Hemorragia Digestiva

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1 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
HEMORRAGIA DIGESTIVA | MARIA RITA KAPRITCHKOFF-T3 
Hemorragia Digestiva Aguda 
▪ Definição: sangramento originário em 
qualquer lugar do trato gastrointestinal. 
Acima do ângulo de Treitz (HDA) e abaixo 
(HDB) 
▪ Há autores que subdividem: hemorragia 
intestinal média (entre o ângulo de Treitz e o 
íleo terminal) e hemorragia intestinal baixa. 
▪ Conceitos: 
• Hemorragia oculta = não é aparente, 
até que se manifeste sintomas 
relacionados a anemia. 
• Hemorragia obscura = hemorragia 
que persiste ou recorre após 
investigação endoscópica negativa. 
Introdução Para as Causas Altas 
▪ Fatores de risco (aumentam a incidência): 
• AINEs – anti-inflamatórios não-
esteroidais 
• ISRS – inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina 
• Idade 
▪ Fatores de proteção (diminuem a 
incidência): 
• IBP – inibidores da bomba de prótons 
• H.pylori: agentes que erradicam 
Helicobacter pylori 
 
 
 
Abordagem Inicial 
▪ Cenário clínico: (...) Vômitos incoercíveis e 
sequenciais, com a presença de sangue em 
moderada quantidade. Encaminhado ao 
hospital mais próximo. 
▪ Hipocorado +/4+ PA 110 x 50mmHg FC 96 
bpm e enchimento capilar satisfatório. 
 
 
▪ Na internação, uma avaliação inicial 
rápida possibilita a determinação da 
urgência da situação. 
 
 
2 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
HEMORRAGIA DIGESTIVA | MARIA RITA KAPRITCHKOFF-T3 
▪ A reanimação é iniciada com a 
estabilização das condições hemodinâmicas 
do paciente e o estabelecimento de um 
meio para a monitoração da perda 
sanguínea ativa. 
▪ Uma história cuidadosa e um exame físico 
minucioso devem fornecer pistas para a 
causa e a origem do sangramento e 
identificar quaisquer condições ou 
medicações que possam atuar como 
complicadoras. 
▪A investigação específica deve prosseguir 
para definir o diagnóstico. 
• Medidas terapêuticas são então 
iniciadas, o sangramento é 
controlado, e a possibilidade de 
recorrência da hemorragia é 
prevenida. 
Hemorragia Digestiva Alta 
▪ Causas (etiologias): 
• 1ª úlcera péptica 
• 2ª varizes esofágicas 
• 3ª laceração de Mallory-Weiss 
▪ As causas de sangramento GI alto são 
melhor categorizadas em não varicosas e 
nos sangramentos relacionados com 
hipertensão portal. 
• As causas não varicosas são 
responsáveis por cerca de 80% deste 
sangramento, com a doença da 
úlcera péptica sendo a mais comum 
 
 
 
HDA – Doença Ulcerosa Péptica 
▪ A úlcera péptica é a causa mais frequente 
de HDA (40%) e tem 3 complicações 
clássicas: 
• Perfuração 
• Obstrução 
• Sangramento 
o Mais comum (15%) 
o Maior mortalidade 
o Maior incidência de cirurgias 
Conduta 
▪ Conduta = terapêutica clínica + 
endoscópica 
• Terapêutica clínica: 
• Suspender AINE 
• Introduzir IBP 
• Tratar H.pylori 
• Terapêutica endoscópica: classificação de 
Forrest 
 
 
 
 
3 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Classificação de Forrest 
▪ A classificação de Forrest foi desenvolvida 
em uma tentativa de avaliar esse risco com 
base nos achados endoscópicos, e para 
estratificar os pacientes nos grupos de baixo, 
intermediário e alto risco 
▪ A terapia endoscópica é recomendada na 
vigência de sangramento ativo e em casos 
de um vaso visível (Forrest I a IIa). 
 
▪ Conduta (I / IIa / IIb): 
• IBP intravenoso + endoscopia 
(epinefrina + eletrocoagulação) 
• Injeção de epinefrina: em todos os 
quatro quadrantes da lesão é 
recomendada para o controle da 
hemorragia. 
 
Cirurgia 
▪ Indicações 
• Falha endoscópica (2 tentativas) 
• Choque refratário (>6UI hemácias) ou 
hemorragia recorrente 
• Sangramento pequeno e contínuo: 
transfusão >3UI/dia 
 
➔ Qual cirurgias?? 
▪ Se úlcera duodenal (4 etapas, se tudo 
correr bem) 
• Pilorotomia 
• Úlcerorrafia: não precisa retirar a 
úlcera, porque raramente é câncer 
▪ Se o paciente estiver bem, deve-se dar 
continuidade aos outros tempos: 
• Vagotomia troncular: interrompe o 
estímulo de acetilcolina na produção 
de ácido, porém, existe perda do 
tônus do piloro 
• Piloroplastia 
▪ Se úlcera gástrica: ressecção indicada 
devido a uma incidência de 10% de 
malignidade. Se não houver boas condições 
clínicas, abre e tira em cunha, mas se 
houver: 
• Gastrectomia + B1, B2 ou Y de Roux 
▪ Vagotomia: interrupção atividade células 
parietais pela acetilcolina. 
▪ Antrectomia: interrupção atividade células 
parietais pela gastrina. Retira o antro e o 
piloro. 
• Cuidado com a úlcera na 
anastomose. 
• Vagotomias: para jovens, magros, com 
baixo risco e sem instabilidade 
hemodinâmica 
• Troncular 
• Seletiva 
• Superseletiva 
• Procedimentos cirúrgicos: 
• Vagotomia troncular + piloroplastia: 
gastrite alcalina e dumping. 
• Vagotomia troncular + antrectomia: 
menor taxa de recidiva, mais eficaz, 
indicada para gastrite alcalina e 
dumping. 
• Vagotomia superseletiva: altas taxas 
de recidiva; sem dumping e gastrite 
alcalina. 
 
 
 
4 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Varizes Esofágicas – HDA 
▪ Se desenvolvem em resposta à hipertensão 
portal, produzindo uma via colateral para a 
descompressão do sistema porta na 
circulação venosa sistêmica. 
▪ Mais comum: no esôfago distal e podem 
alcançar tamanhos de 1 a 2 cm. 
• Como elas aumentam, a mucosa 
sobrejacente se torna cada vez mais 
tênue, ocasionando uma lesão na 
presença de trauma mínimo 
▪ Risco de ruptura: pressão portal > 12 mmHg 
• Iniciada a formação com Pp > 
10mmHg 
▪ Tratamento: controle da hemorragia aguda 
e redução do risco de ressangramento. 
• Não se esqueçam: estabilização 
hemodinâmica 
▪ Tratamento clínico: fármacos que 
produzam vasoconstrição esplâncnica IV 
• Terlipressina, octreotide ou 
somatostatina 
• Se é sabidamente portador de varizes 
esofágica, pode iniciar antes da EDA 
▪ Tratamento endoscópico (EDA): ligadura ou 
escleroterapia 
➔ Refratários: 
▪ Balão: balão de Sengstaken-Blakemore 
consiste em uma sonda gástrica com dois 
balões, um esofagiano e um gástrico. 
• O balão gástrico é insuflado e 
tracionado contra a junção 
gastroesofágica. 
• Caso essa manobra não seja 
suficiente para controlar a 
hemorragia, o balão esofagiano é 
também insuflado, comprimindo o 
plexo venoso entre eles. 
• A cânula de Minnesota inclui uma luz 
esofagiana proximal para aspirar as 
secreções deglutidas. 
 
▪ TIPS: shunt transjugular intra-hepático 
portossistêmico 
• O controle costuma ser alcançado 
por meio do TIPS percutâneo, 
especialmente em um paciente 
instável. 
• O procedimento de TIPS pode salvar 
vidas em pacientes 
hemodinamicamente instáveis por 
sangramento varicoso refratário e está 
associado à morbidade e 
mortalidade significativamente 
menores que a descompressão 
cirúrgica 
▪ Cirurgia: em pacientes para os quais o TIPS 
não estiver disponível ou fracassar, a 
intervenção cirúrgica de emergência é 
indicada, embora isso raramente seja 
necessário atualmente. 
 
 
 
 
 
5 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Prevenção do Ressangramento 
▪ Profilaxia primária: paciente que nunca 
sangrou e não quero que sangre da primeira 
vez 
• Betabloqueador ou ligadura 
▪ Profilaxia secundária: paciente já sangrou e 
não quero que sangre. 
• Betabloqueador e ligadura 
Laceração de Mallory-Weiss – HDA 
▪ São lacerações mucosas e submucosas 
que ocorrem próximas à junção 
gastroesofágica. Geralmente se 
desenvolvem em pacientes alcoólatras após 
um período de náuseas e vômitos intensos e 
seguidos de consumo excessivo de álcool. 
• Podem ocorrer em qualquer paciente 
que tem uma história de vômitos 
repetidos. 
▪ Fisiopatologia: mecânica 
▪ Diagnóstico: endoscopia 
• Laceração na junção 
esofagogástrica: maioria das 
lacerações ocorre ao longo da 
pequenacurvatura e, menos 
comumente, na curvatura maior. 
▪ Tratamento: terapia de suporte com 
frequência é suficiente, pois 90% dos 
episódios de sangramento são autolimitados 
HDA – Outras Causas 
Hemobilia 
▪ Extrusão de sangue através da via 
biliar/ampola de Vater 
▪ História de: trauma hepático, cirrose 
hepatobiliar, neoplasia hepática. Fístula 
entre o vaso e o ducto biliar 
▪ Clínica: Tríade de Sandblom 
• Hemorragia 
• Dor em hipocôndrio direito 
• Icterícia 
 
▪ Diagnóstico e tratamento: a endoscopia 
pode ser útil para demonstrar a existência de 
sangue na papila duodenal, embora não 
seja o padrão ouro. 
• A angiografia é o procedimento 
diagnóstico de escolha. 
• Caso o diagnóstico seja confirmado: 
embolização angiográfica será o 
tratamento de escolha 
Ectasia Vascular 
▪ Também conhecida como “estômago em 
melancia”. 
▪ Caracterizada por uma coleção de vênulas 
dilatadas, com aparência de estrias 
vermelhas lineares convergindo para o antro 
longitudinalmente. 
▪ História: mulher, idoso, cirrose, colagenose 
(ex: esclerodermia) 
▪ Clínica: anemia ferropriva A/e 
▪ Diagnóstico e tratamento: EDA com 
coagulação. 
• Ferro ou transfusão. 
 
Dieulafoy 
▪ Malformações vasculares encontradas 
primariamente ao longo da curvatura menor 
do estômago, a até 6 cm da junção 
esofagogástrica. 
▪ História/clínica: homem, sangramento 
maciço, indolor e recorrente 
▪ Diagnóstico e tratamento: EDA com 
coagulação 
 
 
6 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Hemorragia Digestiva Baixa 
▪ Definição: sangramento originário no trato 
gastrointestinal, abaixo do ângulo de Treitz. 
➔ Abordagem Inicial 
 
Epidemiologia 
• Incidência 
▪ 20% das hemorragias do trato 
gastrointestinal (menos frequente que HDA) 
▪ Mais frequente em indivíduos idosos 
▪ Localização: 
• 95-97% cólon 
• 3-5% delgado 
▪ Taxa de mortalidade = 3-5% 
Causas 
▪ 1º divertículo 
▪ 2ª angiodisplasia 
▪ 3º câncer colorretal 
 
Manifestação Clínica 
▪ Sangue oculto: baixo custo e caráter não 
invasivo 
• Detectado por pesquisa de sangue 
oculto ou anemia persistente 
▪ Hematoquezia: sangue vermelho vivo 
entorno das fezes 
• Fonte: ânus, reto ou cólon esquerdo 
▪ Enterorragia: sangue vermelho-vivo em 
maior volume 
• 10% das vezes ocorrem hemorragias 
maciças (>1.000mL) frequentemente 
com instabilidade hemodinâmica 
▪ Melena: fezes escuras, pastosas e de odor 
fétido 
• Fonte no cólon proximal ou delgado 
▪ A propedêutica busca estimar o volume de 
sangue perdido, local do sangramento e 
causa (etiologia). 
▪ HDA manifesta sintomas de HDB em 10-15% 
dos casos 
▪ Maioria autolimitada (80-90%) 
▪ Alguns pacientes podem cursar com 
anemia e/ou instabilidade hemodinâmica: 
• Hipotensão postural 
• Síncope 
• Choque hemorrágico. 
 
 
 
 
7 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Divertículo Colônico – HDB 
▪ Pequenas herniações de mucosa intestinal 
nos pontos de fragilidade da parede do 
órgão, formando pequenas bolsas. 
▪ Desequilíbrio nas pressões intestinais + dieta 
pobre em fibras 
▪ Principal causa de HBD significativa em 
pacientes com mais de 50 anos 
▪ Responsável por 30 a 50% dos casos de HDB 
em adultos 
▪ Considerados “pseudodivertículos”, pois 
somente a mucosa e a submucosa intestinal 
estão presentes na herniação. 
▪ Diverticulose intestinal:15% cursam com HDB 
• Cólon direito: local mais comum. 
o Divertículos maiores e com 
base mais larga 
o Adelgaçamento da camada 
média e maior exposição da 
artéria penetrante em sua 
extensão à erosão. 
▪ Geralmente há um único divertículo em 
sangramento sem diverticulite associada. 
• Maior risco: HAS e uso de AINEs 
• Quadro clínico: hematoquezia 
autolimitada (80-85%), indolor e sem sinais de 
proctite. 
• Alguns pacientes apresentam 
enterorragia (especialmente entre 50 
e 70 anos de idade). 
• 25% de risco de ressangramento após 
o primeiro episódio; 50% após os 
demais. 
 
Divertículo de Meckel – HBD 
▪ Jovens <30 anos 
▪ Divertículo verdadeiro: formação sacular 
composta por todas as camadas da parede 
intestinal (ao contrário da doença 
diverticular) 
▪ Possui mucosa ectópica gástrica e células 
indiferenciadas. Produz ácido clorídrico que 
lesa a mucosa intestinal, causando 
sangramento digestivo. 
▪ O sangramento do divertículo de Meckel 
em geral é originado por lesão ulcerativa na 
parede do íleo oposta ao divertículo. 
▪ Diagnóstico: cintilografia 
▪ Tratamento cirúrgico: geralmente requer 
uma ressecção segmentar, incorporando a 
mucosa ileal oposta, que costuma ser o local 
de origem do sangramento. 
 
Angiodisplasia Colônica – HDB 
▪ Malformação vascular: originada durante a 
embriogênese gerando uma ectasia venosa 
na submucosa. 
▪ Habitualmente tem origem venosa: os 
sangramentos tendem a ser menos intensos 
que os da doença diverticular (origem em 
um vaso arterial). 
• Algumas angiodisplasias se associam 
a fístulas arteriovenosas, o que pode 
gerar um sangramento de grande 
monta. 
 
 
8 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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▪ Responsável por 20 a 30% de HDB em 
adultos 
▪ A hemorragia tende a surgir do lado direito 
do cólon, com o ceco sendo o local mais 
comum, embora possa ocorrer no restante 
do cólon e intestino delgado. 
▪ Angiodisplasia que cursam com 
sangramento ocorrem principalmente em 
paciente > de 65 anos 
▪ Fatores de risco: 
• Estenose aórtica 
• Doença de von Willebrand – FvW 
• Síndrome urêmica crônica 
• Síndrome de Osler-Weber-Rendu 
(telangectasias) 
➔ Quadro Clínico 
▪ Na maior parte das vezes, a angiodisplasia 
cursa com uma hematoquezia indolor e 
autolimitada 
▪ Os que apresentam associação com fístulas 
arteriovenosas podem se manifestar como 
hemorragia maciça. 
➔ Diagnóstico: 
• Colonoscopia 
• Cápsula endoscópica 
➔ Tratamento 
• Colonoscopia 
• Inibidor de VEGF 
• Embolização 
• Cirurgia: ressecção segmentar, mais 
comumente a colectomia direita. 
 
Câncer Colorretal – HDB 
▪ 10% dos casos de HDB, devendo ser um 
importante diagnóstico diferencial a ser 
considerado. 
▪ Terceira causa de HDB em paciente com 
mais de 50 anos 
• Perdendo apenas para a doença 
diverticular e a angiodisplasia 
▪ A hemorragia é mais comum nos cânceres 
de cólon direito e de caráter indolor, 
intermitente e de baixo fluxo 
▪ Quadro clínico: hematoquezia associada 
ou não à constipação, tenesmo e 
eliminação de muco. 
Outas Causas – HDB 
➔ Hemorroidas 
▪ Hemorroida interna: localizadas acima da 
linha pectínea (plexo hemorroidário superior) 
• Manifesta-se como prurido e 
sangramento indolor: sangue ao final 
da defecação, fezes recobertas por 
sangue, sangue no vaso sanitário, ou 
ainda, sangramento oculto com 
anemia ferropriva. 
▪ Hemorroida externa: localizadas abaixo da 
linha pectínea (plexo hemorroidário inferior) 
e recobertas por tecido escamoso com 
grande quantidade de terminações nervosas 
sensitivas. 
• Cursa com desconforto anorretal, 
dificuldade de higiene e dor 
(especialmente se houver trombose). 
➔ Pólipos Intestinais 
▪ Sangramento derivado dos pólipos 
(adenomatosos ou hamartomatosos) 
▪ Sangramento pós-polipectomia (incidência 
entre 2-8%) 
• Primeiros 14 dias pós-polipectomia 
• Maior risco em pólipos grandes (> 
2cm, base larga, cólon direito) 
 
 
 
9 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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➔ Lesão de Dielafoy 
▪ Vaso arterial submucoso visível 
▪ Embora seja mais comum no estômago, 
pode ocorrer também no cólon, reto e 
intestino delgado 
▪ Quadro clínico: HDB de vulto 
➔ Fissura anal 
▪ Quadro clínico: sangramento vermelho-
vivo, de pequena monta, observados na 
toalha ou papel higiênico. 
➔ Colite 
▪ O sangramento originário de lesão 
inflamatória da mucosaintestinal (colite) 
pode ter origem: 
• Infecciosa: E.coli, CMV, Salmonella, 
Shigella, Clostridium difficile 
• Isquêmica, nas doenças inflamatórias 
intestinais: retocolite ulcerativa ou 
doença de Crohn 
• Actínica: irradiação pélvica 
▪ Quadro clínico geral: hematoquezia + dor 
abdominal + diarreia + febre 
HDB – Conduta Inicial 
▪ Paciente com sangramento importante 
com repercussões hemodinâmicas ➔ Iniciar 
estabilização hemodinâmica 
• Fazer acesso venoso periférico 
calibroso 
• Colher sangue: tipagem 
• Reposição com cristalóides 
• Transfusão de sangue 
• Cateter vesical de demora 
• SNG - HDA duvidosa → líquido bilioso 
sem sangue → HDB 
• Sangramento significativo e com 
instabilidade hemodinâmica →U.T.I 
• Após estabilização hemodinâmica → 
investigação diagnóstica e 
tratamento específico. 
 
 
 
Diagnóstico 
▪ Anamnese e exame físico: manifestações 
clínicas 
▪ EDA: descartar HDA 
▪ Identifica-se mais de uma fonte potencial 
de hemorragia em até 40% dos pacientes 
com HDB, o que torna os exames 
diagnósticos não tão sensíveis nem 
específicos como a EDA na HDA. 
▪ Em 25% dos pacientes a origem do 
sangramento não é definida com precisão. 
Algoritmo Para Diagnóstico e Tratamento – 
HDB 
 
Métodos Diagnósticos 
➔ Exame Retal 
▪ Inspeção, palpação, toque retal, 
anuscopia e retossigmoidoscopia 
• Diagnóstico de fissuras, fístulas e 
doença hemorroidária e varizes de 
reto 
▪ Tratamento direcionado 
 
 
 
 
 
 
10 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Colonoscopia 
▪ Procedimento de escolha para a avaliação 
da HDB 
▪ Após estabilização hemodinâmica 
▪ Método diagnóstico e terapêutico 
▪ Mais adequada em casos de sangramento 
mínimo a moderado. 
▪ Opção de preparo: manitol 10% 750ml, VO 
ou por SNG 
▪ Exemplos de achados: sítio de 
sangramento ativo; coágulo aderido a um 
foco na mucosa ou a um divertículo; ectasia 
vascular sangrante. 
➔ Preparo do Paciente 
▪ Na véspera do exame: 
• 2 comprimidos de bisacodil 5mg no 
almoço 
• 2 comprimidos no jantar; 
• 500ml de manitol + 500ml de suco de 
laranja: entre 21h às 22h; 
• De 22h às 02h: tomar somente água, 
chá e soro; 
• A partir de 02h: jejum absoluto 
▪ Uma hora antes do exame: 
• Fazer um fleet enema (posição de 
sims) 
Cintilografia com Radionuclídeo 
▪ Eritrócitos do próprio paciente são 
marcados com Tc99m. 
• O sangue marcado é extravasado 
para a luz do TGI, criando um foco 
que pode ser detectado por 
cintilografia 
▪ As imagens são coletadas até 24 horas 
após a injeção 
▪ Preparo desnecessário 
▪ Somente diagnóstico 
• É um guia para a utilidade de 
arteriografias: se a cintilografia for negativa 
ou somente positiva após várias horas, a 
angiografia provavelmente não será 
reveladora, não sendo necessária sua 
realização. 
▪ Maior sensibilidade na detecção do 
sangramento (90%): 0,1mL/min 
▪ Menor precisão na localização do foco 
hemorrágico (40-60%) 
 
Arteriografia/Angiografia por TC 
▪ Seletiva 
▪ Exame invasivo 
▪ Cateterização transfemoral das artérias 
mesentéricas superior e inferior. 
▪ Sangramento maciço e ativo 
▪ Permite avaliar os principais troncos arteriais 
▪ Extravasamento do meio de contraste 
▪ Identificação de malformação 
arteriovenosa/angiodisplasias e divertículos 
com sangramento ativo 
▪ Métodos terapêuticos paliativos: 
• Vasopressina (59-90% sucesso) 
• Embolização 
▪ Menor sensibilidade na detecção de 
sangramento: 0,5mL—1,0/min 
▪ Maior precisão na localização do foco 
hemorrágico. 
▪ Risco de complicações: hematomas, 
trombose e reações ao contraste/IRA 
 
 
11 CIRURGIA GERAL E SUAS ESPECIALIDADES 
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Capsula Endoscópica 
▪ Hemorragia digestiva de origem 
indeterminada ou obscura 
• Fonte de sangramento geralmente é 
o intestino delgado. 
▪ Cápsula endoscópica: com 11 x 30mm, 
abriga sistema miniaturizado de captura de 
imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. 
• Um receptor utilizado pelo paciente 
armazena as imagens. 
 
Tratamento Cirúrgico – HDB 
▪ Necessário para cerca de 10 a 25% dos 
pacientes com HDB. 
▪ Indicações mais frequentes: 
• Instabilidade hemodinâmica não 
reversível; 
• Necessidade de mais de 2000ml de 
hemoderivados em 24 horas 
• Indisponibilidade de arteriografia ou 
recidiva hemorrágica pós-tratamento 
não-cirúrgico 
• Sangramento contínuo por 72 horas 
• Tipo sanguíneo de difícil obtenção 
• Pacientes com graves comorbidades. 
▪ Local do sangramento identificado 
• Colectomia segmentar com 
anastomose primária 
▪ Origem não descoberta 
• Colectomia total 
▪ Colectomia Laparoscópica: 
• Minimamente invasiva 
• Múltiplos trocateres: pinças e câmera 
• CO2 para inflar o abdome 
• Sítios de trocáteres conforme a tática 
cirúrgica 
• Retirada da peça