Ficha-de-Anamnese-limpeza-de-pele

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Ficha de Avaliação Facial 
Nome: _________________________________________________________________________________________ 
Idade: _________________________ Data de Nascimento: _____________________ Indicação•_________________ 
Endereço:_________________________________________________________________________________________ 
Telefone: _________________________ Facebook: ___________________________ Instagram: __________________ 
Exame físico 
Queixa principal: 
Alérgico a algum medicamento? Está fazendo uso de algum medicamento? 
Faz uso regular de filtro solar? __________________Qual fator? 
Faz uso de algum acido ou peeling químico?__________Já teve algum tipo de câncer de pele? 
Tem casos de câncer de pele na família? Está grávida ou amamentando? 
Possui algum distúrbio ocular? Ex: catarata/glaucoma 
Tipo de pele: Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III 
Manchas: Sulcos: ( ) Nasogeniano ( ) Nasolabial ( ) Corrugador de Supercílio 
Flacidez de pele: _____________________________
 
Observações:
 
 
 
0 
Já teve herpes simples: ) Sim ) Não A quanto tempo? 
Exposição solar: ) Sim ) Não Duração: 
Níveis Pressóricos: ) Elevada ( ) Normal Baixa Medicamento? 
Ingesta de água: ) < I litro ( ) 1 -21itros )2-31itros 
Alimentação: ) Controlada ) Irregular ( ) Normal ( ) Vegetariana 
Funcionamento intestinal regular: ) Sim ) Não 
 
 
 
Ficha de Avaliação Facial Inspeção / Palpação 
Cor: ( ) Branca 
Biótipo: ( ) Normal 
Fototipo: 
) Morena ( ) Negra 
) Mista ( ) Oleosa 
 ( ) III 
 
) Seca 
Grau de hidratação: ( ) Hidratada ( ) Semi-hidratada ) Desidratada 
Textura da pele: ( ) Fina ) Áspera ) Normal ) Com rugas ) Espessa ( ) Flácida 
Grau de envelhecimento (Glogau): 
 
) Leve ) Moderado 
 
) Avançado 
 
) Severo 
Grau de envelhecimento (Lapiere e Pierard): ) III 
 
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ) Profundas Onde? 
Ptoses: ( ) Grau I ( ) Grau II ) Grau III 
 
 
 
 ) Efélides ) 
Telangiectasias ) 
Bases/pó
 
 
 
 
 
Manchas Pigmentares: Manchas Vasculares: Cosméticos em Marca: 
Uso atual: 
 ) Acromia ) Cianose ) Sabonetes 
 ) Hipercromia ) Eritema 
 
) Emulsão de limpeza 
) Loções 
 ) Hipocromia ) Hematoma ) Hidratantes 
 ) Cloasma ) Petéquias 
) Filtro solar FPS 
) Máscaras 
 
Obs: Obs: 
 
 Obs: 
 
 : 
 
 
 
 Prescrição para o Cliente 
 
Cliente: _________________________________________ Data: _____/_____/_____ 
 
 
 
 Utilizar água termal ou emulsões suavizantes por 48h. 
 Evitar exposição ao sol nas 48h após o procedimento. 
 Utilizar protetor solar FPS 30. 
 Evitar o uso de cremes a base de ácidos. 
 Durante 1 semana não utilizar esfoliantes físicos, pois eles podem irritar e machucar a pele. 
 Evitar o uso de cremes faciais oleosos, pois eles podem obstruir os poros ocorrendo o 
surgimento de novas acnes. 
 Se utilizar maquiagem durante esse período, não se esquecer de retirá-la completamente 
antes de dormir, com uma bom demaquilante ou água micelar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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