Fisiologia da Gestação e Pré Natal

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SP 2.3 “Ligeiramente Grávida”
Estudar a fisiologia da gravidez e suas principais manifestações gravídicas.
No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações; são as modificações fisiológicas.
Essas transformações vão produzir alguns sinais e sintomas, e por vezes ficará difícil a distinção entre o normal
e o patológico. Tais modificações acontecem de forma sistêmica e no aparelho reprodutor feminino
especificamente. Existem as modificações sistêmicas e a do aparelho reprodutor.
Sistema Cardiovascular
Ocorre o aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco, do volume sanguíneo e do plasmático enquanto
há diminuição da resistência vascular e da pressão sanguínea. A frequência cardíaca materna se eleva a partir
da quarta semana de gestação, enquanto o volume sanguíneo, na sexta semana. No terceiro trimestre, a
frequência cardíaca se situa cerca de 20% acima dos valores não gravídicos e o volume sanguíneo sofre
acréscimo de 45% a 50%. Com a elevação de 30% a 50% do volume plasmático e de 25% do volume globular, a
grávida desenvolverá a anemia fisiológica. O débito cardíaco de gestantes normais encontra-se duas vezes
maior por volta de 32 semanas, em comparação com não gestantes, isso decorre do aumento do volume
sistólico e da frequência cardíaca. O débito cardíaco inicia essa elevação por volta da 10ª a 12ª semana de
gravidez: débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca O débito cardíaco tem acréscimo de 34%
(300 a 500 mL) durante as contrações e 12% nos intervalos. A frequência cardíaca tende a aumentar durante o
trabalho de parto pela dor e pela ansiedade. A hipervolemia induzida pela gestação é uma adaptação do
organismo materno no sentido de suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora
do parto. A resistência vascular periférica reduz drasticamente até a 20ª semana de gravidez, e próximo do
termo ainda permanece 20% dos níveis pré-gravídicos. O aumento dos níveis de prostaciclinas, as quais têm
importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos vasos sanguíneos sobrepujam o desempenho
vasoconstritor do tromboxano, produzido pelas plaquetas e, assim, auxilia na diminuição da resistência
vascular. A pressão sanguínea arterial apresenta discreta queda na pressão sistólica (5 a 10 mmHg) e maior na
diastólica (10 a 15 mmHg), atingindo os menores valores por volta de 20 semanas, decorrente da diminuição
da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco, e retornando ao nível normal no termo.
Após a 20ª semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela compressão do útero gravídico
dificultando o retorno venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a
descompressão e restaura o débito cardíaco.
O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 4 cm do diafragma. Pela
hipervascularização mamária, na avaliação clínica, podem ser detectados sopros cardíacos. Essas modificações
provocam as seguintes alterações no eletrocardiograma: o desvio do eixo do elétrico (ÂQRS) tende acima de
0º, a onda T pode ter discreto desvio para a esquerda, com mais frequência, outras vezes aparecem de forma
achatada ou invertida. Ainda podem ocorrer a taquicardia supraventricular paroxística devida a batimentos
ectópicos frequentes e o desnivelamento do segmento ST.
Cerca de 625 mililitros de sangue fluem através da circulação materna da placenta a cada minuto, no último
mês de gravidez. Esse fluxo, mais o aumento geral do metabolismo materno, aumenta o débito cardíaco
materno de 30% a 40% acima do normal, na 27 a semana de gestação; então, por razões inexplicadas, o débito
cardíaco diminui até pouco acima do normal durante as últimas oito semanas de gravidez, independentemente
do elevado fluxo sanguíneo uterino, indicando que o fluxo sanguíneo noutros tecidos possa ser reduzido.
Cerca de 5% de todas as gestantes apresentam hipertensão induzida pela gravidez, que é um rápido aumento
da pressão arterial em níveis hipertensivos nos últimos meses de gravidez. Isso também está associado à perda
de grande quantidade de proteína na urina. Essa condição é denominada pré-eclâmpsia ou toxemia gravídica e
se caracteriza por retenção excessiva de sal e água pelos rins maternos e pelo ganho de peso e desenvolvimento
de edema e hipertensão na mãe. Além disso, há comprometimento da função do endotélio vascular, ocorrendo
espasmo arterial em muitas partes do organismo materno, mais particularmente nos rins, cérebro e fígado.
Tanto o fluxo sanguíneo renal quanto a filtração glomerular são menores, exatamente em oposição às
mudanças que ocorrem nas gestantes normais. Esses efeitos renais incluem ainda espessamento dos tufos
glomerulares, contendo depósito proteico nas membranas basais. Várias tentativas já foram feitas para provar
que a pré-eclâmpsia é causada pela secreção excessiva de hormônios placentários ou adrenais, mas ainda não
há provas de base hormonal. Outra teoria é que a pré-eclâmpsia resulta de algum tipo de autoimunidade ou
alergia na mulher causada pela presença do feto. Em apoio a essa hipótese, os sintomas agudos normalmente
desaparecem poucos dias depois do nascimento do bebê. Há ainda evidências de que a pré-eclâmpsia seja
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desencadeada por suprimento insuficiente de sangue à placenta, resultando na liberação pela placenta de
substâncias que causam disfunção difusa do endotélio vascular materno. Durante o desenvolvimento
placentário normal, os trofoblastos invadem as arteríolas do endométrio uterino e remodelam inteiramente as
arteríolas maternas em grandes vasos sanguíneos com baixa resistência ao fluxo de sangue. Em mulheres com
préeclâmpsia, as arteríolas maternas não apresentam essas alterações adaptativas, por razões que ainda não
estão claras, e não ocorre fornecimento de sangue suficiente à placenta. Isso, por sua vez, faz com que a
placenta libere diversas substâncias que entram na circulação materna e comprometem a função endotelial
vascular, causam menor fluxo de sangue aos rins, excesso de retenção de sal e água e aumento da pressão
sanguínea. Muito embora os fatores que ligam o menor fornecimento sanguíneo placentário à disfunção do
endotélio materno ainda sejam incertos, alguns estudos experimentais sugerem um papel para os níveis
elevados de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral a e a interleucina 6. Os fatores
placentários que impedem a angiogênese (crescimento de vasos sanguíneos) também têm mostrado
contribuição no aumento de citocinas inflamatórias e pré-eclâmpsia. Por exemplo, as proteínas
antiangiogênicas tirosina cinases relacionadas a fms solúvel 1 (s-Flt-1) e endoglina solúvel estão aumentadas
no sangue de mulheres com pré-eclâmpsia. Essas substâncias são liberadas pela placenta para a circulação
materna em resposta à isquemia e hipoxia da placenta. A endoglina solúvel e as s-Flt-1 têm efeitos múltiplos
que podem comprometer a função do endotélio vascular materno e resultam em hipertensão, proteinúria e as
outras manifestações sistêmicas da pré-eclâmpsia. Porém, o papel preciso de vários fatores liberados pela
placenta isquêmica que causam as múltiplas anormalidades nas mulheres com pré-eclâmpsia ainda é incerto.
Eclâmpsia é um grau extremo de pré-eclâmpsia, caracterizada por espasmo vascular por todo o corpo;
convulsões clônicas na mãe, às vezes seguidas por coma; grande redução do débito renal; disfunção hepática;
geralmente hipertensão grave; e toxemia generalizada. Geralmente, ocorre pouco antes do nascimento do
bebê. Sem tratamento, uma grande porcentagem de gestantes eclâmpticas falece. Entretanto, com o uso
imediato e adequado de agentes vasodilatadores de ação rápida para reduzir a pressão arterial aos níveis
normais, seguido pela interrupção imediata da gravidez — por cesariana, se necessário —, a mortalidade,
mesmo em gestantes eclâmpticas, tem sido reduzida a 1%ou menos.
Sistema Hematopoiético
Com o aumento das hemácias, ocorre a necessidade de reposição do ferro, cerca de 1.000 mg durante a
gestação. Os leucócitos podem apresentar leve aumento, entretanto no parto e no puerpério chegam a atingir
cifras de 30 mil. De modo geral, os fatores de coagulação encontram-se mais elevados, principalmente o
fibrinogênio (300 a 600 mg), e, associados à estase venosa e ao útero gravídico, comprometendo o retorno
venoso, proporcionam um quadro propício para o tromboembolismo. Os fatores XI e XIII não se alteram na
gravidez. Os níveis plaquetários estão pouco reduzidos principalmente pela hemodiluição.
O volume de sangue materno pouco antes do termo é cerca de 30% acima do normal. Esse aumento ocorre,
principalmente, durante a última metade da gravidez, como mostrado pela curva da Figura 83-8. A causa desse
aumento de volume, provavelmente, é devido, pelo menos em parte, à aldosterona e aos estrogênios, que
elevam muito durante a gravidez, e à maior retenção de líquido pelos rins. Além disso, a medula óssea fica cada
vez mais ativa e produz hemácias extras circulantes no excesso de volume de líquido. Portanto, na época do
nascimento do bebê, a mãe tem por volta de 1 a 2 litros de sangue extra no seu sistema circulatório. Cerca de
apenas um quarto desse montante é, normalmente, perdido através de sangramento, durante o trabalho de
parto do bebê, sendo assim um fator de segurança considerável para a mãe.
Sistema Respiratório
A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da
circunferência torácica (5 a 7 cm). Na gestante, a frequência respiratória não se altera, contudo o volume
corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam com o decorrer da gravidez. Esta última se modifica à
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custa da progesterona, da redução do volume de reserva expiratória e da alcalose respiratória compensada. A
capacidade respiratória total encontra-se reduzida (cerca de 200 mL), pois ocorre diminuição da capacidade
residual funcional. Esta é constituída pelo volume residual e pela reserva expiratória, que na gravidez estão
com valores menores. A capacidade inspiratória é composta pela reserva inspiratória e pelo volume corrente, e
apresenta aumento em decorrência deste último. O volume corrente provoca hiperventilação, que tem como
efeito a diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2). Esse fenômeno facilita a excreção fetal de
CO2 devida ao gradiente materno-fetal. Além disso, a curva de dissociação de oxigênio encontra-se desviada
para a esquerda pelo aumento do pH, ocasionando dificuldade de liberação de oxigênio para os tecidos
maternos. A redução dos níveis circulantes de bicarbonato tem como consequência a alcalose respiratória
compensada. A dispneia e sintomas relacionados com congestão nasal são comuns pela hiperventilação e pela
hipervascularização e edema da mucosa nasal, respectivamente.
Devido ao aumento do metabolismo basal da gestante e por causa do aumento de tamanho da mãe, a
quantidade total de oxigênio usado por ela, pouco antes do nascimento do bebê, é de aproximadamente 20%
acima do normal, e uma quantidade proporcional de dióxido de carbono é formada. Esses efeitos fazem com
que a ventilação minuto da mãe aumente. Acredita-se também que os altos níveis de progesterona durante a
gravidez elevem a ventilação minuto ainda mais, já que a progesterona aumenta a sensibilidade do centro
respiratório ao dióxido de carbono. O resultado efetivo é o aumento da ventilação minuto de cerca de 50% e
queda na PCO2 arterial de vários milímetros de mercúrio, abaixo do que seria em uma mulher não grávida.
Simultaneamente, o útero em crescimento pressiona os conteúdos abdominais para cima, fazendo pressão
ascendente contra o diafragma; assim, a excursão total do diafragma diminui. Por conseguinte, a frequência
respiratória aumenta para manter a ventilação extra.
Aparelho Digestivo
No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é
muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva
da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre. O sangramento gengival atinge as
gestantes mais amiúde pela presença de hiperemia e de edema. A associação da placa bacteriana pode
desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se pode correlacioná-las com parto pré-termo. Pela ação
hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído,
facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorróidas etc. A pirose é desencadeada por refluxo das
secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o
intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e
agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. O peso do
útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação
de hemorroidas. Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente
ação relaxante da musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do
metabolismo lipídico no período gestacional. A progesterona age inibindo a estimulação da musculatura lisa
mediada por citocinas (relaxamento do esfíncter esofágico inferior - refluxo esofágico), consequentemente
ocasiona constipação. O aumento dos níveis de estrógeno também facilita a colestase intrahepática por meio da
inibição do transporte intraductal dos ácidos biliares. O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta
sofrem grande aumento, enquanto o fígado permanece nas mesmas dimensões. Quanto aos exames
laboratoriais, a fosfatase alcalina apresenta níveis mais elevados (dobro), a albumina sérica, valores reduzidos,
e os demais exames para avaliação da função hepática podem aparecer normais e às vezes com discreta
diminuição.
Aparelho Urinário
As modificações no aparelho urinário são oriundas de alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas. Tanto os
rins quanto os ureteres e a bexiga sofrem compressão pelo útero gravídico. Pela dextrorrotação uterina, a
hidronefrose à direita é mais pronunciada, enquanto o sigmoide protege o ureter esquerdo. A progesterona
atua no tônus da musculatura lisa ureteral promovendo também a dilatação do trato urinário e causando
estase urinária. Convém alertar da maior propensão a infecções urinárias. As alterações circulatórias
desencadeiam o aumento de fluxo plasmático renal (50% a 80%) e da taxa de filtração renal – TFR (40% a
60%). A creatinina plasmática (0,73, 0,58 e 0,53, respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestre) e
a ureia (10 a 20 mg) encontram-se em valores menores que em não gestantes em decorrência da elevação da
TFR. Ainda, pode-se considerar valor normal proteinúria de até 300 mg/24h. A glicosúria deve-se a aumento
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da oferta de glicose em nível renal, que ultrapassa a capacidade de absorção. O aumento da taxa de filtração
glomerular (TFG) e a ação dos estrógenos promovendo uricosúria levam à diminuição do ácido úrico
sanguíneo durante a gravidez, atingindo valores próximos ou menores que 3 mg/l no primeiro trimestre,
contudo no último trimestre sofre acréscimo, podendo alcançar níveis de 4 a 5 mg/dl. A ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona e a redução do limiar do hormônio antidiurético (ADH) promove a
diminuição da osmolaridade plasmática. Os rins gravídicos têm certa dificuldade em concentrar a urina. Pela
ação da aldosterona e ADH, ocorre a reabsorção de sódio e água no túbulo renal, que compensa a maior
quantidade desses no glomérulo. Contribuem também para essas modificações do aparelho urinário algumas
substâncias como óxido nítrico, a endotelina (estabilidadedo tônus vascular) e a relaxina (aumento da TFR). A
bexiga apresenta-se com retificação do trígono vesical pela sua posição mais elevada na gestação, provocando
refluxo vesicoureteral. Essas transformações podem favorecer a formação de cálculos renais, infecções,
incontinência urinária e até hematúria, esta principalmente mais frequente em parturientes.
A formação de urina na gestante geralmente é maior, devido ao aumento da ingestão de líquido e à maior carga
de produtos excretores. Mas, além disso, várias alterações especiais ocorrem na função renal. Primeiro, a
capacidade reabsortiva dos túbulos renais de sódio, cloreto e água aumenta até 50% em decorrência do
aumento da produção de sal e água, que retêm hormônios, especialmente hormônios esteroides pela placenta e
pelo córtex adrenal. Em segundo lugar, a filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal aumentam até 50%
durante a gravidez normal devido à vasodilatação renal. Embora os mecanismos que causem essa
vasodilatação renal na gravidez ainda não sejam claros, alguns estudos sugerem que os níveis elevados de
óxido nítrico ou do hormônio ovariano relaxina podem contribuir para essas alterações. A filtração glomerular
aumentada provavelmente ocorre, pelo menos em parte, como compensação pela maior reabsorção tubular de
sal e água. Assim, a gestante normal acumula, em geral, apenas 2,2 kg de água e sal extras.
Sistema Endócrino
A placenta produz mediadores hormonais semelhantes aos produzidos pelo hipotálamo. Produz o GnRH, CRH
(hormônio liberador de corticotrofinas), TSH (hormônio liberador de tireotrofina), Somatostatina, GHRH
(hormônio liberador de hormônio do crescimento), alterando os diferentes eixos hipotalâmicos hipofisários.
O estradiol placentário irá estimular o aumento de lactófaros na hipófise, consequentemente o aumento da
prolactina.
A progesterona placentária irá estimular as células melanotróficas (MSH) a produzirem melanina no corpo da
gestante.
ACTH e GH estão aumentados pela produção placentária direta e do CRH.
O hormônio estimulante da tireoide (TSH) sofre diminuição pela presença da fração beta (ou alfa?) do
hormônio gonadotrófico que apresenta semelhança molecular, havendo um aumento nos receptores de TSH na
tireoide e o assim o aumento de T3 e T4, por fim um feedback negativo de TSH na hipófise, havendo um
equilíbrio.
O estradiol e progesterona placentários inibem a produção de gonadotrofinas (FSH e LH diminuídos).
As ocitocinas estão presentes durante toda a gestação e aumentam ao final dela.
A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise
por estímulo dos estrógenos. A produção aumentada da prolactina obtida por essas modificações preparará as
mamas para a lactação no pós-parto. O hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado, e o
sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse hormônio.
A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento durante o primeiro trimestre.
Após esse período, a placenta passa a ser a principal fonte do hormônio de crescimento. Atinge o pico máximo
com 14 a 15 semanas, apresentando valores decrescentes até 36ª semana, quando alcança níveis basais. O
hormônio de crescimento placentário parece ter importância no crescimento fetal e no desenvolvimento da
pré-eclâmpsia. Ele é o elemento vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da
gestação. Seu nível sérico materno tem correlação direta com o peso do recém-nascido e inversa com a
restrição ao crescimento fetal e resistência arterial uterina. A prolactina produzida pela adenoipófise durante a
gravidez é encontrada em valores elevados com a finalidade de garantir a lactação. Paradoxalmente, seu nível
diminui após o parto e apenas com o estímulo da sucção ocorrem pulsos de sua secreção. O ADH e a ocitocina
são armazenados na neuroipófise. O ADH e a ocitocina não apresentam alterações durante a gestação, apenas
esta última aumenta no trabalho de parto e no parto. Contudo, a liberação do ADH é mais sensível, tendo
resposta com osmolaridade sanguínea inferior ao pré-gravídico pela hemodiluição materna. Na tireoide,
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observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em decorrência do nível do iodo reduzido pela TFR,
pelo aumento da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e pela
ação da gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com o hormônio estimulante da tireoide.
Desde o primeiro trimestre, a globulina transportadora de hormônios tireoidianos encontra-se aumentada e
atinge seu pico com 20 semanas, permanecendo em um platô com valores de cerca do dobro de não gestantes.
A tiroxina sérica total (T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos com seis a nove semanas e 18
semanas, respectivamente. O T4 livre alcança o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal. A taxa
metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de maior consumo de oxigênio para suprir o
metabolismo fetal. O cortisol e a androsterona na suprarrenal têm papel fundamental em manter a
homeostase. A suprarrenal não aumenta a secreção do cortisol, entretanto ele sofre redução de sua excreção e
apresenta aumento de sua meia-vida. As altas concentrações de progesterona provocam uma má resposta dos
tecidos ao cortisol. A desoxicorticosterona de produção renal por estímulo dos estrógenos apresenta níveis
elevados. Os valores maiores desse mineralocorticoide encontrado em sangue fetal sugere que ocorra
transferência para sangue materno. O sulfato de deidroepiandrosterona encontra-se reduzido pela conversão
placentária em estrógenos. A androstenediona e a testosterona mantêm-se aumentadas durante toda a
gravidez. A paratireoide, por meio do paratormônio (PTH), controla a concentração do íon cálcio no soro por
aumento da absorção pelo intestino e rins e liberação nos ossos. Esse hormônio tem sua liberação na
dependência da redução de cálcio e de magnésio. Após o primeiro trimestre, o PTH se eleva em resposta à
diminuição de cálcio pelo aumento do volume plasmático e da TFG, além da transferência de cálcio materna
para o feto. A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos e diminui a concentração desse íon no
líquido extracelular. Na gravidez e na lactação, ocorrem altos níveis desse hormônio. A vitamina D estimula a
reabsorção de cálcio nos ossos e a absorção nos intestinos. O fígado realiza a conversão dessa vitamina obtida
pela síntese na pele ou pela ingestão oral em 25(OH) vitamina D3. O composto biologicamente ativo é o
1,25(OH) vitamina D3 produzido nos rins, placenta e decídua, que está aumentado na gestação.
SistemaMetabólico
A gravidez está associada a significantes alterações metabólicas no organismo materno, das quais depende a
boa evolução da gestação. Tais modificações acontecem como resposta ao processo adaptativo materno, bem
como para viabilizar o desenvolvimento fetal. O consumo de glicose fetal é contínuo, enquanto a ingestão
materna passa por períodos de jejum, como é o caso do período noturno, quando a grávida está dormindo.
Para manter a fonte de energia contínua ao feto, o transporte da glicose, através da placenta, ocorre por
difusão facilitada, mesmo com pequenas diferenças nos gradientes de concentração. Para manter a
disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da resistência insulínica materna, conhecido como
efeito diabetogênico, que é determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em associação ao
hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose
tumoral alfa – TNFα – e interleucina-6). Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da gravidez e
estão associadas às alterações catabólicas do metabolismo lipídico. As alterações no metabolismo lipídico
ocorrem de forma diferenciada, de acordo com o período gestacional.
A fase anabólica acontece noprimeiro e segundo trimestre (até a 24/26 semana) , quando existe favorecimento
da lipogênese aumentando o depósito de gordura e a reserva energética materna.
Na fase catabólica, evidenciada no terceiro trimestre (a partir da 24/26 semana), há incentivo à lipólise. OBS: o
lactogênio placentário é um dos grandes responsáveis por esta fase, juntamente com GH, CRH e progesterona.
Nesse processo, a resistência insulínica reduz o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o
recrutamento dos depósitos de gordura como fonte energética para compensar o jejum materno e priorizar a
disponibilização de glicose e aminoácidos ao feto. Outro objetivo da lipólise é facilitar a disponibilização dos
ácidos graxos que são necessários à constituição de estruturas importantes do cérebro e do aparelho ocular,
bem como exercem fundamental importância na composição das membranas celulares fetais. Elevam-se os
triglicerídeos e as lipoproteínas, em especial a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-colesterol). Em
menor escala, também aumentam as demais lipoproteínas (HDL-colesterol e LDL-colesterol). A necessidade
calórica materna total é estimada em 80.000 kcal, que corresponde ao acréscimo de aporte médio de 300 kcal
por dia. O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do componente hídrico intra e
extravascular. Os demais componentes como proteínas, carboidratos e lípides contribuem emmenor escala. O
ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado. No metabolismo proteico, verifica-se maior
concentração dos aminoácidos fetais em relação aos níveis maternos. As proteínas totais maternas, embora em
maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à hemodiluição. A albumina está
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reduzida e, em menor evidência, as globulinas. Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da
betaglobulina. No metabolismo hidroeletrolítico, advém a retenção de líquido intra e extracelular determinada
por mecanismos adaptativos no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à
preservação do sódio, bem como à redução da pressão coloidosmótica, que está associada à redução da
concentração plasmática da albumina.
Em média, a gestante engorda durante a gravidez cerca de 11 kg a 15 kg, e grande parte desse ganho de peso
ocorre nos últimos dois trimestres. Desse peso adicional, cerca de 3,5 kg são do feto e 2 kg do líquido amniótico
da placenta e das membranas fetais. O útero aumenta perto de 1,3 kg, e as mamas outro 1 kg, ainda restando
aumento médio de peso de 3,4 kg a 7,8 kg. Cerca de 2 kg são líquido extra no sangue e no líquido extracelular, e
geralmente o restante 1,3 kg a 5,6 kg é acúmulo de gordura. O líquido extra é eliminado na urina, nos primeiros
dias após o parto, ou seja, depois da perda dos hormônios retentores de líquido da placenta. Durante a
gravidez, a mulher normalmente sente mais vontade de comer, em parte como consequência da remoção de
substratos alimentares do sangue materno pelo feto e em parte devido a fatores hormonais. Sem o controle
pré-natal apropriado da dieta, o ganho de peso da mulher pode ser tão grande quanto 34 kg, em vez dos usuais
11 kg a 15 kg.
Como consequência de maior secreção de muitos hormônios durante a gravidez, incluindo a tiroxina,
hormônios adrenocorticais e hormônios sexuais, o metabolismo basal da gestante aumenta cerca de 15% na
última metade da gravidez. Por conseguinte, frequentemente ela tem sensações de calor excessivo. Além disso,
devido à carga extra que ela está carregando, precisa despender mais energia do que o normal na atividade
muscular.
Sistema Esquelético
Queda de albumina e aumento de volume plasmático = aumento do líquido no terceiro espaço (entre as
células).
A embebição gravídica acomete todas as articulações. Por meio dela, articulações da bacia apresentam mais
elasticidade e maior capacidade pélvica. Ainda promove modificação da postura e da deambulação. O aumento
dos diâmetros e estreitos da pelve é indispensável para a expulsão fetal. A marcha anserina da gestante decorre
da necessidade de mudança de centro da gravidade para manter o equilíbrio. Ela projeta o ventre para frente,
afasta a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros se inclinam para trás. Esse esforço faz com
que ela utilize um conjunto de músculos tanto cervicais como lombares pouco empregados fora da gestação.
Em contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares
decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano).
Sistema Nervoso
A queixa mais frequente é a sonolência. A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de
progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose
respiratória. Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez,
facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão).
Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações
vasculares da artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.
Pele
O estrogênio induz a angiogênese e a progesterona estimula a vasodilatação→ eritema palmar, telangiectasias,
sudorese, hipertricose.
As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados de progesterona e da
produção placentária de estrógenos. Ocorre ainda maior dissipação materna de calor pela pele devido à
vasodilatação periférica. As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e
atrofia. A progesterona estimula a produção do hormônio de melanotrófico tendo como consequência a
hiperpigmentação que atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias,
períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. Do ponto de vista
vascular, podem surgir eritema palmar, teleangiectasias, hipertricose, secreção sebácea exacerbada e sudorese.
Quanto à atrofia, 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e
nacaradas, quando antigas.
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Sistema Genital Feminino
A gestação exige várias adaptações do aparelho reprodutor, principalmente do útero, que tem como função
albergar o feto. O útero não gravídico possui peso de 70g, cerca de 7 cm de comprimento e 10 mL de volume;
com o decorrer da gestação, seu peso alcança 1.100g e seu volume atinge 4.500 a 5.000 mL. Na prática clínica,
pode-se observar o crescimento uterino de 4 cm por mês após ultrapassar os limites da pelve, alcança a cicatriz
umbilical na 20ª semana e o apêndice xifoide ao termo. Portanto, a medida do púbis ao fundo uterino constitui
ferramenta importante no evoluir da gestação. Ele sofre alterações na coloração, na forma e na consistência.
Pelo aumento da vascularização e a vasodilatação venosa, o útero apresenta cor violácea. Enquanto ocupa a
pelve materna, a forma do útero é de pera, evoluindo ao redor de 12 semanas para esférico, pelo aspecto
globoso do corpo e fundo uterino. Posteriormente, torna-se ovoide pelo crescimento longitudinal maior que a
largura. O sinal de Piscacek aparece pela assimetria uterina provocada no local da implantação do embrião. A
embebição gravídica leva à diminuição da consistência uterina, além do adelgaçamento das fibras uterinas com
o evoluir da gestação, propiciando a palpação de partes fetais. Pelo amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo
peso uterino, ocorre a ocupação dos fórnices vaginais laterais, o sinal de Nobile-Budin. A polaciúria do início
da gestação devida à anteversoflexão (sinal de Hegar, amolecimento do istmo sentido ao toque vaginal)
melhora com o crescimento uterino que leva à dextrorrotação do mesmo devido à presença do sigmoide. A
conversão uterina acontece quando o úteroadquire a forma esférica, para promover melhor circulação uterina
ao redor de 20 semanas. Nesse momento, o istmo é incorporado ao corpo uterino e vai se denominar segmento
inferior. O endométrio desenvolve a decídua basal, onde o embrião se implanta, a decídua parietal, restante da
cavidade uterina em que não ocorre a implantação, e a decídua reflexa, que envolve o embrião e se funde com a
parietal com 16 semanas, quando o embrião passa a preencher toda a cavidade uterina. O miométrio é
constituído por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. A consistência sofre modificação pela
retenção hídrica da embebição gravídica e pelo afastamento das fibras musculares devido à alteração das
frações solúveis e da matriz extracelular. As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas
da gestação, importante hipertrofia (50 µ passam a 500 µ) e, finalmente, alongamento em resposta ao
crescimento do feto. As fibras musculares se dispõem em sistemas de espirais, que se originam de cada lado
das tubas e vão formar ângulos na porção mediana. Essa disposição das fibras facilita o estiramento durante a
evolução da prenhez. Também tem fundamental papel no pós-parto para o tônus uterino e o clampeamento
fisiológico dos vasos, ligadura viva. Apesar da existência de contrações irregulares e indolores desde a gestação
inicial, somente as contrações de Braxton-Hicks podem ser detectadas por palpação após o segundo trimestre.
Essas têm intensidade cerca de 5 a 25 mmHg e aparecem aleatoriamente sem intervalo ou frequência
predeterminados. As artérias uterinas e as artérias ovarianas são responsáveis pela vascularização O fluxo
sanguíneo local chega a níveis de 500 a 700 mL/min. Na região do istmo, os ramos das artérias uterinas
passam transversamente e paralelamente às fibras musculares. A recomendação de incisão transversa
segmentar para a cesárea favorece a menor perda sanguínea e poupa as fibras musculares. As ondas de invasão
trofoblásticas aumentam o número de vasos placentários, destruindo a camada média das arteríolas
espiraladas para transformá-las em uteroplacentárias. Em decorrência, obtém-se aumento do fluxo e redução
da resistência das artérias uterinas. O sistema nervoso autônomo promove a inervação uterina, através de
fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras, secretoras, simpáticas e parassimpáticas). O plexo
uterovaginal (plexo de Frankenhauser) é o principal e age na atividade contrátil involuntária da musculatura
uterina, tubária e vaginal. Essa região tem ainda outros plexos importantes como hipogástrico e pélvico. O
istmo é limitado superiormente pelo seu orifício interno (orifício interno anatômico) e inferiormente pelo
orifício interno do colo uterino. O colo uterino gravídico apresenta, ao toque, amolecimento, que pode auxiliar
no diagnóstico da gravidez (regra de Goodell – consistência semelhante à do lábio, na presença de gravidez). O
esvaecimento do colo em primíparas e a perda do tampão mucoso são sinais clínicos importantes da
proximidade do parto. Não se observa o apagamento em multíparas, pois os ligamentos uterossacros
encontram-se frouxos, de forma que as contrações de Braxton-Hicks não conseguem pressionar a apresentação
na pelve. O colo do útero pode ser influenciado pelos hormônios e sofrer eversão da mucosa da endocérvice, o
que constitui a mácula rubra, evidenciada ao exame especular. Também pela intensa vascularização, possui
sangramento fácil. No ovário, o corpo lúteo gravídico fornece quantidades suficientes de progesterona para
preparar a decídua para a implantação do blastocisto. Os altos níveis de beta-hCG mantêm o corpo lúteo. A
regressão dele começa por volta de 12 semanas. A vulva e a vagina apresentam cor arroxeada pelo aumento
vascular local, cujas denominações são, respectivamente, sinal de Jacquemier-Chadwick e sinal de Kluge. O
sinal de Osiander é a percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas nos fórnices laterais. Novamente, a
retenção hídrica e a hipertrofia das células musculares e do tecido conjuntivo vão garantir a distensão vaginal
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para o parto. O pH vaginal oscila entre 3,5 e 6,0 e age na defesa contra infecções bacterianas, contudo pode
facilitar a candidíase. O epitélio da vagina é submetido a altos níveis de progesterona, que propicia a
proliferação de Lactobacillus acidophilus por meio do acúmulo de glicogênio e da excessiva descamação. As
células naviculares são típicas de esfregaços de gestantes, provenientes da descamação da camada
intermediária. As modificações das mamas ocorrem na gestação incipiente. Aumento da temperatura mamária
(hipervascularização da rede venosa, denominada de rede de Haller), mastalgia e hipersensibilidade são
sintomas comuns. A prolactina, produzida pela adenoipófise, os estrógenos e a progesterona procedentes do
compartimento placentário têm a função de preparar as mamas para a lactação. O aumento do volume
mamário se inicia com seis semanas. Os mamilos se apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola
não precisos dão origem à aréola secundária ou de sinal de Hunter. Os tubérculos de Montgomery são
elevações visíveis nas mamas (aréolas e mamilos), decorrentes da hipertrofia das glândulas sebáceas. Não
existe correlação do tamanho pré-gravídico das mamas com o êxito da produção láctea. À expressão mamária,
pode-se observar saída de colostro após a segunda metade da gestação.
Conhecer o pré-natal ( periodicidade, importância, exames (clínicos e subsidiários) e demais orientações de
acordo com o MS.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf (pag 109 ex. compl.)
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de
um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e
as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso
à assistência pré-natal (grau de recomendação B). Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são
utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendação B). Se o
início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece
controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6
(seis). Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, com maior ênfase para o
conteúdo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais
adversos (grau de recomendação A). Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos
(grau de recomendação A). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36
semanas e semanais no termo (grau de recomendação D). Não existe alta do pré-natal.
Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do
bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos
clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41
semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte
neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas.
A unidade básica de saúde (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde. É o
ponto de atenção estratégico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um
acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente durante a gravidez. A atividade de organizar as
ações de saúde na Atenção Básica, orientadas pela integralidade do cuidado e em articulação com outros
pontos de atenção, impõe a utilização de tecnologias de gestão que permitam integrar o trabalho das equipes
das UBS com os profissionaisdos demais serviços de saúde, para que possam contribuir com a solução dos
problemas apresentados pela população sob sua responsabilidade sanitária.
Neste sentido, a integralidade deve ser entendida como a capacidade de: o integrar os trabalhos disciplinares
dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir um efeito potencializador para suas ações; o
integrar a demanda espontânea e a demanda programada, considerando-se a existência e o acúmulo dos
diversos programas nacionais estruturados por diferentes áreas técnicas, e respeitar a demanda imediata da
população, componente essencial para a legitimação dessas equipes; o integrar, em sua prática, ações de
caráter individual e coletivo que tenham um amplo espectro dentro do leque da promoção e da recuperação da
saúde, da prevenção e do tratamento de agravos; o ser um espaço de articulação social, a fim de localizar e
buscar articular instituições setoriais e extrassetoriais dentro de seu território de atuação.
Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de ações em saúde referentes à linha
de cuidado materno-infantil. A equipe precisa conhecer ao máximo a população adscrita de mulheres em idade
fértil e, sobretudo, aquelas que demonstram interesse em engravidar e/ou já têm filhos e participam das
atividades de planejamento reprodutivo. É importante que a equipe atente para a inclusão da parceria sexual
na programação dos cuidados em saúde. Quanto maior vínculo houver entre a mulher e a equipe, quanto mais
acolhedora for a equipe da UBS, maiores serão as chances de aconselhamentos pré-concepcionais, detecção
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
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precoce da gravidez e início precoce do pré-natal. Neste contexto, as equipes de atenção básica devem se
responsabilizar pela população de sua área de abrangência, mantendo a coordenação do cuidado mesmo
quando a referida população necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde.
Assim, a partir da avaliação da necessidade de cada usuária e seguindo orientações do protocolo local, o acesso
a outras redes assistenciais (Rede de Média e Alta Complexidade, Rede de Urgência e Emergência, Rede de
Atenção Psicossocial, Rede Oncológica etc.) deve ser garantido às gestantes, conforme a organização
locorregional da linha de cuidado materno-infantil. Isso se torna possível por meio da pactuação das formas de
referência e contrarreferência entre a Rede de Atenção Básica e as demais redes assistenciais e a partir da
garantia de acesso aos equipamentos do sistema de saúde (exames de imagem e laboratoriais, consultas e
procedimentos especializados, internação hospitalar, medicamentos, vacinas etc.).
Para cada localidade, então, deve ser desenhado o fluxo que as usuárias podem percorrer no sistema de saúde,
a fim de lhes proporcionar uma assistência integral. Por exemplo: definição do local onde serão realizados os
diversos exames complementares, solicitados conforme avaliação da equipe e de acordo com os protocolos
clínicos locais; qual será o hospital de referência para a realização do parto das gestantes dessa localidade e
para o encaminhamento das urgências/ emergências obstétricas e intercorrências clínicas/obstétricas; onde
será realizado o pré-natal de alto risco, entre outros detalhes. Em situações de urgência/emergência, o Serviço
de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) pode ser solicitado e deve atender às necessidades das gestantes e
dos recém-natos de nossa população, oferecendo a melhor resposta de pedido de auxílio, por meio de centrais
de regulação médica. O médico regulador poderá dar um conselho, uma orientação ou até deslocar uma equipe
com médico e enfermeiro e todos os equipamentos de uma UTI, inclusive equipamentos para atendimento ao
neonato, a depender da necessidade de cada caso.
Na programação inicial, deve ser proposto um calendário de seguimento: a primeira consulta de pré-natal deve
ser realizada o mais precocemente possível, de preferência logo que a gravidez for suspeitada. Preconiza-se a
realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre,
duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação. A anamnese e o exame clínico-obstétrico da
gestante devem sempre ser realizados com o intuito de rastrear possíveis agravos que possam comprometer o
bem-estar materno e fetal. São avaliadas curvas de peso materno, pressão arterial e desenvolvimento uterino,
em paralelo a situações clínicas de intercorrências gravídicas. A complementação no seguimento envolve
recursos bioquímicos, biofísicos e de imagem. Os exames laboratoriais deverão fazer parte da rotina do
pré-natal, atentando para situações especiais em que propedêutica especializada possa ser necessária.
Calendário de Consultas Gestacionais:
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O
calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que
determinam maior risco materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro
trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o
Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. O total de consultas deverá ser de, no
mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as
consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências
clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e
eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto
não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo
avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados
demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é
preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e
menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas. O acompanhamento da
mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º
dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
Datação Gestacional
Utilizamos a regra de Naegele, que é uma forma padronizada de calcular a data provável do parto (DPP) de
uma gestante, subtraindo três meses e adicionando sete dias à data da última menstruação (DUM). O resultado
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é de aproximadamente 280 dias (40 semanas) após o último período menstrual. Baseia-se nas semanas
menstruais, e não nas semanas de concepção, com a presunção de que a ovulação e a concepção ocorreram no
14º dia de um ciclo de 28 dias. Na datação clínica, o sonar Doppler permite a detecção dos batimentos
cardíacos fetais com 11 a 12 semanas de gestação e os movimentos fetais são observados aproximadamente
com 19 a 20 semanas, sendo notados pela mãe aproximadamente nesse período na primeira gravidez e duas
semanas mais cedo em gestações seguintes. A datação ultrassonográfica é mais precisa entre 7 e 12 semanas de
gestação. Se a datação da DUM for compatível com a datação ultrassonográfica, dentro do limite estabelecido
de acurácia para ultrassonografia, a data provável é baseada na DUM.
Exames Laboratoriais
A propedêutica complementar bioquímica obedece a uma padronização, que pode ser sumariada abaixo:
Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova de Coombs indireta, se indicadas;Hemograma e ferritina sérica;
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
Urina tipo 1 com urocultura;
Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência
humana (HIV);
TSH e T4 livre;
Citologia oncológica;
Teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol (entre 24 e 28 semanas).
Vacinação na gestação
A imunização na pré-concepção em mulheres visa prevenir doenças no feto e no lactente. Todas as mulheres
em idade fértil devem ser imunizadas contra sarampo, rubéola, caxumba, tétano, difteria, poliomielite,
varicela, hepatite A e B, papilomavírus humano (HPV) e meningite, por meio da vacinação realizada na
infância, adolescência ou na fase adulta. Poucos são os estudos randomizados e controlados que visam à
segurança de vacinas para o uso de gestantes, sendo assim, é de extrema importância atualizar o calendário
vacinal da mulher na pré-concepção ou no puerpério. As vacinas inativas são seguras e podem ser utilizadas
mesmo durante a gestação. Vacinas que contêm vírus ou bactérias vivas, a princípio, devem ser
contraindicadas na gestação, mas podemos utilizar na pré-concepção. Durante a gestação, deve ser
administrada uma dose da vacina tríplice bacteriana acelular adulto após a 20ª semana, preferencialmente
entre 27 e 36 semanas. O mesmo é recomendado para as pessoas que vão entrar em contato com a criança após
o nascimento de forma mais frequente. Gestantes com Rh negativo não imunizadas (Coombs indireto
negativo) devem receber a imunoglobulina anti-RhD na 28ª semana de gestação. A vacina da gripe deve ser
dada sempre na temporada da doença, em especial nas mulheres que trabalham em clínicas de cuidado
intensivo ou doentes crônicos e/ou imunossuprimidos.
Fatores de risco
Caso haja necessidade, o tratamento das intercorrências da gestação deve ser realizado com a classificação de
risco gestacional, que deve ser realizada na primeira consulta e nas subsequentes. Dentre os fatores de risco
gestacional, destacamos, na história obstétrica, antecedente de óbito fetal, morte neonatal e aborto espontâneo
recorrente, crescimento fetal restrito ou macrossomia fetal e intercorrências clínicas ou cirúrgicas em gestação
anterior. Na gestação atual, poderemos ter como fatores de risco gravidez na adolescência ou acima dos 40
anos, gravidez múltipla, aloimunização Rh e hemorragia vaginal. É importante também avaliar os antecedentes
clínicos, tais como diabetes tipo 1, nefropatia, cardiopatia ou outras doenças. A presença de qualquer um
desses fatores é suficiente para classificar a gestação como de risco, devendo a gestante ser encaminhada a um
serviço especializado. Em outras palavras, no primeiro atendimento o objetivo primário é enquadrar a paciente
em baixo ou alto risco; durante o seguimento pré-natal, essa situação poderá ser modificada.
Avaliação nutricional, hábitos alimentares e uso de vitaminas
A nutrição baseia-se na ingestão de macronutrientes que são fonte de energia e de construção corporal e
representados por proteínas, gorduras e carboidratos e de micronutrientes, representados por vitaminas e sais
minerais, importantes para reações metabólicas e estruturação corporal. A ingestão de nutrientes é
recomendada pela Agência Nacional de Vigilância – Anvisa (RSN nº 269, setembro de 2005). Vitaminas e sais
minerais serão supridos em uma dieta bem balanceada. Mulheres grávidas requerem 15% a mais de calorias do
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que as não grávidas, em geral, de 300 a 500 kcal a mais, na dependência do peso e da atividade da paciente. O
índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional deve ser avaliado. Recomenda-se elevação de 9 a 11 kg para
aquelas com IMC dentro da normalidade. Se abaixo do peso, podem ganhar 18 kg ou até mesmo mais. Por
outro lado, mulheres com sobrepeso devem ganhar menos de 11 kg. De forma didática, entre 1 a 2,5 kg são
geralmente ganhos no primeiro trimestre e de 0,3 a 0,4 kg por semana, nos dois trimestres seguintes.
Observamos que, se não houver ganho de peso de 4,5 kg aproximadamente até a metade da gestação, devemos
avaliar cuidadosamente o estado nutricional, pelo risco de recém-nascidos de baixo peso ao nascer. O ganho de
peso total em uma paciente obesa pode até ser pequeno, em torno de 6 a 8 kg, mas ganhos menores estão
associados à falta de expansão do volume do plasma e a risco de restrição de crescimento intrauterino. O uso
de ácido fólico tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural, bem como defeitos septais
cardíacos e fendas faciais. Noventa e cinco por cento das mulheres com gestações afetadas por crianças com
defeito aberto do tubo neural não têm história pessoal e familiar prévia. Porém, existem alguns fatores de risco
bem estabelecidos, tais como: antecedentes de defeito aberto do tubo neural com o uso de medicamento
anticonvulsivante (ácido valproico e carbamazepina), baixo nível socioeconômico, diabetes
insulinodependente, uso de medicamento antagonista de folato (metotrexato e sulfonamidas), obesidade (IMC
maior ou igual a 35 kg/m2), síndromes de má absorção, incluindo aquelas associadas a cirurgias de redução de
estômago (cirurgias bariátricas), exposição a altas temperaturas (febre alta), raça e etnia, sendo mais comum
entre brancas hispânicas do que entre negras não hispânicas, e mais frequente ainda em chinesas do norte. É a
única suplementação realmente necessária. Deve ser usado rotineiramente pelo menos 30 dias antes da
concepção em dose diária de 400 mcg (0,4 mg) e até no mínimo a 12ª semana de gestação. Pacientes que
pertencem ao grupo de alto risco deverão receber doses 10 vezes maiores (4 mg por dia) por período superior a
90 dias na pré-concepção. No pré-natal, devemos evitar a administração do ferro elementar no período da
embriogênese, por envolvimento de maior estresse oxidativo trofoblástico com possibilidade maior de
incidência de diabetes melito e pré-eclâmpsia. Destaca-se a suplementação de ferro baseada na concentração
da ferritina. Na dosagem menor de 30 ng/mL, iniciar ferro no primeiro trimestre, entre 30 e 70 ng/mL no
segundo, e acima de 70 ng/mL não usar suplementação de ferro.
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SINAIS CLÍNICOS
A gravidez deve ser suspeitada sempre que uma mulher em idade reprodutiva apresentar atraso menstrual,
principalmente quando maior que uma semana. A suspeita clínica devida ao atraso menstrual é mais forte se
seus ciclos menstruais são regulares e as relações sexuais são sem uso ou com uso inconsistente de
contracepção. No entanto, mesmo as mulheres que relatam uso consistente de contracepção podem
engravidar, porque nenhum método é 100% efetivo. O atraso da menstruação pode ser um sintoma difícil de
avaliar, porque algumas mulheres têm ciclos menstruais irregulares. Além disso, o sangramento de pequena
monta é relativamente comum na gravidez precoce normal, e muitas vezes ocorrendo no mesmo período em
que seria esperada a menstruação. Em um estudo prospectivo, em torno de 9% das mulheres experimentaram
pelo menos um dia de sangramento vaginal durante as primeiras oito semanas de gravide. Didaticamente, os
achados na gravidez podem ser divididos em sinais de presunção, probabilidade e certeza.
Sinais de presunção:
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Náuseas e vômitos;
Polaciúria;
Atraso menstrual até 14 dias;
Aumento da sensibilidade álgica mamária;
Cloasma gravídico ou máscara gravídica: manchas provocadas pelo aumento da produção de melanina
circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior;
Linha nigra: pigmentação da linha alba;
Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo;
Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas;
Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundária comlimites
imprecisos.
Sinais de probabilidade:
Atraso menstrual maior que 14 dias;
Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial) a partir de seis semanas
de gestação;
Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à
separação do corpo da cérvice);
Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação;
Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico (útero se
torna globoso);
Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal;
Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas;
Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas;
Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza;
Aumento do volume uterino: o útero aumenta de tamanho em cerca de 1 cm por semana após quatro semanas
de gestação. A correlação entre o tamanho uterino e a idade gestacional é frequentemente descrita em termos
de fruta (por exemplo, tamanho de seis a oito semanas = pera pequena, tamanho de 8 a 10 semanas = laranja,
tamanho de 10 a 12 semanas = toranja ou grapefruit). O útero permanece um órgão pélvico até
aproximadamente 12 semanas de gestação, quando se torna suficientemente grande para se palpar
abdominalmente logo acima da sínfise do púbis, a menos que a mulher seja obesa. Na 16ª semana, o fundo
uterino é palpável a meio caminho entre a sínfise do púbis e o umbigo.
Sinais de certeza:
Ausculta dos batimentos cardiofetais com o estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o sonar (a
partir de 10 a 12 semanas);
Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da palpação abdominal, é possível
perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas;
Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um discreto impulso no útero, por meio
do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A
tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável
Gestação de baixo / médio e alto risco
A definição de risco gestacional não é tarefa fácil, e listas e critérios de definição de risco gestacional
apresentam muita divergência na literatura especializada. Contudo, embora o pré-natal seja per se uma
avaliação continuada de risco, é possível que elenquemos condições que classificam MINISTÉRIO DA SAÚDE
13 a gestante como sendo de alto risco já na primeira consulta de pré-natal. Algumas características
individuais, condições sociodemográficas, história reprodutiva anterior, condições clínicas prévias à gestação
podem trazer risco aumentado de patologias incidentes ou agravadas pela gestação. Todavia, essas
características não compõem uma lista estática e imutável e devem ser avaliadas segundo o perfil
epidemiológico das gestantes de determinado contexto.
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Estratificação
de risco
Risco habitual Médio risco ou risco
intermediário
Alto risco
Local preferencial
de
acompanhamento
Atenção Primária à
Saúde
Atenção Primária à Saúde com apoio de
equipe multiprofissional ou com apoio de
ambulatório pré-natal de alto risco.
Ambulatório pré-natal de alto risco ou
ambulatório de pré-natal especializado.
Características
individuais e
condições
sociodemográficas
Idade entre 16 e 34
anos. Aceitação da
gestação
Idade menor que 15 anos ou maior que 35
anos.
Condições de trabalho desfavoráveis: esforço
físico excessivo, carga horária extensa,
exposição a agentes físicos, químicos e
biológicos nocivos, níveis altos de estresse.
Indícios ou ocorrência de violência
doméstica ou de gênero.
Situação conjugal insegura. Insuficiência de
apoio familiar.
Capacidade de autocuidado insuficiente.
Não aceitação da gestação.
Baixa escolaridade (<5 anos de estudo).
Uso de medicamentos teratogênicos.
Altura menor que 1,45 m. IMC <18,5 ou 30
kg/m² a 39 kg/m².
Transtorno depressivo ou de ansiedade leve.
Uso ocasional de drogas ilícitas.
Etilismo sem indicativo de dependência*.
Tabagismo com baixo grau de dependência*.
Gestante em situação de rua ou em
comunidades indígenas, quilombolas ou
migrantes.
Gestante negra (cor de pele preta ou parda).
Outras condições de saúde de menor
complexidade
Etilismo com indicativo de dependência*.
Tabagismo com indicativo de dependência
elevada*.
Dependência e/ou uso abusivo de drogas.
Agravos alimentares ou nutricionais: IMC
≥40 kg/m², desnutrição, carências
nutricionais (hipovitaminoses) e transtornos
alimentares (anorexia nervosa, bulimia,
outros)
História
reprodutiva
anterior
Abortos precoces (até 12 semanas) em
gestações anteriores (até 2 abortos
consecutivos).
Histórico de pré-eclâmpsia grave ou
eclâmpsia em gestação anterior.
Insuficiência istmo-cervical.
Alterações no crescimento intrauterino
(restrição de crescimento fetal e
macrossomia).
Malformação fetal.
Nuliparidade ou multiparidade (5 ou mais
partos).
Diabetes gestacional.
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
sem critérios de gravidade.
Infertilidade.
Cesáreas prévias (2 ou mais). Intervalo
interpartal <2 anos
Abortamento habitual/recorrente
(ocorrência de 3 ou mais abortamentos
consecutivos). Aborto tardio ou morte
perinatal explicada ou inexplicada.
Isoimunização Rh em gestação anterior.
Acretismo placentário. Pré-eclâmpsia grave;
síndrome HELLP. Prematuridade anterior.
Isoimunização Rh em gestação anterior.
Cesariana prévia com incisão
clássica/corporal
Condições clínicas
prévias à gestação
Ausência de
intercorrências
clínicas
Depressão e ansiedade leves sem
necessidade de tratamento medicamentoso.
Asma controlada sem uso de medicamento
contínuo. Hipotireoidismo subclínico
diagnosticado na gestação.
Doença psiquiátrica grave: psicose,
depressão grave, transtorno bipolar, outras.
Hipertensão arterial crônica. Diabetes
mellitus 1 e 2. Doenças genéticas maternas.
Antecedente de tromboembolismo (TVP ou
embolia pulmonar). Cardiopatias
(valvulopatias, arritmias e endocardite) ou
infarto agudo do miocárdio. Pneumopatias
graves (asma em uso de medicamento
contínuo, doença pulmonar obstrutiva
crônica – doença pulmonar obstrutiva
cronica e fibrose cística). Nefropatias graves
(insuficiência renal e rins policísticos).
Endocrinopatias (hipotireoidismo clínico em
uso de medicamentos e hipertireoidismo).
Doenças hematológicas: doença falciforme
(exceto traço falciforme), púrpura
trombocitopênica idiopática, talassemia e
coagulopatias. Histórico de
tromboembolismo. Doenças neurológicas
(epilepsia, acidente vascular cerebral, deficits
motores graves). Doenças autoimunes (lúpus
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eritematoso, síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo – SAAF, artrite reumatoide,
outras colagenoses). Ginecopatias:
malformações uterinas, útero bicorno,
miomas intramurais maiores que 4 cm ou
múltiplos e miomas submucosos, ou cirurgia
uterina prévia fora da gestação. Neoplasias
(qualquer) – quadro suspeito, diagnosticado
ou em tratamento. Transplantes. Cirurgia
bariátrica. Doenças infecciosas: tuberculose;
hanseníase; hepatites; condiloma acuminado
(no canal vaginal ou no colo uterino, ou
lesões extensas/numerosas localizadas em
região genital ou perianal). Diagnóstico de
HIV
Apresentar as medidas obstétricas em relação a vitalidade fetal.
O tamanho final do recém-nascido é o resultado da interação entre o genoma do embrião/feto e o ambiente
uterino materno. Acredita-se que o tamanho do feto ao nascimento seja geneticamente predeterminado, porém
os fatores ambientais como as condições maternas gerais, idade materna, paridade, comorbidades, entre
outros, influenciam no tamanho final do feto. O processo pelo qual os fetos aumentam em tamanho e função
envolve complexos eventos celulares, incluindo não somente a proliferação (hiperplasia) e a diferenciação
(hipertrofia) celulares, mas também eventos de indução, migração, agregação,interação e apoptose. A
velocidade do crescimento fetal pode ser estimada em aumento de 5g por dia ao redor da 14ª a 15ª semana,
passando para 10g por dia na 20ª semana, e aumentando para 30g por dia na 32ª a 34ª semana. O pico de
velocidade média é de cerca de 230g por semana em torno de 33 a 36 semanas, diminuindo após essa idade
gestacional e atingindo ganho nulo em torno de 41 a 42 semanas. Os hormônios maternos não atravessam a
barreira placentária em quantidades fisiologicamente importantes, ou são inativados quando o fazem, de
forma que não fazem parte da regulação do desenvolvimento e crescimento fetais. Por outro lado, hormônios e
outros fatores de crescimento produzidos pelo próprio feto estão envolvidos nesses processos, alterando tanto
o metabolismo quanto a expressão de genes nos tecidos fetais.
Medida da altura uterina
Pelo aspecto simples e confiável, a medida da altura uterina consiste no método clínico mais importante para
avaliar o crescimento fetal durante o pré-natal. Utilizando-se de fita métrica, mede-se a distância, em
centímetros, da borda superior da sínfise púbica até a porção média do fundo uterino, utilizando a borda
cubital da mão. Algumas situações podem comprometer a acurácia da medida de altura uterina como a
obesidade materna, o polidrâmnio, a situação transversa e a gestação múltipla. Quando a medida obtida da
altura uterina se encontra acima do percentil 10, a chance de crescimento normal é superior a 90%. Por outro
lado, quando a medida obtida for inferior ao percentil 10, a probabilidade de feto restrito é de cerca de 60%.
Em estudo recente, em que foram analisadas gestações com suspeita de RCF, mas não confirmada após o
nascimento, a medida da altura uterina foi um método útil para afastar esse diagnóstico. Em
aproximadamente 67% dos casos do grupo de falsos-positivos, a medida da altura uterina mostrou correlação
com o peso de nascimento, e em 56% dos casos do grupo de RCF houve essa associação.
Objetivo: Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. Use como
indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação (grau de
recomendação B).
Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro
Latino-Americano de Perinatologia (Clap). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas
por alguns serviços isoladamente (grau de recomendação B).
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para
o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior).
Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a inferior representa o percentil 10,
e a superior, o percentil 90.
O resultado estará adequado quando estiver contido entre as duas linhas: excessivo (acima do percentil 90) e
deficiente (abaixo do percentil 10).
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I. Técnica para medida da altura uterina: - Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
- Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; - Por meio da palpação, procure corrigir a
comum dextroversão uterina; - Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na
borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passando-a entre os dedos indicador e médio. - Deslize a
fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem
cubital da mesma mão; - Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; - Anote a
medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marque o ponto na curva da altura uterina.
O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o diagnóstico da gravidez e a determinação da
idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em função da idade gestacional, nas quais os
percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade.
Quando os dados da amenorreia são confiáveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligoâmnio, a
medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma sensibilidade de
56% e uma especificidade de 91%.
A sensibilidade da altura uterina para o diagnóstico de macrossomia fetal é de 92% e sua especificidade 72%,
uma vez que tenham sido excluídos a gravidez gemelar, os polidrâmnios e a miomatose uterina. Existem
diferentes métodos de medida que oferecem valores diferentes; por isso, é imprescindível normalizar a forma
de medir e utilizar padrões normais de referência que tenham sido elaborados com a mesma técnica.
Batimentos cardiofetais
Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos
cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, após 12 semanas de gestação, ou com Pinard, após 20
semanas (grau de recomendação C).
É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.
Observação: após uma contração uterina, a movimentação fetal ou o estímulo mecânico sobre o útero, um
aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desaceleração
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ou a não alteração da frequência cardíaca fetal, concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o que requer
aplicação de metodologia para avaliação da vitalidade fetal. Nestes casos, recomenda-se referir a gestante para
um nível de maior complexidade ou à maternidade.
I. Técnica para ausculta dos batimentos cardiofetais: - Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o
abdômen descoberto; - Identifique o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em
qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto; - Segure o estetoscópio de Pinard
pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como
correspondente ao dorso fetal; - Encoste o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio; - Faça,
com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e, só então, retire a mão que segura o tubo; - Quando
disponível, utilize o sonar doppler; - Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; -
Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as
frequências são diferentes; - Conte os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e
seu ritmo; - Registre os BCF na ficha perinatal e no Cartão da Gestante; - Avalie resultados da ausculta dos
BCF.
Além dos eventos registrados, pode-se utilizar, ainda, o registro diário da movimentação fetal realizado pela
gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou o teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do
bem-estar fetal.
Registro dos movimentos fetais
Objetivo: Avaliação clínica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 34ª semana gestacional (grau de
recomendação C). A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação de
vida; todavia, o monitoramento dos movimentos fetais como meio de avaliação do seu bem-estar é
relativamente recente. Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os
movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenômenos,
como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central com o
sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal
pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos (como a presença de insuficiência placentária,
isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas) quanto de fatores exógenos (como a atividade
materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, álcool e nicotina, entre outros). A presença de
movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao prognóstico fetal. Dada a boa correlação
entre asubjetividade da percepção materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do
controle diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliação
fetal simples, de baixo custo, que não requer instrumentalização e não tem contraindicações. Não existe na
literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é utilizar técnica simples e por período de
tempo não muito longo, para não se tornar exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em
gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 34ª semana
gestacional. Existem vários métodos descritos.
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Elucidar as modificações psicológicas decorrentes da gravidez.
O momento da gravidez pode ser considerado uma das mais importantes etapas do desenvolvimento da
mulher. As mulheres estabelecem e vivenciam a construção do contato afetivo com o feto, no período
gestacional. Surge a hipótese de que influências do campo de vida emocional, social, biológico e econômico das
gestantes no processo da gravidez, e na sua relação afetiva com o feto, podem afetar o seu desenvolvimento. A
construção do vínculo afetivo na gestação é fundamental e é estabelecido e vivenciado pela mãe, na maioria das
vezes, em expressões de carinho e afeto por meio do contato físico e emocional que se inicia antes do parto. O
papel do parceiro também deve ser avaliado quanto à relação com a mulher e sua gestação, bem o de outros
membros da família. Mulher grávida é igual a família grávida. A gravidez é um período de grandes
transformações físicas e emocionais que exige resposta adaptativa por parte da gestante e, consequentemente,
das pessoas mais próximas a ela. Além da forte influência dos hormônios sobre o psiquismo da gestante, outros
fatores, como características individuais e de personalidade, o momento de vida em que ocorreu a gravidez, se
esta foi planejada ou não, a qualidade do relacionamento conjugal ou com o parceiro e o apoio familiar, são
fatores determinantes na maneira e intensidade como ela vai sentir e vivenciar todo esse processo.