Litíase Urinária e Uropatia Obstrutiva

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A supersaturação de sais insolúveis na urina pode 
levar à formação de cristais. A urina muito 
concentrada também contribui, portanto, é 
importante orientar o paciente a beber bastante água. 
 pH urinário <5 (ácido): contribui pra formação 
de cristais de cistina e ácido úrico. 
 pH urinário >6 (alcalino): contribui para a 
formação de cristais de estruvita e apatita. 
 Cálculos de oxalato de cálcio não apresentam 
relação com pH urinário. 
Cristais não são cálculos e podem ser eliminados 
espontaneamente sem gerar repercussões. No 
entanto, quando os cristais sofrem nucleação, 
formam cálculos macroscópicos. Isso ocorre quando a 
concentração do sal é maior do que a capacidade da 
pessoa em dissolvê-lo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipo de cálculo Frequência Conteúdo chave Forma 
 
 
Oxalato de cálcio 
 
70 a 80% 
 
Sem relação com 
pH 
Mono-
hidratado: 
haltere 
Di-
hidratado: 
envelope 
 
 
 
Estruvita 
 
 
 
10 a 25% 
Bactérias 
produtoras de 
uréase 
pH alcalino > 6 
Cálculos 
coraliformes 
 
 
Retangular 
 
Ácido úrico 
 
5 a 10% 
pH ácido <5 
Radiotransparentes 
 
Amorfo 
Cistina 2 a 3% pH <5 Hexagonal 
Hidroxiapatita 
(fosfato de cálcio) 
 
5% 
 
pH alcalino >6 
 
Amorfo 
 
Miscelânea 
 
<1% 
Induzido por 
antirretrovirais 
(indinavir, 
atazanavir), bruxita 
 
Misto 
 
 Cistina: Cálculo duro, relacionado à doença 
genética. 
 Estrutiva: Relacionado a infecção PPK 
(bactérias produtoras de uréase: Proteus 
mirabilis, Klebsiella sp, Staphylococcus sp, 
Pseudomonas sp e Ureaplasma sp). 
 Sais de Cálcio: Hiperparatireoidismo e cirurgia 
bariátrica. 
 Ácido Úrico: Síndrome metabólica e gota. 
 Retrovirais: Indinavir – não aparece na TC. 
 
Litíase prévia, história familiar, absorção intestinal 
aumentada de oxalato, baixa ingesta de citrato, ITU de 
repetição, uso de medicamentos (Indinavir, aciclovir, 
sulfadiazina) e baixa ingesta de água. É duas vezes 
mais frequente em homens, principalmente entre 40 
e 60 anos. 
 
O paciente pode apresentar-se assintomático. 
Quando o cálculo se manifesta – quando sai do rim e 
vai para o ureter –, o paciente apresenta dor lombar 
com irradiação para região inguinal. Pode estar 
associado à hematúria microscópica ou macroscópica, 
disúria, urgência miccional e náuseas e vômitos. 
 
 Junção ureteropiélica (JUP): ponto mais 
comum de obstrução, sendo o padrão de dor 
lombar com irradiação para flanco. 
Hidronefrose. 
 Terço médio do ureter no cruzamento com 
vasos ilíacos: dor em flanco com irradiação 
para a pelve, região inguinal e genital. 
 Junção ureterovesical (JUV): quadro se 
assemelha a uma cistite, com disúria, 
polaciúria e urgência miccional. Também pode 
causar dor em região inguinogenital com 
irradiação para testículo/grande lábio. 
Atentar-se aos sinais e sintomas sugestivos de 
infecção associada (pielonefrite obstrutiva), que 
agregam maior gravidade: Dor a punho percussão 
(sinal de Giordano), febre e hipotensão (choque 
séptico). 
Diagnósticos diferenciais: cistite, dor 
musculoesquelética (dor lombar), abdome agudo 
inflamatório e gravidez ectópica. 
 
Dá-se pela história e exame físico do paciente. 
Solicitar hemograma e urocultura para verificar 
presença de ITU, Urina I ou sumário de urina, USG de 
rins e vias urinárias e TC de abdome e pelve sem 
contraste (padrão ouro). 
 Raio-X de abdome simples: Não é muito 
recomendado pela dificuldade em avaliar o 
tamanho do cálculo e complicações 
relacionadas ao mesmo. 
 USG de rins e vias urinárias: Exame de 
escolha para grávidas. Identifica muito bem 
sinais de hidronefrose, mas, USG que não 
visualiza litíase não exclui diagnóstico. 
 TC de abdome sem contraste: Padrão ouro. 
Detecta complicações com maior acurácia (ex: 
sinais de pielonefrite obstrutiva), além de 
gerar informações importantes sobre a 
localização e a presença de outros cálculos. 
 RMN de abdome: É uma possível indicação 
para gestantes com suspeita de 
nefrolitíase/ureterolitíase e com USG normal. 
*Cálculos de indinavir podem não ser detectados na 
TC. 
 
 
 
Crise: Hidratação e analgesia. 
 1ª linha: AINEs – Cuidado com 
contraindicações (alergia, doença ulcerosa 
péptica ou IRA). Analgésicos simples. 
 2ª linha: anti-espasmódicos (codeína, tramal 
ou morfina). 
Cálculo no ureter: 
 Tratamento conservador: Terapia expulsiva – 
hidratação, analgesia e uso de alfa-
bloqueador (Tansulosina 0,4mg, uma vez ao 
dia por 4 semanas é a primeira escolha). 
 Indicação: cálculo ureteral de até 
1cm. 
 Contraindicações: dor refratária, 
sepse urinária, obstrução persistente, 
insuficiência renal, cálculo 
bilateral/rim único. 
 Tratamento intervencionista: Cálculos >1cm, 
falha no tratamento clínico e contraindicação 
a tratamento conservador. 
 Desobstrução: Cateter duplo J. 
 Ureteroscopia Rígida: Cálculos distais 
que não respondem a uma terapia 
clínica. 
 Ureteroscopia Flexível: Cálculos 
proximais de até 2cm, que não 
preenchem critérios para LECO 
(>1000 UH, distância pele-cálculo 
>10cm). 
 LECO (Litotripsia Extracorpórea): É o 
tratamento menos invasivo de todos. 
Indicado para pacientes com cálculo 
proximal, <2cm, até 1000UH e 
distância da pele até 10cm. Dispara 
ondas de choque com alta energia 
para tentar fragmentar o cálculo. É 
contraindicado em caso de 
coagulopatia, infecção ativa, 
gestantes, aneurisma de aorta e de 
artéria renal. 
 Nefrolitotripsia Percutânea: 
Realizada através de uma punção na 
pelve renal (via radioscopia ou USG) e 
passagem de nefroscópio equipado 
com aparelhos de litotripsia. Indicado 
para cálculos >2cm proximais ou 
>1cm se localizados no polo inferior 
(nesses casos, a LECO não apresenta 
bons resultados). 
 Nefrolitotomia Aberta: É indicada 
para pacientes refratários às terapias 
previamente descritas, quando possui 
alguma anormalidade anatômica que 
impossibilita a via endourológica ou 
em casos em que pretendemos 
realizar uma nefrectomia (parcial ou 
total) por cálculo em rim não 
funcionante. 
Cálculo renal: <5 mm e assintomático – observação. 
Tratamento da causa do cálculo e aumento da ingesta 
hídrica. 
 Cálculos > 2 cm: LECO. 
 Cálculos 1-2 cm: LECo/ureteroscopia 
 Cálculos <1cm: Conservador, LECO ou 
ureteroscopia. 
Hipercalciúria Idiopática: Aumento de ingesta hídrica 
+ restrição de sal e proteínas. Caso esse tratamento 
não der certo, adicionar diuréticos tiazídicos, que 
auxiliarão no aumento da reabsorção de cálcio no 
túbulo distal. 
 Determinada pela excreção de 250 mg/dia 
de cálcio urinário em mulheres ou 300 
mg/dia em homens. 
Hipocitratúria: Reposição com citrato de potássio. 
ATR tipo I: Alcalinizar o sangue com citrato de 
potássio. 
Hiperoxalúria: Colestiramina, que facilita a excreção 
intestinal de oxalato. Pirodoxina (vitamina B6) pode 
ajudar também. 
 Níveis normais de oxalato urinário de 24h: 
>50 mg. 
Cálculos de Estruvita: Realizar antibioticoterapia 
direcionada aos microorganismos. Em casos 
refratários, fazer uso também do ácido aceto-
hidroxâmico, que inibe a uréase. 
Cálculos de Ácido Úrico: Realizar a alcalinização 
urinária com citrato de potássio, além de propor 
diminuição da ingesta de alimentos ricos em purinas 
(cervejas, refrigerantes, frutos do mar) e inibidores da 
xantina oxidase (alopurinol). A probenecida, utilizada 
na gota, está contraindicada nesses casos. 
Cálculos de Cistina: Tornar a urina alcalina com citrato 
de potássio + ingesta hídrica. Também pode ser 
utilizado tioproinina e D-penicilamina, que reduzem a 
excreção de cistina. 
É a principal causa de hidronefrose pré-natal e em 
crianças, com predominância em meninos. Sua 
etiologia pode ser intrínseca, em que durante a 
organogênese forma-se uma estenose do ureter 
proximal ao nível da JUP, ou extrínseca por presença 
de arterial renal acessória. 
Quadro clínico: No período pré-natalfaz-se o 
diagnóstico através da presença de hidronefrose na 
USG. EM recém-nascidos/crianças, é a presença de 
massa abdominal, podendo estar associada a dor 
abdominal, hematúria e ITU de repetição. 
Diagnóstico: Renografia utilizando o radioisótopo Tc-
99m-MAG3, junto com furosemida. Também é 
possível utilizar uretrocistografia miccional (UCM), já 
que parte deles apresentam refluxo vesicoureteral. 
Tratamento: 
 Paciente assintomático: Conduta 
expectante. 
 Obstrução grave unilateral, bilateral ou 
com piora da função renal: Realizar 
pieloplastia, ressecando o segmento 
estenosado e reanastomosando o ureter à 
pelve. 
 
Pieloplastia para estenose de JUP. 
 
 
Caracterizada pela passagem retrógrada de urina da 
bexiga para o ureter. A principal causa é congênita 
(primária) – defeito no fechamento da junção 
ureterovesical por inserção anômala do ureter na 
bexiga. Causas adquiridas ocorrem quando há 
aumento importante da pressão de esvaziamento 
vesical. 
Diagnóstico: Urerocistografia miccional (padrão ouro), 
classificando o refluxo de grau I a V. 
 
Tratamento: Graus mais avançados (III e V) 
necessitam de profilaxia antibiótica. A terapia 
cirúrgica é indicada aos que persistem com 
complicações (ITU de repetição, insuficiência renal). O 
procedimento de escolha é o reimplante 
ureterovesical. 
 
Segundo defeito congênito mais associado à 
obstrução do trato urinário. Gera dilatação a 
montante do ureter, causando um megaureter, que 
pode ser visualizado no USG. 
Tratamento: Em pacientes sintomáticos, realizar 
ressecção + reimplante do ureter distal associado a 
uma técnica antirrefluxo. 
 
 
É uma anomalia congênita, em que o ureter cruza a 
veia cava inferior posteriormente, podendo sofrer 
obstrução por parte dessa veia. Alguns pacientes se 
mostram assintomáticos até os 30 ou 40 anos de 
idade, que é quando desenvolvem hidronefrose. 
Diagnóstico: Pielografia, sendo sugestivo desse 
diagnóstico o achado de ureter em anzol de peixe ou 
em “S”. 
Tratamento: Em caso de obstrução, realizar 
procedimento cirúrgico – ressecar a porção proximal, 
realocando-o anteriormente à veia cava e 
reanastomosando-o ao trato urinário. 
 
 
 
Síndrome genética, acometendo 3,8 a cada 100 mil 
nascidos vivos – a maioria do sexo masculino. 
Tríade: Deficiência da musculatura abdominal, 
alterações do trato urinário e criptorquidismo 
bilateral. 
Tratamento: Suporte ventilatório, vesicostomia, 
quimioprofilaxia com ATB e correção plástica da 
parede abdominal. 
 
 
 
 
Causa congênita. É a 
dilatação cística do ureter, 
acometendo geralmente a 
sua porção distal, na região 
da JUV. Se acomete apenas 
a parte interna da bexiga, 
chama-se intravesical. 
Quando se estende para o 
colo vesical ou uretra, 
chama-se ectópico. 
 
Os pacientes podem ser 
oligossintomáticos, sendo diagnosticados tardiamente 
ou no pré-natal, via USG. 80% dos casos estão 
associados a uma duplicação do sistema coletor, 
sendo o ureter com ureterocele responsável por 
drenar o segmento superior não funcionante. 
Tratamento: Varia caso a caso. Pode ser realizada 
uma descompressão endoscópica em situações mais 
simples ou reimplante ureteral. 
 
Formação de uma membrana obstrutiva na uretra 
posterior na embriologia de indivíduos do sexo 
masculino. É a principal causa de hidronefrose 
bilateral em meninos. 
O diagnóstico pode ser pré-natal (evidenciando 
hidronefrose) ou pós-natal, com clínica de obstrução 
infravesical: jato urinário fraco e distensão abdominal 
por bexigoma. 
 
Bexiga espástica ou reflexa: O problema está no 
neurônio motor superior (ex: AV após fase aguda, 
Parkinson) e, a partir da não inibição do centro 
miccional, ocorre hiperatividade detrusora. 
Bexiga atônica: O problema é o neurônio motor 
inferior (ex: diabetes, radioterapia pélvica) e, com 
isso, a bexiga perde a capacidade de contratilidade e o 
paciente acaba urinando por transbordamento 
quando a bexiga está cheia. 
 Tratamento: Medicamentos colinérgicos 
(cloreto de betanecol). Em casos sem 
resposta à medicação, solicitar 
cateterismo vesical intermitente. 
 
Tem importante causa de hidronefrose, normalmente 
ocorrendo de forma gradual e podendo acometer 
ambos os ureteres. Pode ser de origem idiopática 
(70% dos casos) ou secundário (linfoma, tuberculose, 
efeito colateral de drogas derivadas do ergot). 
 
Associado a refluxo vesicoureteral, bexiga 
neurogênica e estenose de uretra. A maioria dos 
pacientes são assintomáticos. O diagnóstico é 
realizado por meio de exame endoscópico 
(cistoscopia). O tratamento é indicado em caso de 
complicações do divertículo, realizando 
diverticulectomia.