PHTLS - Choque

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RESUMO – HABILIDADES BÁSICAS II PHTLS 
por IALY FERREIRA 
CHOQUE 
FISIOLOGIA DO CHOQUE 
Metabolismo aeróbico é insuficiente e o 
sistema reserva de energia, o metabolismo 
anaeróbico, começa a atuar. Se o 
metabolismo anaeróbico não for 
rapidamente revertido, as células não 
poderão continuar a funcionar e morrerão 
(acidose). 
 Morte do órgão 
 Doente pode falecer 
 
A avaliação pré-hospitalar é direcionada 
para a prevenção ou a reversão de um 
metabolismo anaeróbico Garantir que 
os sistemas críticos do corpo estejam 
funcionando corretamente. 
 Manter via aérea e ventilação 
adequadas 
 Ajudar na ventilação por meio de uso 
de suplemento de oxigênio 
 Manter circulação adequada 
(perfusão) 
Quando o choque ocorre, o corpo tenta 
compensar reduzindo a perfusão para órgãos 
não vitais, como a pele. 
DEFINIÇÃO DE CHOQUE 
Hipoperfusão das células teciduais que 
conduz ao metabolismo anaeróbico e à 
perda da produção de energia necessária 
para suportar a vida. 
Fornecimento de O2 em nível celular é 
inadequado para atender às 
necessidades metabólicas do corpo. 
A causa mais comum de morte por choque é 
a falta de reanimação inicial. 
Os sinais de hipoperfusão manifestam-se 
como um mau funcionamento do cérebro e 
SNC, coração e sistema cardiovascular, 
sistema respiratório, pele, extremidades e rins. 
TIPOS DE CHOQUE 
 
A causa mais comum de choque no 
traumatizado é a hemorragia, e a 
abordagem mais segura no controle de um 
traumatizado é considerar que a causa do 
choque é hemorrágica até que se prove o 
contrário. 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO – perda aguda de 
volume sanguíneo. Causa de choque mais 
comum e a mais perigosa (choque 
hemorrágico). 
Perda de sangue 
 
Aumento DC e FC 
 
SN simpático – vasoconstrição 
 
Redução do fornecimento de O2 
Se os mecanismos de defesa não 
conseguirem mais compensar a quantidade 
de sangue perdido, a PA cairá. 
Choque deixa de ser compensado e 
passa a ser descompensado, que leva 
 
 
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por IALY FERREIRA 
ao óbito se não for realizada uma 
reanimação agressiva 
 Pele fria, pegajosa, pálida ou azulada 
e retardo no tempo de enchimento 
capilar. 
 Redução das PAS e PAD. 
 Pulso fraco, imperceptível e rápido 
 Redução do nível de consciência / 
ansiedade / combatividade 
 
Choque hemorrágico 
a. Classe I 
i. Perda de até 15% (até 
750 mL) do VS; 
ii. Poucas manifestações 
clínicas 
iii. Taquicardia mínima 
iv. Não ocorrem alterações 
mensuráveis na PA, 
pressão de pulso ou FR 
v. Administrar fluido de 
manutenção 
b. Classe II – choque compensado 
i. Perda de 15% a 30% do 
VS (750 a 1500 mL) 
ii. Aumento da FR 
(taquipneia) 
iii. Taquicardia 
iv. Redução da pressão de 
pulso 
v. PAS normal 
vi. Ansiedade ou medo 
vii. Produção de urina 
diminui para entre 20 a 30 
mL/h 
c. Classe III – choque 
descompensado 
i. Perda de 30% a 40% do 
VS (1500 a 2000 mL) 
ii. Hipotensão 
iii. Taquicardia (>120 bpm) 
iv. Taquipneia (30 a 40 irpm) 
v. Redução da PAS 
(<90mmHg) 
vi. Ansiedade severa ou 
confusão 
vii. Produção de urina cai 
para 5 a 15 mL/h 
viii. Realizar transfusão 
sanguínea e intervenção 
cirúrgica 
d. Classe IV 
i. Perda de mais de 40% de 
VS (>2000 mL) 
ii. Taquicardia (>140 bpm) 
iii. Taquipneia (>35 irpm) 
iv. Confusão profunda ou 
letargia 
v. Redução significativa da 
PAS (na faixa de 60 
mmHg) 
vi. Realizar cirurgia, 
transfusões de sangue e 
de plasma com o mínimo 
de cristaloide 
 
No ambiente pré-hospitalar, os socorristas 
devem tomar medidas para controlar a 
hemorragia externa, fornecer solução 
eletrolítica intravenosa mínima (plasma 
quando disponível) e transportar 
rapidamente para o hospital. 
Índice de reposição de uma solução 
eletrolítica – 3L para cada 1L de sangue 
perdido. 
Apenas ¼ a 1/3 do volume da solução 
permanece no espaço intravascular 
de 30 a 60 min após a infusão. 
Solução de Ringer-lactato ou a solução 
salina (solução cristaloide isotônica) 
 O resultado da administração 
demasiada de solução cristaloide é o 
 
 
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por IALY FERREIRA 
aumento do fluido intersticial (edema), 
prejudicando a transferência de O2 
 O objetivo não é elevar a PA até níveis 
normais, mas fornecer apenas o fluído 
suficiente para manter a perfusão 
O fluido de reposição ideal é o que for mais 
parecido possível com o sangue total. 
CHOQUE DISTRIBUTIVO (VASOGÊNICO) – 
Compartimento vascular aumenta de forma 
desproporcional ao aumento do volume de 
fluidos. 
 Lesões medulares 
Choque neurogênico (hipotensão 
neurogênica) – lesão medular interrompe 
a via do SN Simpático para os músculos 
lisos vasculares, de modo que os vasos 
periféricos dilatam abaixo do nível da 
lesão. 
o Redução da RVP e 
vasodilatação 
o Redução das PAS e PAD 
o Pressão de pulso normal ou 
aumentada 
o Pele quente e seca abaixo da 
lesão 
o Bradicardia 
o Pulso fraco 
o Paciente alerta, orientado e 
lúcido 
Frequentemente, pacientes com 
choque neurogênico apresentam 
lesões que desencadeiam hemorragia 
significativa. Portanto, se ele 
apresentar taquicardia, deve ser 
tratado como se houvesse perda 
sanguínea. 
CHOQUE CARDIOGÊNICO – falha na atividade 
de bombeamento do coração. 
Causas intrínsecas: 
 Danos ao músculo cardíaco (Ex.: 
contusão cardíaca) 
 Rotura valvar (Ex.: impactos de 
compressão súbita e forte no tórax ou 
abdome podem danificar as valvas 
cardíacas – ICC) Presença de 
um novo ruído na ausculta do 
coração. 
Causas extrínsecas: 
 Tamponamento cardíaco – sangue 
extravasa para o saco pericárdico e 
impede que o coração se encha 
completamente durante a diástole 
 Pneumotórax hipertensivo – colapso do 
pulmão 
Volume corrente é reduzido a 
cada respiração 
Os alvéolos não estão 
disponíveis para a transferência 
de O2 para as hemácias 
Vasos sanguíneos pulmonares 
também estão colapsados, 
reduzindo o fluxo sanguíneo 
pulmão-coração 
Necessário mais força de 
contração cardíaca para forçar 
o sangue pelos vasos 
pulmonares (hipertensão 
pulmonar) 
O tamponamento cardíaco e o 
pneumotórax hipertensivo são 
evidenciados pela distensão das veias 
do pescoço. 
Desvio da traqueia, diminuição do 
murmúrio vesicular, enfisema 
subcutâneo, insuficiência respiratória 
sugerem pneumotórax hipertensivo. 
Descompressão imediata com 
agulha do lado lesado do tórax 
 
AVALIAÇÃO 
 Via aérea 
 Ventilação 
 Perfusão 
 Cor e temperatura da pele 
 Tempo de enchimento capilar 
 Pressão sanguínea / pulso 
Realiza o ABCDE! 
 
 
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RESUMO – HABILIDADES BÁSICAS II PHTLS 
por IALY FERREIRA 
A relação entre a ETCO2 e a PaCO2 não é 
boa em um paciente com choque, de modo 
que não serve para orientar se a ventilação 
está adequada A situação clínica 
é sempre mais importante 
Um paciente que está sangrando pode ter 
saturação de O2 normal pois o sangue está 
totalmente saturado de oxigênio, mas há 
uma redução do oxigênio total porque não 
há sangue suficiente para transportar o O2 
necessário para suprir as células. 
Em geral, a perda de um pulso radial indica 
hipovolemia grave (se um pulso central estiver 
fraco) ou dano vascular para o braço. 
Hipóxia e hipotensão devem ser corrigidas, se 
presentes, e se deve evitar que ocorram caso 
não estejam presentes. 
Um retardo no enchimento capilar pode ser 
causado por hemorragia, hipovolemia, 
hipotermia, arteriosclerose. 
Pelo menos 5 condições podem gerar nível 
de consciência alterado ou mudança de 
comportamento em traumatizados: 
 Hipóxia 
 Choque com perfusão cerebral 
comprometida 
 TCE 
 Intoxicação com álcool ou drogas 
 Processos metabólicos como diabetes, 
convulsões e eclampsia 
Dentre essas, a hipóxia é a que mais mata 
rapidamente, mas também a mais fácil de 
tratar. Qualquer doente com NC alterado 
deve ser tratado como se a reduçãoda 
oxigenação cerebral fosse a causa até que 
outra causa seja encontrada. 
 FATORES DE CONFUSÃO 
 Idade 
o Crianças e adultos jovens 
apresentam tremenda 
capacidade de compensação; 
se eles estiverem 
descompensados, representa 
uma emergência dramática 
o Idosos têm mais propensão a 
certas complicações de 
choque prolongado, como 
insuficiência renal aguda 
 Condição atlética 
o A frequência cardíaca normal 
de atletas é na faixa de 40 a 50 
bpm Hipotensão ou 
batimento 100 a 110 podem ser 
sinais de hemorragia 
significativa 
 Gestação 
o O volume sanguíneo aumenta 
45% a 50%, de modo que a FC e 
o DC também são elevados 
A gestante pode não 
apresentar sinais até que 
a perda sanguínea tenha 
sido superior a 30% ou 
35% do volume 
sanguíneo 
Quando a gestante vier 
apresentar sinais, o feto já 
foi muito afetado 
 Condições médicas pré-existentes 
o Algumas condições médicas 
não permitem a capacidade 
de compensar uma hemorragia 
e um choque 
 Medicamentos – podem interferir nos 
mecanismos de compensação 
 Tempo entre a lesão e o tratamento 
TRATAMENTO 
1. Verificar a oxigenação – via aérea e 
ventilação adequadas 
2. Identificar qualquer indício de 
hemorragia – controlar o sangramento 
externo e reconhecer a probabilidade 
de uma hemorragia interna 
3. Transportar o doente para um local de 
tratamento definitivo 
4. Administrar fluidos a caminho do local, 
se apropriado 
É necessário identificar a fonte da causa do 
choque e tratar a causa para melhorar a 
circulação. 
 
 
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CONTROLE DA HEMORRAGIA 
1. Pressão direta usando as mãos
 
2. Curativos compressivos – a pressão 
deve ser feita diretamente na lesão do 
vaso sanguíneo 
3. Aplicação de curativo nas feridas 
4. Bandagem elástica 
5. Torniquete arterial – extremidades 
o O controle de uma hemorragia 
exsanguinante com uso de 
torniquete é de 80% ou mais 
o Utilizar torniquetes de pelo 
menos 4cm de largura 
o Deve ser colocado bem 
próximo ao local da ferida e não 
deve ser coberto (deve ser 
facilmente visualizado) 
o Podem ser usados por um 
período de até 120 a 150 min 
6. Agente hemostático – tronco 
Obs.: Administração de grandes volumes de 
fluidos cristaloides intravenosos 
aumentam a PAS para valores 
superiores a 90mmHg e aumenta a 
hemorragia Reanimação 
hipotensiva para evitar que a pressão 
suba excessivamente 
Também deve ser usada em 
caso de hemorragias internas 
para manter a PAS entre 80 a 90 
mmHg 
ACESSO VASCULAR – deve ser realizado 
depois de o paciente ter sido colocado na 
ambulância e o transporte ter sido iniciado. 
Fluido IV é benéfico em três condições: 
 Doente está sangrando de 25 a 100 
mL/min 
 A taxa de administração de fluido é 
igual à de sangramento 
 O tempo na cena e no transporte 
excedem 30 min 
Se duas tentativas de acesso periférico não 
forem bem-sucedidas em uma criança 
 Acesso intraósseo 
A prioridade deve ser o transporte rápido ao 
invés da administração IV de fluidos! 
REANIMAÇÃO VOLÊMICA 
 
O sangue é o fluido de primeira opção devido 
à capacidade de transportar O2. 
Soluções endovenosas: 
- Não possuem capacidade de 
transportar O2 
- Devem ser administrados em uma 
temperatura de aproximadamente 
39ºC 
Após 30 a 60 min da administração, 
apenas ¼ a 1/3 do volume administrado 
permanece no sistema cardiovascular, o 
restante é desviado para o espaço 
intersticial. 
1. Soluções isotônicas cristaloides 
a. Solução de Ringer-lactato é a 
solução isotônica de escolha 
 
 
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por IALY FERREIRA 
b. Solução salina normal é uma 
alternativa aceitável, embora 
possa ocorrer hipercloremia 
As soluções de glicose não fazem parte do 
tratamento pois não servem para expansão 
de volume. 
Em casos de lesões no SNC, deve ser 
administrado fluido a fim de manter a PAS > 
90 mmHg Pode ser necessário 
reposição volêmica mais agressiva 
Doentes adultos com choque hemorrágico 
classe II, III ou IV devem receber bolo inicial 
rápido de 1 a 2 L de solução cristaloide 
aquecida. 
Doentes pediátricos devem receber um bolo 
de 20mL/Kg de uma solução cristaloide 
aquecida. 
Pode ocorrer: 
 
Pacientes com resposta rápida são 
candidatos a reanimação por volume 
contínuo até retornar ao normal. 
 
 
Resposta transitória e mínima – pacientes são 
mais bem controlados com um estado de 
hipotensão relativa.