INJÚRIA RENAL AGUDA

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INJÚRIA RENAL AGUDA
ANA LUÍSA RUBIM
A lesão renal aguda (LRA), antes conhecida como insuficiência renal aguda, caracteriza-se pela redução repentina da função renal com retenção de escórias nitrogenadas e outros produtos residuais eliminados normalmente pelos rins. Esta nova nomenclatura define a LRA como uma anomalia funcional ou estrutural do rim que se manifesta em 48 horas, sendo determinada pelos exames de sangue, urina, biópsias ou exames de imagem.
Um quadro de insuficiência renal é dito agudo (IRA) quando sua evolução é rápida, ao longo de horas ou dias. Na maioria das vezes este é um diagnóstico puramente laboratorial, feito pelo reconhecimento da elevação da ureia e creatinina plasmáticas (azotemia), na ausência de sintomas.
A LRA não é uma única doença, mas é o termo usado para descrever um grupo heterogêneo de condições que têm em comum alguns elementos diagnósticos, sobretudo aumento da concentração de ureia (U) e/ou elevação da concentração plasmática ou sérica de creatinina (Cr), em geral associada à diminuição do volume urinário.
 É importante reconhecer que a LRA é um diagnóstico clínico, e não estrutural. Um paciente pode ter LRA sem lesão do parênquima renal. A gravidade da LRA pode variar das alterações transitórias e assintomáticas dos parâmetros laboratoriais da taxa de filtração glomerular (TFG) até os casos de desequilíbrios importantes e rapidamente fatais da regulação do volume circulante e da composição eletrolítica e acidobásica do plasma.
A IRA pode ocorrer tanto em pacientes com função renal prévia normal (IRA clássica) quanto naqueles com doença renal prévia (insuficiência renal crônica agudizada). O termo Lesão Renal Aguda tem a intenção de destacar o potencial reversível da lesão. Clinicamente, também se divide a IRA em oligúrica (diurese < 500 mL/d) e não oligúrica (diurese > 500 mL/d).
O termo “Injúria Renal Aguda” tem sido preferido por representar melhor o amplo espectro de apresentação da doença, uma vez que a terminologia antiga descreve bem somente um subgrupo desses pacientes, que são aqueles que necessitam de suporte dialítico de emergência. 
Há muito se tenta padronizar a definição de IRA, mas ainda não há consenso absoluto na literatura.Uma das definições mais utilizadas na atualidade é aquela proposta pela KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
 
Note que, apesar do destaque dado à OLIGÚRIA na definição acima, na verdade a IRA pode ser dividida em 3 subtipos, de acordo com o débito urinário: (1) IRA oligúrica, quando o débito urinário for inferior a 500 ml/24h, ou 400 ml/24h, dependendo da referência; (2) IRA não oligúrica, quando a diurese for maior que 400-500 ml/24h; e (3) IRA anúrica, para débitos urinários inferiores a 50 ml/24h ou 100 ml/24h (novamente existe divergência na literatura).
O recente aumento na incidência da LRA, estimada em até 4.085 casos por ano por milhão de habitantes, parece associar-se a complexidade dos tratamentos médicos, e apresenta elevadas taxas de mortalidade (30% a 90%) quando associadas às lesões graves. Possivelmente, o envelhecimento populacional e o aumento de comorbidades associadas estão causando mudança no perfil dos pacientes acometidos por LRA.
O recente aumento na incidência da LRA, estimada em até 4.085 casos por ano por milhão de habitantes, parece associar-se a complexidade dos tratamentos médicos, e apresenta elevadas taxas de mortalidade (30% a 90%) quando associadas às lesões graves. Possivelmente, o envelhecimento populacional e o aumento de comorbidades associadas estão causando mudança no perfil dos pacientes acometidos por LRA.
ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA IRA (KDIGO – 2012)
Epidemiologia da IRA
O recente aumento na incidência da LRA, estimada em até 4.085 casos por ano por milhão de habitantes, parece associar-se a complexidade dos tratamentos médicos, e apresenta elevadas taxas de mortalidade (30% a 90%) quando associadas às lesões graves. Possivelmente, o envelhecimento populacional e o aumento de comorbidades associadas estão causando mudança no perfil dos pacientes acometidos por LRA.
É um evento comum em pacientes internados em UTI, com espectro de incidência muito variada, podendo aometer 0,5% a 78,7& desses pacientes. A sepse é o principal fator etiológico e sua incidência pode atingir até 81% dos pacientes internados. 
O fato de a mortalidade dos pacientes com IRA não ter aumentado já significa um ganho em prognóstico o que é corroborado pela melhora observada em outros desfechos como: menor tempo de diálise, de internação na UTI e no hospital; entretanto, mesmo com melhora nos desfechos, essa patologia ainda aumenta significativamente a mortalidade na UTI, o tempo e o custo da internação. Quando há necessidade de terapia de substituição renal, as taxas de mortalidade atingem níveis de até 80%.
A LRA aumenta o risco de desenvolvimento ou piora da doença renal crônica. Os pacientes que sobrevivem e se recuperam de um episódio de LRA grave com necessidade de diálise têm risco aumentado para desenvolvimento posterior de doença renal em estágio terminal com necessidade de diálise. A LRA pode ser adquirida na comunidade ou no hospital. As causas comuns de LRA adquirida na comunidade incluem depleção de volume, efeitos adversos de medicamentos e obstrução do trato urinário.
ETIOPATOGENIA DA IRA
Tradicionalmente, as etiologias da LRA são subdivididas em três grupos gerais: azotemia pré-renal, doença renal parenquimatosa intrínseca e obstrução pós-renal.
Fatores de risco
pré renal (hipoperfusão renal)
A azotemia pré-renal (termo formado por “azo”, que significa nitrogênio, e “emia”, sanguíneo) é o tipo mais comum de LRA, responsável por cerca de 60 a 70% dos casos adquiridos na comunidade e 40% dos adquiridos no hospital. Esse termo é usado para descrever a elevação da concentração da U ou da Cr em consequência do fluxo plasmático renal inadequado e da pressão hidrostática intraglomerular insuficiente para manter a filtração glomerular normal. A diminuição da perfusão renal é vista em estados doentios que reduzem o volume intravascular.
A azotemia pré-renal pode coexistir com outras formas de LRA intrínseca associadas com processos que agem diretamente no parênquima renal. Os períodos prolongados de azotemia pré-renal podem causar lesão isquêmica, condição geralmente conhecida como necrose tubular aguda (NTA). Por definição, a azotemia pré-renal não inclui lesão do parênquima renal e pode ser revertida rapidamente quando a hemodinâmica intraglomerular é normalizada.
A TFG normal é mantida em parte pelas resistências relativas das arteríolas aferentes e eferentes, que determinam o fluxo plasmático glomerular e o gradiente de pressão hidráulica transcapilar responsáveis pela ultrafiltração glomerular. Os graus leves de hipovolemia e as reduções do débito cardíaco desencadeiam alterações fisiológicas renais compensatórias. 
Alguns fatores determinam a intensidade da resposta autorreguladora e o risco de desenvolver azotemia pré-renal. Aterosclerose, hipertensão crônica e idade avançada podem causar hialinose e hiperplasia da mioíntima, resultando no estreitamento estrutural das arteríolas intrarrenais e diminuição da capacidade de vasodilatar as arteríolas aferentes renais. 
Convém lembrar que a IRA pré-renal ocorre por redução do volume intravascular, redução do débito cardíaco, redução do volume arterial efetivo e/ou redução do fluxo plasmático renal:
· Fisiopatologia
Os vasos renais possuem um mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular. 
A autorregulação também é realizada pelo feedback tubuloglomerular, no qual as reduções das quantidades de solutos apresentados à mácula densa (células especializadas localizadas nos túbulos distais) provocam dilatação da arteríola aferente justaposta de forma a manter a perfusão glomerular;
Quando há redução da pressão arterial, ocorre a dilatação das arteríolas aferentes renais, o que reduz a resistência vascular renal, com consequente manutenção da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) e do fluxo sanguíneo renal.Esse mecanismo é capaz de manter a perfusão sanguínea renal até uma pressão arterial sistólica de 80 mmHg. 
Quando essa pressão cai abaixo desse limite, o mecanismo de autorregulação renal não é mais capaz de manter o fluxo sanguíneo renal e a perfusão cai, predispondo à isquemia e à IRA pré-renal. Se a isquemia for mantida, a lesão renal poderá se agravar e resultar em NTA. 
Em algumas situações, como na idade avançada e na doença renal crônica, esse mecanismo de autorregulação é anormal, de forma que reduções mais sutis na pressão arterial já possam resultar em isquemia renal. 
O mecanismo de vasodilatação das arteríolas aferentes renais depende do estímulo direto de barorreceptores de estiramento da musculatura lisa dessas artérias (reflexo miogênico) e da liberação intrarrenal de vasodilatadores endógenos que agem predominantemente na arteríola aferente, como prostaglandina E2, óxido nítrico e sistema calicreína-cinina. Os AINHs, os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os antagonistas dos receptores de angiotensina II são drogas que predispõem a lesão renal, por prejudicarem a autorregulação de fluxo renal (via PGE2, NO etc.).
As prostaglandinas renais são, principalmente, vasodilatadores. Sob condições basais, não têm papel significativo na regulação da perfusão renal. No entanto, no cenário de hipotensão e redução da perfusão renal e de vasoconstrição estimulada pela angiotensina II, norepinefrina, vasopressina ou endotelina, a síntese de prostaglandina é aumentada para manter a perfusão renal e minimizar a isquemia. 
A TFG pode ainda ser regulada, de forma independente do fluxo sanguíneo renal, por ação da angiotensina II, um potente vasoconstritor da arteríola eferente, que, por meio desse efeito, promove aumento da pressão de filtração glomerular, contribuindo para a manutenção da TFG. 
A redução do volume circulante efetivo é um forte estímulo não só para a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema adrenérgico, mas também para liberação do ADH (hormônio antidiurético ou vasopressina). 
A angiotensina II, as catecolaminas e a vasopressina agem promovendo a vasoconstrição periférica, de modo a desviar o fluxo sanguíneo para os órgãos “nobres” (coração, pulmão, cérebro, fígado e rim). Quando o estímulo é intenso, a vasoconstrição acomete também os vasos renais, contribuindo para a isquemia renal. 
Com o objetivo da manutenção hidrossalina, a angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio e água pelo néfron proximal; a aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e água no néfron distal; a vasopressina aumenta a reabsorção de água livre no mesmo néfron. Consequentemente, a urina na IRA pré-renal é hiperconcentrada, pobre em sódio e em quantidade reduzida (oligúria). Alguns achados dessa fase da IRA estão descritos a seguir: Convém guardar a informação de que a IRA pré-renal apresenta oligúria (< 400 mL/d), concentração urinária de sódio baixa (< 20 mEq/L), FENa muito baixa (< 1%) e osmolalidade urinária elevada (> 500 mOsm/kg). 
a) Fluxo urinário reduzido a menos de 500 mL/d;
b) Concentração urinária de sódio muito baixa (< 20 mEq/L); 
c) FENa muito baixa (< 1%); 
d) Osmolalidade urinária elevada (> 500 mOsm/kg). 
A identificação rápida e a correção imediata do distúrbio pré-renal frequentemente melhoram rapidamente a função renal. Assim, o diagnóstico precoce é fundamental, levando um papel potencial para novos marcadores no caso da lesão renal aguda. 
Renal ou intrínseca (lesão renal)
A LRA intrarrenal é muitas vezes o resultado de azotemia pré-renal não tratada ou intratável que leva a uma LRA isquêmica. 
A IRA renal apresenta diversas causas, conforme a região atingida: tubular (isquemia, anfotericina, AINHs, contrastes radiológicos, rabdomiólise); intersticial (penicilinas, sulfonamidas, AINHs, lúpus eritematoso sistêmico, Sjögren, pielonefrite, sarcoidose); vascular (vasculites, microangiopatias, estenose artéria renal); glomerular (difusa pós-estreptocócica, membranoproliferativa etc.).
Lesão séptica ou isquêmica são as principais causas. As toxinas renais também podem danificar os túbulos tanto direta quanto indiretamente. Felizmente, a LRA não se desenvolve em todos os pacientes expostos a esses agentes; mas os pacientes idosos, com diabetes melito, hipotensos ou com redução do volume arterial efetivo (insuficiência cardíaca, queimaduras, cirrose, hipoalbuminemia) são os mais suscetíveis à lesão renal tóxica. De fato, a incidência de nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos aumenta de 3 a 5% para 30 a 50% nesses pacientes de alto risco.
Embora seja descrita classicamente como “necrose tubular aguda”, a confirmação da necrose tubular por biópsia em humanos em geral não é possível nos casos de sepse e isquemia; na verdade, os processos como inflamação, apoptose e alteração da perfusão regional podem ser contribuintes importantes sob o ponto de vista fisiopatológico. As outras causas de LRA intrínseca são menos comuns e podem ser classificadas anatomicamente com base na localização predominante da lesão do parênquima renal: glomérulos, túbulos e interstício e vasos sanguíneos.
a) Concentração de sódio urinário muito alta (> 40 mEq/L), chegando a aproximar-se dos níveis normalmente encontrados no plasma; 
b) Osmolalidade urinária muito próxima à do plasma (< 250 mOsm/kg); 
c) FENa > 1%.
Na IRA renal, a concentração urinária de sódio é muito alta (> 40 mEq/L), e a osmolalidade urinária é próxima da do plasma (< 250 mOsm/kg), com FENa > 1%, ou seja, o néfron foi lesado e não consegue concentrar a urina corretamente. Esses resultados indicam que os néfrons deixaram de desempenhar adequadamente suas funções: não estão ávidos por sódio e não conseguem concentrar a urina. Uma vez instalada, a IRA renal não pode mais ser revertidarapidamente, mesmo que seja corrigido o distúrbio que a ocasionou. A recuperação do RFG e do fluxo urinário só ocorre após um período, que pode ser de dias ou semanas, quando o tecido renal se recupera espontaneamente. 
Na IRA renal não oligúrica, a retenção de ureia e creatinina e a composição da urina são semelhantes às encontradas na IRA renal oligúrica, sendo a única diferença o fluxo urinário.
Pós-renal (obstutriva)
Em todos os casos de IRA, deve-se cogitar a possibilidade de IRA pós-renal ou obstrutiva. Feito o pronto diagnóstico, a desobstrução apropriada das vias urinárias pode resultar em melhora ou recuperação completa da função renal.
A LRA pós-renal pode ocorrer nos quadros de obstrução bilateral do fluxo urinário ou em um paciente com apenas um rim quando o único trato do fluxo urinário é obstruído. Mais comumente, este tipo de obstrução de fluxo é observado em pacientes com hipertrofia prostática, câncer prostático ou cervical, ou doenças retroperitoneais. 
Fisiopatologia 
A obstrução acarreta elevação da pressão hidrostática da via urinária, que se transmite aos túbulos e espaço de Bowman, levando, em última análise, à anulação da pressão efetiva de ultrafiltração e à cessação do processo de filtração glomerular. Após 1 ou 2 dias de obstrução, outros mecanismos, como a produção local de vasoconstritores, entram em ação, contribuindo para manter baixo o RFG.
A etiologia da LRA é diversa, e pode surgir de inúmeros traumatismos fisiológicos que lesam os rins e reduzem a taxa de filtração glomerular (TFG). A diminuição da perfusão renal e uma TFG reduzida podem ocorrer com ou sem lesão celular; dano tóxico, isquêmico ou obstrutivo do túbulo renal; inflamação ou edema do interstício tubular; e um processo de doença glomerular primária.
É importante corrigir a obstrução o mais rápido possível, para impedir que lesões definitivas se estabeleçam no parênquima renal. Em pacientes com obstrução completa até uma semana, a recuperação pós-desobstrução costuma ser total. No entanto, conforme o tempo de obstrução aumenta, diminui a possibilidade de recuperação dos néfrons, por isso se estima que, após 12 semanas de obstrução, será possível estabelecer um quadro irreversível.
quadro clínico
A IRA é frequentemente assintomática.Dependendo da gravidade, da etiologia, da rapidez da sua instalação e do estado catabólico individual, os pacientes podem apresentar-se mais ou menos sintomáticos.
Na maioria das vezes, a injúria renal aguda é um diagnóstico laboratorial. Portanto, em geral, os sinais e sintomas são devidos à condição clínica causal, como hipovolemia, insuficiência cardíaca, sepse, síndrome nefrítica etc., e não à injúria renal em si.
Como manifestações clínicas, os pacientes podem apresentar desde mal-estar inespecífico até quadro urêmico (náuseas, vômitos, sangramento gastrintestinal, tamponamento pericárdico, dispneia, hipertensão, alterações neurológicas e do nível de consciência). Os pacientes podem ter sinais e sintomas decorrentes da doença de base (exemplos: pneumonia com choque séptico, insuficiência cardíaca grave etc.) ou da perda de função renal. Os sintomas dependem da gravidade da insuficiência renal, de sua velocidade de instalação, bem como de sua etiologia.
Abordagem e Diagnóstico DA IRA
O diagnóstico da IRA é feito com base na história clínica positiva, associada à queda do débito urinário, ao aumento de ureia e à creatinina. A causa-base deve ser investigada.
O diagnóstico de injúria renal aguda normalmente é feito a partir de uma das seguintes situações clínicas: (a) redução do débito urinário; (b) sinais e sintomas da síndrome urêmica; e (c) azotemia assintomática.
A dosagem da concentração de creatinina e ureia no sangue (produtos da degradação metabólica presentes no sangue que são normalmente eliminados pelos rins) ajuda a ratificar o diagnóstico, principalmente quando seguem os valores citados no início do capítulo. Ou seja, aumento progressivo da concentração sérica de creatinina e/ou redução do volume urinário indica IRA.
A história clínica é de grande importância, tanto para pacientes internados como para ambulatoriais: indícios de doença sistêmica crônica prévia (diabetes, lúpus, hipertensão arterial) que os tornem suscetíveis a qualquer evento agudo. 
Devem-se investigar todas as medicações em uso crônico ou recente (AINHs, IECAs, diuréticos, antibióticos), história de traumatismo recente, procedimentos cirúrgicos e antecedentes de uropatia obstrutiva (em homens idosos). Além disso, é importante avaliar o risco de intoxicação acidental ou intencional por metais pesados ou solventes orgânicos; obter informações a respeito de depleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda vesical, drenos, diarreia, hipertermia), redução da ingestão hídrica, cirurgia recente; verificar o anestésico utilizado e as intercorrências clínicas que se seguiram, como infecções, hipotensão, balanço hídrico negativo; se o doente realizou algum procedimento radiológico com uso de contraste ou com manipulação intravenosa que antecedeu o desenvolvimento da IRA; procurar definir se é um quadro agudo realmente ou se já existiam sintomas de doença renal prévia; questionar os sintomas por órgãos e aparelhos: presença ou ausência de sintomas pulmonares, cardiovasculares, gastrintestinais e neurológicos.
Durante o exame físico, devem-se avaliar os rins para determinar se ocorreu aumento no tamanho ou se estão dolorosos à palpação. A estenose (estreitamento) da artéria principal que irriga um rim pode produzir ruído como de corrente (sopro), o qual pode ser auscultado com o auxílio de estetoscópio colocado no abdome do paciente.
Quando é detectado aumento da bexiga (bexigoma) ao exame físico, deve-se passar uma sonda vesical para verificar se ela contém excesso de urina. Sobretudo nos homens idosos, o fluxo urinário pode ser obstruído na saída da bexiga (na abertura da bexiga para a uretra), devido ao aumento prostático benigno ou maligno. Consequentemente, a bexiga dilata e a urina reflui, lesando os rins. Na suspeita de obstrução, o médico deve realizar exame proctológico ou ginecológico para verificar se alguma massa em uma dessas regiões pode estar causando a obstrução. 
Os exames laboratoriais ajudam a indicar, com maior precisão, a causa e o grau da insuficiência renal. Inicialmente, a urina é minuciosamente examinada. Quando a insuficiência renal é causada por um suprimento sanguíneo inadequado ou por uma obstrução urinária, a urina geralmente parece normal. 
Comumente, os exames de sangue revelam concentrações anormalmente elevadas de ureia e creatinina e desequilíbrios metabólicos, como acidose metabólica, hipercalemia e hiponatremia.
Os exames de diagnóstico por imagem (por exemplo, a ultrassonografia – USG – e a Tomografia Computadorizada – TC) de rins são úteis. Angiografias das artérias ou das veias renais podem ser realizadas quando a causa suspeita é a obstrução de vasos sanguíneos. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode ser feita quando o uso de contraste iodado (substância radiopaca) é muito perigoso, pelo risco de piorar a insuficiência renal. No entanto, a RNM com gadolínio deve ser evitada no caso de insuficiência renal avançada (RFG < 30 mL/min/1,73 m2) devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica. Quando esses estudos não revelam a causa da insuficiência renal, pode ser necessário biópsia.