ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABÉTICO

Prévia do material em texto

ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABÉTICO 
CONTEXTO 
- Problema de saúde pública 
- O número de casos tem aumentado ao longo das 
últimas décadas 
- Envelhecimento populacional, urbanização, 
sedentarismo, obesidade e longevidade aumentada das 
pessoas com DM 
DE ACORDO COM A SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
DIABETES: 
- 10 Milhões de pessoas no Brasil são portadores de 
Diabetes Melito (DM). 
- 90% são do tipo II (adultos que não dependem de 
insulina). 
Destes: 
23% não fazem tratamento 
29% tentam controlar com dieta 
41% recorrem à medicação oral 
7% usam insulina 
FISIOLOGIA NORMAL 
I- Alimentos ingeridos + suco gástrico = 
moléculas simples (glicose). 
II- Absorção intestinal + circulação sanguínea = 
disponível para as células 
III- Hiperglicemia 
IV- Células beta das ilhotas de Langerhans no 
pâncreas: secretam insulina 
V- Glicose passa a ser armazenada pelas 
células e usadas para energia e 
crescimento (absorção celular da glicose). 
VI- Normalização da taxa glicêmica 
Diabetes é um distúrbio metabólico que resulta na 
hiperglicemia (níveis elevados de glicose no sangue). 
Resulta de 
- Defeitos na ação da insulina 
- Defeitos na secreção de insulina 
- Ou em ambas 
 
CLASSIFICAÇÃO 
- DM tipo I: deficiência absoluta da produção de insulina; 
insulinodependentes; inicia-se antes de 40 anos de idade 
- DM tipo II: diminuição da resposta tecidual aos níveis 
normais de insulina, ou produção insuficiente de insulina; 
inicia-se depois dos 40 anos de idade 
ETIOLOGIA 
Tipo I 
- Fatores genéticos 
 - Viroses 
 - Autoimunidade 
Tipo II 
 - Obesidade 
 - Hereditariedade 
 - Baixa secreção de insulina 
 - Deficiência de receptores de insulina 
 - Idade 
 - Sedentarismo 
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM 
- Induzido por drogas 
- Associado a síndromes genéticas 
- Associado a endocrinopatias 
- Diabetes gestacional (só na gestação, porém maior 
risco de DM II). 
CONDIÇÃO ESPECIAL 
- Pré-Diabetes: a glicemia em jejum alterada e a 
tolerância à glicose diminuída (capacidade de produzir 
insulina é insuficiente). 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA DOS VALORES 
- Diagnóstico por exames 
laboratoriais: glicemia 
- Glicose em jejum: valor de 
referência: 70 a 110 mg/dL 
- Pré diabético: 110 a 126 
mg/dL em jejum 
- Diabético: > 126mg/dL em 
jejum 
ou > 200 no exame casual com sintomas clássicos 
Diagnóstico por exames laboratoriais: glicosúria 
Presença de glicose na urina: 
- Os rins reabsorvem a glicose: não aparece na urina, 
pois não passa pela membrana 
- Quando há alteração na vascularização renal: o rim 
perde a capacidade de reabsorção e a glicose é 
eliminada na urina 
- Isso ocorre quando a glicemia está entre 160mg/dL e 
180mg/dL 
*glicosímetro: glicemia capilar. 
Diagnóstico por exames laboratoriais: teste de 
tolerância à glicose ou curva glicêmica: 
Representa a função do pâncreas: 
- No dia da realização do exame, o paciente está em 
jejum e no local ingere 100mg de glicose; 
- Estímulo para produção de insulina; 
- O sangue é retirado e determinado a glicemia de meia 
em meia hora durante 4 horas 
Pacientes normais: a taxa de glicose chega ao pico com 
45 minutos, retornando ao normal em 60 minutos com 
uma taxa entre 140mg/dL e 160mg/dL de sangue. 
- A urina é coletada e não apresenta sinais de glicose 
Pacientes diabéticos: glicemia elevada de 30 a 65 
minutos: 300mg/dL a 400mg/dL. Retorno aos níveis 
normais com demora de até 5 horas 
- Observam-se traços de glicose na urina 
Hemoglobina glicada: HbA1c ou A1c 
 - Utilizada para avaliar a eficácia do controle 
terapêutico do diabetes e o risco de complicações 
 - Níveis de glicose persistentemente elevados: a 
glicose se liga à hemoglobina das hemácias = glicação 
 - Valores normais em indivíduos normais: 4-6% 
 - A glicose no sangue precisa de um tempo 
para se ligar à hemácia: 
Em 30 dias: 50% 
Média de 6 a 8 semanas: 6% = 126mg/dL 
10% = 239%mg/dL 
SINTOMAS CLÁSSICOS (4 Ps) 
POLIDPSIA – muita sede 
POLIÚRIA – urina em excesso 
POLIFAGIA – muita fome 
PERDA DE PESO 
- A glicose que não foi utilizada e ficou no sangue é 
eliminada em partes na urina, carregando uma grande 
quantidade de água (poliúria). 
- Essa perda de água, provoca a sensação de boca seca 
e muita sede (polidipsia): se não compensar a perda de 
água, pode ficar desidratado 
- A insulina possibilita que o corpo armazene glicose sob 
a forma de gorduras e proteínas (musculares). Na 
deficiência de insulina gera a quebra de gordura e 
proteína armazenada, levando à sensação de fraqueza 
e muita fome (polifagia) além da perda de peso. 
CONTROLE DOS NÍVEIS DE GLICOSE NO SANGUE 
 
 
DM TIPO I 
 - Insulina exógena já que o pâncreas não produz 
 - Monitoração (glicemia capilar). 
DM TIPO II 
 - Uso de hiperglicemiantes orais 
 - Uso de insulina exógena, quando o pâncreas 
perde a capacidade de secreção 
HIPOGLICEMIANTES MAIS EMPREGADOS 
- Sulfonilureias (clorpropamida e glibenclamida): primeira 
escolha para diabetes tipo II não obesos 
- Metiformina: primeira escolha para tratar diabéticos 
tipo II obesos ou com sobrepeso 
- A insulina pode substituir ou agregar caso não haja a 
resposta esperada 
- Responsabilidade exclusiva do médico 
OS PACIENTES PODEM SER CLASSIFICADOS CONFORME 
A CATEGORIA DE RISCO 
- Pequeno risco: bom controle metabólico, esquema 
médico estável, ausência de complicações neurológicas, 
vasculares ou infecciosas. 
 *Glicemia em jejum inferior a 200mg/dL 
- Risco moderado: equilíbrio metabólico razoável, 
sintomas ocasionais, ausência de história recente de 
hipoglicemia ou cetoacidose, poucas complicações do 
diabetes. 
 *Glicemia em jejum entre 200 e 250mg/dL 
- Risco elevado: presença de inúmeras complicações do 
diabetes e controle metabólico deficiente. História de 
hipoglicemia e cetoacidose recente. 
 *Glicemia em jejum acima de 250mg/dL. 
CONDUTA CLÍNICA 
I- Anamnese dirigida 
II- Planejamento dos procedimentos 
III- Redução do estresse 
IV- Anestesia local 
V- Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 
VI- Uso de antibióticos 
I- Anamnese dirigida 
 - Grau de controle da doença 
 - Acompanhamento médico regular 
 - Complicações recentes 
II- Planejamento dos procedimentos 
 - Adiar: - de 70mg/dL e + de 200mg/dL 
 - Alimentação nos períodos pré e pós-
operatórios 
 - Procedimentos que provoquem limitação da 
função 
 - Procedimentos de maior duração 
 - Horário da consulta 
III- Redução do estresse 
 - Ansiedade e estresse + maior secreção de 
catecolaminas + glicogenólise hepática + aumento da 
glicemia 
 - Protocolo e esquema habitual com 
benzodiazepínicos, tranquilização verbal e 
condicionamento psicológico 
IV- Anestesia local 
 - Adrenalina = hormônio hiperglicêmico 
 - Doses pequenas na odontologia 
 - Em pacientes instáveis = opção: felipressina 
V- Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 
 - Interação entre Sulfoniluréias (Diabmese, 
Daonil) e ácido acetilsalicílico e alguns AINES: hipoglicemia 
 - Analgésicos e corticosteroides = protocolos 
habituais 
 - Observar presença de glicose na formulação 
da droga 
 
 
 
 
 
 
 
VI- Antibióticos 
 - Protocolos habituais 
 - Maior possibilidade de infecção secundária por 
fungos 
 - Profilaxia: pacientes instáveis, com 
cetoacidose sanguínea e cetonúria 
Atenção 
- Redução na resistência a infecções 
- Maior propensão à hemorroida 
- Dificuldade de reparação tecidual (falta de insulina, 
influi na síntese de ácido hialurônico=responsável pela 
reparação). 
ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS DE ACORDO COM A 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
Pacientes com pequeno risco 
- Controle da dieta 
- Redução da tensão 
- Tratamentos restauradores podem ser realizados 
normalmente 
- Cirurgias: considerar a demora na cicatrização e o 
risco de infecção 
- Considerar antibioticoterapia profilática 
Pacientes com risco moderado 
- Maior rigor no controle da dieta e no grau de 
ansiedade 
- Tratamentos restauradores poderão ser realizados 
normalmente 
- Cirurgias e procedimentos pulpares só poderão ser 
executados após consulta com o médicodo paciente, 
que pode considerar a possibilidade de ajuste do 
medicamento 
- Antibioticoterapia profilática indicada 
Pacientes com risco elevado 
- Exame bucal rigoroso 
- Esperar estabilização das condições médicas 
- Considerar a possibilidade de as condições bucais 
precárias estarem influindo no controle do diabetes 
(adequação do meio bucal, com procedimentos mais 
simples). 
- Considerar sedação até para o tratamento 
restaurador 
- Tratamentos cirúrgicos em ambiente hospitalar 
- Antibioticoterapia profilática 
MANIFESTAÇÕES ORAIS 
- Referem-se principalmente aos pacientes não 
controlados 
- Relacionam-se à perda excessiva de líquidos, 
respostas alteradas às infecções, problemas na 
microcirculação e possibilidade de aumento da 
concentração de glicose na saliva (sulcos). 
- Xerostomia 
- Úlceras e irritações 
- Doença periodontal 
- Sensação de ardência na língua 
DIABETES E PERIODONTOPATIAS 
- Principal condição patológica que compromete os 
tecidos do periodonto é a doença periodontal 
inflamatória, caracterizada por dano ao tecido 
conjuntivo e osso alveolar, com formação de bolsas ao 
redor do dente 
- Alterações na resposta imune de pacientes diabéticos 
pode ser causa ou o efeito da doença periodontal 
inflamatória 
- Alterações funcionais dos neutrófilos: diminuem a 
resistência do periodonto, a aderência e fagocitose e 
comprometem a função quimiotáxica que aumentam a 
gravidade da doença 
- Comprometimento funcional dos monócitos com 
redução na liberação de interleucina I e II (substâncias 
que ativam outros celulares de defesa). 
- Rápida degradação do tecido periodontal decorre da 
remoção e da não reposição do colágeno que sofre 
alterações no seu metabolismo 
- Complicações microvasculares: baixa liberação de 
nutrientes para os tecidos, diminuição da difusão de 
oxigênio. 
 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 
- Decorrem principalmente das alterações vasculares 
(macro e micro) causadas pela hiperglicemia 
- Mais comuns: neuropatia, retinopatia, doença cardíaca, 
doença cerebrovascular, polineuropatia e pé diabético 
- Dependência da duração da diabetes, de seu controle 
metabólico, da presença e controle da hipertensão, e da 
susceptibilidade genética 
COMPLICAÇÕES AGUDAS 
- A hipoglicemia é definida 
por valores sanguíneos de 
glicose abaixo de 
70mg/dL no sangue 
- Rapidez da diminuição de glicose no sangue (abaixo de 
40mg/dL). 
- Privação do SNC da principal fonte de energia 
Sinais e sintomas da hipoglicemia 
- Irritabilidade, fadiga, sudorese, tontura, dor de cabeça, 
taquicardia, fome súbita, tremores, desorientação, 
dormência nos lábios, visão dupla ou turva 
- Ao exame físico: paciente fraco, debilitado, com pele 
úmida e pálida e salivação intensa 
- Quando não tratada pode evoluir para síncope, 
convulsão, coma e morte 
COMPLICAÇÕES AGUDAS 
- Paciente consciente = administração de solução 
açucarada – resposta em 5 a 10 minutos. Observação 
por 30 minutos e dispensar com acompanhante 
- Paciente inconsciente = colocar o paciente em posição 
supina, com as pernas elevadas, manter vias aéreas 
livres e monitorar sinais vitais 
- Administração pela via intravenosa (20 a 50mL de 
dextrose 25% ou 50%) – resposta em 5 a 10 minutos 
ou Glucagon 1mg sublingual – resposta em 15 minutos 
 
 
Cetoacidose diabética (CAD) 
- Alta taxa de glicose sanguínea: acima de 200mg/dL 
- Perda de água, sódio, potássio, cloro, cálcio, e 
bicarbonato através da urina 
- Desidratação e choque hipovolêmico 
- Aumento de corpos cetônicos no plasma + acidose 
tecidual 
- Diminuição da função cerebral e coma diabético 
Sinais e sintomas do CAD 
- Hiperventilação (sinal de Kussmaul). 
- Vômitos e dor abdominal intensa 
- Desidratação: aumento da prega cutânea, língua seca 
enrugada e avermelhada, respiração rápida e profunda 
- Presença de hálito cetônico 
Rara ocorrência no consultório odontológico 
- Paciente consciente: interromper o atendimento e 
encaminhar ao médico (insulina + reposição de fluidos e 
eletrólitos). 
- Paciente inconsciente: assistência médica imediata+ 
manobras básicas de suporte à vida 
CONCLUSÕES 
- Importância da anamnese bem-feita 
- Contato com equipe multidisciplinar 
- Atualização de conhecimentos baseados em evidência 
científica 
- Inclusão dos pacientes 
- Atendimento de qualidade, humanizado e seguro