ATLS - Choque

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CHOQUE 
1º 
 
 O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é reconhecer sua presença. 
 O diagnóstico inicial baseia-se na avaliação clínica da presença de perfusão e oxigenação tecidual 
inadequadas. 
 Choque é uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e oxigenação 
tecidual inadequadas 
 
2º 
 
 O segundo passo na abordagem inicial do choque é identificar sua provável causa. 
 Relacionado com o mecanismo de trauma. 
 A responsabilidade do médico no atendimento inicia-se com o reconhecimento do estado de choque e 
o início do tratamento deve ser simultâneo à identificação da provável causa do estado de choque. 
 
TIPOS 
 
 A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado. 
 Em sua maioria, os traumatizados em choque apresentam hipovolemia; 
 entretanto, podem apresentar também choque cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e, ocasionalmente, 
séptico. 
 
Choque obstrutivo 
 pneumotórax hipertensivo por reduzir o retorno venoso 
 tamponamento cardíaco porque o sangue no saco pericárdico inibe a contratilidade e o débito 
cardíaco. 
 Lesões acima do diafragma 
 
Choque neurogênico 
 resulta de lesão extensa da medula espinhal no nível da coluna cervical e torácica alta – perda da 
resposta simpática do paciente 
 podem apresentar, inicialmente, choque por vasodilatação e hipovolemia relativa 
 
Choque séptico 
 infrequente, mas deve ser considerado em doentes cuja chegada à sala de emergência tenha sido 
postergada por muitas horas. 
 
 
FISIOLOGIA CARDÍACA 
 
 débito cardíaco: volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto 
 frequência cardíaca x volume sistólico 
 volume sistólico: quantidade de sangue bombeado a cada contração cardíaca 
 determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga. 
 
 
 
 Pré-carga = retorno venoso 
 determinada pela capacitância venosa, pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão 
venosa sistêmica média e a pressão do átrio direito 
 contratilidade miocárdica = bomba que movimenta o sistema. 
 pós-carga = resistência vascular sistêmica (periférica) 
 
 
FISIOPATOLOGIA DA PERDA SANGUÍNEA 
 
 As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismo de compensação: 
progressiva vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo sanguíneo 
aos rins, coração e cérebro 
 resposta à perda aguda  aumento da frequência cardíaca na tentativa de preservar o débito 
cardíaco 
 liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica 
 retorno venoso na fase inicial do choque hemorrágico é preservado em algum grau pelo 
mecanismo de compensação (redistribuição do volume sanguíneo no sistema venoso) 
 Mecanismo limitado 
 No nível celular, as células que são perfundidas e oxigenadas inadequadamente ficam privadas de 
substratos essenciais para o metabolismo aeróbico e para a produção de energia 
 Inicialmente, a compensação é realizada pela mudança para o metabolismo anaeróbico, que leva à 
formação de ácido lático e ao desenvolvimento de acidose metabólica (indica choque mais prolongado) 
 Se o choque for prolongado  membrana celular perde a capacidade de manter a sua integridade  
dano orgânico final e subsequente disfunção de múltiplos órgãos e sistemas 
 
Onde entramos? 
 
 A maneira mais efetiva de restaurar o débito cardíaco e a perfusão a órgãos-chave é o restabelecimento 
do retorno venoso ao normal, através da localização e interrupção do foco de sangramento e de 
reposição volêmica apropriada. 
 A administração de quantidades apropriadas de soluções eletrolíticas isotônicas e sangue ajuda a 
combater o processo de lesão tecidual 
 Portanto, o tratamento é direcionado para reverter o estado de choque, proporcionando oxigenação e 
ventilação adequadas e reposição apropriada de fluidos bem como a interrupção da hemorragia. 
 Os objetivos do tratamento do choque hemorrágico são o controle da hemorragia e o 
restabelecimento do volume circulante adequado 
 
 No tratamento do choque hemorrágico, os vasopressores são contraindicados porque eles 
pioram a perfusão tecidual. 
 Paciente deve ser reavaliado com frequência, ajudando a identificar os doentes em choque 
compensado ou aqueles que são incapazes de montar uma resposta compensatória antes do 
colapso cardiovascular. 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
 Deve-se reconhecer o choque durante a avaliação inicial. 
 
 O doente está em choque? 
 O choque circulatório profundo, evidenciado pelo colapso hemodinâmico com perfusão inadequada da 
pele, rins e sistema nervoso central, é facilmente reconhecido. 
 Ideal identificar precocemente as manifestações do choque, incluindo a taquicardia e a 
vasoconstrição cutânea. 
 A pressão sistólica como indicador resulta em reconhecimento tardio do estado de choque. 
 Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica 
até uma perda de 30% da volemia. 
 
SINAIS 
 
 Avaliar frequência cardíaca, frequência respiratória, perfusão cutânea e pressão de pulso (diferença 
entre as pressões diastólica e sistólica) 
 Os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo, na maioria dos adultos, são a taquicardia e a 
vasoconstrição cutânea. 
 todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário. 
 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 
 Taquicardia 
 FC > 160 no lactente, 
 > 140 na criança em idade pré-escolar 
 > 120 até a puberdade 
 > 100 no adulto. 
 Atenção para Os idosos! devido à limitação da resposta cardíaca ao estímulo das 
catecolaminas ou ao uso de medicamentos tais como agentes bloqueadores beta-
adrenérgicos, podem não apresentar taquicardia 
 
SINAIS 
 
 Os níveis de hematócrito ou da concentração de hemoglobina não são métodos apropriados nem 
confiáveis para estimar a perda sanguínea aguda 
 As perdas sanguíneas maciças podem produzir decréscimo mínimo de hb/ht 
 Portanto, não devem ser utilizados para excluir a presença de choque. 
 O valor do déficit de base e/ou do lactato na gasometria pode ser útil para determinar a presença e a 
gravidade do choque. 
 
QUAL TIPO DE CHOQUE? 
 
 A determinação inicial da etiologia do choque depende de uma história clínica apropriada e de um 
cuidadoso exame físico. 
 Testes diagnósticos adicionais podem fornecer evidências que confirmam a etiologia do estado de 
choque, mas não devem retardar a restauração agressiva do volume sanguíneo. 
 
 
 
 
 
 
CHOQUE HEMORRÁGICO X CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO 
 
CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO 
 
• choque cardiogênico 
• tamponamento cardíaco 
• pneumotórax hipertensivo 
• choque neurogênico 
• choque séptico. 
 
 
Choque cardiogênico 
 
• A disfunção miocárdica pode ser causada por traumatismo fechado do coração, por tamponamento 
cardíaco, por embolia gasosa ou, mais raramente, por infarto do miocárdio associado ao trauma. 
• Suspeitar de traumatismo fechado do coração sempre que a desaceleração rápida for o mecanismo 
de lesão torácica 
• Todo doente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica (ECG) 
contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. 
• Enzimas cardíacas raramente tem algum valor no tratamento do traumatizado no ps 
• O FAST pode identificar a presença de líquido no pericárdio e a possibilidade de tamponamento 
cardíaco 
 
Tamponamento cardíaco 
 
• Mais comum no ferimento penetrante do tórax, mas pode ocorrer como resultado de contusões 
torácicas. 
• Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e engurgitadas com hipotensão que não 
responde à reposição volêmica 
• O tamponamento cardíaco é tratado melhor por toracotomia. 
• A pericardiocentese pode ser uma manobra paliativa temporária 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 
• Emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamento imediatos 
• Forma um mecanismo valvular que permite a entrada dear no espaço pleural, mas não a sua saída 
• A pressão intrapleural aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do 
mediastino  diminuição do retorno venoso e redução no débito cardíaco 
• insuficiência respiratória aguda 
• enfisema subcutâneo 
• ausência de murmúrio vesicular 
• timpanismo à percussão 
• desvio da traqueia 
• sugerem fortemente o diagnóstico e a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica 
está autorizada. 
 
Choque neurogênico 
 
• Lesões intracranianas isoladas não causam choque. 
• A presença de choque num doente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra 
causa de choque. 
• Uma lesão medular cervical ou torácica alta pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. 
• Ciclo: A perda do tônus simpático acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia e a hipovolemia 
acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. 
• quadro clássico do choque neurogênico: hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea 
• O insucesso no restabelecimento da perfusão orgânica com a reposição volêmica sugere a presença 
de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. 
 
 
 
 
Choque séptico 
 
• Choque por infecção, imediatamente após o trauma, é incomum. Entretanto, esse problema pode 
ocorrer se a chegada do doente ao PS demorar algumas horas 
• doentes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritoneal por conteúdo intestinal. 
• Na fase precoce do choque séptico, os doentes podem ter volume circulante normal, discreta 
taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica próxima do normal e alargamento da pressão de 
pulso. 
 
Choque hemorrágico 
 
• A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. 
• Focos potenciais de perda sanguínea: tórax, abdome, pelve, retroperitônio, membros e sangramentos 
externos 
• Devem ser rapidamente avaliados no exame físico e estudos complementares apropriados. 
• Radiografia do tórax, da pelve, ultrassonografia FAST, lavagem peritoneal diagnóstica, 
sondagem vesical 
 
 
• A resposta do doente traumatizado à perda de sangue torna-se mais complexa em virtude das 
transferências de líquidos entre os diferentes compartimentos do organismo 
• Hemorragia = perda aguda de volume sanguíneo. 
• volume sanguíneo de um adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do seu peso corporal. 
• Para obesos é calculado de acordo com o seu peso corporal ideal 
• Para crianças, o volume sanguíneo é calculado de 8 a 9% do peso corporal 
• 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE CHOQUE 
VAI CAIR NA PROVA 
 
• A classificação de hemorragia em quatro classes baseada em sinais clínicos é uma ferramenta útil para 
estimar a porcentagem da perda aguda de sangue e para enfatizar os sinais precoces e a fisiopatologia 
do choque. 
• Vários fatores podem confundir profundamente a resposta hemodinâmica clássica à perda aguda de 
sangue 
• Idade do doente 
• Gravidade do trauma, com especial atenção ao tipo e localização anatômica das lesões 
• Intervalo de tempo entre o trauma e o início do tratamento 
• Reposição volêmica pré-hospitalar 
• Medicamentos utilizados para o tratamento de doenças crônicas 
Hemorragia Classe I 
• Perda de até 15% do Volume Sanguíneo 
• sintomas clínicos são mínimos. 
• Não ocorrem alterações mensuráveis na pressão arterial, na pressão de pulso ou na frequência 
respiratória 
• em doentes saudáveis não exige reposição 
• o preenchimento capilar e outros mecanismos de compensação restabelecem o volume 
circulatório em 24h 
• doador de uma unidade de sangue 
 
Hemorragia Classe II 
• Perda de 15% a 30% do Volume Sanguíneo (se 70kg = 750 a 1.500 mL) 
• taquicardia (fc > 100 no adulto), taquipneia e diminuição da pressão; 
• Hipotensão relacionada à elevação do componente diastólico decorrente do aumento de nível 
de catecolaminas circulantes. 
• A pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico; portanto, é mais importante 
avaliar a pressão de pulso que a pressão sistólica 
• alterações sutis do sistema nervoso central, como ansiedade, medo ou hostilidade. 
• se está pouco alterada. 
• O débito urinário é usualmente de 20 a 30 mL/h no adulto. 
• Alguns desses doentes acabam necessitando de transfusão sanguínea, mas podem ser estabilizados 
inicialmente pela reposição de soluções cristaloides. 
• hemorragia não complicada, mas na qual é necessária a reposição de cristaloides 
 
 
Hemorragia Classe III 
• Perda de 30% a 40% do Volume Sanguíneo (1 .500 a 2.000 mL no adulto) 
• sinais clássicos de perfusão inadequada: taquicardia acentuada, taquipneia, alterações significativas do 
estado mental e queda mensurável da pressão sistólica. 
• Doentes com esse grau de perda sanguínea quase sempre requerem transfusão. 
• a prioridade no tratamento inicial é interromper a hemorragia por meio da realização de cirurgia de 
emergência ou embolização se necessário 
• é um estado hemorrágico mais complicado no qual é necessária a reposição de, no mínimo, cristaloides 
e, possivelmente, de sangue 
 
Hemorragia Classe IV 
• Perda de Mais de 40% do Volume Sanguíneo 
• é uma ameaça imediata à vida 
• Sintomas: taquicardia acentuada, diminuição significativa da pressão sistólica e presença de pressão 
do pulso muito pinçada ( ou de pressão diastólica não mensurável). 
• débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido. 
• pele está fria e pálida. 
• Tais doentes usualmente exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata 
• um evento pré-terminal, no qual, a menos que medidas terapêuticas muito agressivas sejam adotadas, 
o doente morrerá dentro de minutos 
 
 
 
 
ALTERAÇÕES SECUNDÁRIAS DO FLUIDO NA LESÃO DE PARTES MOLES 
 
• As lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico do doente 
traumatizado de duas maneiras: 
 
1) perda de sangue no local lesado 
• Fratura de úmero ou tíbia - 750 mL 
• Fraturas de fêmur - até 1.500 mL 
• hematoma de retroperitônio consequente a fratura pélvica - vários litros de sangue 
2) edema que ocorre nas partes moles traumatizadas. 
• A lesão tecidual acarreta a ativação de resposta inflamatória sistêmica e a produção e liberação 
de múltiplas citocinas  efeitos no endotélio vascular aumentando a permeabilidade  
transferência de líquidos do plasma para o espaço extravascular  depleção maior no volume 
intravascular. 
 
O que fazer? 
 
• O princípio básico é parar o sangramento e substituir a perda de volume. 
• O exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação 
dos ABCDE 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
Via Aérea e Ventilação 
• O estabelecimento de uma via aérea permeável com ventilação e oxigenação adequadas é a 
prioridade. 
• O fornecimento suplementar de oxigênio visa manter a saturação da hemoglobina em níveis 
maiores que 95% 
 
Circulação - Controle da Hemorragia 
• As prioridades são controle da hemorragia externa, obtenção de acesso venoso adequado e 
avaliação da perfusão tecidual 
• O sangramento de feridas externas usualmente pode ser controlado com pressão direta sobre o 
local, embora hemorragia maciça em uma extremidade possa requerer um torniquete, lençol ou 
cinta pélvica, controle cirúrgico ou angiográfico 
 
Distúrbio Neurológico 
• útil na avaliação da perfusão cerebral, no acompanhamento da evolução de distúrbios 
neurológicos e no prognóstico quanto à recuperação 
• O restabelecimento da perfusão e oxigenação cerebrais deve ser alcançado antes da 
atribuição desses achados a lesões intracranianas 
 
Exposição -Exame Completo 
• Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação, o doente deve ser despido e 
examinado cuidadosamente 
• Ao despir o doente, a prevenção da hipotermia é essencial 
 
 
Descompressão Gástrica 
 
• A dilatação gástrica ocorre frequentemente no trauma, especialmente em crianças 
• pode ser causa de hipotensão inexplicada ou de arritmias cardíacas, comumente bradicardia, em 
decorrênciade estímulo vagal 
• No doente inconsciente, a dilatação gástrica aumenta o risco de aspiração de conteúdo gástrico, 
complicação potencialmente fatal 
• introdução de um tubo naso ou orogástrico que deve ser conectado a um equipamento de aspiração para 
remover o conteúdo gástrico. 
 
Sondagem Vesical 
• Permite a avaliação da presença de hematúria 
• O retroperitônio possa ser o foco significativo da perda sanguínea 
• Monitoração constante da perfusão renal por meio do débito urinário. 
• Sangue no meato uretral ou hematoma perineal podem indicar lesão uretral e contraindica a passagem 
de sonda antes da confirmação radiográfica de uma uretra intacta. 
 
Acesso vascular 
 
• O acesso deve ser obtido rapidamente. 
• Inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 18 G no adulto) 
• Cateteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos. 
• Líquidos aquecidos e bombas de infusão quando houver hemorragia maciça e hipotensão grave. 
• Os locais mais adequados para os avp no adulto são as veias do antebraço ou antecubitais. 
• Dissecção cirúrgica da veia safena ou o avc (veia femoral, jugular ou subclávia), através da técnica de 
Seldinger, 
• Em crianças de menos de 6 anos de idade, antes de se proceder à inserção de um cateter 
central, deve-se tentar o acesso intraósseo com uma agulha intraóssea. 
 
 
 
 
 
• Colhidas amostras de sangue para tipagem e prova cruzada, para exames laboratoriais adequados, 
estudos toxicológicos e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. 
• Colhido sangue para gasometria arterial. 
• Após a punção para inserção de cateter na subclávia ou jugular interna, deve ser solicitada uma 
radiografia de tórax para documentar a posição do cateter e avaliar a possível presença de pneumotórax 
ou de hemotórax. 
 
 
Reposição volêmica inicial 
 
• A quantidade de fluido e sangue necessária para a ressuscitação é difícil de prever na avaliação inicial 
de um paciente. 
• A dose usual é de 1 litro para adultos e 20 mL/kg para pacientes pediátricos com peso inferior a 40 kg. 
• Os volumes de fluido de ressuscitação devem ser com base na resposta do paciente à administração 
de fluidos, 
• Incluindo fluidos administrados no pré-hospitalar. 
 
• O objetivo da ressuscitação é restaurar a perfusão dos órgãos e oxigenação dos tecidos 
• No entanto, se a pressão arterial do paciente aumentar rapidamente antes que a hemorragia tenha sido 
definitivamente controlada, mais sangramento pode ocorrer. Por esta razão, administrar uma solução 
cristalóide excessiva pode ser prejudicial. 
• A infusão contínua de grandes quantidades de fluidos e sangue na tentativa de atingir pressão arterial 
normal não substitui o controle definitivo da hemorragia. 
 
• Repor a volemia e evitar a hipotensão são princípios importantes no tratamento inicial de doentes com 
trauma fechado, particularmente os com traumatismo craniencefálico. 
• Nos traumatismos penetrantes com hemorragia, o retardo da reposição volêmica agressiva, até que 
o controle definitivo da hemorragia tenha sido realizado, pode prevenir hemorragia maior. 
 
 
• A administração excessiva de fluidos pode exacerbar a tríade letal da coagulopatia, acidose e hipotermia 
com a ativação da cascata da inflamação. 
• Equilibrar o objetivo de perfusão de órgãos e tecidos com a prevenção de ressangramento 
• "ressuscitação controlada", " ressuscitação equilibrada”,“ressuscitação hipotensiva” ou “hipotensão 
permissiva” 
 
Resposta ao tratamento inicial 
 
• Os mesmos sinais e sintomas de perfusão inadequada utilizados para o diagnóstico de choque são 
guias úteis para avaliar a resposta do doente 
• A normalização da pressão sanguínea, da pressão e da frequência do pulso são sinais favoráveis e 
sugerem que a perfusão está retornando ao normal. 
• Porém, não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. 
• Por essa razão, o débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a reanimação e a 
resposta do doente. 
 
 
Débito Urinário 
 
• A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5 mL/kg/h 
no adulto 
• 1 mL/kg/h é adequado para doentes pediátricos 
• crianças abaixo de 1 ano de idade, devem ser mantidos 2 mL/kg/h. 
• A incapacidade de manter o débito urinário nesses níveis ou o decréscimo do débito urinário com 
aumento da densidade sugerem reanimação inadequada. 
• Nesse caso, torna-se necessário aumentar a reposição volêmica 
 
Equilíbrio ácido-básico 
 
• Os doentes com choque hipovolêmico precoce têm alcalose respiratória devido à taquipnéia. 
• A alcalose respiratória é seguida frequentemente por acidose metabólica leve nas fases 
precoces do choque e não necessita de tratamento. 
• A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou grave. 
• metabolismo anaeróbio  perfusão tecidual inadequada e produção de ácido láctico. 
• O bicarbonato de sódio não deve ser usado rotineiramente para o tratamento da acidose metabólica 
secundária ao choque hipovolêmico. 
 
 
Resposta ao tratamento incial 
 
• A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o principal aspecto para determinar a terapêutica 
subsequente. 
• Os padrões potenciais de resposta ao fluido inicial a administração pode ser dividida em três grupos: 
• resposta rápida 
• resposta transitória 
• Resposta mínima ou ausente. 
 
Resposta rápida 
 
• Aqueles que respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente 
normais após o término da reposição inicial 
• Geralmente tiveram uma pequena perda da volemia (inferior a 20%). 
• não é indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. 
• Porém, tipagem e prova cruzada deve permanecer disponíveis. 
• independente, é indispensável a avaliação cirúrgica, visto que pode ser necessário intervenção 
operatória. 
 
Resposta transitória 
 
• Aqueles que respondem à reposição inicial rápida. Entretanto, a medida que se reduz a velocidade de 
infusão para níveis de manutenção, mostram deterioração da perfusão periférica, indicando 
sangramento persistente ou reanimação inadequada 
• perda sanguínea inicial estimada entre 20 e 40% do volume sanguíneo 
• Sangue e derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente requer 
controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia. 
 
 
 
Resposta mínima ou Ausente 
 
• A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica 
a necessidade de intervenção definitiva imediata 
• Os possíveis diagnósticos de choque não hemorrágico devem sempre ser lembrados nesse grupo de 
doentes 
• A monitoração da pressão venosa central ou a ecocardiografia de emergência ajudam a 
diferenciar entre as várias etiologias do choque 
 
 
 
 
Transfusão 
 
• Doentes com resposta transitória ou mínima/ausente 
• aqueles em hemorragia classe III ou IV 
• O principal objetivo da transfusão sanguínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do 
volume intravascular 
• Proporção 1:1:1 
-hemácia 
-Plaqueta 
-Plasma Fresco 
 
 
SANGUE COM PROVAS CRUZADAS, TIPO ESPECÍFICO ou TIPO O NEGATIVO 
 
• A alternativa preferível é sangue com todas as provas cruzadas. 
• o procedimento para realizar as provas cruzadas completas exige aproximadamente 1 hora 
• Na maioria dos bancos de sangue, sangue tipo específico pode ser providenciado em 
aproximadamente 10 minutos. 
• sangue compatível com o do doente, nos sistemas ABO e Rh. 
• Incompatibilidades devidas a outros anticorpos podem existir. 
• Quando não está disponível sangue tipo específico, indica-se o uso de concentrados de hemácias tipo 
O para doentes com hemorragia exsanguinante. 
 
 
AQUECIMENTO DOS LÍQUIDOS PLASMA E CRISTALOIDES 
 
• A hipotermia deve ser sempre evitada e deve ser corrigida quando o doente chega hipotérmico ao 
hospital. 
• A maneira mais eficiente e fácil de prevenir a hipotermia em qualquer doente que receba volumemaciço de cristaloides é o aquecimento do líquido a 39°C antes de usá-lo. 
• deve-se armazenar os cristaloides em estufa aquecida ou pelo uso de um forno de micro-ondas. 
• Hemoderivados não podem ser aquecidos em forno de micro-ondas, mas sim através da passagem 
por aquecedores de fluidos endovenosos. 
 
AUTOTRANSFUSÃO 
 
• A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso. 
• Existem no comércio dispositivos ajustáveis aos tubos de drenagem de tórax que permitem a 
coleta estéril, a anticoagulação (geralmente com solução de citrato de sódio e não heparina) 
 
TRANSFUSÃO MACIÇA 
 
• Transfusão > 10 unidades de sangue em 24 horas de admissão ou > 4 unidades em 1 hora. 
• protocolo de transfusão maciça: disponibilidade imediata de todos os componentes do sangue 
• Esses protocolos também melhoram o prognóstico. 
 
COAGULOPATIA 
 
• Tramatismos graves e hemorragias consomem os fatores de coagulação e podem levar à 
coagulopatia precocemente 
• presentes em até 30% dos doentes gravemente traumatizados à admissão 
• A transfusão maciça com diluição de plaquetas e de fatores de coagulação e os efeitos adversos da 
hipotermia na agregação plaquetária e na cascata da coagulação são as causas comuns de 
coagulopatia no doente traumatizado. 
• Doentes com trauma craniencefálico grave são particularmente propensos ao 
desenvolvimento de anormalidades da coagulação 
 
• ácido tranexâmico no ambiente pré-hospitalar para pacientes gravemente feridos em demonstraram 
melhora na sobrevivência quando este medicamento é administrado dentro de 3 horas de lesão. 
• A primeira dose geralmente é administrada em 10 minutos 
• Após: 1 grama é dado em 8 horas 
 
• Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas são 
valiosos para obter na primeira hora, especialmente em pacientes com história de distúrbios 
de coagulação ou que tomam medicamentos que alterar a coagulação 
• Tromboelastografia (TEG) e tromboelastometria rotacional (ROTEM) podem ser úteis na 
determinação da deficiência de coagulação e hemocomponentes para corrigir a deficiência. 
 
TP/TTPa 
-não são precisos em sangramentos intensos agudos 
-demorados (45 a 60min) 
-não são preditores de sangramento 
 
Tromboelastograma 
-rápido (15 a 20 min) 
-limitações: distúrbio primário/antiagregantes plaquetários/anticoagulantes orais 
 
 
 
ADMINISTRAÇÃO DE CÁLCIO 
 
• A maioria dos doentes que recebe transfusão de sangue não necessita de suplementação de cálcio. 
• Quando necessária, a administração deve ser guiada por dosagem de cálcio ionizado. 
• A suplementação excessiva de cálcio pode ser nociva. 
 
Considerações especiais 
 
• Um aumento da pressão sanguínea pode não equivaler a um aumento concomitante do débito 
cardíaco ou da recuperação do choque. 
• O aumento da resistência periférica como, por exemplo, o decorrente do uso de vasopressores, sem 
alterações no débito cardíaco, resulta em aumento da pressão arterial, mas não melhora a perfusão e 
a oxigenação tecidual. 
 
IDOSO 
 
• O processo de envelhecimento produz uma diminuição relativa da atividade simpática no que diz 
respeito ao sistema cardiovascular 
• Déficit na resposta do receptor às catecolaminas 
• A complacência cardíaca diminui com a idade. 
• Idoso não consegue aumentar a frequência cardíaca ou a eficiência das contrações miocárdicas 
quando submetido a perda de volume sanguíneo 
• O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos pode mascarar a taquicardia como indicador 
precoce do choque. 
• A redução na complacência pulmonar, a diminuição da capacidade de difusão e a fraqueza geral da 
musculatura respiratória limitam a resposta do doente idoso ao aumento da demanda de permutas 
gasosas 
• Piora a oxigenação celular já prejudicada por redução do aporte local de oxigênio. 
• Os rins são também mais suscetíveis aos efeitos do hipofluxo e à ação de agentes nefrotóxicos 
• A mortalidade e a morbidade decorrentes de lesões leves ou moderadamente graves aumentam 
diretamente com o envelhecimento e com a presença de doenças crônicas 
 
ATLETA 
 
• O volume sanguíneo pode aumentar de 15 a 20% e o débito cardíaco pode aumentar até 6x 
• A capacidade desse grupo em compensar a perda sanguínea é surpreendente. 
• A resposta habitual à hipovolemia pode não se manifestar em atletas, ainda que tenha ocorrido perda 
volêmica significativa. 
 
GESTANTES 
 
• A hipervolemia fisiológica da gravidez torna necessária uma perda sanguínea maior para que se 
manifestem anormalidades de perfusão na mãe que também repercutam na perfusão fetal 
 
 
MEDICAMENTOS 
 
• Os bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos e os bloqueadores dos canais de cálcio podem 
alterar significativamente a resposta hemodinâmica do doente à hemorragia. 
• O uso crônico de diuréticos pode explicar uma hipocalemia inesperada 
• agentes antinflamatórios não esteroides podem prejudicar a função plaquetária. 
 
HIPOTERMIA 
 
• A temperatura corporal é um sinal vital importante que deve ser registrado durante a fase de avaliação 
inicial. 
• Os doentes que apresentam hipotermia e choque hemorrágico não respondem normalmente à 
reposição volêmica e à administração de sangue e podem desenvolver ou piorar a coagulopatia 
• Ocasionalmente pode ser indicado o reaquecimento central (irrigação da cavidade peritoneal ou 
torácica com solução cristaloide a 39°C ou circulação extra corporal). 
 
MARCA-PASSO 
 
• Estes Doentes são incapazes de responder a perda sanguínea da maneira habitual, pois o débito 
cardíaco é diretamente proporcional à frequência cardíaca 
• a monitoração da pressão venosa central é de grande utilidade para orientar a reposição volêmica. 
 
REAVALIAÇÃO 
• A reposição volêmica inadequada é a complicação mais comum do choque hemorrágico. 
• A principal causa de resposta inadequada à reposição volêmica é a hemorragia oculta ou não 
diagnosticada. 
• Após completar a avaliação e o tratamento inicial do doente, o risco de hiperidratação é minimizado 
por meio da monitoração cuidadosa do doente 
• Quando um paciente não responde à terapia, as causas podem incluir um ou mais dos seguintes: 
sangramento não diagnosticado, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, problemas 
ventilatórios, perda de fluido não reconhecida, distensão gástrica aguda, infarto do miocárdio, 
cetoacidose diabética, hipoadrenalismo ou choque neurogênico. 
• Reavaliação constante, especialmente quando um paciente desvia dos padrões esperados 
 
 O primeiro passo no tratamento inicial do choque é reconhecer a sua presença 
 Se não respondeu ao tratamento inicial, busque alternativas que justifiquem o quadro