Exame f+¡sico do Sistema Vascular

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Exame físico do Sistema Vascular
Inspeção
Atitude do paciente: Trambogeíte obliterante e doença aterosclerótica ( membro isquêmico pendurado no leito.
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Insuficiência arterial x Insuficiência venosa: isquemia tecidual x hipertensão venosa
Oclusão arterial súbita: embolia ou trombose ( dor e dormência ou formigamento. Parte distal a oclusão torna-se fria, pálida e sem pulso. Necessário tratamento de emergência. Se houver uma boa circulação colateral, pode ocorrer somente dormência e resfriamento do membro.
Musculatura dos membros:
Coartação da aorta ( desbalanço entre os membros
Síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica da bifurcação aortoilíaca) ( atrofia dos MMII
Tamanho, simetria e qualquer aumento volumétrico:
Edema: aumento volumétrico que pode ocultar as veias, tendões e proeminências ósseas. 
Insuficiência venosa crônica: Obstrução crônica e incompetência valvar do sistema venoso profundo ( edema mole, com cacifo a compressão, podendo ser bilateral. Pesquisar por alterações da cor e espessamento da pele, especialmente próximo ao tornozelo. A ulceração, pigmentação acastanhada e edema nos pés são comuns. O edema costuma surgir no período vespertino e pode desaparecer com o repouso. 
Trombose venosa profunda recente: dependendo do local do edema, indica a localização da obstrução. Região inferior da perna ou tornozelo edemaciados ( veia poplítea. Perna edemaciada ( veias ileofemorais. 
Insuficiência arterial: edema ausente e discreto. Pode surgir quando os pacientes tentam aliviar a dor em repouso abaixando a perna.
Edema ortostático: pernas pendentes durante um longo período sentado ou em pé (aumenta Phidrostática aumenta nas veias e capilares), ICC (diminuição do DC), síndrome nefrótica, cirrose ou desnutrição (nos três casos: redução da albumina e diminuição da Poncótica intravascular) e uso de medicamentos ( edema mole, bilateral, com cacifo à compressão. Não se observa espessamento cutâneo, pigmentação ou ulceração. 
Linfedema: canais linfáticos obstruídos por tumores, fibrose ou inflamação e nos casos de dissecção de linfonodos axilares e radioterapia ( edema mole nos estágios iniciais, depois torna-se endurecido, rígido e sem cacifo. Pode ser bilateral. A pele é notadamente espessada, mas ulcerações são raras. Não se observa pigmentação. 
Celulite: edema associado a sinais flogísticos locais, como eritema a inspeção, calor e dor a palpação. 
Padrões e eventuais aumentos da circulação venosa: 
Varizes: ectasias venosas – podem adquirir formas variáveis, serpinginosas, saculares ou estreladas. Distribuição deve ser notada desde os pés até as coxas. 
Veias varicosas: estase venosa.
Cordao varicoso: trombose venosa superficial
Coloração da pele: cor da pele depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da quantidade de melanina presente. 
Palidez: diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo ( ocorre com maior intensidade em insuficiências arteriais.
Eritrocianose: hiperemia com coloração vermelho-azulado. Ela ocorre nas situações em que mesmo com aa isquemia, o membro se encontra hiperermiado devido à vasodilatação local.
Cianose: fluxo no leito capilar se torna lento ( oxigênio é consumido ( acúmulo de hemoglobina desoxigenada dá origem a coloração azulada.
Fenômeno de Reynaud: alterações de cor intermitentes que ocorrem devido a vasomotricidade anormal (vasoespasmos das artérias mais distais). O pulso se encontra normal. Pode ser trifásico: palidez ( eritrocianose ( vermelhidão; ou bifásico: palidez ( vermelhidão / eritrocianose ( vermelhidão. 
Temperatura: varia em função da irrigação. Se a alteração for nos dois membros: devido ao ambiente.
Insuficiência arterial: pele fria (frialdade).
Insuficiência venosa: temperatura normal.
Inflamacao local: hipertermia. 
Presença de pigmentação, erupções, cicatrizes ou úlceras:
Úlcera de origem venosa – aparece normalmente sobre o maléolo medial e lateral (mais raro – pressão na região medial é maior). Contornos irregulares, lisas ou levemente deprimidas (bordos elevados), grande quantidade de secreção, fundo sujo de fibrina e material necrótico. O bordo vermelho indica que a lesão continua em desenvolvimento e a presença de tecido de granulação é um sinal de recuperação. Alterações cutâneas: edema, púrpura, pigmentação avermelhada, varicosidades venosas, alterações eczematosas de dermatite de estase (eritema, descamação, purido e hiperpigmentação da pele), possível espessamento da pele e cianose do pé (alguns casos). Pode ocorrer diminuição do volume da perna, à medida que ocorre fibrose. Gangrena é rara. Pouco dolorosas.
A hiperpigmentação da pele se inicia com máculas acastanhadas esparsas que, posteriormente, tendem a se confluir, assumindo disposição “em bota”, por predominar no terço inferior do membro inferior. Ela ocorre devido ao acumulo de hemossiderina na camada basal da derme, elas se acumulam devido a migração das hemácias para o interstício, onde elas são fagocitadas pelos macrófagos. 
Úlcera de origem arterial – isquemias críticas. Podocáctilos ou pontos de trauma nos pés. Contornos regulares, arredondados e geralmente possui pouca profundidade. A pele circunjacente não apresenta calos ou excesso de pigmentação, podem ser atrófica. Alterações cutâneas: alterações tróficas e palidez dos pés ao serem elevados. Pode estar associada a gangrena. Diminuição dos pulsos. Dor acentuada.
Úlcera neuropática – pontos de pressão das regiões com diminuição da sensibilidade. Neuropatia diabética, distúrbios neurológicos e hanseníase. Pele circunjacente apresenta calos. Ausência de dor. Gangrena não ocorre nos casos não complicados. Sinais associados: diminuição da sensibilidade e ausência do reflexo aquileu.
Necrose tecidual (gangrena)– isquemias críticas. Pode ser seca ou úmida (infecção subjacente). Ocorre em insuficiências arteriais.
Alterações tróficas: insuficiências arteriais 
Pele fina, brilhosa e atrófica. 
Diminuição do tecido subcutâneo 
Queda de pelos
Alterações ungueais – unhas quebradiças com velocidade de crescimentos reduzida, hiperceratósicas (espessadas) e com sulcos.
Hiperidrose local 
Dor: 
Insuficiências arteriais: claudicação intermitente, progredindo para dor em repouso.
Insuficiência venosa: geralmente é dolorosa. 
Palpação:
Temperatura, (pinçar dobra da pele com as polpas do dedo indicador e polegar), umidade da pele (dorso da mão ou polpas digitais), elasticidade, frêmitos – vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatação. 
Arterial:
Membros superiores: 
Pulso radial 
Pulso ulnar
Pulso Braquial ( se houver suspeita de insuficiência arterial. 
Membros inferiores:
Pulso alargado ou exagerado ( aneurisma.
Pulso reduzido ou ausente ( oclusão parcial ou completa da artéria proximal. Todos os pulsos distais a oclusão são afetados.
Pulso femoral – abaixo do ligamento inguinal 
Pulso poplíteo – mais profundo. Sensação mais difusa a palpação. Aneurismas femorais e poplíteos são raros, a aterosclerose seria sua principal etiologia e ocorrem, principalmente, em homens acima de 50 anos. 
Pulso pedioso – pode ser congenitamente ausente. 
Redução ou ausência dos pulsos do pé com pulsos femorais normais ( doença oclusiva na artéria poplítea inferior ou seus ramos. Observado no diabete melito. 
Pulso tibial posterior 
Venoso:
Pesquisa do edema: classificação do cacifo
Em caso de trombose venosa profunda: sensibilidade da pele e subcutâneos, característica do edema e dor. Empastamento da panturrilha, simetria e ???.
Suspeita de Edema:
 Comparar circunferências:
Parte inferior do pe
Menor circunferência acima do tornozelo (>1 cm ( edema)
Maior circunferência na panturrilha (>2 com ( edema)
Região intermediaria da coxa (acima da patela com o joelho esticado)
Determinar possíveis causas
Insuficiência venosa – trombose profunda venosa crônica ou incompetência da válvulas venosas. 
Trombose venosa profunda recente
Linfedema
Ortostático 
Extensão do edema:
Trombose venosa profunda: extensão sugereo local da obstrução. 
Edema mole x edema duro
Trombose venosa profunda, insuficiência venosa e ortostático: edema mole (presença de cacifo)
Linfedema: incialmente mole ( rígido e sem cacifo.
Classificação do edema: compressão do edema por pelo menos 5 segundos. O cacifo formado deve ser classificado segundo o tempo de duração e sua profundidade.
+ : retorno imediato / 2mm
++: 10 a 15s / 4 mm
+++: 1 minuto / 6 mm
++++: 3 a 5 minutos / 8mm
Hipersensibilidade venosa: pode ocorrer nos casos de trombose venosa profunda.
Veia femoral – sensibilidade nessa região associado a edema: sugere trombose ileofemoral profunda.
Panturrilha – trombose venosa profunda na panturrilha: hipersensibilidade e cordões profundos.
Cor da pele:
Eritema: Edema, rubor, calor e cordão subcutâneo ( tromboflebite superficial. Panturrilha é a região mais envolvida.
Coloração acastanhada ou ulceras situadas logo acima do maléolo ( insuficiência venosa avançada.
Espessamento da pele: 
Linfedema e insuficiência venosa avançada. 
Pesquisa de varicosidades: estase venosa. Veias varicosas são dilatadas e tortuosas. Paredes podem ter um aspecto espessado (consistência mais tensa e enrijecida) a palpação. São mais facilmente visualizadas com o paciente em pé: veias são preenchidas por sangue. No caso de trombose de veias superficiais: cordão varicoso.
Ausculta:
Detecção de sopros em casos de fistulas arteriovenosas ou na grande insuficiência da crossa da safena interna.