Diabetes Mellitus Tipo 1

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Diabetes Mellitus Tipo 1 
 
 O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune que leva à 
destruição das células beta pancreáticas produtoras de insulina. A insulina é um 
hormônio anabólico essencial que exerce vários efeitos sobre o metabolismo da 
glicose, lipídios, proteínas e minerais, bem como sobre o crescimento. É 
importante notar que a insulina permite que a glicose entre no músculo e nas 
células adiposas, estimula o fígado a armazenar glicose como glicogênio e 
sintetizar ácidos graxos, estimula a captação de aminoácidos, inibe a quebra da 
gordura no tecido adiposo e estimula a captação de potássio nas células. 
Pessoas com DM1 requerem terapia de reposição de insulina para toda a vida. 
Sem insulina, a cetoacidose diabética (CAD) se desenvolve e é fatal. 
 
Etiologia 
No DM1, ocorre a destruição imunológica das células beta das ilhotas 
pancreáticas ao longo de meses ou anos, causando uma deficiência absoluta de 
insulina. Embora a etiologia exata do DM1 ainda seja desconhecida, os 
pesquisadores acreditam que haja uma predisposição genética, com forte 
ligação com alelos HLA (DR e DQ) específicos, especialmente DRB103-
DQB10201 e DRB 10401-DQB10302H. Vários outros genes também contribuem 
para a herdabilidade. O risco de desenvolver DM1 sem história familiar é de 
aproximadamente 0,4%, enquanto a prole de uma mãe afetada é de 1% a 4%, a 
prole de um pai afetado é de 3% a 8% e a prole de ambos os pais afetados é tão 
alto quanto 30%. Em gêmeos monozigóticos, o risco de desenvolver DMT1 nos 
primeiros dez anos de diagnóstico do primeiro gêmeo é de 30%, com risco 
vitalício de cerca de 65%. 
A presença de autoanticorpos pancreáticos circulantes sugere que o 
indivíduo está em risco ou desenvolveu DMT1. Esses anticorpos incluem 
anticorpos citoplasmáticos de células de ilhotas (ICA), anticorpos para insulina 
(IAA), descarboxilase do ácido glutâmico (GAD65), insulinoma associado 2 ou 
anticorpos de proteína tirosina fosfatase (IA-2) e transportador de zinco8 (ZnT8). 
Quanto maior o número de anticorpos detectáveis e quanto mais altos seus 
títulos, maior o risco de desenvolver DM1. 
Naqueles em risco, geralmente acredita-se que um vírus ou outros fatores 
ambientais desencadeiam a destruição autoimune das células beta. Alguns 
estudos descobriram um maior desenvolvimento de DM1 em crianças nascidas 
de mães com Coxsackievírus ou outro Enterovírus durante a gravidez. Também 
foi postulado que as toxinas ambientais desempenham um papel. A hipótese da 
higiene sugere que a melhoria do saneamento está relacionada ao aumento do 
desenvolvimento de doenças autoimunes mediadas. É proposto que a redução 
da exposição infantil a agentes infecciosos leva à falta de desenvolvimento 
adequado do sistema imunológico. Fatores dietéticos também foram 
examinados como gatilhos potenciais. Em um estudo, mostrou um aumento do 
desenvolvimento da autoimunidade das ilhotas com o consumo de proteína do 
leite de vaca em participantes do estudo com genótipos HLA-DR de baixo a 
moderado risco, mas nenhum risco aumentado significativo naqueles com um 
genótipo de alto risco. 
 
Epidemiologia 
O DM1 é uma das doenças crônicas mais frequentes em crianças, mas 
pode começar em qualquer idade. Tem havido um aumento constante na 
incidência e prevalência de DM1, representando aproximadamente 5% a 10% 
das pessoas com diabetes. Nos Estados Unidos, estima-se que haja 1,24 milhão 
de pessoas com DM1, e esse número deve crescer para 5 milhões até 2050. 
Entre 2001 e 2009, houve um aumento de 21% na prevalência de DM1 naqueles 
com 20 anos de idade ou mais jovem. A idade de apresentação mais comum é 
entre 4 e 6 anos e no início da puberdade (10 a 14 anos). Em todo o mundo, 
também há uma variação geográfica considerável na incidência. As maiores 
incidências relatadas estão na Finlândia e em outras nações do norte da Europa, 
com taxas aproximadamente 400 vezes maiores do que as observadas na China 
e na Venezuela, onde há a menor incidência relatada. Nos Estados Unidos, a 
taxa mais alta de DM1 é observada em brancos não hispânicos, afetando 
mulheres e homens quase igualmente. 
 
Fisiopatologia 
O desenvolvimento do DM1 ocorre em 3 estágios. O estágio 1 é 
assintomático e caracterizado por glicose em jejum normal, tolerância normal à 
glicose e presença de maior ou igual a 2 autoanticorpos pancreáticos. Os 
critérios de diagnóstico do estágio 2 incluem a presença de maior ou igual a 2 
autoanticorpos pancreáticos e disglicemia: glicemia de jejum alterada (glicose de 
100 a 125 mg / dl) ou tolerância à glicose prejudicada (PG de 2 horas de 140 a 
199 mg / dL) ou uma hemoglobina A1c entre 5,7% a 6,4%. Os indivíduos 
permanecem assintomáticos. No estágio 3, há diabetes ou hiperglicemia com 
sintomas clínicos e dois ou mais autoanticorpos pancreáticos. 
O DM1 em crianças classicamente se apresenta com sintomas 
hiperglicêmicos, com um terço dos casos apresentando-se na CAD. O início dos 
sintomas pode ser repentino no momento do diagnóstico, especialmente na 
juventude. Se não for avaliado e tratado prontamente, pode se tornar uma 
emergência médica. Os pacientes mais comumente apresentam hiperglicemia 
com polidipsia, poliúria e polifagia. A poliúria é secundária à diurese osmótica, 
que é causada pela hiperglicemia. Crianças pequenas podem apresentar 
enurese noturna. A polidipsia está relacionada à hiperosmolalidade e 
desidratação devido ao aumento da micção. A visão turva é possível porque a 
glicose pode causar inchaço osmótico do cristalino. Também é comum haver 
uma história de perda de peso. Ocorre aumento da lipólise e produção de 
cetonas com quebra de músculo e gordura. Isso resulta em perda muscular, 
polifagia, fadiga e fraqueza. Anormalidades eletrolíticas também podem estar 
presentes. Se esses sintomas não forem reconhecidos, os pacientes 
apresentarão CAD, exigindo hospitalização e tratamento com fluidos 
intravenosos, insulina, potássio e monitoramento cuidadoso. 
O início dos sintomas no DM1 em adultos pode ser mais variável. O 
diagnóstico de diabetes pode ser feito com base em critérios de glicose 
plasmática ou critérios de hemoglobina A1c (HbA1c). Se o paciente apresentar 
início agudo dos sintomas, é preferível usar o nível de glicose plasmática para o 
diagnóstico em vez de HbA1c, pois os níveis médios de glicose de 2 a 3 meses 
do paciente podem não ser anormais. O DM1 pode ser diagnosticado com 
glicose plasmática aleatória maior ou igual a 200 mg / dl em um paciente com 
sintomas clássicos. Para o diagnóstico, uma glicose plasmática em jejum maior 
ou igual a 126 mg / dl (jejum não é nada por via oral por pelo menos 8 horas, 
exceto água) também pode ser usada. Um teste de tolerância à glicose oral 
(OGTT) raramente é realizado. Para o OGTT, o nível de glicose 2 horas após a 
ingestão de 75 g de glicose anidra deve ser maior ou igual a 200 mg / dl para o 
diagnóstico de diabetes. Os critérios de diagnóstico para HbA1c são maiores ou 
iguais a 6,5%, realizados em um laboratório usando um método que é certificado 
pelo NGSP e padronizado para o ensaio DCCT. Se o paciente não apresentar 
sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, é recomendado que 
um segundo teste seja realizado para confirmar o diagnóstico. 
 
História Clínica e Exame Físico 
Na consulta ambulatorial inicial, é importante obter uma história clínica, 
cirúrgica, social e familiar completa. História de educação prévia sobre diabetes, 
incluindo monitoramento de glicose no sangue e cetonas, administração 
adequada de insulina, reconhecimento / tratamento de hipoglicemia, educação 
sobre nutrição, regras de dias de doença e cuidados com os pés, também deve 
ser obtida. Atenção especial deve ser dada ao tratamento anterior, medicação 
atual e histórico de doenças agudas (hipoglicemia incluindo episódios graves e 
episódios de CAD) e crônicas (doenças de pele, problemas dentários, 
retinopatia,edema macular, neuropatia, doença renal, doença cardiovascular, 
doença arterial periférica, acidente vascular cerebral, úlceras nos pés) 
complicações relacionadas com o diabetes. 
Os médicos devem medir a altura, o peso e a pressão arterial. A tireoide 
deve ser palpada, pois os pacientes com DM1 apresentam risco aumentado de 
desenvolver doença autoimune da tireoide. A pele deve ser examinada, 
especialmente nos locais de injeção ou infusão de insulina. Se a lipodistrofia for 
evidente, eles devem ser educados sobre a importância dos vários locais de 
injeção. O coração, o tórax e o abdômen também devem ser examinados. Um 
exame do pé é realizado para examinar os pulsos do pé, deformidades do pé, 
lesões pré-ulcerativas, ulcerações, calosidades e onicomicose. Também é 
importante testar a sensação vibratória e protetora com um exame de 
monofilamento de 10 g para procurar neuropatia periférica. Uma triagem para 
depressão (por exemplo, PHQ-2 / PHQ-9) também é recomendada anualmente. 
 
Avaliação 
HbA1c é recomendado a cada 3 a 6 meses. A HbA1c reflete o controle 
glicêmico nos 2 a 3 meses anteriores. Também deve haver um perfil lipídico 
anual, testes de função hepática, relação albumina / creatinina na urina, 
creatinina sérica, TFG e TSH. Esses testes poderiam ser repetidos com mais 
frequência se os resultados anteriores fossem anormais. Também é importante 
lembrar que os pacientes com DM1 apresentam risco aumentado de desenvolver 
outras doenças autoimunes, como doença autoimune da tireoide, insuficiência 
adrenal primária, doença celíaca e vitiligo. O rastreamento desses distúrbios 
deve ser considerado quando apropriado. 
 
Tratamento 
HISTÓRIA DE TRATAMENTOS DE DIABETES TIPO 1 
Terapia de insulina 
A descoberta da insulina em 1921-22 foi um dos maiores avanços 
médicos da história. O trabalho inicial na Universidade de Toronto permitiu o uso 
de extratos pancreáticos para diminuir a glicose sanguínea em cães diabéticos. 
A evolução da indústria farmacêutica permitiu a produção comercial em larga 
escala de insulina em 1923. Indivíduos, principalmente crianças com diabetes 
tipo 1 (T1D), cujas expectativas de vida eram medidas em meses, agora eram 
capazes de prevenir a cetoacidose fatal tomando injeções de insulina bruta 
“solúvel” (mais tarde conhecida como regular). No entanto, os problemas logo 
foram notados. A hipoglicemia, ocasionalmente com risco de vida, foi encontrada 
porque o monitoramento do diabetes por meio de testes de glicosúria na urina 
era, na melhor das hipóteses, bruto durante as primeiras décadas após a 
descoberta da insulina. A própria insulina era frequentemente impura e variava 
em potência de lote para lote. As reações alérgicas eram comuns e 
ocasionalmente ocorria anafilaxia. Ainda mais preocupante foi a apreciação de 
que esses pacientes frequentemente sucumbiam a complicações vasculares 
crônicas que reduziam drasticamente a qualidade de vida ou resultavam em um 
evento cardiovascular fatal. 
As ferramentas para gerenciar indivíduos com DM1 melhoraram ao longo 
das décadas, desde a descoberta da insulina. As insulinas iniciais eram 
fabricadas a partir do pâncreas bovino ou suíno e as técnicas de produção 
tornaram-se mais eficientes. As insulinas com maior duração de ação foram 
introduzidas pela primeira vez na década de 1930 e, com o tempo, a pureza e a 
consistência da potência dessas insulinas melhoraram. No entanto, as insulinas 
animais “padrão” antes de 1980 continham 300-10000 partes por milhão de 
impurezas e provocavam efeitos locais e sistêmicos quando injetadas. Hoje em 
dia, as insulinas vendidas nos Estados Unidos contêm menos de 1 parte por 
milhão de impurezas. 
As principais melhorias na insulina foram desenvolvidas no final dos anos 
1970 e no início dos anos 1980. Em primeiro lugar, não apenas foi introduzida a 
insulina “purificada”, mas em 1982 a primeira insulina humana foi comercializada 
tanto pela Eli Lilly (tecnologia de DNA recombinante) quanto pela Novo 
(metodologia semi-sintética). Essas insulinas estavam disponíveis como 
preparações de ação curta (regular) e de ação mais longa (protamina neutra 
Hagedorn (NPH), lenta e ultralenta). O outro grande avanço com a terapia com 
insulina foi com o fornecimento pelas primeiras bombas de infusão subcutânea 
contínua de insulina (CSII). Embora as bombas tenham sido inicialmente 
apontadas como fornecendo absorção de insulina menos variável, o uso de CSII 
teve um impacto maior: tanto os pacientes quanto os médicos usaram essa 
ferramenta para aprender a usar da melhor forma a terapia com insulina em 
"bolus basal", uma estratégia que se tornaria um padrão de cuidados após o 
início do próximo século com o desenvolvimento de análogos de insulina. 
 
Linha do tempo da evolução da insulinoterapia. 
Ferramentas de monitoramento 
Ao mesmo tempo que o desenvolvimento da insulina humana e das 
bombas de insulina, foram introduzidas melhorias no monitoramento da glicose. 
Embora houvesse ceticismo inicial se o monitoramento doméstico da glicose no 
sangue seria aceito por pacientes com diabetes, a história confirmou que essa 
tecnologia revolucionou o controle do diabetes e permitiu que os pacientes 
titulassem a glicose no sangue para níveis normais ou quase normais. Enquanto 
o automonitoramento da glicose no sangue (SMBG) permitiu a avaliação 
imediata do controle do diabetes, a introdução de hemoglobina A1c (HbA1c, ou 
hemoglobina glicada, A1C) por volta do mesmo tempo foi usada como um 
marcador de objetivo de longo prazo (cerca de 90 dias) controle da glicose. 
Quando a hemoglobina é exposta à glicose na corrente sanguínea, a glicose 
lentamente se torna ligada à hemoglobina de maneira não enzimática, de 
maneira dependente da concentração. A porcentagem de moléculas de 
hemoglobina que são glicadas (com glicose ligada a elas) indica qual foi a 
concentração média de glicose no sangue ao longo da vida do glóbulo vermelho. 
Talvez tão importante, o A1C tornou possível aos pesquisadores estudar os 
efeitos do controle da glicose a longo prazo e o desenvolvimento de 
complicações vasculares. Novos estudantes de diabetes podem achar difícil 
avaliar que uma das maiores controvérsias médicas entre a descoberta da 
insulina e o início da década de 1990 foi a relação entre o controle da glicose e 
as complicações do diabetes. Insulinas, bombas, SMBG e A1C aprimoradas 
finalmente permitiram que essa questão fosse estudada de maneira adequada. 
 
O TESTE DE CONTROLE E COMPLICAÇÕES DE DIABETES 
Em 1993, todas as controvérsias relacionadas ao impacto do controle da 
glicose e complicações vasculares foram drasticamente respondidas com a 
publicação do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). O estudo 
mostrou definitivamente que o controle rigoroso da glicose no sangue (por uma 
média de 6,5 anos) pode retardar ou adiar a progressão de complicações 
retinais, renais e neurológicas em indivíduos com DM1. Em pacientes tratados 
com "terapia intensiva" - isto é, terapia destinada a manter os níveis de glicose 
no sangue o mais próximo possível do normal - o risco de desenvolver retinopatia 
diabética foi reduzido em 76%, neuropatia diabética em 60% e nefropatia 
diabética em 54%, em comparação com pacientes tratados convencionalmente. 
Outros benefícios do controle intensivo do diabetes incluem melhores perfis 
lipídicos, redução dos fatores de risco para doenças macrovasculares e melhor 
saúde materna e fetal. 
Desde a conclusão do DCCT em 1993, os sujeitos da pesquisa foram 
acompanhados em um estudo observacional denominado Epidemiologia do 
Diabetes e suas Complicações (EDIC). Foi logo observado que o impacto desta 
terapia melhorada para diabetes por uma média de 6,5 anos (mantendo um A1C 
de aproximadamente 7% com várias injeções ou CSII em comparação com uma 
ou duas vezes ao dia de insulina e um A1C de aproximadamente 9%) teve longa 
duração efeitos. Denominada“memória metabólica”, continuou a haver melhora 
das complicações microvasculares quatro anos após o término do DCCT. Apesar 
do fato de que os níveis de A1C permaneceram em cerca de 8% para ambos os 
grupos após o DCCT, a redução do risco de infarto do miocárdio não fatal, 
acidente vascular cerebral ou morte foi reduzida em 57% onze anos após a 
conclusão do estudo formal. As conclusões disso são profundas, uma vez que 
este foi o primeiro estudo a relatar uma redução da doença macrovascular com 
o controle da glicose. Além disso, esses dados confirmam a necessidade de 
controlar a glicemia o mais meticulosamente possível no início do curso da 
doença. 
 
Relação entre complicações microvasculares e A1C em DM1 
 
Incidência cumulativa de progressão adicional de retinopatia em 3 etapas do 
encerramento do DCCT para o estudo EDIC ano 10 (ajustado para o nível de retinopatia no final 
do DCCT, coorte, entrada A1C, duração basal do diabetes). 
 
AVANÇOS NO DIABETES TIPO 1 
Em comparação com os métodos de tratamento usados no DCCT há mais 
de 20 anos, muitas novas ferramentas e tecnologias agora estão disponíveis 
para permitir que pacientes e médicos atinjam os níveis alvo de A1C com mais 
segurança. Análogos de insulina de ação rápida e longa, medidores de glicose 
no sangue aprimorados, bombas de insulina mais recentes com sistemas 
aumentados por sensor integrados e com recursos de suspensão automática de 
limiar e dispositivos de monitoramento contínuo de glicose (CGM) agora fazem 
parte do gerenciamento do DM1. Para avaliar como esses avanços na tecnologia 
do diabetes afetaram o controle glicêmico no DM1, um registro de base ampla, 
em larga escala e em vários locais que inclui pacientes de todas as idades ao 
longo da vida nos EUA foi estabelecido em 2010 por meio de uma bolsa do Leona 
M e Harry B. Helmsley Charitable Trust. Chamado de T1D Exchange, este 
registro tem como objetivo fornecer um amplo conjunto de dados para abordar 
importantes questões clínicas e de saúde pública relacionadas ao DM1. É 
composto por três seções complementares: i) uma rede clínica de clínicas de 
diabetes adulto e pediátrico; ii) um site chamado Glu, servindo como uma 
comunidade online para pacientes; e iii) um biobanco para armazenar amostras 
biológicas humanas para uso por pesquisadores. Um centro de recursos 
estatísticos fornece suporte estatístico ao Exchange, bem como a outros 
pesquisadores DM1. Os dados forneceram informações sobre vários aspectos 
do DM1, incluindo controle e gerenciamento metabólico, nos Estados Unidos e 
a oportunidade de comparar esses dados com registros da Europa e Austrália. 
O registro clínico forneceu informações valiosas sobre o estado da gestão e 
resultados de DM1 e permitiu abordar importantes questões clínicas e de saúde 
pública. Os dados de registro também ajudaram a identificar lacunas de 
conhecimento que levaram a mais avanços em ensaios clínicos e pesquisas 
epidemiológicas com mais de 47 publicações em março de 2019. 
Atualmente, existem mais de 35.000 pacientes inscritos no registro, com 
idades variando de 1 a 93 anos, com duração do diabetes variando de 1,5 a 83 
anos, 50% mulheres, 82% eram brancos não hispânicos. Os dados mais 
recentes do registro revelaram que a média de A1C em adultos com mais de 30 
anos variou de 7,5-7,8%, valor inferior ao valor de 8% observado no DCCT. No 
entanto, os níveis médios de A1C aumentaram em adolescentes e adultos 
emergentes de 8,5% para 9,3%. O uso de bomba de insulina foi observado em 
63% dos indivíduos. O uso de CGM aumentou exponencialmente de 2010-12 a 
2016-18 de 7% para 30%, com a maioria dos participantes usando o sistema 
Dexcom (77%). O uso de CGM aumentou significativamente na população 
pediátrica. Muitos pacientes no registro foram capazes de atingir os níveis alvo 
de A1C sem um aumento na frequência de hipoglicemia grave, como foi 
observado no DCCT. O uso de terapias adjuvantes para redução da glicose não 
insulínica foi baixo em geral e incluiu principalmente metformina, em 6% dos 
participantes adultos com mais de 26 anos. 
 
TECNOLOGIA ATUAL NO DIABETES TIPO 1 
Medidores de glicose 
Os sistemas atuais de monitoramento de glicose no sangue (BGMS) são 
pequenos dispositivos eletrônicos capazes de analisar os níveis de glicose no 
sangue total capilar. Para testar os níveis de glicose no sangue, os pacientes 
são obrigados a picar o dedo usando um dispositivo de punção para obter uma 
pequena gota de sangue. O paciente então coloca a gota de sangue em uma 
tira-teste de glicose, que foi previamente inserida no medidor de glicose. 
Normalmente, são necessários apenas alguns segundos para que o dispositivo 
forneça um valor de glicose no sangue. 
O BGMS usa reações enzimáticas para fornecer estimativas dos níveis de 
glicose no sangue e as enzimas utilizadas incluem glicose oxidase, glicose 
desidrogenase e hexoquinase. A enzima específica é geralmente embalada em 
uma forma desidratada em uma tira de teste de glicose. Uma vez que o sangue 
é aplicado na tira de teste, a glicose na amostra de sangue do paciente reidrata 
a enzima, ativando uma reação. O produto dessa reação pode então ser 
detectado e medido pelo medidor de glicose. 
Notavelmente, o advento do BGMS no local de atendimento revolucionou 
o tratamento do diabetes, permitindo que pacientes e médicos obtenham 
estimativas em tempo real dos valores de glicose no sangue. Esses dispositivos 
portáteis permitem que os pacientes realizem o automonitoramento da glicose 
no sangue (SMBG), um componente integrante do autogerenciamento eficaz do 
diabetes. Os benefícios da SMBG foram confirmados durante o DCCT, que 
mostrou que a terapia intensiva com insulina, exigindo SMBG≥4 vezes / dia com 
titulação da dose de insulina concomitante, retardou o início e retardou a 
progressão das complicações microvasculares. Posteriormente, foi demonstrado 
no T1D Exchange que uma maior frequência de testes (até 10 vezes ao dia) está 
inversamente associada aos níveis de A1C em todas as faixas etárias. 
O SMBG permite que os pacientes orientem as decisões de 
gerenciamento (por exemplo, ajustando a ingestão de alimentos, terapia com 
insulina e exercícios) e determinem se as metas de glicose estão sendo 
alcançadas. Além disso, pode ajudar os pacientes a monitorar e prevenir a 
hipoglicemia assintomática. 
Pacientes com DM1 devem realizar SMBG no mínimo 4 vezes ao dia 
(antes das refeições e ao deitar), pois isso permitirá ajustes nas doses de insulina 
prandial e basal. Além disso, a SMBG deve ser considerada antes dos lanches, 
antes e ao término do exercício, em caso de sintomas sugestivos de hipoglicemia 
e após o tratamento da hipoglicemia até que os níveis de glicose no sangue 
tenham normalizado. Por último, os pacientes devem testar a glicose no sangue 
antes de realizar tarefas críticas, como dirigir um veículo motorizado ou operar 
máquinas pesadas. Em última análise, a frequência de SMBG dependerá em 
grande parte das necessidades individuais dos pacientes. 
Um ponto importante a ser feito, no entanto, é que os pacientes também 
devem ser educados sobre como evitar o “uso excessivo” de SMBG. Testes com 
muita frequência podem levar à administração de múltiplas doses de correção 
em curtos períodos de tempo, particularmente se os pacientes estão ansiosos 
com os níveis de glicose não retornando ao objetivo "rápido o suficiente", levando 
ao "empilhamento" de insulina e resultando em hipoglicemia iatrogênica. 
A tecnologia do BGMS evoluiu ao longo dos anos e os dispositivos atuais 
são relativamente fáceis de usar e requerem quantidades mínimas de sangue. 
Alguns instrumentos são capazes de capturar eventos que afetam o controle da 
glicose (por exemplo, exercícios, refeições, administração de insulina), fornecer 
relatórios personalizados e calcular as necessidades de bolus de insulina de 
acordo com a glicemia e ingestão de carboidratoscom base em configurações 
pré-estabelecidas (ou seja, fator de sensibilidade à insulina e razões de insulina 
para carboidratos). No entanto, apesar desses avanços únicos no 
automonitoramento da glicose no sangue, testes analíticos independentes 
mostraram que vários BGMS não atendem aos requisitos de precisão definidos 
pela Organização Internacional de Padronização (ISO) 151917, que exige que 
≥95% dos resultados se enquadrem ± 15 mg / dL do resultado de referência para 
amostras com concentrações de glicose <100 mg / dL e ± 15% para amostras 
com concentrações de glicose ≥100 mg / dL. Além disso, o FDA declarou que os 
critérios ISO 15197 não são suficientes para proteger adequadamente os 
usuários leigos de SMBGs porque, por exemplo, o padrão não aborda 
adequadamente o desempenho de sistemas de teste de glicose no sangue sem 
receita na faixa de hipoglicemia ou em lotes de tiras de teste. Em vista disso, a 
FDA desenvolveu o documento de orientação "Sistemas de teste de glicose no 
sangue de automonitoramento para uso sem receita", que se destina a orientar 
os fabricantes na realização de estudos de desempenho adequados e na 
preparação de 510 (k) envios para esses tipos de dispositivos 
(https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-
documents/self-monitoring-blood-glucose-test-systems-over-counter-use). 
Portanto, há uma necessidade premente de padrões de alta qualidade para 
garantir maior exatidão e precisão do BGMS. 
O SMBG tem desvantagens importantes, pois o sangue é coletado 
apenas de forma intermitente e, portanto, apenas vislumbres das concentrações 
de glicose no sangue são fornecidos. O SMBG não oferece informações sobre 
as flutuações da glicose, mesmo se realizado com frequência. Assim, há 
potencial para episódios ausentes de hiperglicemia e hipoglicemia. 
 
Exemplos de alguns sistemas de monitoramento de glicose no sangue. 
 
Downloads de glicose 
A grande maioria dos BGMS disponíveis atualmente permite a geração de 
relatórios para download. Esses relatórios são um componente único da 
avaliação dos pacientes, permitindo a identificação de áreas que requerem 
atenção especial no controle do diabetes. No entanto, dificuldades técnicas 
muitas vezes comprometem a utilidade desses dados. Por exemplo, não é 
incomum que a data e / ou hora dos medidores de glicose sejam imprecisos. 
Erros simples como esses têm um grande impacto no gerenciamento do 
paciente, pois os dados baixados se tornam em grande parte não interpretáveis. 
Além disso, como cada medidor de glicose geralmente tem seu próprio software 
proprietário, se uma clínica não tiver o software específico instalado em seus 
computadores locais, os dados não podem ser baixados. O médico fica com a 
tentativa de revisar os dados diretamente do dispositivo, o que é demorado e 
não oferece uma visão geral detalhada de um relatório personalizado para 
impressão. Existem plataformas atualmente disponíveis que permitem o 
download de vários medidores de glicose, bombas de insulina e dados CGM e 
fornecem relatórios padronizados (por exemplo, Clinipro®, Diasend®, Carelink®, 
Glooko®). No entanto, deve haver um esforço unificado pelas empresas BGMS, 
bomba de insulina e CGM para gerar um protocolo de download universal, pois 
isso simplificaria a análise e interpretação dos dados pelos profissionais. 
Monitoramento Contínuo de Glicose 
Talvez a tecnologia mais inovadora para o tratamento de DM1 seja a 
introdução de CGM. A tecnologia CGM permite a medição das concentrações de 
glicose no fluido intersticial (ISF), que se correlaciona com os valores de glicose 
no plasma. No entanto, ao interpretar os valores CGM, é importante entender 
que a glicose ISF está consistentemente atrasada na glicose plasmática. Um 
estudo em adultos saudáveis analisando marcadores de glicose após jejum 
noturno mostrou que leva de 5 a 6 minutos para a glicose ser transportada do 
espaço vascular para o intersticial (atraso fisiológico). Isso é particularmente 
relevante quando os níveis de glicose estão tendendo para cima ou para baixo 
rapidamente, pois os dados CGM não serão tão confiáveis em tais cenários e, 
portanto, os pacientes devem confirmar a direção de sua concentração de 
glicose por SMBG. 
Os componentes do CGM consistem em um sensor que é inserido por via 
subcutânea, um pequeno dispositivo eletrônico que serve de plataforma para o 
sensor, um transmissor e um dispositivo receptor, que pode ser um dispositivo 
autônomo ou um smartphone. Os sensores CGM podem medir os níveis de 
glicose a cada minuto, permitindo que um rastreamento de glicose seja gerado 
e exibido em tempo real (RT-CGM) em um dispositivo receptor, melhorando 
muito a compreensão dos perfis de glicose dos pacientes. Além disso, com 
exceção do sistema GuardianTM Connect (Medtronic), que está com aprovação 
pendente, os dispositivos CGM atualmente disponíveis obtiveram a aprovação 
da FDA para uso não auxiliar, o que significa que os pacientes podem confiar 
em seus valores CGM para orientar as decisões de gestão. 
Os pacientes podem personalizar alarmes para ativá-los em caso de 
hipoglicemia ou hiperglicemia. Compreender a tendência permite que os 
pacientes decidam se é necessário aumentar ou diminuir a dose de insulina na 
hora das refeições. Portanto, o CGM também permite que os pacientes 
interceptem a hipoglicemia (ou hiperglicemia) antes que ela ocorra. Os pacientes 
também podem “sinalizar” eventos, melhorando assim a interpretação do 
controle da glicose associado às refeições, administração de insulina e 
exercícios. Além disso, a maioria dos dispositivos CGM permite que os usuários 
compartilhem seus dados RT-CGM com outras pessoas (por exemplo, membros 
da família ou amigos), que podem então ser monitorados em um smartphone ou 
outros dispositivos habilitados para internet. Isso é de particular interesse na 
população pediátrica, pois permite que os pais monitorem remotamente o perfil 
de glicose de seus filhos quando estão fora de casa ou durante o exercício (por 
exemplo, participando de esportes). 
Com base em como os dados CGM são entregues ao usuário, os 
dispositivos CGM atuais se enquadram em 2 categorias: monitoramento de 
glicose flash (ou monitoramento de glicose escaneado intermitentemente) e 
monitoramento de glicose em tempo real. 
 
MONITORAMENTO DE GLICOSE FLASH 
O monitoramento instantâneo da glicose exige que o usuário segure um 
dispositivo leitor (que pode ser um smartphone) próximo ao sensor inserido por 
via subcutânea (o paciente “faz a varredura” do sensor com o leitor) para que o 
valor da glicose intersticial em tempo real seja exibido. Durante uma varredura, 
o leitor exibe o valor de glicose em tempo real, alertas de glicose, uma tendência 
histórica de glicose dos valores registrados e uma seta de tendência indicando 
a direção da glicose. Existem atualmente 2 dispositivos Flash CGM aprovados 
para uso do paciente, o FreeStyle Libre 14 dias e o FreeStyle Libre 2. O Libre 14 
dias permite o compartilhamento de dados em tempo real, mas é limitado pela 
falta de alarmes caso os valores de glicose estejam perigosamente altos ou 
baixos. No entanto, este dispositivo pode ser atraente para aqueles pacientes 
que desejam minimizar as medições de glicose no sangue capilar e se queixam 
de fadiga do alarme do sensor CGM. Por outro lado, o Libre 2 possui alarmes 
opcionais de glicose em tempo real, mas atualmente requer um receptor 
autônomo dedicado (os dados não podem ser enviados para um smartphone) e 
não tem a capacidade de compartilhamento de dados em tempo real. 
 
MONITORAMENTO DE GLICOSE EM TEMPO REAL 
O monitoramento da glicose em tempo real permite que os dados sejam 
enviados continuamente para um dispositivo receptor e, além de visualizar o 
display para verificar os níveis de glicose e a direção do perfil de glicose, 
nenhuma ação adicional é necessária por parte do paciente. Além disso,os 
sistemas CGM em tempo real fornecem alertas em tempo real que podem ser 
personalizados para prevenir ou tratar hiper ou hipoglicemia. Além disso, todos 
os CGMs em tempo real atualmente aprovados permitem o compartilhamento de 
dados. 
Outra vantagem do CGM é a quantidade de dados que podem ser gerados 
e baixados em relatórios personalizáveis . Os profissionais de saúde não só 
podem baixar perfis de glicose diários em um display gráfico, mas também 
podem obter várias estatísticas, incluindo médias, medianas, desvios-padrão, 
intervalos interquartílicos e valores mínimo e máximo. Isso fornece uma melhor 
avaliação da variabilidade glicêmica. Mais importante, o tempo nos intervalos de 
glicose pode ser identificado e avaliado. Isso é particularmente útil em pacientes 
que não têm consciência da hipoglicemia e permite ajustar o plano de tratamento 
tanto do paciente quanto dos médicos para eliminar a ocorrência de 
hipoglicemia. 
 
PRINCIPAIS MÉTRICAS CGM 
As principais métricas do CGM incluem: Tempo no intervalo-alvo (TIR) 
definido como a porcentagem de leituras e tempo por dia dentro do intervalo-alvo 
recomendado de glicose de 70-180 mg / dL; tempo abaixo da faixa de glicose 
alvo (TBR); e tempo acima da faixa de glicose alvo (TAR). As recomendações 
atuais são para atingir TIR> 70% (> 16 h, 48 min), TBR <4% (<1 h) e TAR <25% 
(<6 h). No entanto, as recomendações são diferentes para idosos / populações 
de alto risco e durante a gravidez. Além do tempo nas faixas de glicose, os dados 
CGM também permitiram gerar uma fórmula para estimar o A1C do laboratório 
com base nos níveis médios de glicose do CGM. Este A1C estimado foi 
denominado "Indicador de gerenciamento de glicose" e oferece a vantagem de 
não ser alterado por limitações inerentes à medição A1C laboratorial (por 
exemplo, anemia, deficiência de ferro, anormalidades de glicação, interferência 
de drogas). A enorme quantidade de dados gerados por CGMs pode ser 
opressora e difícil de seguir e interpretar e a necessidade de um relatório 
padronizado é crítica para a interpretação dos dados e tomada de decisão 
médica. O Ambulatory Glucose Profile é um relatório padronizado que incorpora 
todas as principais métricas CGM e alvos recomendados juntamente com um 
perfil de glicose composto de 14 dias e é o relatório recomendado pelo Consenso 
Internacional sobre o Tempo na Faixa. 
 
Exemplos de sistemas de monitoramento contínuo de glicose em tempo real. 
 
 
Recursos dos dispositivos CGM atualmente aprovados nos Estados Unidos. 
 
 
Um relatório de visão geral DEXCOM CGM de 14 dias mostrando dados de glicose do 
sensor em um período de 24 horas, incluindo média (linha pontilhada), desvio padrão, indicador 
de gerenciamento de glicose, intervalo interquartil (barras cinza), limiares superior e inferior de 
glicose (linhas laranja e vermelha, definido pelo usuário), porcentagem de tempo no intervalo, 
uso do sensor, padrões principais e calibrações médias diárias. 
 
 
Um relatório de sobreposição DEXCOM CGM de 7 dias mostrando perfis diários, 
permitindo a identificação de tendências e padrões. 
 
 
Amostra de perfil de glicose ambulatorial (AGP). 
COBERTURA DE SEGURO E FATURAMENTO DE DISPOSITIVOS 
CGM 
A cobertura de seguro nos Estados Unidos para dispositivos é altamente 
variável e difícil de navegar, e talvez inacessível para alguns pacientes devido a 
copagamentos elevados ou problemas de cobertura. (Esses requisitos de 
cobertura variam dependendo da área geográfica; os profissionais são 
aconselhados a seguir as diretrizes em seu país de prática). É necessário 
compreender os requisitos para a prescrição de qualquer dispositivo CGM e a 
documentação apropriada é necessária. Para que os indivíduos no Medicare 
recebam aprovação para um dispositivo CGM, a documentação deve incluir o 
seguinte (a partir de 2021): 
1. O paciente tem diabetes mellitus e requer CGM terapêutico. 
2. O paciente está realizando SMBG pelo menos 4 vezes ao dia (o 
Medicare fornece apenas 3 tiras de teste diariamente). 
3. O paciente é tratado com insulina e está injetando insulina pelo menos 
3 vezes ao dia ou está usando uma bomba de insulina. 
4. O regime de tratamento com insulina do paciente requer ajuste 
frequente de dose com base nos resultados de SMBG / CGM. 
5. O paciente teve uma visita pessoal dentro de 6 meses antes de solicitar 
o CGM com o médico responsável pelo tratamento para avaliar seu diabetes e 
determinar se os critérios 1 a 4 foram atendidos. Posteriormente, o paciente deve 
ter uma visita pessoal a cada 6 meses após a prescrição inicial para avaliar a 
adesão ao CGM e ao plano de tratamento do diabetes. 
Existem códigos de faturamento para analisar dados de dispositivos CGM. 
A visita do paciente deve incluir certos elementos-chave que precisam ser 
claramente documentados no gráfico da seguinte forma: 
1. Uma breve declaração ou narrativa de que os dados do sensor de 
glicose foram avaliados 
2. Quais padrões foram observados 
3. Etapas de ação e plano com base na interpretação dos dados 
fornecidos ao paciente 
4. O relatório eletrônico ou impressão de dados deve ser anexado ao 
prontuário do paciente 
 
Bombas de insulina integradas CGM 
Alguns sensores já estão integrados às bombas de insulina (“bombas 
aumentadas por sensor”) de forma que a bomba e o receptor estejam no mesmo 
dispositivo. Além disso, o desenvolvimento de um sensor integrado e conjunto 
de infusão está atualmente em andamento, pois isso simplificará a incorporação 
da tecnologia de sensor nas bombas de insulina. Eventualmente, espera-se que 
todas as bombas de insulina sejam integradas com sensores. No entanto, deve-
se reconhecer que o CGM é uma ferramenta igualmente importante para 
pacientes com MDD e, provavelmente, uma ferramenta mais importante para o 
controle do diabetes do que o uso de uma bomba de insulina. Mesmo após curtos 
períodos de tempo, muitos pacientes podem aprender como usar melhor essa 
tecnologia para melhorar a glicose média e a variabilidade glicêmica. Em uma 
meta-análise, comparando SMBG com RT-CGM, o último alcançou um A1C mais 
baixo (diferença de mudança entre os grupos, -0,26%, (IC de 95%, -0,33% a -
0,19%)) sem aumentar a hipoglicemia. No ensaio CGM da Juvenile Diabetes 
Research Foundation, os indivíduos que começaram com níveis basais de A1C 
abaixo de 7% no geral tiveram menos hipoglicemia com CGM. Uma análise 
recente dos dados de registro DM1 sugere que os usuários CGM, 
independentemente do método de aplicação de insulina - ou seja, múltiplas 
injeções diárias versus terapia com bomba - tiveram níveis mais baixos de A1C 
do que os usuários não CGM, mesmo após o ajuste para fatores de confusão. 
A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos e o Colégio 
Americano de Endocrinologia recomendam o uso de CGM para pacientes com 
DM1, particularmente para aqueles com história de hipoglicemia grave, 
inconsciência de hipoglicemia e para auxiliar na correção da hiperglicemia em 
pacientes fora da meta. Também pode ser considerado na gravidez, pois pode 
ajudar a ajustar a dosagem de insulina, monitorar hipoglicemia ou hiperglicemia 
durante a noite e avaliar a ocorrência de hiperglicemia pós-prandial. As diretrizes 
da Endocrine Society sobre terapia CSII e monitoramento contínuo da glicose 
em adultos recomendam o uso de RT-CGM para pacientes adultos com DM1 
que têm níveis de A1C acima da meta ou DM1 bem controlados e estão 
dispostos e são capazes de usar esses dispositivos quase diariamente. 
 
 
Exemplos de bombas de insulina modernas. 
 
VISÃO GERAL DA TERAPIA PARA DIABETES TIPO 1 
Alvos glicêmicos 
A1C é uma medida da glicemia média ao longo de ~ 3 meses e é um forte 
preditor de complicações do diabetes. Os alvos glicêmicos atuais para adultos 
da American Diabetes Association (ADA) incluem um alvo de A1C de <7%. No 
entanto, deve-se observar que essa recomendação é uma metageral e a meta 
para o paciente individual é o mais próximo possível do normal (A1C de <6%) 
sem hipoglicemia significativa. Além disso, pacientes com DM1 e 
desconhecimento de hipoglicemia, longa duração (> 25-30 anos) de doença, 
expectativa de vida limitada, crianças muito pequenas ou aqueles com condições 
comórbidas exigirão alvos de A1C mais altos. Alvos A1C individualizados 
precisam ser revisados com cada paciente. 
Portanto, o teste de A1C deve ser realizado rotineiramente em todos os 
pacientes com diabetes como parte do tratamento contínuo. A frequência do 
teste A1C é determinada com base na situação clínica, no regime de tratamento 
usado e no julgamento do médico. Medições de A1C a cada 3 meses ajudam a 
avaliar se as metas glicêmicas de um paciente foram atingidas. Embora 
conveniente, existem desvantagens nas medições de A1C, pois as taxas de 
glicação podem variar com a raça / etnia dos pacientes. Da mesma forma, em 
pacientes com hemoglobinopatias, anemia hemolítica ou outras condições que 
encurtam a expectativa de vida dos glóbulos vermelhos, o A1C pode não refletir 
com precisão o controle glicêmico ou se correlacionar com os resultados dos 
testes de SMBG. Nessas condições, a frutosamina pode ser considerada uma 
medida substituta do controle glicêmico de longo prazo (média de 4 semanas). 
Os médicos devem comparar rotineiramente as médias baixadas de SMBG ou 
CGM com A1C, pois há muitas razões pelas quais A1C pode ser alterada devido 
a uma etiologia não glicêmica e, portanto, frutosamina ou os próprios dados de 
glicose baixados seriam uma métrica melhor a seguir. 
 
Alvos de tratamento não glicêmico 
Ressalta-se também que, além dos alvos glicêmicos, alvos específicos 
não glicêmicos também têm sido recomendados. As metas não glicêmicas 
também devem ser adaptadas de acordo com o indivíduo, com metas de 
tratamento menos rigorosas para indivíduos com várias doenças coexistentes e 
/ ou problemas de saúde e expectativa de vida limitada. Dados recentes do 
mundo real do T1D Exchange revelaram que a incidência de doença 
cardiovascular (DCV) em 4,6 anos foi de ~ 3,7%. Idade, maior duração do 
diabetes, controle glicêmico, obesidade, hipertensão, dislipidemia e nefropatia 
diabética foram todos associados com risco aumentado para DCV. 
 
PRESSÃO SANGUÍNEA 
Faltam dados de boa qualidade para orientar o gerenciamento da pressão 
arterial em DM1 e a maioria dos dados são extrapolados de ensaios clínicos de 
diabetes tipo 2 (T2D). A ADA recomenda tratamento com uma meta de <140/90 
mmHg para indivíduos com diabetes e hipertensão com menor risco de DCV. 
Alvos inferiores de <130/80 mmHg devem ser considerados para indivíduos com 
maior risco cardiovascular ou ASCVD pré-existente. A terapia anti-hipertensiva 
deve ser iniciada com uma classe de medicamentos que tenha demonstrado 
benefício cardiovascular, como inibidores da enzima de conversão da 
angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs), 
diuréticos semelhantes aos tiazídicos ou bloqueadores dos canais de cálcio 
diidropiridina. Os inibidores da ECA ou BRAs são o tratamento de primeira linha 
preferido para indivíduos com albuminúria. 
 
LIPÍDEOS 
Existem dados muito limitados para o gerenciamento de lipídios em 
pacientes com DM1 de qualquer idade. Evidências limitadas sugerem que a 
prevenção primária com medicamentos hipolipemiantes diminui a incidência de 
DCV. A ADA adotou a abordagem das diretrizes de colesterol multi-sociedades 
da American College of Cardiology / American Heart Association de 2018 e 
recomenda abordagens semelhantes com estatinas para indivíduos com DM1. 
Todos os pacientes com DM1 e DCV devem ser tratados com estatinas de alta 
intensidade. A adição de terapias sem estatinas, como ezetimiba e inibidores de 
PCSK9, deve ser considerada com base no risco geral e nos limiares de LDL-C 
alcançados. Pacientes com DM1 com mais de 40 anos devem receber terapia 
com estatinas. Em indivíduos com menos de 40 anos com DM1 e fatores de risco 
adicionais (como albuminúria, hipertensão, forte história familiar, longa duração 
de diabetes> 20 anos), a terapia com estatina de intensidade moderada deve ser 
considerada após discussão clínica. Recentemente, um modelo de predição 
para eventos de DCV em DM1 para ajudar na tomada de decisão para prevenção 
primária que foi desenvolvido e se mostra promissor, mas precisa de validação 
adicional. Há novas evidências da contribuição da autoimunidade cardíaca para 
DCV em DM1 na coorte DCCT / EDIC que justifica uma investigação mais 
aprofundada. 
 
TERAPIA DE INSULINA 
A terapia com insulina é a base do tratamento da DM1, pois a disfunção 
ou destruição das células beta leva progressivamente à deficiência absoluta de 
insulina. A reposição fisiológica de insulina que visa simular a secreção 
pancreática normal de insulina é o método preferido de tratamento de pacientes 
com DM1. A insulina basal é a insulina de base necessária para suprimir a 
produção hepática de glicose durante a noite e entre as refeições. A reposição 
de insulina prandial (bolus ou hora da refeição) fornece insulina suficiente para 
descartar a glicose após as refeições. Tal regime de insulina terapêutica 
fornecendo insulina basal e em bolus permite flexibilidade de dosagem. A 
combinação mais antiga de duas vezes ao dia de regimes regulares e NPH 
geralmente não deve ser usada no DM1, pois são menos eficazes, uma vez que 
o perfil de ação do tempo dessas duas insulinas padrão não permite prontamente 
a separação clara da ação da insulina basal e prandial. No entanto, pode ser 
necessário usar esses regimes em pacientes que de outra forma não podem 
pagar pela insulina. Também deve ser apontado que, para pacientes recém-
diagnosticados com DM1, o uso transitório de injeções basais uma ou duas 
vezes ao dia às vezes é adequado. 
 
Princípios de Gestão do DM1 
O gerenciamento de DM1 envolve uma estrutura multidisciplinar que inclui 
o seguinte: 
i. Reposição fisiológica de insulina usando terapia basal-bolus, como MDD 
ou CSII 
ii. Monitoramento de glicose no sangue com SMBG e / ou CGM com 
desenvolvimento de metas A1c individualizadas 
iii. Educação do paciente 
iv. Uma equipe de provedores de apoio, incluindo endocrinologistas, 
enfermeiros, especialistas certificados em educação e cuidados em diabetes 
(CDCES), farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, outros 
especialistas, como cardiologistas, nefrologistas, psiquiatras, bem como 
membros da família, grupos de apoio social etc. 
Tipos de insulina 
A seleção da insulina apropriada depende muito do tempo desejado de 
ação da insulina. 
Os produtos de insulina são categorizados de acordo com seus perfis de 
ação: 
• Ação rápida: por exemplo, insulina lispro, insulina aspart e insulina 
glulisina (análogos de insulina geneticamente modificados) 
• Ação curta: insulina regular (solúvel) 
• Ação intermediária: NPH (isofano) 
• De longa ação, por exemplo, insulina glargina, insulina detemir e 
insulina degludeca (análogos de insulina geneticamente 
modificados) 
• Insulina pré-misturada 
• Insulina inalada 
Os análogos da insulina são moléculas de insulina modificadas por 
engenharia genética e tecnologia de DNA recombinante. A estrutura de 
aminoácidos da insulina é alterada para alterar as propriedades da insulina - ou 
seja, o tempo para início, pico e duração da ação, em comparação com a insulina 
regular humana. No entanto, as propriedades biológicas e a estabilidade da 
molécula de insulina estão intactas. Um princípio geral a ter em mente é quanto 
mais longo o tempo para atingir o pico, mais amplo será o pico e mais longa será 
a duração da ação. Além disso, a amplitude do pico e a duração da ação serão 
estendidas com o aumento da dose. 
 
Insulinas (Prandiais) para a hora das refeições 
INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA 
Estes são análogos da insulina com um início rápido em 15-30minutos, 
pico em 30-90 minutos e uma duração efetiva de 4 a 5 horas quando injetados 
por via subcutânea. Eles têm um perfil de ação de tempo mais curto em 
comparação com a insulina humana (regular) porque não se auto-agregam em 
solução. Todos os análogos de insulina de ação rápida têm uma diferença de 1 
- 2 aminoácidos em relação à estrutura primária da insulina humana. A insulina 
lispro difere da insulina humana por uma troca de aminoácidos de lisina e prolina 
nas posições B28 e B29. A substituição de ácido aspártico por prolina na posição 
B28 caracteriza a insulina asparte. A insulina glulisina difere da insulina humana 
porque a asparagina B3 é substituída por lisina e a lisina B29 é substituída por 
ácido glutâmico. Essas modificações na estrutura primária da insulina humana 
aumentam a rapidez da degradação dos hexâmeros da insulina nos análogos e, 
portanto, resultam em uma absorção mais rápida. Quando administradas antes 
das refeições, as insulinas de ação rápida usadas como parte de várias injeções 
diárias ou com CSII, assemelham-se a aumentos fisiológicos de insulina 
estimulados pelos alimentos. As doses podem ser ajustadas proporcionalmente 
aos alimentos consumidos; em pacientes com gastroparesia ou falta de apetite, 
a insulina pode ser injetada no meio ou após a refeição. Um produto biológico de 
seguimento da insulina lispro (biossimilar lispro) está agora disponível como 
Admelog. 
A insulina aspart de ação ultrarrápida (Fiasp) disponível desde 2018 é a 
insulina aspart com adição de niacinamida. Isso resulta em absorção mais rápida 
com início de ação mais rápido após a injeção e, portanto, pode ser injetado 
imediatamente antes do início de uma refeição (ou dentro de 20 minutos após o 
início de uma refeição). Isso permite alguma flexibilidade de dosagem. Os dados 
de segurança e eficácia em adultos e crianças são semelhantes aos da insulina 
aspart. Fiasp também foi recentemente aprovado para uso em bombas de 
insulina. Faltam dados em mulheres grávidas. Recentemente, o lispro (lispro-
aabc) de ação ultrarrápida tornou-se disponível em vários países, incluindo os 
Estados Unidos. Esta insulina foi feita para aparecer na corrente sanguínea 
dentro de 1 minuto após a injeção. Verificou-se que o lispro de ação ultrarrápida 
não é inferior ao lispro de ação rápida e é superior para o controle da glicose 
sanguínea pós-prandial em DM1 e DM2. 
 
INSULINA INALADA 
Atualmente, uma forma de insulina inalada está disponível no mercado. O 
Afrezza foi aprovado pelo FDA em 2014. Esta é uma combinação de 
medicamento-dispositivo que contém insulina humana em pó em 
cartucarboidratoss de dose única administrados por meio de um pequeno 
inalador. Quando inalado, ele se dissolve imediatamente ao entrar em contato 
com a superfície alveolar do pulmão e é rapidamente absorvido pela circulação 
sistêmica, atingindo um pico em 15 minutos. Assim, o Afrezza atua de forma 
semelhante aos análogos da insulina de ação rápida, mas com um pico de ação 
muito mais rápido e uma duração de ação mais curta. Antes do início de seu uso, 
os pacientes devem ser rastreados para doença pulmonar subjacente com 
espirometria. A espirometria de acompanhamento é recomendada após 6 meses 
de uso e anualmente a partir de então. As principais vantagens da insulina 
inalada são evitar injeções, início de ação mais rápido, menor ganho de peso e 
menor hipoglicemia. A dosagem não é flexível, pois os cartucarboidratoss estão 
disponíveis em doses fixas (4, 8 e 12 unidades). Afrezza está contraindicado em 
doentes com doença pulmonar crónica, como asma ou doença pulmonar 
obstrutiva crónica (DPOC). 
 
INSULINA DE CURTA AÇÃO 
A insulina regular é estruturalmente semelhante à insulina humana 
endógena. É constituído por cristais de zinco-insulina dissolvidos que se 
autoagregam no tecido subcutâneo e resultam em um início de ação retardado 
de 30 a 60 minutos, um pico de 2 a 3 horas e uma duração efetiva de 6 a 8 horas. 
O uso adequado requer injeção pelo menos 20 a 30 minutos antes das refeições 
para coincidir com a disponibilidade de insulina e absorção de carboidratos. O 
uso de insulina regular está associado a maior risco de hipoglicemia. A insulina 
regular age quase instantaneamente quando injetada por via intravenosa. 
 
Insulinas Basais 
INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA 
A insulina protamina neutra Hagedorn (NPH), desenvolvida na década de 
1950, é uma combinação de insulina humana recombinante com protamina que 
resulta na formação de cristais. Quando injetados por via subcutânea, os cristais 
precipitados de insulina NPH são liberados lentamente, resultando em uma 
duração de ação mais longa em comparação com a insulina regular. A ação da 
NPH varia amplamente dentro do mesmo paciente, bem como entre pacientes. 
Seu início de ação ocorre de 2 a 4 horas a partir do momento da injeção, com 
pico de efeito de 6 a 10 horas e duração efetiva de 10 a 16 horas. Devido a esse 
efeito de pico, a insulina NPH atua como uma insulina basal e uma prandial, 
exigindo que os pacientes façam uma refeição no momento em que a insulina 
atinge o pico. A NPH geralmente requer uma dosagem de duas vezes ao dia. 
 
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO LONGA 
Análogos de insulina de longa ação foram criados pela modificação da 
sequência de aminoácidos na cadeia beta da insulina. Eles exibem uma 
farmacocinética e farmacodinâmica muito melhorada sem um efeito de pico e 
mantêm uma duração de ação mais longa. As taxas de absorção melhoradas 
resultam em uma diminuição significativa da variabilidade interindividual e intra-
individual com melhora no controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia. 
A insulina glargina é uma insulina humana modificada produzida pela 
substituição da asparagina pela glicina na posição A21 da molécula de insulina 
e pela adição de duas moléculas de arginina na posição B30. Essas alterações 
resultam em uma molécula de insulina menos solúvel no local da injeção, 
formando um precipitado no tecido subcutâneo para formar um depósito de onde 
a insulina é lentamente liberada após a injeção e lentamente liberada na 
circulação. Não tem pico pronunciado e uma duração de ação mais longa, de 
cerca de 20 a 24 horas na maioria dos pacientes, permitindo uma dosagem 
diária. Na prática clínica, muitos pacientes com DM1 podem se beneficiar de 
injeções duas vezes ao dia. A insulina glargina é solubilizada em pH ácido e não 
deve ser misturada com insulinas de ação rápida, pois a cinética de ambas as 
insulinas será alterada. A insulina glargina mostra uma maior redução de A1C e 
diminuição da hipoglicemia em pacientes com DMT1 em comparação com a 
insulina NPH. 
A insulina detemir é um análogo da insulina basal solúvel. É 
covalentemente acilado com ácidos graxos na lisina na posição B29, o que 
permite a ligação reversível à albumina. Isso retarda sua absorção do tecido 
subcutâneo e prolonga seu tempo na circulação. Embora a duração média da 
ação da insulina detemir tenha sido de 24 horas, um estudo mostrou uma 
duração de ação mais curta (cerca de 17 horas), o que sugere que a maioria dos 
pacientes com DM1 pode requerer a administração de insulina detemir duas 
vezes ao dia. 
 
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRALONGA 
A insulina degludeca é uma insulina basal de ação ultralonga disponível 
nos EUA desde 2015 que tem a mesma sequência de aminoácidos da insulina 
humana, além da deleção do resíduo de aminoácido treonina em B30 e a adição 
de um ácido graxo à lisina em B29. A porção de ácido graxo causa auto-
agregação de moléculas de insulina em multihexâmeros solúveis. A dissociação 
lenta do zinco da insulina permite a absorção gradual e estável dos monômeros 
da insulina, resultando em uma meia-vida longa e uma duração de ação 
prolongada de 42 horas no estado estacionário. Em pacientes com DM1, 
redução semelhante de A1C com taxas mais baixas de hipoglicemia noturna foi 
relatada com insulinadegludeca em comparação com insulina glargina. A 
duração estendida da insulina degludeca permite mais flexibilidade no momento 
da dosagem diária sem comprometer o controle glicêmico ou a segurança. 
U-300 glargina (Gla-300) é uma formulação de insulina glargina que 
fornece o mesmo número de unidades de insulina que a insulina glargina 100 
unidades / mL (Gla-100), mas em um terço do volume. O depósito compacto 
processa uma área de superfície menor de insulina glargina para uma 
determinada dose, levando a uma liberação mais lenta de insulina glargina ao 
longo do tempo. Isso se traduz em um perfil de PK / PD mais constante, com 
uma duração de ação prolongada (até 30 horas) com Gla-300 em comparação 
com Gla-100 em pacientes com DM1. Foi demonstrado que o Gla-300 fornece 
controle de glicose semelhante em comparação ao Gla-100, com menor ganho 
de peso e hipoglicemia. 
 
Insulinas Pré-Misturadas 
As insulinas pré-misturadas são misturas de insulinas de ação prandial e 
intermediária (a mesma insulina prandial ligada à protamina para que ela se torne 
de ação intermediária). As misturas de insulina estão disponíveis como misturas 
de insulina humana (NPH e mistura regular), bem como misturas analógicas. 
Nos EUA, as misturas de insulina lispro protamina estão disponíveis em duas 
formas: suspensão de insulina lispro protamina 75% e injeção de insulina lispro 
25% (75/25) e suspensão de insulina lispro protamina 50% e injeção de insulina 
lispro 50% (50/50). As preparações disponíveis de misturas de insulina aspart 
protamina incluem suspensões 50/50 e 70/30. Uma variedade de outras 
proporções estão disponíveis na Europa. Existe apenas uma mistura de análogo-
análogo sem protamina (aspart 30% + degludec 70%, Ryzodeg). Essas misturas 
de insulina são normalmente administradas antes do café da manhã e do jantar. 
Esta alegada dosagem duas vezes ao dia é a principal vantagem dessas 
insulinas. Em geral, o uso de insulinas pré-misturadas restringe o ajuste das 
doses e do horário das refeições. Portanto, insulinas pré-misturadas não são 
recomendadas para pacientes adultos com DM1, onde regimes intensivos com 
capacidade de fazer ajustes no bolus de insulina de ação curta pré-refeição são 
mais adequados para o controle glicêmico. A insulina pré-misturada no DM2 
pode ter benefícios para alguns pacientes que não aderem a um regime intensivo 
de insulina e com ingestão de alimentos consistente e horário das refeições. 
 
Insulinas Concentradas 
INSULINA U-500 
A insulina 500U é uma insulina regular altamente concentrada, 
administrada 2-3 vezes ao dia sem insulina basal. Devido à sua concentração, a 
ação é prolongada e variável. No DM1, o uso é principalmente limitado a 
indivíduos com resistência significativa à insulina (que requerem> 200 unidades 
de insulina por dia). Deve-se ter cuidado ao prescrever essa insulina, pois pode 
ocorrer confusão entre médicos, farmacêuticos, enfermeiros e pacientes que não 
estão familiarizados com seu uso. A insulina U-500 também está disponível em 
um sistema de aplicaçãoo em caneta, permitindo que os pacientes administrem 
insulina em incrementos de 5 unidades até um máximo de 300 unidades por vez. 
As unidades a serem administradas são claramente legíveis através da “janela 
de dose” da caneta, o que deve minimizar ou eliminar a confusão ao administrar 
esta formulação de insulina altamente concentrada. 
 
ANÁLOGOS DE INSULINA CONCENTRADA 
Formulações 200U de insulina lispro e insulina degludeca também estão 
disponíveis e permitem a aplicação de volumes menores e, portanto, melhor 
absorção. Glargina 300U está disponível em forma de caneta e contém até 900 
unidades de insulina com capacidade de dosagem de até 160 unidades por dose. 
 
CONVERSÃO DE 100U PARA INSULINA CONCENTRADA 
A mudança da insulina 100U para a insulina concentrada pode 
ocasionalmente ser necessária no contexto de resistência à insulina grave e uso 
de grande quantidade de insulina 100U. A lispro 200U é bioequivalente e a lispro 
100U e o degludeca 200U é bioequivalente ao degludeca 100U. Isso significa 
que a dose pode ser convertida 1: 1 em uma base de unidade ao mudar da 
formulação 100U para 200U. A insulina é administrada com 50% menos volume. 
Glargina 300U, por outro lado, não é bioequivalente a glargina 100U. Os 
indivíduos com DM1 geralmente requerem uma dose 15-20% maior de glargina 
300U. Da mesma forma, uma redução da dose de 20% é essencial ao mudar de 
glarigina 300U de volta para glargina 100U para evitar hipoglicemia. Ao iniciar o 
500U, a dosagem deve ser determinada com base nas metas glicêmicas atuais 
e direcionadas para otimizar a eficácia e a segurança. O 500U oferece cobertura 
para as refeições e sua duração de ação estendida também oferece cobertura 
basal. 
 
Insulinas Biossimilares / Produtos Biológicos de Seguimento 
De acordo com o FDA, um "biossimilar" é um produto biológico que é 
altamente semelhante a um produto biológico de referência licenciado nos EUA, 
apesar de pequenas diferenças em componentes clinicamente inativos, e para o 
qual não há diferenças clinicamente significativas entre o produto biológico e a 
referência produto em termos de segurança, pureza e potência do produto. Em 
2020, existem produtos biológicos subsequentes aprovados. Estes incluem 
Basaglar (EUA, Europa - insulina glargina), Basalin (China - insulina glargina) e 
Semglee (UE, Austrália, insulina glargina). 
 
Insulinas basais disponíveis e duração de ação. 
 
Fatores que influenciam a absorção de insulina 
A variabilidade da absorção de insulina é um dos maiores obstáculos para 
a replicação da secreção fisiológica de insulina. Entre os muitos fatores que 
afetam a absorção e a disponibilidade da insulina estão o local da injeção, o 
momento, o tipo ou dose de insulina usada e a atividade física. A variação intra-
individual do dia a dia na absorção de insulina é de aproximadamente 25%, e a 
variação entre os pacientes pode chegar a 50%. Isso ocorre mais comumente 
com doses maiores de insulina humana que formam um depósito e podem 
prolongar a duração da ação de forma imprevisível; no entanto, isso é menos 
problemático com os análogos de insulina de ação rápida. Em geral, qualquer 
estratégia que aumente a consistência da administração deve diminuir as 
flutuações de glicose; e os regimes de insulina que enfatizam a insulina de ação 
rápida são mais reprodutíveis em seus efeitos sobre os níveis de glicose no 
sangue. As bombas de insulina usando um análogo de insulina de ação rápida 
podem reduzir significativamente a variabilidade da glicose. Como os regimes de 
injeção múltipla, o uso de uma bomba de insulina requer monitoramento 
frequente da glicose no sangue. Além disso, os usuários de bombas precisam 
de um método alternativo de administração de insulina e atenção aos problemas 
mecânicos e no local da injeção. 
 
Reduzindo a variabilidade da absorção de insulina 
LOCAIS DE INJEÇÃO 
A insulina subcutânea é absorvida mais rapidamente quando injetada no 
abdômen, seguida pelos braços, nádegas e coxas. Essas diferenças são 
provavelmente devidas a variações no fluxo sanguíneo regional. Uma única 
região deve ser utilizada para injeções sem rotação entre as regiões, pois isso 
pode resultar em variação diária da absorção de insulina. No entanto, ao usar 
uma região, a rotação do local (ou seja, injeções rotativas sistematicamente 
dentro do abdômen) é importante para evitar o desenvolvimento de lipo-
hipertrofia ou atrofia devido a injeções repetidas no mesmo local. A injeção em 
áreas lipo-hipertróficas resulta em absorção errática e mais lenta de insulina. O 
exercício aumenta a taxa de absorção nos locais de injeção, provavelmente 
aumentando o fluxo sanguíneo para a pele; efeitos locais também podem estar 
envolvidos. 
 
TEMPO DE INJEÇÕES PRÉ-REFEIÇÃO 
Aferir o intervalo apropriado entre as injeções pré-prandiais e as refeições, 
conhecidocomo “intervalo de tempo”, é essencial para coordenar a 
disponibilidade de insulina com as excursões glicêmicas após as refeições. O 
momento das injeções também deve ser adaptado ao nível de glicemia pré-
alimentar. A insulina lispro, a insulina aspart e a insulina glulisina têm início de 
ação rápido e, idealmente, devem ser administradas aproximadamente 10-20 
minutos antes das refeições, quando a glicose no sangue está na faixa desejada, 
tendo em mente que, se a refeição for atrasada, pode ocorrer hipoglicemia. 
Quando os níveis de glicose no sangue estão acima da faixa-alvo de um 
paciente, o intervalo de tempo deve ser aumentado para permitir que a insulina 
comece a ter efeito mais cedo. Nesse caso, análogos de insulina de ação rápida 
podem ser administrados 20-30 minutos antes da refeição, dependendo do grau 
de hiperglicemia. Se os níveis de glicose no sangue antes das refeições 
estiverem abaixo da faixa-alvo, a administração de insulina de ação rápida deve 
ser adiada até que alguns carboidratos tenham sido consumidos. O uso de 
monitoramento doméstico frequente de glicose ou CGM pode ajudar a 
determinar os tempos de retardo apropriados. É importante enfatizar o efeito da 
administração de insulina prandial até 20 minutos antes das refeições. O pré-
bolus reduziu o pico de glicose pós-prandial em até 50 mg / dL. 
 
OUTROS FATORES 
O exercício, como discutido anteriormente, resulta em aumento do fluxo 
sanguíneo para os grupos musculares e pode aumentar a taxa de absorção de 
insulina. O calor também pode aumentar a taxa de absorção de insulina pela 
pele. Por exemplo, tomar sol ou tomar uma injeção antes de entrar em uma 
banheira de hidromassagem pode causar hipoglicemia. As injeções 
intramusculares resultam em um início de ação mais rápido em comparação com 
o tecido subcutâneo. Esta via pode ser utilizada em determinadas situações, 
como cetoacidose, falha da bomba de insulina ou em caso de hiperglicemia 
profunda. 
 
Fatores que afetam a biodisponibilidade e a taxa de absorção da insulina 
injetada por via subcutânea 
Local de injeção A injeção abdominal (particularmente se 
acima do umbigo) resulta na absorção 
mais rápida; a injeção no braço resulta em 
absorção mais rápida do que a injeção na 
coxa ou no quadril. 
Profundidade de injeção As injeções intramusculares são 
absorvidas mais rapidamente do que as 
injeções subcutâneas 
Concentração de insulina A insulina 40U (40 unidades por mL) é 
absorvida mais rapidamente do que a 
insulina 100U (100 unidades por mL). 
A insulina 40U é uma formulação de 
insulina antiga não disponível nos Estados 
Unidos para uso do paciente. Atualmente, 
é usado no tratamento de diabetes 
mellitus canina e felina 
Dose de insulina Doses mais altas têm duração de ação 
prolongada em comparação com doses 
mais baixas. 
Mistura de insulina A insulina regular mantém sua potência e 
perfil de ação do tempo quando é 
misturada com a insulina NPH 
Exercício Exercitar um grupo de músculos antes de 
injetar insulina nessa área aumenta a taxa 
de absorção de insulina. 
Aplicação de calor ou massagem A aplicação local de calor ou massagem 
após uma injeção de insulina aumenta a 
taxa de absorção de insulina. 
 
Papel dos análogos da insulina na gestão do DM1 
A maioria dos problemas de reposição de insulina no DM1 surgem do fato 
de que a injeção subcutânea ou infusão com bomba permanece uma via de 
administração relativamente pobre. Do local da injeção subcutânea, a insulina é 
absorvida pela circulação sistêmica, não portal. Mais importante ainda, a injeção 
subcutânea leva à absorção variável de uma injeção para outra, em grande parte 
devido à farmacocinética não fisiológica das insulinas padrão. Os análogos da 
insulina foram desenvolvidos para superar esse problema. 
Atualmente, existem três análogos de insulina de ação rápida: insulina 
lispro, insulina aspart e insulina glulisina, todos os quais têm um rápido início de 
ação e pico, melhorando assim o controle da glicose no sangue pós-prandial de 
1 a 2 horas em comparação com a insulina regular. Esses análogos de ação 
rápida devem ser usados em conjunto com uma insulina basal para melhorar o 
controle glicêmico geral. É importante ressaltar que os análogos de ação rápida 
superaram consistentemente a insulina regular em termos de hipoglicemia pós-
absortiva. Esse achado não deve ser surpreendente, uma vez que a duração da 
insulina regular é muito mais longa do que a absorção intestinal de uma refeição 
mista típica. 
 
Curvas de insulina idealizadas para insulina prandial com um análogo de ação rápida 
(RAA) com insulina basal glargina ou insulina detemir. Cada preparação de insulina é 
responsável pelo componente prandial ou basal. Muitos pacientes descobrem que as insulinas 
basais não duram 24 horas inteiras e dão a insulina basal duas vezes ao dia. B = café da manhã; 
L = almoço; S = Janta; HS = hora de dormir 
 
Os ensaios clínicos demonstraram níveis mais baixos de glicose em jejum 
e menos hipoglicemia noturna com insulina glargina do que com insulina NPH, 
vantagens especialmente relevantes em pacientes que buscam controle 
meticuloso (A1C <7%) ou aqueles com desconhecimento da hipoglicemia. Os 
ensaios com DM1 mostraram resultados semelhantes com a insulina detemir, 
que em comparação com a insulina NPH foi igualmente eficaz na manutenção 
do controle glicêmico, embora o detemir tenha sido administrado em uma dose 
molar mais alta. As mais novas preparações de insulina basal, a insulina 
degludeca e a insulina glargina 300U, são reivindicadas por mostrar menos 
hipoglicemia noturna do que a insulina glargina ou a insulina detemir. Em geral, 
a hipoglicemia é reduzida com qualquer uma dessas insulinas analógicas basais 
em comparação com a insulina NPH. Uma vez que a hipoglicemia é claramente 
um dos aspectos limitantes do tratamento da terapia DM1, o uso desses 
análogos ganhou ampla aceitação. 
 
Terapia de insulina por injeção diária múltipla (MDD) 
Uma abordagem conceitual mais simples preferida pela maioria dos 
pacientes com DM1 é usar um análogo de insulina prandial para cada refeição 
(ou seja, insulina lispro, insulina aspart ou insulina glulisina) e um análogo de 
insulina basal separado (ou seja, insulina glargina, insulina detemir ou insulina 
degludeca) Embora esses verdadeiros regimes basal-prandiais exijam mais 
injeções do que os regimes convencionais de duas vezes ao dia, eles são 
consideravelmente mais flexíveis, permitindo maior liberdade para pular 
refeições ou mudar os horários das refeições. Além disso, o uso de análogos de 
insulina basal e de ação rápida de ação prolongada permite estratégias para 
atingir metas individuais de glicose no sangue definidas com mais facilidade. 
Essas modificações podem incluir alterar o horário das injeções de insulina em 
relação às refeições, alterar as porções ou o conteúdo dos alimentos a serem 
consumidos ou ajustar as doses ou suplementos de insulina para a hiperglicemia 
pré-alimentar. 
Os princípios básicos do tratamento da dosagem de insulina incluem o 
estabelecimento de uma dose diária total, uma proporção de insulina para 
carboidratos e uma sensibilidade à insulina ou fator de correção. 
 
ESTABELECENDO UMA DOSE TOTAL DIÁRIA (TDD) DE INSULINA 
Este é o primeiro passo para iniciar o tratamento em um paciente com 
diabetes recém-diagnosticado. Esta dose pode variar com base no indivíduo e 
pode variar de 0,3-1,5 unidades / kg / dia. Uma boa dose inicial é de ~ 0,5 
unidades / kg / dia. Uma vez que o TDD é determinado, este número é dividido 
pela metade para estabelecer os requisitos basais e de bolo. Como regra geral, 
metade da insulina é usada como insulina basal, enquanto a outra metade é 
usada como insulina prandial ou das refeições. 
Os análogos de insulina de ação prolongada 100U glargina e detemir 
podem ser administrados uma ou duas vezes ao dia. A insulina degludeca ou a 
insulina glargina 300Upodem ser administradas uma vez ao dia. 
 
USANDO INSULINA PRANDIAL 
Estabelecendo uma proporção de insulina para carboidratos 
Os pacientes com DM1 obtêm o maior benefício terapêutico quando os 
análogos basais e prandiais são usados juntos, porque a farmacocinética 
fisiológica e a farmacodinâmica desses análogos tornam a separação dos 
componentes basal e prandial da reposição de insulina mais fácil. Em geral, 
administrar a quantidade apropriada de insulina antes das refeições requer que 
o paciente saiba pelo menos seu nível atual de glicose no sangue e a quantidade 
estimada de carboidratos para uma refeição. Inicialmente, a quantidade de 
insulina prandial pode ser determinada aproximando-se da porcentagem de 
calorias consumidas em cada refeição. À medida que os pacientes se tornam 
mais educados, no entanto, eles podem alterar a dose prandial estimando o 
componente de carboidratos de cada refeição ou lanche. À medida que os 
pacientes se tornam mais sofisticados, eles podem notar que a mesma 
quantidade de carboidratos pode ter um efeito diferente no nível de glicose no 
sangue, dependendo do tipo específico de refeição consumida. 
A proporção de carboidratos fornece a dose de insulina de ação rápida 
(lispro, aspart, glulisina) para cobrir o conteúdo de carboidratos de uma refeição. 
Um ponto de partida típico em pacientes com DM1 é administrar 1 unidade de 
insulina de ação rápida para cada 15 gramas de carboidratos. Essa proporção é 
variável, variando de 1 unidade para cada 5g a 30g de carboidrato. Para estimar 
a proporção de carboidratos, a "regra 500" pode ser usada: 
500 / dose diária total (TDD) = gramas de carboidratos cobertos por 1 
unidade de insulina. 
Exemplo: uma pessoa que toma um total de 50 unidades de insulina por 
dia (tanto basal quanto prandial combinadas) precisará de 1 unidade de insulina 
prandial de ação rápida para cada 10g de carboidrato (500/50 = 10g de 
carboidrato coberto por 1 unidade de insulina, usando a fórmula acima). 
Forma alternativa de calcular a proporção de carboidratos - Adicione todos 
os carboidratos consumidos em um dia e divida pelo total de unidades de insulina 
prandial ingeridas naquele dia, usando uma média de 3 dias. 
A insulina prandial pode ser reduzida / ignorada quando: 
Os carboidratos extras são usados para aumentar o açúcar no sangue ou 
cobrir o aumento da atividade física 
Dose recente de correção de insulina nas últimas 1-2 h 
Náusea ou vômito impedindo a ingestão oral 
Determinando a dose de correção ou "fator de sensibilidade à insulina" 
(ISF) 
Além de cobrir a carga de carboidratos de uma refeição, os indivíduos 
também precisarão corrigir a hiperglicemia, chamada de “dose de correção”. O 
método comumente usado para isso é a “Regra de 1800”. Isso estima o ponto 
de queda na glicose para cada unidade de insulina de ação rápida administrada: 
1800 / TDD = Ponto de queda na glicose para 1 unidade de insulina de 
ação rápida 
Este ISF (também chamado de fator de correção) pode ser usado para 
elevações de glicose no sangue entre as refeições. Assim, em geral, essa dose 
de correção pode ser utilizada a qualquer momento, desde que o paciente não 
tenha tomado uma injeção de insulina de ação rápida nas últimas 2-4 horas. 
Glicose alvo: O ISF permite atingir alvos adequados de glicose no sangue 
individualizados. 
Por exemplo: uma pessoa que toma um total de 60 unidades de insulina 
por dia precisará de 1 unidade de insulina de ação rápida para diminuir a glicose 
em 30 pontos. Se a glicose do paciente for 180 mg / dL e a meta de glicose tiver 
sido definida em 120 mg / dL, uma dose de correção de 2 unidades será 
necessária para reduzir a glicose à meta: 
a.ISF = 1800/60 (TDD) = 30; 1 unidade de insulina de ação rápida 
diminuirá a glicose em 30 pontos 
b.180 mg / dL (nível real de glicose) - 120 mg / dL (nível alvo de glicose) 
= 60; esse é o excesso de glicose, ou seja, o valor que está acima da meta e que 
precisa ser corrigido 
c.60 / 30 (ISF) = 2; dividir o excesso de glicose pelo ISF fornecerá a 
quantidade de unidades de insulina de correção que são necessárias para 
reduzir a glicose até o objetivo, neste caso será de 2 unidades. 
Juntando tudo - Combinando a proporção de carboidratos e ISF 
A combinação da carga de carboidratos e ISF permitirá que os pacientes 
direcionem adequadamente a glicose pré-refeição. 
Por exemplo: Um indivíduo com uma proporção de carboidratos de 1:15 
e ISF de 1 unidade / 50mg / dL, antes de uma refeição de 60g de carboidratos e 
uma glicemia pré-refeição de 220mg / dL e meta de 120mg / dL tomaria o 
seguintes etapas para administrar a quantidade adequada de insulina prandial 
como segue: 
a. Para cobrir a ingestão de carboidratos: 60g / 15g por unidade = 4 
unidades 
b. Dose de correção: 220 mg / dL (glicose real) - 120 mg / dL (glicose alvo) 
= 100 mg / dL. ISF é 100/50 = 2 unidades para corrigir. 
c. Quantidade total de insulina prandial: 4 + 2 = 6 unidades 
Titulação de insulina e ajustes de padrão 
Rever a glicose sanguínea e reconhecer padrões é um dos aspectos mais 
importantes do controle do diabetes, permitindo ajustes oportunos e apropriados 
na dose de insulina, ingestão de alimentos e controle da atividade física. O 
gerenciamento de padrões é auxiliado por ferramentas valiosas, como SMBG, 
com informações obtidas por meio de download de software ou diários de bordo 
e dados CGM. Essas ferramentas podem ser utilizadas em ordem de prioridade, 
para avaliação de hipoglicemia, hiperglicemia, variabilidade glicêmica, 
frequência de leituras de SMBG, etc. 
 
O aparecimento da insulina na corrente sanguínea (farmacocinética) é diferente da 
medição da ação da insulina (farmacodinâmica). Esta figura é uma representação do tempo de 
ação da insulina para a insulina aspart a partir dos dados de clamp euglicêmico (0,2 U / kg no 
abdômen). O uso deste gráfico ajuda os pacientes a evitar o “empilhamento de insulina”. Por 
exemplo, 3 horas após a administração de 10 unidades de insulina aspart, pode-se estimar que 
ainda há 40% x 10 unidades, ou 4 unidades de insulina restantes. A título de comparação, a 
farmacodinâmica da insulina regular é aproximadamente o dobro da insulina aspart ou da insulina 
lispro. As bombas de insulina usadas atualmente monitoram essa "insulina a bordo" para evitar 
o acúmulo de insulina. 
 
SISTEMAS DE APLICAÇÃO DE INSULINA 
A melhora significativa na farmacocinética e farmacodinâmica dos 
análogos da insulina e os avanços na tecnologia permitiram que os sistemas de 
aplicação de insulina se assemelhem tanto quanto possível à secreção de 
insulina endógena. 
 
Canetas de insulina 
As canetas de insulina foram introduzidas pela primeira vez em 1981 
como dispositivos de injeção. Essas canetas contêm um cartucarboidratos 
contendo insulina que é injetada no tecido subcutâneo por meio de uma agulha 
fina e substituível. As canetas de insulina são convenientes, portáteis e 
amplamente utilizadas como parte da terapia de injeções múltiplas diárias. 
Atualmente, as canetas de insulina estão disponíveis como canetas descartáveis 
contendo cartucarboidratoss pré-preenchidos ou canetas de insulina reutilizáveis 
com cartucarboidratoss de insulina substituíveis. Várias canetas de insulina 
permitem a conveniência de ½ unidade de dosagem, uma necessidade crítica 
para pacientes pediátricos e adultos com alta sensibilidade à insulina e baixa 
necessidade de insulina. 
Canetas inteligentes de insulina - A primeira caneta inteligente de insulina 
foi aprovada para uso nos Estados Unidos (InPen, Companion Medical, 
Califórnia, EUA) em 2017. As canetas inteligentes podem registrar o tempo e a 
quantidade de cada dose de insulina administrada, exibir a última dose e a 
insulina a bordo e também fazer recomendações de dosagem com base em 
informações pré-especificadas. Essas informações são transmitidas sem fio via 
Bluetooth para um aplicativo móvel