INFERTILIDADE CONJUGAL

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UROLOGIA
INFERTILIDADE CONJUGAL
FATORES MASCULINOS
Reprodução
No homem, a estimulação da reprodução se inicia no hipotálamo com a liberação de GnRH (Hormônio liberador de gonadotrofina). Esse hormônio, no hipotálamo, estimula a hipófise a liberar FSH (que estimula as células de Leyding a produzir testosterona) e LH (que atua nas células de Sertoli do testículo promovendo a espermatogênese) → esse é o eixo hormonal hipotálamo hipofisário gonadal do homem.
Uma vez que estimula a espermatogênese no testiculo, o espermatozoide passa pelo epidídimo, onde é maturado e depois é ejaculado dos ductos ejaculatórios e prostáticos e se misturam com o líquido seminal para fecundar na mulher (trajeto de formação do espermatozoide). 
Túbulos seminíferos → Epidídimo → Ducto deferente → Verum montanum
O eixo hipotálamo gonadal estimula a espermatogênese e a produção de testosterona → ocorre a espermatogênese nos túbulos seminíferos → esse espermatozoide vai sofrer maturação lá no epidídimo (migra pela rede testis) → é transportado pelo ducto deferente, que entra na porção anterior da próstata em um local chamado verumontanum até ser ejaculado em conjunto com o líquido seminal. Quando há falhas nesses processos, podemos dizer que há infertilidade masculina. 
INFERTILIDADE 
Quando falamos em infertilidade, é sempre do casal! Não é do homem e nem da mulher.
· Primária → quando o homem nunca teve um filho; primeiro filho 
· Secundária → quando deseja nova gestação (2ª/3ª gestação), já tem um filho e não consegue ter outros
· 30% fator feminino 
· 30% fator masculino 
· 40% fator misto 
· Múltiplas causas 
CAUSAS DE INFERTILIDADE (masculinas)
· Criptorquidia: é quando não houve a deiscência do testiculo para a cavidade escrotal (quando o testículo não desceu até a bolsa escrotal). O testículo nasce no polo inferior do rim e ao longo da formação do feto ele entra no canal inguinal e se fixa na bolsa escrotal. 
· Quando isso não acontece, ele pode estar em locais ectópicos (inguinal, suprainguinal ou até intraabdominal), assim ele sofre as consequências de não estar no local correto 
· Criptorquidia:
· → 30% unilateral 
· → 50% bilateral → nesses casos sempre investigar o hermafroditismo 
· Torção de testículo → a torção futuramente pode levar a uma infertilidade, ou porque perdeu o testículo ou porque o testículo sofreu uma isquemia e não produz mais adequadamente
· Hipospádia → meato uretral fora do seu trajeto normal da uretra 
· Orquite → ex.: orqueite pós caxumba viral - gera um processo inflamatório que pode futuramente levar a uma infertilidade
· Vasectomia → paciente operou para não ter filhos - infertilidade secundária
· Fator ocupacional 
· Calor – aquecimento do testículo (produz espermatozoides defeituosos)
· Radiação 
· Agrotóxicos
· Medicamentos (cimetidina, bloqueador do canal de cálcio, sulfas) 
· Obesidade → causa isolada de infertilidade
· Agenesia do ducto deferente (fibrose cística)
· Varicocele → é a principal e mais comum causa!
*Homem infertil → quando há um ano de tentativa sem métodos anticoncepcionais e não deu certo! Faz a análise através de um espermograma
ANÁLISE SEMINAL 
· Espermograma – 2 amostras (intervalo de 15 a 20 dias entre uma amostra e outra) → consideramos o casal infertil após 1 ano de tentativa sem sucesso 
· Espermograma - 2 amostras. Deve ser colhido no laboratório, em ambiente saudável, não pode se em um ambiente muito quente nem muito frio (tem que ser agradável), deve ser armazenado corretamente e avaliado no máximo após 2 horas da amostra ser colhida 
· Coletado com 3-4 dias de abstinência (obrigatório)
· Intervalo das amostras → 23 C a 37 C 
· Analisado até 60 minutos 
· Identificação imediata do paciente 
· Hipospermia: diminuição do volume (< 1,5 ml)
· Aspermia: sem ejaculação - homem não consegue ejacular nada 
· Oligoespermia: < 15 milhões de espermatozóides/ml
· Azoospermia: ausência de espermatozóides (nenhum sptz)
· Astenozoospermia: ↓ da motilidade (A+B) < 32% 
· Necrospermia: diminuição de vivos: < 58%
· Teratozoospermia: alteração da morfologia - cabeça ou cauda defeituosa (são os fatores de Kruger < 4%) 
· Leucozoospermia: presença de > 1 milhão de neutrófilos 
AVALIAÇÃO HORMONAL 
· FSH 
· LH 
· Testosterona 
· Prolactina 
· Estradiol 
· SHBG (proteína carreadora da testosterona)
A avaliação hormonal visa olhar possíveis alterações no eixo que “dita” as regras da reprodução 
AVALIAÇÃO GENÉTICA 
· Avaliar quando tem azoospermia não obstrutiva (ou seja, ele ejaculou > 1,5 ml) 
· Avaliar a microdelação do cromossomo Y 
→ Nesses casos pensamos em SÍNDROME DE KLINEFELTER 
· Clínica: testículos pequenos → principalmente se o diagnóstico for tardio 
· Estrogênio > testosterona 
· Perda de pelos corporais 
· Obesidade central 
· Aumento das mamas (ginecomastia)
· Homens altos 
· Podem ter bacia ginecóide 
· 2/3 → cariótipo alterado 
· Adição cromossomo X (daí tem suas modalidades) 
VARICOCELE 
· Principal causa de infertilidade masculina
· Corresponde a 40% dos casos de infertilidade masculina
· Dilatação das veias do plexo pampiliforme (varizes nos testículos)
· 80% mais comum a esquerda → pois as veias do plexo pampiliforme que drenam para a veia gonadal, essa veia gonadal no lado esquerdo drena para a veia renal esquerda em um ângulo de 90 graus, o que pode gerar um fluxo sanguíneo inadequado, dificulta o retorno venoso. 
· Teoria: aquecimento do testículo → essas veias fazem o sangue ficar represado no testículo, o que aumenta a temperatura testicular; além disso, as varizes aumentam o volume do testículo e ele tende a ficar mais baixo, mais distante do corpo, perdendo sua capacidade regulatória de subir e descer, dificultando a manutenção da temperatura. *muita veia dilatada aumenta a temperatura 
· Atualmente o tratamento de varicocele só é indicado em pacientes inférteis. Pacientes com dor não são mais operados, porque muitas vezes a dor não melhora. A única indicação atual é para casos de infertilidade. Às vezes o paciente não está querendo engravidar, então tem que analisar se tem o espermograma muito ruim, aí acabamos operando para que no futuro ele não tenha problemas de fertilização. São indicações específicas 
GRAU DE VARICOCELE 
· Grau I: palpável com manobra de Valsalva (“estufar” as veias do testículo)
· Grau II: palpável sem manobra 
· Grau III: visível 
· Subclínica: apenas ao USG doppler do testículo → irá demonstrar veias grandes e dilatadas (sendo que o normal é elas serem pequenininhas) 
TRATAMENTO DA VARICOCELE 
· É cirúrgico → ligadura das veias do plexo pampiliforme
· Na grande maioria das vezes é feita por microcirurgia. Vai isolando veia por veia e artéria por artéria 
· Ocorre 33-39% de gravidez natural após a cirurgia
· Se microcirurgia: pode aumentar até 52% 
· Principal técnica: MARMAR (subinguinal)
Obs.: Não vai operar todo paciente que tem varicocele, só vai operar aquele que tem desejo de engravidar, que quer ter filhos.
TÉCNICA DE CAPTAÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES - para fecundar o óvulo 
· PESA: aspiração percutânea do epidídimo → lembrando que o epidídimo é o melhor local, porque lá os espermatozoides já foram maturados
· MESA: aspiração microcirúrgica do epidídimo → faz incisão, tira o epidídimo para fora e coleta os espermatozoides
· TESA: aspiração do testículo → pega espermatozoides um pouco menos maturados, de pior qualidade
· TESE: extração cirúrgica do testículo (exemplo: quem precisa fazer orquiectomia)
· Micro TESE: extração microcirurgia do testículo
TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO
· IIU (inseminação intrauterina) → “coloca o esperma dentro do útero” - isso é bom quando o fator é feminino
· Indicações: oligoovulação, endometriose, incompatibilidade muco-semen, semen do doador
· FIV (fertilização in vitro)
· Indicações: fator feminino
· ICSI (injeção citoplasmática de espermatozóide)
· Indicações: fator masculino grave, < 1 milhão de espermatozóides e qualidade do sptz ruim 
· Técnica muito utilizada atualmente e cara
· IMSI (injeção citoplasmática de espermatozóide SELECIONADOS)· Indicações: aborto de repetição, fator infertilidades graves