, III
e avF e ondas T planas ou invertidas nas
derivações III, V1-V3. À medida que o
diafragma é elevado progressivamente, o
coração desloca-se para a esquerda e para
cima e sofre alguma rotação em seu eixo
longitudinal. Como consequência, o ápice é
movido lateralmente de sua posição habitual,
produzindo o aumento da silhueta cardíaca à
radiografia do tórax. Além disso, as gestantes
normalmente apresentam algum grau de
derrame pericárdico benigno, o que
possivelmente contribui para o aumento da
silhueta cardíaca.
- Bulhas: Muitas das bulhas cardíacas normais
podem estar alteradas durante a gestação.
São elas: (1) desdobramento exagerado da
primeira bulha com aumento da intensidade
de ambos os componentes; (2) nenhuma
alteração definida nos elementos aórtico e
pulmonar da segunda bulha; e (3) terceira
bulha evidente e facilmente audível. Esses
autores também identificaram sopro sistólico
em 90% das gestantes, intensificado durante
a inspiração em algumas e durante a
expiração em outras, com desaparecimento
logo após o parto. Em 20% das gestantes, foi
identificado um sopro diastólico leve
transitório e, em 10%, sopros contínuos com
origem na vasculatura mamária.
---
https://pt.khanacademy.org/science/health-and-medicine/human-anatomy-and-physiology/pregnancy/v/pregnancy-physiology-i
https://pt.khanacademy.org/science/health-and-medicine/human-anatomy-and-physiology/pregnancy/v/pregnancy-physiology-i
https://pt.khanacademy.org/science/health-and-medicine/human-anatomy-and-physiology/pregnancy/v/pregnancy-physiology-i
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
PROPEDÊUTICA EM GINECOLOGIA
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DE SAÚDE
É indicada a ida rotineira ao ginecologista como
forma de prevenção de saúde.
CITOLOGIA ONCÓTICA
● Epidemiologia do CA de colo: 51 novos
casos e 21 mortes por dia. A cada hora, mais
de 2 brasileiras são diagnosticadas com CA
de colo uterino.
● Rastreamento (rotina): visualização direta
com ácido acético e podemos fazer o Schiller
+ citologia oncótica + tipagem HPV (não
incluído no SUS).
● Propedêutica complementar: colposcopia;
biópsia; curetagem endocervical.
● Diagnóstico definitivo: histopatológico.
● Anatomia
○ Epitélio estratificado
■ Células basais: pequenas,
arredondadas, núcleos
grandes e vesiculosos. Mais
imaturas, menos glicogênio.
■ Cél intermediárias: céls
poligonais, citoplasma rico
em glicogênio, núcleos
intermediários.
■ Cél superficiais: mais
citoplasma (menor relação
núcleo/citoplasma) → mais
glicogênio acumulado.
A maturação das células é estimulada pelo
estrogênio. Então, na menacme, esperamos um
grande número de camadas celulares e com muito
glicogênio.
○ Epitélio glandular: é um epitélio
secretor, presente na endocérvice. O
núcleo é mais basal (cél colunares).
Pact mais jovem, com mais exposição estrogênica: as
células colunares podem ficar expostas à vagina
(ectrópio) → metaplasia escamosa. Não tem a ver
com alterações malignas ou pré-malignas. São
alterações normais, adaptativas, relacionadas ao
crescimento do colo uterino de forma acelerada.
JEC: nem sempre coincide com o orifício externo
anatômico. Pode estar mais externa (ectrópio) ou
mais interna ao orifício externo.
- Pré-púbere: JEC mais interna.
- Idade fértil: JEC coincide com o orifício.
- Idade fértil em algumas pcts: JEC funcional
não coincide com a JEC anatômica →
metaplasia escamosa.
Local que o HPV mais infecta: zona de
transformação!
● Coleta da citologia oncótica
○ Infecção pelo HPV → altera as
células epiteliais
○ A minoria das infecções por HPV
progride para um câncer.
1. Infecção transitória
2. Lesão pré-cancerígena ou pré-maligna: ainda
podem regredir, porém em percentual menor.
3. Persistência do HPV → invasão e CA
Essa evolução da infecção até o CA é lenta.
Normalmente, uma média de 10 anos.
Citologia convencional:
Introdução do espéculo de Collins. Coletamos com a
espátula de Ayre (ectocérvice) e, em seguida, usamos
a cytobrush para coletar células colunares.
Transferimos para a lâmina e fixamos. A
sobreposição de células pode atrapalhar a
visualização. Também podemos fazer o teste
DNA-HPV, mas tem que coletar outra amostra
separada.
Citologia em meio líquido:
Coletamos tudo com material plástico e mergulhamos
dentro do meio líquido fixador → células sofrem
decantação. No laboratório é feita a lâmina
(centrifugação). A quantidade de células é menor →
menos sobreposição → maior visualização em
detalhe. Logo, a amostra pode ser superior. Além
disso, com a mesma amostra, é possível fazer PCR
→ teste DNA-HPV.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Classificação de Papanicolaou:
○ Classe I: normal
○ Classe II: alterações inflamatórias
○ III: citologia sugestiva, mas não
conclusiva de malignidade.
■ Displasia leve
■ Displasia moderada
■ Displasia acentuada
Obs. displasia já é lesão pré-maligna.
○ IV: fortemente sugestiva de
malignidade → carcinoma in situ.
○ V: carcinoma invasor
Depois, as displasias foram correlacionadas com
achados histológicos → NIC (neoplasia intraepitelial
cervical).
- NIC I: grande maioria regride.
- NIC II e III: risco de progressão maligna, de
fato.
O que define quais lesões vão evoluir? O subtipo de
HPV (principalmente, HPV de alto risco oncogênico,
como o 16 e 18).
Classificação de Bethesda
1. Normal
2. Inflamatório
3. Achados anormais
a. Lesões intraepiteliais pavimentosas
de significado indeterminado →
ASC-US ou ASG-US = lesões de
células escamosas e glandulares de
significado indeterminado. Podemos
complementar com: possivelmente
neoplásicas ou não.
b. Lo-SIL
c. Hi-SIL (correspondem,
histologicamente, a NIC II e NIC III)
Roxo: alterações em que há maior perigo.
● Rastreamento
○ A partir de 25 anos (se atividade
sexual)
○ Primeiros 2 exames com
periodicidade anual
○ Após 2 exames anuais negativos, a
cada 3 anos
○ Coletamos até 64 anos de idade
○ Interromper: 2 exames consecutivos
negativos nos últimos 5 anos
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Preparo:
Condições que podem causar prejuízo à amostra
coletada caso ocorram até 48hs antes da consulta:
Obs. não são os espermatozoides em si que
atrapalham o exame, mas as outras coisas (ex. uso de
condom, lubrificantes…). As orientações de preparo
para a coleta ideal incluem a ausência de
sangramento, duchas e medicamentos intravaginais,
bem como abstinência sexual 72 horas anteriores à
coleta.
Dados que devem constar na solicitação do exame:
AOI: não sabemos a origem, pode ser
ecto/endocérvicee até endometriais.
Baixo risco: ASC-US e LSIL (o ASC-Us é ainda
menos alterado do que o LSIL, nem conseguimos
caracterizar como displasia) → geralmente, clearance
espontâneo. São lesões que vão e voltam, geralmente
regridem. → conduta: repetir a citologia.
ASC-US:
LSIL:
Todas as outras são possibilidades de maior risco,
incluindo ASG-US e AOI. As células glandulares
alteradas são sempre mais perigosas do que as células
escamosas alteradas. → conduta: encaminhar para a
colposcopia.
COLPOSCOPIA
Aparelho óptico com magnificação.
● Indicação mais comum é o resultado alterado
no exame de triagem (pode ser o
citopatológico ou uma alteração na inspeção,
no uso do ácido acético ou Schiller).
● Visualizamos o colo utilizando soluções
reagentes.
● Muito importante: visualizar a JEC
(“degrau”).
Se não visualizamos a JEC, não temos certeza da
conclusão da colposcopia.
Sempre temos que ver a JEC
Obs. Schiller não cora ectrópio.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Epitélio acetobranco:
- Pontilhado: área branca com pontos
vermelhos. Angiogênese.
- Mosaico: neoformação vascular com padrão
retangular como um mosaico.
1. Achados menores: NIC I ou benignidade.
2. Achados maiores: NIC II, III ou malignidade
→ a decisão de exérese da lesão depende de
vários fatores.
CAPTURA HÍBRIDA: pesquisa do DNA do HPV
● Valor preditivo negativo grande (se der
negativo, afastamos a conduta invasora por 5
anos)
● Quando dá positivo para HPV de alto risco
oncogênico → conduta mais invasiva
(biópsia e exérese da lesão)
● Grande sensibilidade, mas especificidade
baixa.
● Indicações:
Não fazemos em menores de 25 anos (geralmente vai
positivar). Talvez em 25-30 anos.
Não é feito no SUS.
ULTRASSONOGRAFIA
● Apenas quando há uma queixa específica.
● US endovaginal ou transvaginal: via de
escolha para avaliação da pelve. Melhor
resolução.
○ Via transretal é semelhante, mas é
mais incômoda.
● US pélvico abdominal: mulheres virgens ou
com alguma condição clínica que
impossibilite a via transvaginal. Porém, a
resolução é bem pior.
● Avaliação: volume uterino, endométrio, colo
uterino, ovários.
● Indicações
○ Alterações anatômicas
○ Alterações funcionais
○ Avaliação da reserva ovariana
○ Rastreamento da ovulação
- Endométrio pré-ovulatório: trilaminar.
Adequado para a gravidez. Espessado pelo
estímulo estrogênico e começando a receber
estímulo da progesterona. É um bom sinal de
ciclo ovulatório.
- Secretor: mais hiperecogênico. É um
endométrio mais glandular e com mais
secreção.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Cisto: folículo > 30 mm. Não ovulou.
● Alterações detectáveis ao US
○ Malformações uterinas
○ Leiomiomas
○ Adenomiose
○ Endometriose
○ Espessamento endometrial
○ Pólipo endometrial
○ Massas anexiais
● Específico e sensível
MAMOGRAFIA
● Indicada de rotina.
● Indicações
● Técnica
○ Duas incidências básicas:
craniocaudal e médio-lateral oblíqua
○ Incidências adicionais: compressão
localizada, ampliação, perfil,
manobra de Eklund (implantes)
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Classificação BI-RADS:
- Categoria 0: exame considerado incompleto.
Para completá-lo, será necessário acrescentar
em geral uma radiografia com técnica
especial (ampliação ou compressão seletiva)
ou uma ultrassonografia.
- Categorias 1 e 2: continuar seguimento
normal.
- Categoria 3: VPP é muito baixo. O
acompanhamento é de 6 meses no primeiro
ano (novo exame de imagem).
Há algumas indicações para biópsia no BI-RADS 3:
impossibilidade de acompanhamento (viagem ou cirurgia
plástica), algumas pacientes de altíssimo risco (nas quais o
câncer se apresenta com maior frequência na forma de
nódulo bem delimitado), cancerofobia persistente após
explicação detalhada e nódulos grandes já no primeiro
diagnóstico (em geral com mais de 1,5 ou 2 cm, pois em
seis meses o seu crescimento poderia colocar uma eventual
lesão maligna fora da faixa de tumor inicial). O
crescimento de 20% no seu maior eixo no
acompanhamento converte uma lesão BI-RADS 3 em
BI-RADS 4.
- Categorias 4 e 5: sempre indicada uma
biópsia, exceto se houver contraindicação
clínica.
- Categoria 5: quase ctza que é maligno, mas
não podemos falar que é porque o
diagnóstico é histológico.
Quanto mais lipossubstituída a mama, mais sensível é
a mamografia. Em mamas muito densas, a
mamografia é pouco sensível. Logo, o grau de
densidade da mama deve ser reportado na mama
(recomendação).
Geralmente, qualquer nódulo que achamos pela
primeira vez, colocamos na categoria 3. A partir do
momento que ele demonstra ser estável, pode passar
para a categoria 2.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Categoria 3: nódulo novo, sem suspeitas de
malignidade.
/
ULTRASSOM DE MAMAS
● Indicações: categoria zero na mamografia,
mamas muito densas, diferenciar cistos de
nódulo, primeira abordagem em nódulos
palpáveis.
○ Avaliação de nódulos palpáveis em
pcts jovens
○ Complementar a avaliação da
mamografia, princ. se for BI-RADS
zero
○ Também pode guiar a biópsia
○ Avaliação da descarga papilar
○ Avaliação da pct portadora de
implantes mamários
○ Avaliação de mastites e abcessos
○ Acompanhamento de pcts tratadas de
câncer
Obs. em algumas situações, a mamografia pode
alterar o bi-rads*.
● Tipos de lesões
○ Nódulo sólido: lesão com potencial
de malignidade mais comum na
ultrassonografia
○ Cistos simples: são muito comuns e
sempre benignos
○ Nódulos hipoecoicos: quando não é
possível diferenciar um nódulo
sólido de um cisto com conteúdo
espesso (comum). Nesses casos, ele
será analisado como se fosse um
nódulo sólido, mas, se precisar de
biópsia, uma abordagem inicial pode
ser feita com punção aspirativa.
○ Cisto complicado: apresenta finos
ecos em seu interior. Normalmente, é
abordado com acompanhamento
semestral (BI-RADS 3).
○ Complexo sólido-cístico:
normalmente recebe BI-RADS 4.
○ Linfonodos: típicos ou atípicos.
---
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE RISCO
HABITUAL
Conjunto de medidas e protocolos que tem por
objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento
de uma criança saudável e a garantia do bem estar
materno-fetal.
Principais objetivos do pré-natal de acordo com o
MS:
- Anamnese e exame físico completos
- Avaliar e reclassificar a gestante e o status da
gestação
- Avaliar o estado nutricional
- Avaliar e orientar o status vacinal
- Obs. anti-tetânica
- Prevenção e diagnóstico de CA de colo e
mama → se tiver indicação de preventivo,
deve fazer, se for antes de 28 semanas de
gestação.
- Estímulo ao parto normal
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Atenção à mulher e ao RN na 1a semana
após o parto
- Consulta puerperal até 42 dias pós parto (até
o final do puerpério, que são os 42 dias após
o parto, ainda consideramos pré-natal)
- Orientações sobre direitos sexuais, sociais e
trabalhistas
- Gestação indesejada: acompanhamento e
abordagem multidisciplinares, de forma
acolhedora, singular e integral → detecção
precoce de problemas.
- Pcts vítimas de violência sexual →
prosseguir com a gestação e assumir a
maternidade; adoção; aborto.
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS
● Ideal seria uma consulta pré-concepcional:
ácido fólico, atualizar vacinas, pesquisar
doenças que podem ser transmitidas
verticalmente.
● Início das consultas o mais precoce possível
(preferencialmente, nos primeiros 120 dias
de gestação)
● Mínimo de acordo com o MS: 6 consultas ao
longo da gravidez.
○ 1 consulta no 1° trimestre (até 14
semanas)
○ 2 consultas do 2° trimestre (15 - 28
semanas)
○ 3 consultas no 3° trimestre (29 - 42
semanas)
● Recomendado - PBH
○ Consultas mensais até 32 semanas
○ 33-36 semanas: intervalo quinzenal
entre as consultas
○ 37-42 semanas: consultas semanais
● Término do pré-natal: 42 dias após o parto
PRIMEIRA CONSULTA
● Calcular
○ Idade gestacional
○ Data provável do parto
● Anamnese e exame físico completos
● Colher citologia oncótica, se houver
indicação, se tiver menos de 28 semanas
● Classificar o risco pré-natal
● Orientar qual é a maternidade de referência
(isso é para SUS): qualquer intercorrência ao
longo da gravidez,ela deve procurar a
maternidade. O SUS é porta aberta, então a
pct pode procurar a maternidade que quiser.
Contudo, tentamos seguir a que é orientada
para distribuir a demanda. O direcionamento
é conforme a região de residência da
paciente.
● Conferir status vacinal
● Avaliação nutricional
● Avaliação odontológica
● Avaliação de queixas comuns do pré-natal
Tranquilizar em relação ao que é esperado, até
mesmo o que ela não tiver queixado (quando sentir,
vai ficar tranquila e saber o que fazer).
● Solicitação de exames básicos
● Orientar profilaxia de contaminação de
infecções e substâncias potencialmente
lesivas ao feto
○ cigarro, álcool, drogas
○ repelente
○ toxoplasmose
○ covid
○ etc
Importante: repetir e reforçar várias vezes ao longo
do pré-natal.
VACINAS
● Não tomar vacinas com vírus atenuado: FA
(geralmente contraindicada), tríplice viral…
● Vacinas a atualizar:
Ex. gestante com duas doses de Hep B → damos
mais uma dose (completar o esquema de 3 doses).
Gestante que acha que tem todas as doses →
testamos pra ver se é imune.
Mesmo se a anti-tetânica estiver em dia → 1 dose de
dTpa após a 20a semana de gestação para TODAS as
gestantes (os anticorpos passam pela placenta e o
bebê nasce com eles e ainda recebe mais anticorpos
na amamentação). A anti-tetânica também são 3
doses, com intervalo de 30 dias entre elas, pelo
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
menos (recomendado é 60 dias). A recomendada para
todas é a dTpa, porém pode precisar das outras se não
tiver tomado:
- Paciente sem histórico: dT, dTpa (organizar
pra ficar entre 20 - 36 semanas), dT
- Uma dose anterior: 2 doses → dT e dTpa
- Já tem 3: mesmo assim toma dTpa. É a
única que sempre está recomendada para
todas as gestantes.
Completar:
Contraindicadas
sempre: HPV,
varicela, dengue,
sarampo, caxumba,
rubéola →
teratogênicas. Se
tomar antes de
engravidar, tem que
esperar 3 meses
para engravidar.
Acessar:
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-g
estante.pdf
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
● Verificar peso, IMC, alimentação
Alimentação balanceada, equilibrada, o mais
saudável possível.
SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA
● Ácido fólico
○ 400 mcg/dia (até 4 mg/dia em caso
DNT em gestação anterior ou uso de
medicamentos)
○ Iniciar preferencialmente 30 dias
antes da concepção
○ Manter até 12 semanas de gestação
● Ferro elementar
○ 40 mg/dia em mulheres sem anemia
(30-60 mg)
○ A partir de 20 semanas
● Ômega 3
○ 1000 mg/dia no 3° trimestre
○ Indicado em mulheres com baixa
ingestão de peixes
Gestantes de risco que precisam tomar dose maior de
ácido fólico: filhos anteriores com defeito de tubo
neural ou uso de medicações de risco (ex.
anti-epiléptico)*.
Ácido fólico, ferro e ômega 3 → profilaxias globais,
todo mundo recebe.
● Cálcio
○ 1000 mg/dia em mulheres com baixa
ingestão de leite e derivados
○ Prevenção de pré-eclâmpsia
● Vit D
○ 600 a 1000 UI/dia em mulheres de
risco para hipovitaminose D
○ Exposição solar 5 a 15 minutos/dia
entre 10hs - 15hs
AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
● Sem contraindicação para tto odontológico
sob anestesia local.
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Orientar uso de avental de chumbo para
proteção abdominal caso tenha necessidade
de Rx.
● Não pode usar anti-inflamatório, mas pode
usar outros analgésicos. AINEs →
fechamento precoce de ducto arterial.
QUEIXAS COMUNS
● Orientação de hábitos alimentares
○ Evitar jejum prolongado
○ Fracionar as porções
○ Evitar alimentos quentes, muito
temperados
○ Comer coisas geladas, cítricas, secas
○ Gengibre (chá, bala, mascar)
○ Hidratação! → evitar hipotensão
postural
● Prescrição de sintomáticos conforme a
necessidade
○ Antiemético: dramin, meclin, plasil.
Vonau não é contraindicado, mas não
é a primeira opção no primeiro
trimestre (só usa se nada resolver).
○ Analgésico
■ Orientar outras atitudes
antes: repouso, local escuro,
alimentar, colocar
compressas, etc.
■ Nenhuma medicação é sem
risco!
■ Dipirona e paracetamol são
os mais comuns
○ Antifisético: luftal
○ Antiespasmódico: buscopan
○ Antiácido:
■ Omeprazol, ranitidina →
categoria C. Evitamos.
■ Primeiro, mudanças de
hábito. Depois, hidróxido de
alumínio (ou outras bases).
EXAMES BÁSICOS
● Coombs indireto (só se for Rh negativo,
porém depende) + eletroforese de Hb.
● Os exames acima pedimos para todas as pcts.
● Citologia se tiver indicado.
Se o pai é negativo, não testamos mensalmente, mas
fazemos o grupo sanguíneo do bebê mesmo assim
quando ele nasce (vai que ela pulou a cerca).
● Eletroforese de Hb da mãe e do pai
○ Se a da mãe vir normal, o bebê será
no máximo heterozigoto
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Se Hb SS ou SC → encaminhamos
para alto risco
○ Se a mãe tiver apenas traço
talassêmico ou falciforme (Hb AS ou
AC) → risco habitual
● Hb e Ht
Essa suplementação de ferro é universal, para todas
as pcts. Recomendação p/tomar: estômago vazio,
com algum suco cítrico.
● Glicose
Além disso, glicemia jejum > 126 2x na gravidez ou
> 200 sem jejum 2x na gravidez → DM prévio.
Pedimos TOTG na primeira consulta (geralmente só
pede glicemia jejum): quando há 1 fator de risco
maior pra DM (história pessoal de pré-DM, história
de síndrome metabólica, obesidade) ou vários fatores
menores.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Urina tipo 1 e urocultura: sempre pedimos
○ Menor capacidade vesical
○ Maior resíduo urinário
○ Refluxo vesico-ureteral
Maior risco de pielonefrite e de sepse por
pielonefrite.
Na gestante, tratamos bacteriúria assintomática.
Clavulin, cefalexina, etc. Pedimos antibiograma.
● Toxoplasmose
Pode causar no bebê: coriorretinite, calcificações
cerebrais, hidrocefalia, microcefalia, retardo mental,
hepatoesplenomegalia, cegueira, surdez e convulsões.
A maioria dos casos é assintomática → considerar
esse diagnóstico diferencial em todo pico febril ou
adenomegalia.
Temos que acompanhar a sorologia de toxoplasmose
mensalmente durante a gravidez para as gestantes
suscetíveis, pois há intervenção eficaz se houver
infecção.
Quanto mais precoce a infecção, mais grave a
infecção.
Avidez alta: infecção ocorreu há mais de 16 semanas.
Avidez baixa: infecção ocorreu há menos de 16
semanas, durante a gravidez → tratamento!
IgA positivo: consideramos infecção aguda → já
trata.
● Hepatite B
HBsAg (ou teste rápido de Hep B) é rastreio
universal, fazemos em TODAS as gestantes, mesmo
se for vacinada com três doses e tiver anti-HBs
positivo. Pois, se tiver hepatite B na gravidez, há
risco de transmissão vertical → precisa fazer
imunoglobulina para o bebê quando nasce + tratar a
gestante.
Mãe com calendário cheio: continuamos
monitorando o HBsAg.
Mãe sem nenhuma vacina: HBsAg negativo na
gravidez toda → não fazemos nada com o bebê.
Lembrando que temos que completar o esquema
vacinal.
● Anti-HIV ou teste rápido de HIV
Rotina fazer também!
Se negativo → repetir no 3° trimestre.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Se positivo → risco de transmissão vertical.
● Sífilis
Rastrear todas as gestantes. Transmite-se
verticalmente e pode ser grave para o bebê.
Consultório particular: tudo VDRL.
Se é alterado, já começamos a tratar. Depois, fazemos
os exames confirmatórios. Se eles vierem alterados,
continuamos o tratamento. Se eles vierem normais
(falso positivo antes), paramos de tratar.
EXAMES DE ROTINA NO 2° TRIMESTRE
- Sífilis: se é teste rápido ou VDRL depende
do posto, se é particular, etc.
- Se o rastreio da glicemia de jejum veio
alterado 2x na primeira consulta e já tem o
diagnóstico de DM pré-gestacional, não faz o
TOTG. Então fazemos o TOTG se a pct
ainda não tem esse diagnóstico.
- 24 - 28 semanas: maior pico de hormônio
lactogênio placentário → maior resistência à
insulina.
- Repete o COOMBS porque prescrevemos
imunoglobulina se a paciente, por algum
motivo, foi sensibilizada.
EXAMES DE ROTINA NO 3° TRIMESTRE
- Toxoplasmose: se era uma paciente
suscetível, repete.
- Hepatite: repetimosindependente do status
vacinal da paciente.
- HIV: tem que ter um exame no finalzinho da
gravidez. No SUS, toda paciente admitida
para o parto faz teste rápido para HIV e de
sífilis.
USG DE ROTINA NO PRÉ-NATAL DE RISCO
HABITUAL
US DE 1° TRIMESTRE
● IG < 11 semanas
● Localização do saco gestacional
● Número de fetos - corionicidade e
amniocidade na gestação gemelar
● Viabilidade fetal
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Datação da gravidez - CCN tem precisão de
+/- 5 dias
CCN é o comprimento cabeça-nádega.
US MORFOLÓGICO DE 1° TRIMESTRE
● IG 11 - 13 semanas e 6 dias
● Translucência nucal → não dá diagnóstico, é
um exame de rastreamento. Quando alterada,
aumenta o risco de uma cromossomopatia.
Quando normal, reduz o risco, mas não
exclui a possibilidade. O SUS não considera
um exame obrigatório.
● Malformações grosseiras
Obs. presença ou ausência de osso nasal também tem
relação com alterações cromossômicas
● Doppler de 1° trimestre
○ Materno: artérias uterinas
■ risco de desenvolver
pré-eclâmpsia
■ IP > ou igual 2,35 (média
das duas artérias) → pior
adaptação útero-placentária
→ entra com AAS
■ se a pct já tem HF positiva, a
paciente já passa a usar AAS
○ Fetal: doppler de ducto venoso
■ risco de anomalias
cromossômicas, cardiopatias
congênitas e óbito fetal
■ onda “a” reversa (fluxo
sanguíneo reverso durante a
contração atrial)
1° trimestre: broto fetal
US DE 2° TRIMESTRE
● Morfológico (18 a 24 semanas):
● Avaliação da posição da placenta em relação
ao orifício interno do colo
O melhor momento de avaliar a posição da placenta é
no segundo trimestre, mas mesmo as placentas
diagnosticadas como “prévias” durante o segundo
trimestre (24-26 semanas), ainda há uma chance da
placenta subir. Antes dessa IG (24-26 semanas), 80%
das placentas prévias vão subir.
● Melhor momento para avaliar em detalhes os
segmentos fetais
● Podemos fazer doppler materno e fetal mais
uma vez, podendo reclassificar o risco da pct
em relação à pré-eclâmpsia. Podemos avaliar
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
o fluxo placentário para o feto, mas isso é
feito com mais frequência no 3° trimestre.
● 20-24 semanas: avaliação do comprimento
do colo uterino (US endovaginal). Risco de
parto prematuro quando < 2,5 cm →
progesterona para tentar reduzir esse risco.
● Identificação do sexo fetal
● Doppler de 2° trimestre
Nas aa. uterinas, se há persistência da incisura, é
porque a adaptação não foi adequada (a resistência do
leito placentário não baixou o quanto deveria).
US DE 3° TRIMESTRE
● Só faz se tiver indicação, não é rotina no
SUS. Mas existe indicação pra pedir pra pcts
de baixo risco também, não é errado pedir.
● Crescimento fetal
● Ganho de peso
● Estimativa de líquido amniótico
● Fluxo placentário para o feto
● Biometria fetal
● Avaliação da vitalidade fetal
● Posição fetal
RESUMINHO
Obs. US de rotina do SUS é ainda no início, mas
após 12 semanas. Apenas esse. Obstétrico simples.
- 20-24 sem: pode fazer doppler de novo.
- 3° trimestre: muito útil e fundamental para
pacientes de risco!
ORIENTAÇÕES
● Aleitamento materno
● Cuidados com RN
● Cuidados com a mulher no pós-parto (físico
e emocional)
● Cuidados para evitar o vírus da dengue, FA,
zika e Chikungunya.
Obs. ideal = repelente com icaridina. Passar o
repelente apenas nas áreas expostas de pele e POR
CIMA da roupa. Não passa o repelente por baixo da
roupa. Passar fora de casa, em casa, o ideal é
controlar o ambiente. O repelente é absorvido pelo
corpo, não é bom usar em excesso.
● Direitos da mulher (acompanhante na
maternidade, licença maternidade e
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
paternidade, direito à redução de jornada
para a amamentação, etc).
Obs. pré-natal do parceiro!
● Benefícios do parto normal
- A recuperação após o nascimento do bebê é
mais rápida
- As complicações são menos frequentes
- A perda de sangue e a possibilidade de
infecção são menores
- A dor após o parto é menor que em relação à
cesariana
- A amamentação é mais fácil (ocitocina
liberada durante o parto facilita a
amamentação)
- Ocorrem menos problemas respiratórios para
o bebê
- Menor chance do bebê nascer prematuro
- O tempo de internação no hospital é menor
- Não há necessidade de separar mãe e bebê
- O bebê recebe estímulos e hormônios da mãe
que contribuem para seu amadurecimento
final
- Menor chance de doenças na vida adulta,
como obesidade, HAS, asma e DM (para o
bebê)
Obs. 20% das vezes a cesariana é mais segura.
PLANO DE PARTO
É um documento em que a futura mãe manifesta suas
preferências e escolhas no que diz respeito ao
trabalho de parto, o parto e o pós parto, que deverá
ser elaborado de comum acordo com o obstetra
durante as consultas pré-natais e com a equipe que irá
assisti-la, sempre que possível.
AMAMENTAÇÃO
● Importância da amamentação logo após o
parto (1a hora) e do contato pele a pele
mãe-bebê.
● Possíveis dificuldades na amamentação e
meios de preveni-las.
● Orientar a técnica (posicionamento e pega do
bebê) adequada na prevenção de
complicações relacionadas à amamentação.
● Estimular troca de experiências entre as
mães.
---
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
INFECÇÕES SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
● Causadas por mais de 30 agentes etiológicos
○ Vírus, bactérias, fungos e
protozoários
● Transmissão de uma pessoa a outra
○ Contato sexual
○ Via sanguínea
○ Transmissão da mãe para a criança
(gestação, parto ou amamentação)
● Podem se apresentar sob a forma de
síndromes
Obs. sífilis tem tratamento e tem cura!
SEXO SEGURO
SÍNDROMES
1. Úlcera anogenital
2. Corrimento uretral/vaginal
3. Verruga anogenital
Quando o laboratório não está disponível, podemos
tratar grupos sindrômicos.
Obs. algumas aí não são ISTs, mas temos que
considerar no tratamento.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA -
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Essas são as de notificação nacional, outras podem
ser incluídas de acordo com o estado.
VERRUGA ANOGENITAL (Condiloma
acuminado)
● Geralmente, HPV 6 e 11.
● Diagnóstico:
○ Clínico! Geralmente só clínico.
○ Pode fazer biópsia.
○ Biologia molecular não é
recomendada de rotina.
● Tratamento
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
O tratamento geralmente é local, são poucas lesões.
A exérese é mais indicada quando as lesões são
disseminadas.
ÚLCERA ANOGENITAL
Herpes genital, sífilis, linfogranuloma venéreo,
cancroide (cancro mole), donovanose.
I. HERPES GENITAL
Não precisa de transmissão sanguínea, se tiver uma
pequena solução de continuidade na mucosa (comum
no ato sexual), pode transmitir. Então o condom não
é tão efetivo.
Pode ser lesão crônica.
Úlceras de fundo limpo e dolorosas! Geralmente, as
úlceras são precedidas de vesículas translúcidas.
Possibilidade de transmissão vertical! Quando é no
3° trimestre, contraindica parto vaginal (se houver
lesão ativa).
Infecção recorrente. A primoinfecção é mais intensa,
dura mais.
Primoinfecção:
Infecções recorrentes:
Esses pródromos são importantes porque o tto é mais
benéfico nesse momento.
● Diagnóstico
● Tratamento
○ Analgésicos e anti-inflamatórios
○ Limpeza local com Sf 0,9% ou água
boricada
○ Antivirais sistêmicos, principalmente
na primoinfecção
O tto tópico tem muito pouco benefício.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
II. SÍFILIS
Infecção bacteriana sistêmica crônica, curável e
exclusiva do ser humano.
● Transmissão:
○ Maior transmissibilidade nos
estágios iniciais da doença, mas
também é transmitida em outros
momentos, inclusive durante o
período assintomático.
● Infecção
○ Período de incubação
○ Sífilis primária
○ S secundária
○ S latente recente
○ S latente tardia - a partir de 1 ano da
primoinfecção
○ S terciária
1. Sífilis primária
→ Cancro duro
Pode ter linfadenopatia, mas também costuma ser
indolor.
Período altamente contagioso!
Pode haver úlceras orais com a mesma característica.
O cancro duro some sozinho, mesmo sem tratamento.
Porém, se não tratar, evolui para sífilis secundária.
2. Sífilis secundária: 6 sem a 6 meses após o
desaparecimento do cancro duro
- Pct pode ser muitosintomático, mas pode ter
poucos sintomas, varia muito.
- Lesões mucocutâneas não ulcerada
- Micropoliadenopatia generalizada
- Sinais gerais: febre, artralgia, cefaleia,
adinamia
- Sintomas também desaparecem em algumas
semanas, independente do tto, dando a falsa
impressão de cura.
Essas são as lesões mais frequentes (sifílides
papulosas), sendo principalmente palmo-plantares.
Pode haver, também, lesões acastanhadas no tronco
(menos frequente) e pode aparecer condilomas.
Algumas vezes, roséola generalizada no corpo.
Alopécia em clareira, menos frequente, pode não
melhorar.
3. Sífilis latente recente - até 1 ano de infecção
4. Sífilis latente tardia - mais de 1 ano de
infecção
Na sífilis latente, os pcts são assintomáticos, só sendo
identificados no rastreio de sífilis → testes
treponêmicos e não treponêmicos.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Se na sífilis latente mais uma vez não tratar, pode
evoluir para sífilis terciária.
5. S terciária → surge de 1 a 40 anos depois do
início da infecção.
É a mais grave. Inflamação que leva à destruição
tecidual (gomas sifilíticas).
Quadros graves e irreversíveis.
- Lesões cutâneo mucosas, neurológicas, CV,
osteoarticulares, etc.
Pode haver
demência,
epilepsia,
etc.
SÍFILIS CONGÊNITA
A taxa de transmissão vertical é maior na sífilis
recente (maior qt de treponema).
- Morbimortalidade alta
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Aqui, voltamos a falar da sífilis no geral.
Diagnóstico:
● Microscopia de campo escuro x pesquisa
direta com material coletado (esses são
exames diretos)
Testes imunológicos:
● Testes não treponêmicos
○ Detectam Ac anticardiolipina
○ Os ac não são específicos da sífilis,
podendo haver falso positivo
○ Especificidade menor, mas são
quantificáveis → importante para
monitorar a resposta ao tto
○ Ex. VDRL
● Testes treponêmicos
○ Detectam ac específicos produzidos
contra os antígenos de T. pallidum
○ São qualitativos, não quantificam.
Ainda, depois de positivos, tendem a
permanecer positivos pro resto da
vida → não servem para monitorar o
tto.
Ou seja, precisa de 2 testes positivos para confirmar o
diagnóstico, sendo um treponêmico e outro não.
MAS começamos o tratamento com um teste positivo
em alguns pcts:
- Gestantes
- Vítimas de violência sexual
- Pessoas com chance de perda seguimento
- Pessoas com sinais/sintomas de sífilis
primária ou secundária
- Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis
Tratamento:
● Sífilis primária, secundária ou latente
recente: penicilina benzatina 2.400.000 UI,
IM, dose única OU doxaciclina 100 mg,
12/12 hs, 15 dias.
● Sífilis latente tardia: penicilina benzatina,
2.400.000 UI/semana, IM, 3 semanas OU
doxaciclina 100 mg, 12/12 hs, 30 dias.
● Sífilis terciária: penicilina cristalina,
3.000.000 a 4.000.000 UI de 4/4 horas, EV,
14 dias
Obs. cada dose = 2 ampolas (uma injeção em cada
nádega). Se não sabemos quando surgiu a sífilis,
tratamos como se fosse tardia (3 doses).
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Doxa pra pcts que não podem usar penicilina. Não é
tão eficaz e não pode na gravidez.
O início do tto tem que ser pelo menos 30 dias antes
do parto.
Abordagem do parceiro: FUNDAMENTAL!
Gestantes: acompanhamento mensal. Outras:
trimestral.
III. LINFOGRANULOMA VENÉREO
O LGV é causado por Chlamydia trachomatis,
sorotipos L1, L2 e L3. A manifestação clínica mais
comum é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, já
que esses sorotipos são altamente invasivos aos
tecidos linfáticos.
A evolução da doença ocorre em três fases:
inoculação, disseminação linfática regional e
sequelas, que são descritas a seguir:
● Lesão de inoculação: inicia-se por pápula,
pústula ou exulceração indolor, que
desaparece sem deixar sequela. Muitas vezes,
não é notada pelo paciente e raramente é
observada pelo profissional de saúde.
Localiza-se, no homem, no sulco coronal,
frênulo e prepúcio; na mulher, na parede
vaginal posterior, colo uterino, fúrcula e
outras partes da genitália externa;
● Disseminação linfática regional: 2 a 6
semanas após a lesão de inoculação.
Adenopatia inguinal dolorosa → bubão
inguinal.
● Fase de sequelas: o comprometimento
ganglionar evolui com supuração e
fistulização por orifícios múltiplos, que
correspondem a linfonodos individualizados,
parcialmente fundidos em uma grande massa.
A lesão da região anal pode levar a proctite e
proctocolite hemorrágica. O contato
orogenital pode causar glossite ulcerativa
difusa, com linfadenopatia regional. Podem
ocorrer sintomas gerais, como febre,
mal-estar, anorexia, emagrecimento,
artralgia, sudorese noturna e meningismo. Os
bubões que se tornarem flutuantes podem ser
aspirados com agulha calibrosa, não devendo
ser incisados cirurgicamente. A obstrução
linfática crônica leva à elefantíase genital,
que na mulher é denominada estiomene.
Além disso, podem ocorrer fístulas retais,
vaginais e vesicais, além de estenose retal.
Deixei aqui o
quadro que
ela colocou
porque está
um pouco
diferente.
Sequelas de
drenagem linfática → elefantíase genital; formação
de fístulas e fissuras.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Diagnóstico clínico, porém pode ser confirmado por
ELISA e PCR. É um diagnóstico de exceção devido à
baixa prevalência.
IV. CANCRO MOLE
O cancroide é uma afecção provocada pelo
Haemophilus ducreyi, mais frequente nas regiões
tropicais.
As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas e
devidas à autoinoculação. A borda é irregular,
apresentando contornos eritemato-edematosos e
fundo heterogêneo, recoberto por exsudato necrótico,
amarelado, com odor fétido, que, quando removido,
revela tecido de granulação com sangramento fácil.
A própria úlcera em contato com a pele dissemina
localmente o cancro mole → lesões múltiplas.
No homem, as localizações mais frequentes são no frênulo e
sulco bálanoprepucial; na mulher, na fúrcula e face interna dos
pequenos e grandes lábios. Em 30% a 50% dos pacientes, a
bactéria atinge os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo
unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase exclusivamente
no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem
linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa,
evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos,
tipicamente por orifício único. Raramente, apresenta-se sob a
forma de lesão extragenital ou doença sistêmica. A cicatrização
pode ser desfigurante. A aspiração, com agulha de grosso calibre,
dos gânglios linfáticos regionais comprometidos é indicada para
alívio de linfonodos tensos e com flutuação. São contraindicadas
a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.
Diagnóstico:
V. DONOVANOSE
É uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria
Klebsiella granulomatis. Acomete preferencialmente
pele e mucosas das regiões genitais, perianais e
inguinais. É pouco frequente, ocorrendo na maioria
das vezes em climas tropicais e subtropicais.
A donovanose (granuloma inguinal) está
frequentemente associada à transmissão sexual,
embora os mecanismos de transmissão não sejam
bem conhecidos, sendo a transmissibilidade baixa. O
quadro clínico inicia-se com ulceração de borda
plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de
sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e
progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou
úlcero vegetante. As lesões costumam ser múltiplas,
sendo frequente a configuração em “espelho” nas
bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção pelas
regiões de dobras e região perianal. Não ocorre
adenite, embora raramente possam se formar
pseudobubões (granulações subcutâneas) na região
inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a
forma elefantiásica é uma sequela tardia, sendo
observada quando há predomínio de fenômenos
obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é
rara e, quase sempre, ocorre a partir de lesões
genitais ou perigenitais primárias.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Diagnóstico:
Obs. verificar fluxograma para manejo de infecções
que causam úlcera genital + tto nas pgs 148-151.
CORRIMENTO URETRAL OU VAGINAL● Candidíase, vaginose bacteriana,
tricomoníase → colpite (infecção da vagina).
● Clamídia, gonorreia → cervicite (infecção
atinge as células glandulares do colo
uterino).
Cervicite: menos sintomas, porém maior potencial
para complicar. Sequelas decorrentes de aderências.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Muitas vezes, a qt de secreção não é suficiente para a
pct queixar.
Possibilidade de ascensão da infecção. Principal fator
de risco para o desenvolvimento de DIP: cervicite.
Diagnóstico:
Se fizer exame a fresco e não tiver gonococo,
tratamos só a clamídia. Se tiver gonococo, tratamos
clamídia + gonococo (não dá pra ver clamídia).
A clamídia e o gonococo também causam
frequentemente bartolinite e, menos comumente,
infecção das glândulas de Skene.
Durante o parto > bb pode adquirir clamídia > colírio
para o bebê.
Tto da cervicite:
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Conjunto de sinais e sintomas secundários à ascensão
e à disseminação de microorganismos provenientes
da vagina e/ou da endocérvice para o trato genital
feminino superior.
● DIP: endometrite, salpingite, abscesso
tubo-ovariano, peritonite pélvica.
● Mortalidade: próxima a zero com o uso
adequado de ATB.
● Morbidade: infertilidade por fator tubário;
gestação ectópica; dispareunia e dor pélvica
crônica.
● Principais fatores de risco
○ < 25a
○ Múltiplos parceiros
○ Vaginose bacteriana
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
○ Início precoce da vida sexual
○ Estado civil solteiro
○ Tabagismo
○ Etilismo
○ Drogas
○ etc
● Etiologia: C. trachomatis e N. gonorrhoeae
→ mas, geralmente, acaba se tornando
polimicrobiana.
● Fatores de proteção: uso de preservativos
O DIU também causa modificações que dificultam a
ascensão bacteriana, mas, se colocar o DIU sem
reconhecer que a pct já estava infectada, pode levar a
infecção lá pra dentro. Além disso, pode aumentar o
comportamento de risco (assim como o ACO).
Manifestações clínicas:
Diagnóstico: 1 critério elaborado OU 3 critérios
maiores + 1 critério menor.
Às vezes, prossegue com tto sem todos os critérios.
Massa pélvica = abscesso ovariano.
Manifestações clínicas:
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Exames complementares:
Outra possibilidade é colher material para cultura.
Diagnósticos diferenciais:
Tratamento:
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Parceiro trata para clamídia e gonococo.
Pode precisar de abordagem cirúrgica.
Tto cirúrgico é por videolaparoscopia, exceto se for
emergência.
Morbidade:
Últimas considerações sobre DIP:
VULVOVAGINITES
● Resíduo vaginal fisiológico
- Inodoro, translúcido ou branco, mucoso ou
homogêneo
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Microbiota normal: predominantemente aeróbica,
formada por lactobacilos (flora de Doderlein). Porém,
podemos encontrar algumas bactérias anaeróbias e
isso ser normal.
Fatores que afetam a flora vaginal: ciclo menstrual,
gestação, uso de contraceptivos, frequência de coito,
uso de ATB e drogas imunossupressoras.
● Corrimento vaginal: quantidade e aspecto
variáveis, odor, prurido vaginal ou vulvar,
ardor/queimação, disúria, dispareunia.
Etiologia: VB, candidíase, tricomoníase, vaginite
citolítica, vaginite inflamatória descamativa, vaginite
aeróbia.
1. Candidíase
75% das mulheres apresentarão pelo menos 1 ep de
candidíase durante a vida. 50% 2 ou mais episódios
de candidíase. 5% apresentarão 4 ou mais eps de
candidíase ao ano (candidíase recorrente).
- Sintomatologia
- Pode facilitar infecção de IST
- Comprometimento da sexualidade
- Atrapalha a vida
- Candida pode ser encontrada em 20% das
mulheres saudáveis. Logo, não tratamos a
presença, tratamos os sintomas.
pH ácido, muito glicogênio → favorece Candida →
mais prevalente em adultas e jovens (menacme).
Gravidez e uso de contraceptivo hormonal de alta
dosagem: aumenta a exposição hormonal, aumenta
glicogênio, gravidez acidifica o pH → maior risco de
candidíase.
pH < 4,5 → Candida se desenvolve em pH ácido.
Corrimento brancacento e às vezes
amarelo-esverdeado.
Edema, hiperemia.
Exame a fresco: hifas e pseudohifas. Geralmente, não
precisa do exame a fresco.
Só tratamos se for sintomática ou se for gestante.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Nos eps recorrentes que não respondem ao
tratamento, temos que pensar em C. não albicans.
Tratamento:
Tto do parceiro: NÃO é indicado de rotina. Às vezes,
pode ter alguns sintomas quando é muito exposto à
cândida ou se for uma pct com cândida recorrente
que não responde a nada.
Tto de Candida complicada:
Esses dois últimos quando confirma que é não
albicans.
Fatores de risco:
Quanto mais CHO, mais aporte de glicogênio, mais
glicogênio na vagina > mais ácido lático > maior
risco.
2. Vaginose bacteriana
É comum candidíase + vaginose (princ. gardnerella)
simultaneamente → NÃO são ISTs, são patógenos
que podem fazer parte habitual da flora.
Não é vaginite porque não causa sintomas
inflamatórios (não há prurido, vermelhidão, etc).
● Fatores de risco
○ Qualquer coisa que alcaliniza o pH
vaginal
Raça negra: por
causa da
microbiota.
A maioria das bactérias que causam vaginose são
bactérias intestinais que alcançam a região vaginal.
Mulheres que fazem sexo com mulheres também têm
alta prevalência de VB.
pH habitual da vagina = 4 - 4,5 → aumenta na VB →
reduz a qt da lactobacilos (bactérias acidófilas) e
aumenta a qt de bact anaeróbias.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Sangue menstrual, sêmen → fica mais básico →
aminas → odor piora.
Corrimento homogêneo, fluido, em grande
quantidade, fétido, esbranquiçado, cinza, amarelado
(varia a cor).
● Tto
● Prevenção
○ Não utilizar absorventes diários
○ Não utilizar sabonetes com cheiros
○ Uso de ácido bórico vaginal
3. Tricomoníase
- Menos frequente que candidíase e VB
- É uma IST
- Alta taxa de transmissibilidade
Podemos identificar o parasita na microscopia.
Corrimento abundante, bolhoso, amarelo-esverdeado,
purulento. Hiperemia vulvar, das paredes vaginais e
colo, prurido vulvar, disúria e ardência vaginal.
- pH > 5
- Piora dos sintomas após o fluxo menstrual
devido à elevação do pH da vagina.
- ⅓ das mulheres são assintomáticas, já que
causa uma cervicite (pode não exteriorizar o
corrimento) → depende da resposta imune da
pct
O mais comum é ser oligossintomática ou
assintomática.
Mais comum: colpite macular, colo
framboesa/morango → sufusões hemorrágicas (não
coram no Schiller).
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Pode ter teste das aminas positivo (pH já é
mais alcalino e, além disso, pode ter VB
associada em 60% das vezes)
Podemos ver o parasita + clue cells (se tiver
associação com VB)
● Tto
○ Tto do parceiro é obrigatório!
Complicações dos corrimentos vaginais:
Deve-se sempre tratar as gestantes, mesmo se for
assintomática.
Deve-se sempre pesquisar outras ISTs.
Roupa íntima: lavar fora do banho, secar no sol e
passar com ferro.
4. Vaginose citolítica
Proliferação excessiva de lactobacilos → dano à
camada intermediária do epitélio vaginal → citólise e
redução do pH vaginal → sintomas!
Prevalência 1 a 7%
Pico de incidência em idade reprodutiva (estrogênio
→ proliferação de lactobacilos).
Quadro clínico: corrimento abundante, prurido,
sensação de queimação, desconforto vaginal, disúria
e dispareunia.
Epitélio é agredido pela acidez excessiva. É um
corrimento mais fluido, parece fisiológico, porém
grande qt.
Dor, prurido, vermelhidão → parece candidíase, tem
que diferenciar.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Tto
○ Não há tto específico
○ Tentar aumentar o pH (alcalinização
do pH vaginal)
○ Duchas com bicarbonato de sódio,
particularmente no período
pré-menstrual
5. Vaginite exsudativa/inflamatória
Corrimento vaginal purulento, hiperemia e eritema,
desconforto, dispareunia. Sinais inflamatórios.
Frequentemente confundida com a tricomoníase.
Mulheres mais velhas, pós menopausa, vaginas mais
atróficas → menos estrogênio.
● Tto
- Promestrieno
- etc (pegar)
Como a causa primordial é o hipoestrogenismo que
permite a alcalinização do ambiente vaginal,o qual
permite a proliferação de bactérias exógenas,
podemos
7. Vaginite aeróbica (mesma entidade da vaginite
inflamatória, porém a proliferação das bactérias é
maior)
Corrimento de aspecto purulento, amarelado, odor
desagradável, teste das aminas negativo!, irritação
vulvar, dispareunia.
Prevalência 7 a 12%.
Bactérias normais do intestino que por algum motivo
chegaram na vagina e se multiplicaram mais do que
deveriam.
Probióticos: mulheres mais jovens, que o epitélio
ainda não é atrófico.
---
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
MECANISMOS DE PARTO
No final da gravidez, ocorre:
O maior diâmetro da cabeça deve estar alinhado com
o maior diâmetro do canal de parto. Quando o maior
diâmetro do canal muda, ele tem que rodar.
Canal de parto: trajeto em
curva com dimensões
variadas.
Bebê flutuando tem que entrar no estreito superior da
bacia = insinuação. Para continuar descendo, ele tem
que reduzir o diâmetro ou não vai passar =
idealmente, o bebê coloca o queixo no peito para
reduzir o D (flexão). Em seguida, ocorre uma rotação
interna para a cabeça ficar na posição AP na pelve da
mãe. Depois, para sair da vagina da mãe, faz uma
deflexão. Os ombros estão transversos, mas já
falamos que o maior diâmetro do estreito inferior da
pelve é o AP, então o bebê tem que rotacionar de
novo para que os ombros fiquem na posição correta.
BACIA OBSTÉTRICA (pelve)
Pelve falsa: acima do estreito superior, nas asas dos
ílios, tudo encaixa, bem tranquilo.
Pelve verdadeira: tem os estreitos, locais críticos de
tamanho para a passagem do bb.
Limites ósseos e ligamentares: Promontório.
Pubis (superfície articular e arco púbico), ísquio e
espinhas isquiáticas, ílios e asas dos ílios.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
ESTREITOS
● Superior:
○ Menor diâmetro: Do promontório à
sínfise púbica.
○ Maior diâmetro: transverso na pelve.
Então, o bebê precisa estar com o maior D
transversalmente e o menor AP para entrar. Então, o
bebê entra com a cabeça transversa na pelve.
● Médio: ao nível das espinhas isquiáticas. É
maior do que o estreito superior. É o
parâmetro dos planos de De Lee.
● Inferior: da borda inferior da sínfise púbica à
borda do cóccix.
TIPOS DE PELVE
Maioria das mulheres: pelve ginecoide.
Platipeloide: mais alongada transversalmente.
Antropoide: mais alongada AP.
Androide: conformação quase triangular.
ESTREITO SUPERIOR: início da pelve verdadeira,
é o mais importante.
Maior D: transverso (13 cm). Menor: AP (cerca de 11
cm).
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
- Conjugatas:
- Vera anatômica: 11 cm (do
promontório à borda superior da
sínfise púbica)
- Vera obstétrica: 10,5 cm (do
promontório à região média da
sínfise púbica)
- Diagonalis: 12 cm (do promontório à
borda inferior da sínfise púbica) →
esse é o que vemos no toque vaginal.
Aí subtraímos 1,5 cm para encontrar
a conjugata vera obstétrica.
Não contraindicamos parto normal se a pelvimetria
estiver alterada, só ficamos mais atentos.
ESTREITO MÉDIO
Distância entre as espinhas isquiáticas, cerca de 10
cm.
Plano 0 de De Lee.
É maior do que a conjugata vera obstétrica.
ESTREITO INFERIOR
Cóccix tem mobilidade → aumenta de 9,5 para 11
cm.
Ângulo púbico fechado → cria um alerta, mas
também não contraindica parto vaginal.
Isso pode ocorrer em bacias androides mais extremas,
mas não é comum.
PELVIMETRIA INTERNA
O FETO COMO OBJETO DO PARTO
● O desenvolvimento completo do feto se dá
em torno de 40 semanas. Como média, temos
um bebê de mais ou menos 50 cm e um peso
entre 3 e 3,5 kg.
● O feto é uma ovoide.
● Se a cabeça passou, provavelmente, o resto
passa. O que pode atrapalhar é a distância
entre os ombros.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Ao iniciar o trabalho de parto → cabeça
fletida sobre o tronco, flexão de membros
próximo ao corpo.
● Adaptação do menor diâmetro do polo
cefálico para passar pelo menor diâmetro da
pelve materna. E o maior para o maior.
CABEÇA FETAL
● Suturas
Suturas não são fundidas, são móveis → plasticidade.
● Fontanelas
● Diâmetros
Menor: suboccipto bregmático 9,5 cm → IDEAL (bb
tem que fletir totalmente a cabeça)
ESTÁTICA FETAL
● Atitude: tônus basal de contração
● Situação: longitudinal, transverso, oblíquo
● Posição: dorso para a esquerda ou direita
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
● Apresentação: cefálica, pélvica, córmica. →
obs. apresentação pélvica é contraindicação
absoluta em primíparas e relativa em
multíparas* (literatura divergente). Mas
geralmente é cesariana mesmo se for
pélvico!!
MANOBRAS DE LEOPOLD
● Atitude
● Situação
● Posição
● Apresentação
ATITUDE DA CABEÇA FETAL NA
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
- de bregma = 12 cm
- de fronte = 12 - 13,5 cm
- D suboccipto bregmático = 9,5 cm
- de face = 9,5 cm
Deflexão de 1° e 2° grau - fetos a termo não nascem
→ indicamos cesariana.
Deflexão de 3° grau - embora tenha o D necessário,
não tem anatomia adequada para fazer aquele J, além
de gerar um edema de face enorme. Então, pode
nascer se o bebê já estiver saindo. Mas, se identificar
antes, indicamos cesariana.
Pontos de referência fetais:
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
O toque:
● Fletido: tocamos a sutura lamboide.
● Defletida de 1° grau: sutura bregmática.
● 2° grau: olhos, nariz.
● 3° grau: tocamos o queixo.
Temos que identificar as suturas porque a cabeça
pode estar desalinhada para o lado tbm.
MECANISMO DE PARTO
● Trajeto que o feto percorre no canal de parto,
impulsionado pelas contrações uterinas e
músculos da parede abdominal.
● Tríplice gradiente descendente: a contração
no útero é de cima para baixo, e o istmo não
contrai (se mantém relaxado). Ao mesmo
tempo, o colo tem que dilatar.
● O feto executa determinados movimentos,
puramente passivos, procurando adaptar
seus menores diâmetros para progredir pela
pelve materna.
Insinuação e flexão: passagem da maior
circunferência da apresentação através do anel do
estreito superior.
Descida ou progressão
Altura da apresentação
Insinuado: já está, pelo menos, no zero de De Lee, ou
seja, passou o estreito superior.
Quando o feto atinge o plano zero de De Lee →
encaixamento. Antes disso, o bebê está móvel,
conseguimos empurrar. Quando encaixa, a cabeça
não tem mobilidade mais.
Além disso tudo, o feto pode descer de maneira
sinclítica ou assinclítica.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
Obs. Existem assinclitismos fisiológicos.
- Sinclitismo: 2 parietais descem de forma
simultânea
- Assinclitismo: inclinação lateral da cabeça
fetal de forma que um dos parietais desce
antes do outro
- Anterior (sutura sagital mais
posterior)
- Posterior (sutura sagital mais
anterior)
Rotação interna da cabeça
Rotação da cabeça fetal procurando adaptar seu
maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia.
O bebê entra na pelve com a sutura sagital transversa,
mas depois ele tem que rodar, deixando a sutura
sagital AP. A sutura sagital AP é chamada de posição
DIRETA (sutura sagital numa linha reta entre o púbis
e o sacro).
Variedades de posição
● Apresentações diretas (é a que nasce),
oblíquas, transversas
● Maioria dos bebês: occipto-púbica (OP) →
nasce com o occipto virado para o púbis
(olhando para baixo).
● OS: occipto-sacro (bebê com o occipto
virado para o cóccix) → descida mais lenta,
mas consegue nascer.
Deflexão do polo cefálico
Rotação externa e desprendimento dos ombros
Bb volta a sutura sagital para o sentido transverso
para que os ombros fiquem no diâmetro AP da
vagina → desprendimento do ombro anterior (bb vai
para baixo) e depois do ombro posterior.
Larissa Murici Sousa - 71C - @medcomlari
---