Raio X de tórax

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 14/10/2020
Raio X de tórax
1) Incidências
Basicamente há: PA, AP, perfil, apico-lordótica, oblíquas, decúbito lateral com raios horizontais.
a) PA
O raio entra posterior e sai anterior, o paciente fica de costas pro tubo, que fica cerca de 180 cm do filme, essa distância é o ideal para que os raios fiquem bem paralelos e que não haja magnificação por causa dos raios. Abre os braços para deslocar a escápula lateralmente. É o raio X mais anatômico, pois não há magnificação do coração, não há divergência dos raios. Lembrar sempre de conferir o nome do paciente.
b) AP
O tubo fica bem mais perto do paciente, quanto mais próximo, mais divergente, há magnificação da área cardíaca. É muito usado no CTI, quando o paciente está debilitado.
A magnificação do coração ocorre devido à proximidade do coração com o tubo. A distância dos raios com o tubo filme ficam mais divergentes.
c) Ápico-lordótica
Para ver o ápice e o lobo médio. Angula a paciente para trás, e tira a clavícula da frente, permitindo visualizar parte maior do ápice pulmonar.
d) Perfil
Feito sempre que possível. Tenta manter os braços para cima no indivíduo saldável. Geralmente é feito do lado esquerdo por causa da área cardíaca, mas se tiver lesão do lado direito, pode fazer perfil do lado direito.
Tem várias utilidades, pode mostrar lesão oculta em PA, pode definir a localização de lesão vista em PA e dá mais detalhes.
e) Decúbito lateral com raios horizontais
Muito usado para diferenciar espessamento pleural de derrame pleural.
Sinal do derrame pleural: sinal do menisco.
f) Oblíquas
Serve para tentar tirar uma lesão da frente e ver ela melhor.
2) Avaliação técnica
Se o raio X não tiver bem feito, pode induzir a um diagnóstico errado. Basicamente 3 fatores.
a) Penetração dos raios
Tem que ver a coluna até o final, porém, os detalhes dela são vistos apenas na parte superior. Se tiver pouco penetrado fica tudo brando, não diferenciar coluna do coração, se tiver muito penetrada, não consegue diferenciar bem os vasos cardíacos (fico tudo preto).
b) Inspiração correta
O paciente tem que inspirar para encher o pulmão de ar e fazer apneia. Contar pelo menos 10 costelas posterior (paciente internado 8 a 9 costelas).
A costela posterior é vista mais facilmente, é mais horizontalizada. A costela anterior faz um angulo de 45 graus, é mais difícil visualizar. Conta de 6 a 7 anteriores.
Pouco inspirada: não consegue contar 10 costelas posteriores, vasos pulmonares mais próximos, área cardíaca mais angulada.
c) Rotação
Distância porção distais das clavículas e processos espinhosos da vértebra.
Quando está rodado, tem distorção do mediastino.
d) Magnificação
Altera no AP, é típica do AP.
e) Angulação
Também relacionada ao AP, às vezes no leito. A clavícula sai da frente, fica bem angulado, o diafragma sobe um pouco.
3) Avaliação sistemática sugerida
Não é universal, é sugerida. Sistema ABCDEF:
a) Airways
Avaliação das vias aéreas superiores.
Procurar por desvio da traqueia (se está desviada, estreitada) e angulação da carina.
Traqueia desviada para o lado da patologia: colapso pulmonar, pneumectomia ou lobectomia, fibrose, agenesia pulmonar. Atenção para ter certeza de que o filme não está rodado.
Taqueia desviada para o lado oposto: pneumotórax, grande derrame pleural, massa mediastinal, massa paratraqueal.
Ângulo carinal: varia entre 40 a 100 graus. Se muito aumentada pode estar relacionada ao aumento da área cardíaca, de átrio esquerdo, derrame pericárdio, colapso do lobo superior direito ou esquerdo, massa subcarinal.
b) Bones
	Olhar costelas anteriores e posteriores, clavículas, escápulas. Pode virar o filme para o lado que fica mais fácil ver lesão óssea.
Clavícula vê bem em AP, vértebra vê bem no perfil, costela PA.
c) Cardiac silhouette and Mediastinum
Procurar tamanho do coração (regra da largura) e grandes vasos. Ver o maior diâmetro da área torácica com o maior diâmetro da área cardíaca (a área cardíaca não pode ser maior que a metade). Avaliar os hilos densidade, altura. Avaliar mediastino, se está alargado, maior diâmetro até 8cm na radiografia PA, olhar também a traqueia para ver se está alargada.
Se em PA tiver dúvida de aumento da área cardíaca, faz o índice cardio torácico.
O lado direito do paciente é o seu lado esquerdo.
O hilo pulmonar esquerdo geralmente é mais alto ou do mesmo nível.
d) Diafragma and gastric bubble
Visualiza hemidiafragma direito, que geralmente é mais alto que o esquerdo por causa do fígado, seios costofrênicos, acompanhar a linha da pleura, olhar partes moles para ver se há enfisema subcutâneo.
O hemidiafragma direito e esquerdo podem estar sobrepostos.
e) Effusions
Consiste no derrame pleural.
O ângulo costofrênico posterior é bem mais baixo, logo, é mais fácil de ver derrames pleurais pequenos.
f) Fields (lung fields)
São os campos pulmonares. Fissura horizontal pode ser vista no raio X PA. A fissura oblíqua é difícil de ver.
Lobo superior (limite com mediastino direito), lobo médio (limite com a área cardíaca) e lobo inferior (limite com a parte posterior) direitos.
Lobo superior (basicamente a parte anterior) e inferior (basicamente a parte inferior) esquerdo.
Se não tiver a parte perfil, só PA, fala em zonas superior, média e inferior.
Vasos pulmonares são mais vistos na região central e ficam pouco perceptíveis na periferia.
Situações especiais que precisa usar apneia expiratória: pneumotórax e aspiração de corpo estranho (o corpo estranho geralmente vai para o lado direito e ocorre um aprisionamento aéreo).
· Estudo dirigido sinal da silhueta e padrões de doenças pulmonares
1) Sinal da silhueta
Lembrar que há 5 densidades radiológicas. 
As estruturas são identificadas pois estão em contato com estruturas de densidades muito diferentes, isso consiste no sinal da silhueta, é vista pois tem estruturas com diferentes densidades ao redor.
O fígado não é bem visto, pois tem a mesma densidade do hemidiafragma direito. 
No estômago tem ar e o hemi diafragma tem densidade de partes moles, logo, é possível diferenciar.
Duas substâncias de mesma densidade em contato, não é possível diferenciar no RX.
Nas doenças pulmonares, quando o alvéolo é preenchido por líquidos, e passa a ter densidade de partes moles.
A perda da silhueta normal é chamado de sinal da silhueta.
Silhuetas importantes: porção cardíaca, diafragma, mediastino.
O sinal da silhueta serve para localizar doenças pulmonares. O lobo médio direito tem contato íntimo com a borda cardíaca direita.
F: densidade de ar
B: densidade de osso;
G, C, E: densidade de partes moles;
A,D: densidade de gás
2) Padrões de doença pulmonar
Conceitualmente, o pulmão tem 2 componentes, estruturas de apoio (artérias, veias, brônquios, interstício) e saco de ar (alvéolos).
Os ácinos pulmonares e estruturas de apoio são responsáveis por formar os lóbulos pulmonares secundários.
No centro do lóbulo há a arteríola e o bronquíolo e na zona periférica tem o tecido conjuntivo, drenagem linfática, venosa.
Essa anatomia fica clara na tomografia de alta resolução.
As artérias vão se bifurcando progressivamente, acompanham os brônquicos, tem calibres semelhantes. Se a artéria estiver muito sumida, pode ser uma TEP.
As veias pulmonares, ao contrário das artérias, não acompanham os brônquios e recebem tributárias e ângulos agudos.
Espessamento de septos interlobulares, pensar em doenças linfáticas, doenças venosas.
No RX, o interstício é visto apenas vasos.
Os alvéolos no RX não são vistos perfeitamente, só vê indiretamente ar.
Desafio: doença interracial ou alveolar?
- Doença intersticial: tudo ao redor do alveolo vai ficar mais proeminente, ou seja, um pulmão veio de ar, com trama vascular acentuada. Pode ter padrão linear (se o espessamento for generalizado), se nodular (espessamento discreto), reticulo-nodular (espessamento heterogêneo, linha, nódulo). A imagem abaixo possui padrão reticular.
Já a imagem abaixo possui padrão nodular.
- Padrão intersticial: trama vascular proeminente, focal ou difusa, trama vascularbem distinta (mais aguda), distorcida (doença crônica). Causas agudas: edema e pneumonia viral. Crônica fibrose pulmonar.
- Doença alveolar: o alvéolo será preenchido por outra coisa, ao invés de ar, aparecerá densidade de partes moles. Faz sinal da silhueta com a trama vascular, pode ter broncograma aéreo. Padrão algodonoso. A causa mais comum é pneumonia.
a) Broncograma aéreo
Via aérea pérvia com ar, circundada por pulmão doente.
b) Sinais importantes de doença alveolar
Consolidação, broncograma aéreo, e sinal da silhueta.
Causas mais comuns: massa, nódulos, pneumonia.
c) Doença intersticial
A trauma vascular é mais visível, o pulmão aparece aerado, um broncograma aéreo é raramente visível, o sinal da silhueta não é visível, doenças agudas não causam distorção do padrão pulmonar.
d) Doença alveolar
Os vasos são menos visíveis na área da doença. O pulmão acometido aparece não aerado. O broncograma aéreo pode ser observado. Um sinal da silhueta pode ser visível.