Ficha anamnese para tratamento de melasma

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Fez tratamento estético anterior ? 
Alérgico a algum medicamento?
Está fazendo uso de algum medicamento?
Faz uso regular de filtro solar? Qual fator?
Usa método anticoncepcional?
Faz uso de algum acido ou peeling químico?
Já teve algum tipo de câncer de pele?
Tem casos de câncer de pele na família?
Pratica alguma atividade física?
Fuma?
É gestante?
Tem problemas cardíacos?
Possui algum distúrbio ocular?
Ficha Anamnese
AVALIAÇÃO FACIAL
DADOS PESSOAIS
qual?____________________________________
qual?____________________________________
qual?____________________________________
fator?___________________________________
qual?____________________________________
QUEIXA PRINCIPAL
INFORMAÇÕES PESSOAIS
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
( ) S ( )N
Data: _________ Idade:_______
Nome: _____________________________________________________________________________________Sexo: ____________________
Endereço: ____________________________________________________________________________ Data de Nasc: _______________
Cidade:_______________________ Cep:_______________________ Profissão: ________________________________________________
Estado Civil:_______________________Email:_____________________________________Celular: ______________________________
Cuidados diários com a pele e produtos em uso:
( ) N ( ) Se sim por favor
especifique:________________________________________________________________________________________________
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Qual a quantidade de água que ingere diariamente?
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Dorme bem á noite? Por quantas horas?
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Cor da Pele: ( )Branca ( )Parda ( )Preta
Biótipo: ( )Normal ( )Mista ( )Oleosa ( )Seca
Grau de hidratação: ( )Hidratada ( )Semi-hidratada ( )Desidratada
Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III
Textura da pele: ( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal ( ) Com rugas ( ) Espessa ( ) Flácida
Grau de envelhecimento (Glogau): ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ( ) Profundas Onde?________________________________________
INSPENÇÃO
Se tem hipercromia, há quanto tempo apresenta hipercromia na pele?
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29. Como elas surgiram?
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Apresenta algum problema hormonal? Se sim, qual?
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Apresenta algum problema emocional? Se sim qual?
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LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millum ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma ( ) Psoriase
( ) Nevo Melanócito ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Uloeração ( ) Outros: ____________________
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Queloideana( )| Hipercrómica ( ) Atrófica ( ) Retratil ( ) Hipocrómica
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DATA
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ASSINATURA
TRATAMENTO SUGERIDO
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PROCEDIMENTOS REALIZADOS
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OBSERVAÇÕES GERAIS