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Radiologia Torácica ⦁ padrão da lateralidade do raio X → imaginar o paciente olhando para vc D E • a solicitação deve ser PA e perfil ↳ faz póstero-anterior e não anterior devido à massa cardíaca → o Rx em AP não permite mensurar a área cardíaca e o mediasti- no ⦁ o paciente em pé mostra pneumoperitôneo e pneumotórax → no pneumotórax, o ar sobe para os ápices pulmonares ↳ o pneumotórax é onde a trama vascular aca- bou e os limites do pulmão é bom INCIDENCIAS → Incidencia em Laurell (é em AP) - em radiografias em AP não deve-se confiar na área cardíaca ↳ Indicação: identificar pequenos derrames pleurais não visualizados em PA e perfil e crian- ças que não conseguem ficar em pé - visualização da mobilidade de um con- teúdo de uma cavidade ↳ pode ser feito em direito ou esquerdo, depen- dendo de como vc quer ver ⦁ Perfil em decúbito: avaliar derrame duvidoso e obstrução brônquica ↳ a segunda imagem foi feita em laurel e mostra que há derrame pleural ↳ mostra todo o lobo pulmonar mais opaco ↳ sinal do menisco aparece em paciente em pé ⦁ quando, em decúbito lateral, o pulmão não encosta nos arcos costais e isso só ocorre em derrame pleural e em (??? ± 50 min) ➔ no paciente em pé, os vasos pulmonares são mais calibrosos na região inferior do que na superior; invertendo na posição de decúbito ↳ se o paciente tiver os vasos dos lobos superio- res mais calibrosos que dos inferiores no paci- ente em pé indica ICC - em AP - encosta as costas em hiperlordose → Incidência ápico lordótica: tira a clavícula de cima dos campos pulmonares e permite visuali- zar melhor a região apical dos pulmões → Indicação: necessidade de avaliar lobos supe- riores, médio e língual, evitando a superposição de estruturas ósseas do tórax superior, como clavícula e primeiras costelas. ↳ tuberculose → atualmente, só é usada quando não tem TC ↳ Perfil → sempre pedir ↳ ajuda a localizar as patologias PA diz o lado, perfil diz o lobo Qualidade de uma Radiografia TÉCNICA → Macete: → dosagem do Rx: quanto ↑ dose de raios X, ↑ penetrável → Rx com penetração adequada 1- Ver coluna torácica: deve ter até metade do tórax → gradiente de densidade de hipotransparente em região superior a hipertransparente inferiormente 2- Ver vertebras adequadamente ↳ não tem visualização da coluna ↳ vê-se toda a coluna, mas não ve as ramifica- ções vasculares - a radiografia deve ser realizada em apneia máxima → contar os arcos costais ↳ os anteriores são mais horizontaliza- dos e os posteriores mais oblíquos - contar primeiro os posteriores: N de 8 a 11 - anteriores: 6 a 8 (números acima do de referencia indicam hipe- rinsuflação e abaixo indicam hipoinsuflação) ↳ laranja: posteriores ↳ azul: anteriores ↳ as hemicúpulas devem estar entre o 10º e 11º arcos costais posteriores ↳ fumantes, DPOC, enfisema - pessoa normal não tem hiperinsuflação ↳ retificação do diafragma ↳ ver a distancia das clavículas ↳ traçar uma linha no centro do esterno e ver a distancia da linha à clavícula em cada lado → posição: quando o paciente encosta mais um ombro que o outro – paciente fica torto na má- quina → angulação é quando o paciente tem uma lor- dose, cifose, etc... Anatomia ↳ há fissura oblíqua nos dois lados, mas apenas no lobo direito tem fissura horizontal ↳ no lobo esquerdo, a gnt considera a língula mais ou menos na mesma proporção que do lado direito → o que tem no lobo médio do lado direito, tem na língula do esquerdo ↳ de verde no lado esquerdo é a língula - mais próximo ao mediastino, os vasos são mais calibrosos; na área medular, é mediano e na periferia é bem discreto ↳ aorta descendente ↳ o VD está sempre encostado na parede anteri- or do tórax e, por isso, não é possível visualizá- lo → o rebordo que tem ali é o VE e o AE Incidencia em perfil Avalia-se as “zonas mudas” do PA → zonas não visíveis no PA: 1- Região retroesternal 2- Região retrocardíaca 3- Seios costofrênicos posteriores 4- Regiões atras das costelas É possível boa visualização do hemidiafragma direito, mas o esquerdo não é visto pela super- posição do coração RS: espaço retroesternal: o normal é ser preto – tem ar, se tiver aumentado é hiperinfuflação pulmonar (> 2 cm) - RV: ventrículo direito - do coração pra frente é mediastino anterior ↳ coração, linfonodos - 5 T’s: massas do mediastino anterior ↳ timoma, terrívelinfoma, teratoma, tu- mor generativo, tireoidopatia, torácica aorta ↳ lembrar desses 5 T’s em ↑ mediastino * mediastino médio: linha paravertebral anteri- or à retrocardíaca - esôfago, aorta ascendente, traqueia, linfonodos * mediastino posterior: área paravertebral ↳ possível ver lesão de vertebras ↳ mediastino alargado com uma massa no me- diastino anterior ↳ mediastino é tudo que está entre os pulmões ↳ o normal é que a região do pedículo vascular tenha menos de 7 cm → é uma referencia para avaliar se o mediastino está alargado * ápices pulmonares: sobreposição de imagem (clavícula, 1º arco costal) * hilos pulmonares * zona retrocardiacas * zonas das cúpulas diafragmáticas: ↳ sinal da cluna: tende a ficar mais escura à me- dida que desce → quanto mais pro ápice, menos parênquima pulmonar ↳ tem uma bolinha no volume pulmonar abaixo da cúpula diafragmática → nódulo: vista em 2 incidencias → vaso: visto em 1 incidencia → quanto mais próximo ao hilo, mais calibroso o vaso e quanto mais perto da pleura, mais fino ↳ esse nodulinho no ápice do pulmão direito que se parece com uma gota é a veia ázigo → é uma variação anatômica ↳ bilateral: a favor de degeneração degenerativa Padrões de achados radiológicos - opacidade homogênea halogênica é alveolar - opacidade intersticial é mais cheio de linhas e desorganizado Opacidade homogênea - ocupação do espaço aéreo por outra subtancia que não seja ar, como exsudato em pneumonia, transudato em edema pulmonar e sangue em hemorragiaa → há apenas preenchimento do alvéolo, não tem aumento ou redução do volume pulmonar ➔ quando os brônquios são visíveis, podem ser observados “brocogramas aéreos”, que são áreas de hipertransparência no meio de uma consolidação ↳ ve os brônquios no meio de uma con- solidação ↳ brônquios aéreos – pérvio → a favor de ser algo alveolar (ex.: pneumonia) ↳ capacidade de ver o brônquio → vê-se o bron- cograma aéreo quando os alvéolos estão doen- tes ↳ perda da capacidade de enxergar a delimita- ção que deveria ser vista, pois algo de densidade próxima está em contato com essa estrutra ↳ se faz sinal da silhueta, o lobo afetado é o lobo que está se apagando ↳ indica consolidação e onde está a consolida- ção ↳ essa dilatação tortuosa próxima à traqueia é o esôfago → o esôfago não deve aparecer na Rx, se aparece é pq algo está errado; nesse caso há um megaesôfago ↳ da a impressão de que o pulmão está sujo → a diferença entre a consolidação é que na opaci- dade reticular da pra ver os vasos ↳ fibrose pulmonar ↳ da pra ver uns modulozinhos no meio das reticulações - interstício é todo o tecido conectivo de susten- tação que mantem a arquitetura alveolar (vasos, brônquios e linfáticos) Quando ocorre infiltração no peribroncovascu- lar, é possível visualizar na radiologia: (1) borramento dos contornos brônquicos, vasculares e hilos pulmonares, por espes- samento das bainhas destas estruturas; (2) aparecimento das linhas B de kerley logo acima do seio costofrênico ↳ linha de Kerley nas setas ↳ houve atelectasia do lobo superior direito → sabe-se que é atelectasia e não consolidaçãopelo formato triangular ↳ tração da traqueia para o lobo atelectasiado → atelectasia sempre é irregular e linear - ambos tem velamento do parênquima pulmo- nar → pulmão esquerdo opacificado * atelectasia: traqueia deslocada para a região do pulmão opacificado, sem área do AE - estreitamento dos arcos costais com hiperin- suflação compensatória → o pulmão colabado aproxima as costelas * derrame pleural: traqueia desviada para o outro lado ↳ opacidade homogênea nas fissuras horizon- tais: acúmulo de líquido dentro da fissura pul- monar ↳ ar no espaço pleural: não tem trama vascular - pulmão hipertransparente = preto ⦁ presença de espaço aéreo radiotransparente separando as pleuras ⦁ ↑ área torácica com ↑ do contraste entre pul- mão e pneumotórax em radiografia de expira- ção ⦁ pode aparecer hidropneumotórax (com nível líquido) ⦁ desvio do mediastino para o lado oposto (pneumotórax hipertensivo) - na TC fica com os 2 biquinhos ao lado do círcu- lo ↳ tem vasos: não é pneumotórax ⦁ solitário e pequeno – provável granuloma cal- cificado ⦁ solitário e grande – cuidado, pode ser tumor ⦁ múltiplos e pequenos – atentar para metástase ↳ quando < 1 cm, normalmente é um granulo- ma calcificado ↳ como diferenciar nódulos múltiplos de conso- lidação? ⦁ mais preto e maior do que devia ↳ pulmão esquerdo está hiperinsuflado e locali- zada ↳ as hiperinsuflações normalmente são bilate- rais e difusas ➔ COMO ANALISAR - Partes moles, esqueleto torácico, abdome su- perior, cúpulas diafragmáticas, seios costofrêni- cos, mediastino, hilos pulmonares, pleura, pul- mões Radiografia de qualidade 1- Identificação: marcador do lado direito 2- Rotação: equidistância das clavículas ao processo espinhoso 3- Penetração: não visualização da coluna torácica retrocardíaca 4- Fase inspiratória: diafragma entre 10º e 11º arcos costais posteriores a. Solicita PA expiratória se pneu- motórax, obstrução brônquica b. Na expiração, o pneumotórax fi- ca mais proeminente e mais fácil de ser detectado 5- Centralização: entre região cervical infe- rior e abdome superior, com visualiza- ção dos seios costofrênicos e regiões proximais do úmero Mnemônico: ABCDE do tórax A Airways → vias aéreas ⦁ Traqueia ⦁ Brônquios ⦁ Pulmões ⦁ Pleura → calcificações patológicas, gás e ↑ tireoide B Bones → ossos ⦁ costelas: contar pelos arcos posteriores (10- 12) → 10 posteriores e 6 anteriores ⦁ clavículas ⦁ esterno ⦁ coluna ⦁ porção proximal dos úmeros → densidade e presença de fraturas C Circulation → circulação ⦁ coração ⦁ vasos ⦁ mediastino D Diafragma - a hemicúpula direita é mais alta que a esquer- da pelo fígado do lado direito e o coração do esquerdo ↳ a diferença entre as cúpulas é < 1,5 cm - as cúpulas se inserem na parede torácica e formam os seios costofrênicos anterior, posteri- or e laterais E Exterior ⦁ Tubos ⦁ cateteres ⦁ sondas QUALIDADE: RIP ⦁ ROTAÇÃO: - olhar clavículas e os processos espinhosos ↳ a distância das clavículas aos processos espi- nhosos de um lado devem ser as mesmas do outro lado ⦁ INSPIRAÇÃO: - 6 cosdtelas anteriores e 10 posteriores ⦁PENETRAÇÃO: ver a coluna até o arco aórtico ↳ atelectasia/fibrose ↳ ve no ápice pulmonar → em doenças que geram cavitações no ápice pulmonar, como tuberculose e aspergilose, po- dem gerar como sequela uma cavitação cheia de ar e, aí, um fungo coloniza essa cavitação, nor- malmente o aspergilus e não o preenche todo, ficando essa “linha” de ar em forma de semilua ➔ opacidade de consolidação com uma meia lua de ar ↳ lobo superior do pulmão direito sofre atelec- tasia e puxa a fissura horizontal e se forma esse sinal de S invertivo de Golden → houve um tumor endobrônquico que ocluiu o brônquio que vai para o lobo superior e gera atelectasia nesse lobo ↳ em uma radiografia “normal”, há a hemicúpu- la diafragmática direita e esquerda e abaixo do coração não há espaço, pois ele está junto ao diafragma; ↳ quando tem ar no mediastino, aparece essa linhazinha preta abaixo do coração, como se o diafragma estivesse contínuo → principais causas são de origem traumática, mas pode ser iatrogênico (intubação errada) ou por tumores ↳ pneumoperitôneo pode gerar o sinal do dia- fragma contínuo quando está logo abaixo do coração, mas isso é mais raro e é um diagnóstico diferencial ↳ esse aspecto da seta é alveolar, parece um chumaço de algodão ↳ nesse lado a borda cardíaca não é vista, pois a opacidade impede a visualização ↳ na segunda imagem, a opacidade está em cima do coração → OBS: sinal da perda da coluna → coluna ta mais escura em cima do que embaixo ↳ nesse Rx da pra ver a borda cardíaca → quando tem ar nos alvéolos, há diferença de densidade e da pra ver a borda cardíaca; se há opacidade preenchendo os alvéolos, tira o ar. Só não é possível ver a borda cardíaca se a consoli- dação estiver com íntimo contato com a borda cardíaca ↳ se borrar o contorno direito, é opaci- dade no lobo médio; se for no esquerdo, é na ínsula, no lobo inferior ➔ esse sinal serve para qualquer estrutura → se a opacidade borrar algo, é pq está em contato ↳ pensar em congestão → edema agudo de pul- mão (ICC – terá aumento da área cardíaca tam- bém → coração deve ser menor que a metade do tórax) ↳ não é correto falar de cardiomegalia na radiografia, coloca-se área cardíaca aumentada, pois pode ser um derrame pericárdico ↳ se houver ↑ do AD, ele pode aparecer do outro lado – ve tanto a borda do AD quando to AE ↳ tem 2 contornos sobrepostos onde a seta aponta ↳ na seta da direita é o tronco da artéria pulmo- nar – está dilatada → sinal de hipertensão pul- monar ↳ quando a aorta passa da metade da clavícula geralmente é aneurisma ou ectasia da aorta. Nesse caso está normal → pneumoperitôneo: diafragma bem pontual com ar abaixo
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