Neoplasias de Pele: Melanoma, CEC e CBC

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Neoplasias de Pele: Melanoma, CEC e CBC
Epidemiologia:
-2 a 3 milhões de novos casos ao ano no mundo
(OMS).
-Os CA não melanoma correspondem a 95% do
total dos casos de CA de pele.
-A incidência dos casos de câncer não melanoma
no Brasil é maior em mulheres.
-Os cânceres de pele melanoma são mais
agressivos e levam mais à óbito.
Conceitos:
Células basais: replicação celular (células
germinativas).
Melanócitos: auxiliam na proteção da camada
germinativa e produzem o pigmento melanina, que
protege as células contra a radiação solar.
Granulosa: contém células precursoras de
queratina, que auxiliam na impermeabilização da
pele.
Estrato córneo: células anucleadas e atuam
como barreira lipídica.
Fatores de Risco:
❖ Cicatrizes e queimaduras.
❖ Radiação ultravioleta: intermitente
(paciente com um episódio prévio de
exposição solar e queimadura e
posteriormente outra exposição e
queimadura) e cumulativa (exposição
continuada, ou seja, todos os dias).
❖ Pele e olhos claros.
❖ Imunossupressão
❖ Carcinógenos químicos (asbesto,
radioterapia).
❖ Úlceras Crônicas
❖ Tabagismo e HPV
OBS: existem algumas mutações no sistema de
sinalização hedgehog que podem levar ao
surgimento do CA de pele.
Melanoma:
Epidemiologia:
-4 a 5% das neoplasias malignas de pele são do tipo
melanoma.
-77% das mortes causadas por neoplasias de pele.
-80% de taxa global de cura.
-Nos últimos anos sua incidência está crescendo.
Anatomopatológico:
-Quando o melanoma está restrito a epiderme,
recebe o nome de melanoma in situ.
-Quando o melanoma atinge a derme, ele recebe o
nome de melanoma invasor.
ABCDE:
A: Assimetria da lesão.
B: Bordas irregulares.
C: Cor com tonalidades variadas.
D: Diâmetro maior que 6 mm
E: Evolução da lesão
-Uma característica ocasional e potencialmente
confirmatória de melanoma é a despigmentação
intralesional.
Nevo Melanocítico Congênito:
-Diferem de outros nevus, em razão deles já
produzirem pigmento ao nascimento.
-Os pacientes com nevus congênito possuem um
risco relativo de desenvolvimento de melanoma
durante a infância e adolescência aumentado em
aproximadamente 465 vezes.
TIpos de Melanoma:
Disseminativo Superficial:
-Mais comum (50 a 80%).
-Antes de atingir a derme ele se espalha
horizontalmente (crescimento radial).
Nodular:
-Segundo mais comum.
-Mais comum em homens.
-Extremamente agressivo.
-É invasivo.
Lentigo Maligno:
-Representam de 5 a 10% dos casos.
-Crescimento lento, principalmente em áreas
expostas de pessoas idosas, geralmente na face.
-Lesão precursora presenta há 10 - 15 anos.
Acral Lentiginoso:
-Surge nas palmas das mãos e plantas dos pés,
regiões subungueais e espaços interdigitais.
-Frequentemente são confundidos com outras
patologias.
-Menores taxas de sobrevida em 5 anos.
-Se disseminam agressivamente e possuem alta
incidência de recorrência local e regional.
Melanoma Amelanótico:
-Variam de nodular ou do disseminativo superficial
que não produz pigmento suficiente para se
apresentar como uma lesão pigmentada.
Melanoma Desmoplásico:
-Não produz pigmento e cresce na superfície
externa da pele.
-Pode ter a aparência de uma cicatriz hipertrófica
em uma localização na qual o paciente não se
lembra de ter sofrido uma lesão na pele.
-Deve ser diferenciado clinicamente de outros
tumores benignos e malignos da pele.
Prognóstico:
-Fatores adicionais que demostraram estar
associados com a recorrência e sobrevida incluem:
taxa mitótica da lesão, a idade e o sexo do
paciente, a localização da lesão primária e o tipo
morfológico do melanoma.
-Depende da:
1º: Profundidade
2º: Ulceração
Profundidade:
Níveis de Clark:
I: Acima da membrana basal (intra-epidérmico ou
in situ).
II: Invadindo derme papilar, porém sem expansão
além desta camada.
III: Invadindo e expandindo na derme papilar,
porém sem invadir a derme reticular (pára na
interface da derme papilarreticular).
IV: Invadindo derme reticular.
V: Invadindo a gordura subcutânea.
Espessura de Breslow:
-É o indicador prognóstico mais poderoso para
sobrevida para os melanomas em estágio inicial, ou
seja, doença limitada ao tumor primário.
B I - < 0,75 mm
B II - 0,75 a 1,5 mm
B III - 1,5 a 4,0 mm
B IV - > 4,0 mm
Estadiamento do Melanoma:
T: tamanho
Estágio I: melanomas de baixo risco – T1a – T2a.
Estágio II: tumores T2b – T4b.
N (Status linfonodal):
-A metástase ocorre VIA LINFÁTICA em 90% dos
casos.
-Pior prognóstico.
-Número de linfonodos acometidos: principal fator
prognóstico de sobrevida (o Breslow é irrelevante
quando tem linfonodo positivo).
N1: 1 linfonodo:
a - micrometástase
b - macrometástase
N2: 2 a 3 linfonodos:
a – micrometástase
b – macrometástase
c – metástase em trânsito/satelitose sem
linfonodo acometido.
N3: 4 ou mais linfonodos, linfonodos coalescidos,
ou metástases em trânsito/satélite associada com
linfonodos metastáticos.
-Metástase em trânsito: a disseminação intralinfática
do melanoma na pele pode se manifestar como
lesões satélite, as quais são metástases cutâneas
ou subcutâneas localizadas a mais de 2 cm da lesão
primária. A presença delas demonstram um
prognóstico pior, semelhante à presença de
metástases em linfonodos regionais.
-Satelitose: são metástases cutâneas ou subcutâneas
localizadas a menos de 2 cm da lesão primária.
M: metástase
M1 – Presença de metástase cutânea, subcutâneas,
linfonodais à distância, ou DHL negativo.
M2 – Metástases pulmonares e DHL negativo.
M3 – Metástases viscerais ou em outros locais ou
DHL positivo.
Principais Sítios de Metástases:
1º pulmão
2º fígado
3º cérebro
-A desidrogenase lática sérica (DHL) foi identificada
como um fator prognóstico independente
importante nos pacientes com melanoma
disseminado.
Biópsia:
-Biópsia Excisional: 1 a 2 mm de margem e deve
incluir toda a espessura da pele.
OBS: evitar margens mais amplas para permitir
adequado mapeamento linfonodal.
-Biópsia incisional ou uma biópsia do punch: a
excisão terapêutica final pode demonstrar uma
lesão que seria classificada com uma profundidade
de invasão maior do que a que foi inicialmente
diagnosticada.
Avaliação Histológica:
-Espessura de Breslow em milímetros.
-Ulceração histológica.
-Taxa mitótica por mm quadrado.
-Estados das margens periférica e profunda.
-Nível de Clark.
-Outros detalhes histopatológicos: satelitose
microscópica, regressão, linfócitos infiltrados no
tumor, neurotropismo e subtipo histológico.
Abordagem do Linfonodo:
Sem linfonodo palpável:
Realizar o linfonodo sentinela nas seguintes
situações:
❖ Breslow > 1mm
❖ Breslow < 1mm + ulceração ou mitose ou
invasão linfovascular ou paciente jovem.
-Caso o linfonodo sentinela seja positivo, deve ser
oferecido ao paciente a dissecção linfonodal
radical.
Com linfonodo palpável:
É necessário confirmar o diagnóstico com punção
aspirativa com agulha fina, biópsia tipo core, ou
biópsia a céu aberto. Se vier positivo e não tiver
metástase a distância, realizar a linfadenectomia.
Biópsia de Linfonodo Sentinela:
A técnica com o corante vital azul detecta o
linfonodo sentinela em 80% dos pacientes.
-Se for associada a linfocintilografia com o corante
vital azul, a remoção com sucesso do linfonodo
sentinela sobe para 98-99% nos pacientes com
melanoma.
Tratamento Adjuvante:
-Interferon-alfa.
-Radioterapia: em circunstâncias excepcionais, para
pacientes que seriam candidatos ruins para a
ressecção cirúrgica, a radioterapia pode oferecer
uma alternativa para controlar a doença.
-Perfusão Isolada de Membros.
CBC
Epidemiologia:
-4 a 5 vezes mais comum que o CEC.
-80% estão localizados na cabeça e pescoço.
-35 a 50% das pessoas que tiverem CBC irão
apresentar novo tumor em 5 anos.
-Crescimento lento e metástases raras (0,0028% a
0,01%) e via hematogênica.
Síndromes Genéticas:
-Síndrome do Nevo Basocelular (Gorlin):
alteração nas costelas, dentição e fácies
características.
-Xeroderma Pigmentoso: defeito na reparação
do DNA, em que as mutações são propagadas.
-SíndromeBazex: associada ao CA de células
escamosas do trato aéreo-digestivo.
Características:
-Apresenta, de telangiectasia: neovasos com
formato de galhos de árvores.
-Aspecto perláceo.
Tipos Clínicos e Histológicos:
Nodular (66,5%) - sólido, adenóide e cístico:
-Lesões arredondadas e mais delimitadas.
Superficial:
-Parecem placas ou máculas hiperemiadas, que
podem apresentar ulceração.
-Apresentam prurido.
-São superficiais.
Esclerodermiforme (ou morfeaforme):
-Formação de regiões bem atrofiadas,
assemelhando-se a cicatrizes profundas.
-São mais invasivos.
Infiltrativo:
-Próximos à região dos olhos e auricular.
Micronodular:
-Apresentam micronódulos na infiltração.
-Carcinoma metatípico muito comumente são
encontrados mais de um subtipo na mesma lesão,
sendo que a associação mais comum é dos
subtipos nodular e micronodular.
CEC
Epidemiologia:
-2º neoplasia maligna de pele mais frequente.
-Homens x mulheres (2:1).
-Mais comum em transplantados – CEC x CBC (3:1).
-Mais agressivo: metástases em 2 a 18% (via
linfática).
-Cabeça e pescoço: 75%.
Lesões Precursoras:
-Queratose Actínica.
-Leucoplasia.
-Doença de Bowen: lesão restrita à epiderme.
Tipos e Classificação Histológica:
-Pápula/ pápula queratótica
-Nódulo
-Nódulo ulcerado
-Placas vegetantes ou verrucosas
Grau I: 0 a 25% células indiferenciadas (bem
diferenciado).
Grau II: 25 a 50% células indiferenciadas
(moderadamente diferenciado).
Grau III: 50 a 75% células indiferenciadas (mal
diferenciado).
Grau IV: 75 a 100% células indiferenciadas
(indiferenciado).
Comportamento Biológico:
-Tamanho: lesões com mais de 2 cm tem maior
frequência de recorrência regional e maior
incidência de metástases regionais que as lesões
menores.
-Profundidade: tumores com profundidade
superior a 4 mm têm um risco de disseminação
metastática de 45%. Isso se compara a um risco de
7% para cânceres com profundidade inferior a
3mm.
Diagnóstico:
-História: tempo de evolução, uso de produtos de
pele, idade, história familiar.
-Exames físicos: aspectos macroscópicos da lesão,
investigação de linfonodos e avaliação de toda a
pele).
-Dermatoscopia: avaliação da lesão com o auxílio de
uma lupa, avaliando a presença de vasos, simetria,
pigmento e cor.
-Avaliação histológica: biópsia / peça cirúrgica.
Tratamento:
-Cirurgia excisional com margem de segurança
(cirurgia de Mohs, cirurgia com congelação
intraoperatória).
-Cirurgia a laser (laser de dióxido de carbono ou
erbium YAG laser).
-Curetagem e eletrodissecção.
-Criocirurgia
-Terapia Fotodinâmica (PDT)
-Radioterapia, quimioterapia e Imunoterapia.
Tópicos:
5-Fluoracil (5-FU)
-Imiquimod em creme: 2 a 3 meses de tratamento;
5 anos livre da doença de 80%; QA e CBC.
-Ingenol-mebutato em gel (Euphorbia peplus): 2 a 3
dias de tratamento; QA, CBC e CEC.
-Diclofenaco em gel (inibição da enzima
cicloxigenase 2) – 4 a 12 semanas; QA.