24 04- MARCO JONES-ORTOPEDIA - FRATURAS EXPOSTAS

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ORTOPEDIA - FRATURAS EXPOSTAS- MARCO JONES (24/04/20)
FRATURAS EXPOSTAS
· Correspondem a lesões frequentes onde há ruptura da cobertura cutânea e tecidos moles subjacentes com comunicação do foco de fratura com o meio externo contaminado.
- Tecidos moles: pele, subcutâneo, fáscia muscular, músculos.
 Meio externo: é a partir da nossa pele. A nossa pele em si já conta como meio externo contaminado pois há uma flora habitual que não pode entrar para o foco de fratura. Caso isso aconteça, é infecção grave, na certa!
· Envolvem energia para sua ocorrência com consequente lesão de partes moles.
- Teremos casos com baixa e alta energia. Ocorrerá mais lesão de partes moles quanto mais energia tiver.
· Exposição pode ser para meio externo ou cavidades contaminadas. 
- Por exemplo, num trauma de face com ferimento próximo a mucosa gengival onde não temos corte por fora do rosto, trata-se de uma fratura exposta voltado para uma cavidade potencialmente contaminada.
Considerar sempre:
1. Contaminação da área de lesão
2. Desvitalização e desvascularização de tecidos moles 
Importantíssimo em função da cobertura. Não adianta fixar uma fratura, fazer uma pronta redução e não ter cobertura cutânea, pele, subcutâneo, para cobrir o tecido ósseo. Tecido ósseo exposto é necrose certa!
3. Padrão de fratura 
Dependendo do grau de intensidade do trauma, posso ter um traço de fratura simples até uma fratura cominutiva/multifragmentar.
ETIOLOGIA
· Trauma:
- Alta Energia
- Baixa Energia
· P.A.F. - Projétil de arma de fogo
Muito frequente no nosso meio. A fratura de uma pistola/fuzil vai implicar no aumento dessa energia
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E ANDERSON
	Tipo
	Ferida
	Nível de Contaminação
	Lesão de Partes Moles
	Lesão Óssea
	I
	< 1 cm de comprimento
	Limpa
	Mínima
	Simples, mínima cominuição
	II
	> 1 cm de comprimento
	Moderada
	Moderada, alguma lesão muscular
	Moderada cominuição
	IIIA
	Usualmente > 10 cm de comprimento
	Alta
	Grave com esmagamento
	Usualmente cominutiva, possível cobertura do osso com partes moles
	IIIB
	Usualmente > 10 cm de comprimento
	Alta
	Perda muito grave da cobertura
	Má cobertura óssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles
	IIIC
	Usualmente > 10 cm de comprimento
	Alta
	Perda muito grave da cobertura e lesão vascular que exige reparação
	Má cobertura óssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles
- “Não se preocupar com essa classificação é mais para vocês terem noção.”
- Essa classificação pode ser modificada dentro do centro cirúrgico. Por exemplo, se na entrada acho que não consigo uma cobertura cutânea para fechar aquela fratura, classifico-a como 3B. Entretanto, se no c.c. consigo fecha-la, modifico-a para 3A. 
- Gustillo e Anderson fizeram um levantamento de fraturas expostas e concluíram: quanto menor a ferida/grau de contaminação/lesão de partes moles, teremos menor risco de infecção- é o mais importante. Quanto mais avançado a graduação, como por exemplo, IIIA, IIIB, E IIIC, teremos maior risco de infecção e maior gravidade do caso. 
- Se tivermos uma fratura com menos de 1cm de comprimento, ferimento puntiforme por exemplo, será grau 1. Grau 2 se a fratura tiver de 1 a 10cm, a contaminação já será moderada. Grau 3 a contaminação será alta pois teremos feridas acima de 10 cm, são lacerações mais extensas com lesão de partes moles grave (lesão de musculatura, de tecido subcutâneo, de tendão, esmagamento e perda de cobertura muito grave). Para diferenciar os tipos 3A,3B,3C: 3A será uma ferida cominutiva/multifragmentar onde tenho uma cobertura cutânea ao final da cirurgia. O 3B vou precisar de uma cirurgia reconstrutora, ou seja, enxerto para cobrir o osso, pois não há partes moles para cobrir e geralmente o osso ficará exposto. E o grande diferencial do tipo 3C, além da dificuldade de cobertura, teremos a lesão vascular, ou seja, sem pulso, independente do tamanho da lesão. Por exemplo, uma ferida de 1 cm, limpa, se tivermos lesão vascular já pula do tipo 1 para o tipo 3C. A lesão vascular que vai urgenciar sua situação.
Ilustrado na imagem acima, podemos ver o aspecto da ferida.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO DE EXPOSIÇÃO
· < 6 horas: potencialmente contaminada
· < 12 horas: contaminada 
· > 12 horas: infectada
- Tempo decorrido entre o acontecimento do acidente até chegar até você. 
- Quanto ao tempo de exposição, ferimentos com menos de 6 horas de exposição é uma ferida potencialmente contaminada. De 6 a 12 horas, já se considera contaminada. Passou de 12 horas é infectada. Então, se o paciente demorar a procurar atendimento, muitas vezes o risco de infecção é maior e consequentemente o tratamento e o prognóstico serão piores.8888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Todo mundo espera ver uma fratura exposta com o osso para fora da pele, como na imagem ao lado. Isso não é a realidade, não é o dia-a-dia. Professor diz que, conta nos dedos as vezes que já viu. Nós médicos devemos buscar um ferimento próximo de onde temos foco de fratura e não necessariamente esperar ver esse osso para fora da pele. Esse caso ao lado, tive a sorte de fotografar pois estava muito grosseiro. Foi um acidente de moto.
TRATAMENTO INICIAL DE EMERGÊNCIA:
- ATLS
- Avaliar coluna cervical e imobilizar
- Avaliar tórax, abdome e sistema urinário
- Avaliar coluna e pelve
- Extremidades com exame neuro-vascular
- Cobrir ferimento e imobilizar
- Classificar lesão
- Antibióticos + antitetânica
- Ferida:
	Queimadura?
	Grau de contaminação
	Dimensões, forma e local da ferida
	Ferida comunica-se com o local da fratura?
	Grau de lesão óssea
	Grau de desvitalização
Devemos nos preocupar sempre com o tratamento inicial de emergência, o protocolo ATLS. Devemos avaliar a coluna cervical e imobilizar. Avaliar o tórax, abdome, sistema urinário, coluna e pelve. Ou seja, devemos avaliar o paciente como um todo, na entrada. Por exemplo, não adianta você observar o paciente e só analisar a fratura exposta da tíbia e nada além pois, se ele tiver um pneumotórax associado, vai complicar com o tempo e você só verá a noite quando o paciente começar a ficar dispneico. Além disso, devemos SEMPRE avaliar as extremidades com exame neuro-vascular como por exemplo, palpar pulso distal - é uma coisa simples e rápida que podemos fazer em segundos. Nem sempre conseguiremos fazer um exame neurológico adequado num paciente em função da dor, mas devemos descrever o estado do paciente. Por outro lado, deve-se cobrir o ferimento, imobilizar, classificar a lesão, usar antibioticoterapia e antitetânica se necessário for, caso o paciente não esteja com cobertura em dia.
	É importante avaliar o aspecto da ferida. Queimar na descarga ao cair de uma moto, pode gerar uma necrose de pele e consequentemente uma exposição óssea do paciente. Isso é grave e deve ser avaliado com cautela! O grau de contaminação da ferida aumenta o risco e vai determinar o prognóstico do paciente como por exemplo, se o paciente caiu num rio contaminado e teve uma fratura exposta, o risco da infecção se tornar uma osteomielite-um processo infeccioso crônico e sem resolutividade- é muito alto. Dimensões, forma e local da ferida também devem ser analisados. Além disso, devemos ficar atento se a ferida se comunica com o local da fratura pois muitas vezes, achamos que a fratura é exposta, uma vez que, a ferida é muito grande/extensa e se localiza próximo a fratura mas na verdade, ela não tem comunicação pois a fáscia e a musculatura estão íntegras, logo, a contaminação não vai até lá. Só que muitas vezes, só conseguimos chegar a essa conclusão dentro do centro cirúrgico. Deve-se também avaliar o grau de lesão óssea e grau de desvitalização tecidual ao redor.
EXAME RADIOGRÁFICO:
· Adiado até que seja estabilizada a condição geral do paciente.
· Exame assistido pelo profissional, de preferência com extremidade imobilizada por tala radiotransparente.
· Radiografias adequadas para um planejamento pré-operatório.
O paciente chega na sala vermelha e só vai fazer o exame radiográfico até que o mesmo esteja estabilizado.Via de regra, esse paciente vai ser avaliado também por um cirurgião geral para avaliar tórax, abdômen... Por outro lado, existe a possibilidade de fazer um exame radiográfico num raio x portátil dentro do C.C., dependendo da gravidade do quadro, como no caso de um paciente que chega com choque hemorrágico, indo direto para o C.C. para fazer laparotomia, pois tem um hemopneumotorax/ruptura de víscera oca.
 O exame deve ser assistido pelo profissional, de maneira que você consiga visualizar essa radiografia depois. Então, é interessante que você esteja na sala e direcione o exame radiográfico de maneira adequada para planejar a sua cirurgia. 
Por exemplo, na imagem esquerda abaixo, ao mandar o paciente com essa tala de metal originária do atendimento pré-hospitalar, obtemos uma imagem impossibilitada de ver os detalhes pois o metal está na frente do traço da fratura. O ideal é que se remova esta tala na sala do raio X, sustente a extremidade do paciente, E ajude o técnico a fazer o exame, pois assim terá uma imagem limpa. Nada impede também que façamos um raio x no C.C. como nas duas imagens abaixo da direita, onde vemos a fratura fixada com uma haste.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
- Evitar infecção
- Cicatrização de tecidos moles e ossos
- Restauração da anatomia
- Restauração da função
	O principal objetivo do tratamento é evitar a infecção. Isso é fundamental! Se não fazemos uma limpeza adequada, esse paciente vai carregar essa infecção para o resto da vida. Além disso, cicatrização de tecidos moles e ósseo, restauração da anatomia e da função.
TRATAMENTO:
1) Limpeza externa e tricotomia (isolando foco de fratura)
2) Limpeza e desbridamento
3) Utilizar soro fisiológico (10 litros) c/ remoção de corpos estranhos
4) Desbridamento direto
5) Retirar fáscia necrótica
6) Avaliar vitalidade do músculo (contratilidade, cor, consistência e circulação)
7) Retirar osso desvitalizado/contaminado
8) Cobertura cutânea
9) Estabilizar fratura
-Tração
-Tala gessada
-Hastes intra-medulares
-Placas e parafusos
-Fixadores externos
	Ao identificar que ele tem uma fratura exposta, deve-se pensar em internar independente do tamanho da fratura exposta. Fratura exposta é sinônimo de internação e assim, limpar adequadamente! Então, esse paciente no C.C. deverá receber uma limpeza externa adequada, degermação para retirar toda a sujeira que está na parte de fora, uma tricotomia pode ser necessária -geralmente se faz em homem na fratura de tíbia, por acidente de moto – raspa-se os pelos pois estes podem entrar no foco de fratura e ser foco de contaminação. Então devemos isolar o foco de fratura, colocando uma gaze estéril, até que se faça uma limpeza externa ao redor e desbridamento adequado e extenso. 
	Utilizar soro fisiológico para remoção de corpos estranhos, de fragmentos muitas vezes metal, vidro, asfalto. Quanto mais soro fisiológico você usar, melhor! Pois estará lavando o foco de fratura.
	Desbridamento direto – retirar a fáscia necrótica pois todo tecido necrosado é foco de infecção, uma vez que, a bactéria se instala e acumula. O antibiótico também, não chega onde não tem circulação/vitalidade. 
	 A vitalidade da musculatura conseguimos avaliar com esses 4 tópicos – contratilidade, cor, consistência (friável? se desfazendo?) e circulação-. Ao inserir uma tesoura num músculo vivo, ele tende a se contrair, sangrar.
	Tecido ósseo desvitalizado, tem que remover. Se ele tiver contaminado será foco de infecção. Vai ser o sequestro ósseo, ou seja, é um tecido ósseo desvitalizado que fica num interior do segmento e será a fonte de infecção da osteomielite.
	Cobertura cutânea é importantíssimo pois, se não tivermos, o osso exposto necrosa. 
	Então estabilizamos a fratura para um procedimento primário ou secundário. Se eu tiver uma fratura com grau de contaminação muito elevado ou se tivermos uma desvitalização muito grande, melhor deixar para segundo tempo.
	Podemos fixar essa fratura adequadamente de maneira já definitiva no paciente grau 3A, onde posso utilizar até haste intramedular, uma vez que, tenho certeza que terei cobertura cutânea e realizei uma limpeza adequada. Se, estou na dúvida quanto a cobertura cutânea ou grau de contaminação, posso optar por deixar o paciente desde uma tração até uma imobilização com tala gessada para fazer um procedimento definitivo posteriormente. Placas e parafusos podemos utilizar com cuidado! E, o mais utilizado para estabilizar, é o fixador externo. Via de regra você acaba utilizando a fixação externa provisória, remove após alguns dias, troca por uma haste melhor ou fixação definitiva – o que achar necessário- quando você tem certeza de que, o paciente não evoluiu com infecção.
	Então na imagem ao lado, eu tenho uma sequência de antibioticoterapia para o paciente, na veia, profilaxia para tétano, eu posso fazer uma limpeza com desbridamento extenso. 
IRRIGAÇÃO:
- Limpezas com mais de 10 litros de soro fisiológico 0,9% têm redução significativa de incidência de infecção (Gustillo).
	Gustillo levantou no seu trabalho que, a estatística de infecção aumentava muito nos casos onde as limpezas foram feitas com menos de 10 litros de S.F. Isso vale para fratura de ossos longos, fraturas mais extensas onde eu terei necessidade de limpeza mais adequada. Por exemplo, se eu fizer uma limpeza com 2 litros de soro mais da metade dos pacientes evoluem com infecção. Mas, se eu lavar com mais de 10 litros, só 3 / 4 % evoluem para infecção então, eu tenho uma taxa de 95%/96%/97% de casos livres da infecção. Assim, concluiu-se que, quanto mais S.F. melhor e no mínimo 10 litros.
FECHAMENTO:
- Primário em feridas provocadas por baixa energia, com limpeza adequada, sutura sem tensão e sem espaço morto.
- Procedimento secundário pode ser opção em trauma de alta energia, deixando ferida aberta para nova limpeza e fechamento em 24 a 48h.
	O fechamento primário acontece em feridas por baixa energia. Não que não aconteça com feridas de alta energia, mas via de regra, acontece onde eu faço uma limpeza adequada, uma sutura sem tensão e sem espaço morto onde é foco de infecção. Agora, não necessariamente toda ferida de baixa energia eu consigo fechar de primeira. Eu posso necessitar de um procedimento secundário.
	Se eu acho que está com muita sujeira dentro da ferida, como por exemplo, muito asfalto, muita pedra, grama, eu tiro o máximo que posso. Se ainda continuar na dúvida se tiramos o bastante para poder fechar, podemos deixar aberto, colocar bastante compressa, cobrir e já marcar a nova limpeza cirúrgica para o dia seguinte ou depois. Porque se não, teremos que abrir de novo e lavar novamente, pois o potencial para infeccionar é muito sério e grave. 
O professor diz que nunca precisou fazer, mas conta que isso seja uma carta na manga para um caso mais grave.
	Essa imagem abaixo seria um exemplo razoável, onde temos uma lesão de partes moles muito extensa. Podem notar que a tíbia está inteira, não temos uma fragmentação. A maior lesão é de partes moles- a lesão no pé é muito mais grosseira do que a óssea. Esse caso foi um atropelamento por trem e esse paciente já chegou com mais de 6 horas. Na perna esquerda não tenho fratura, só laceração. Já a direita, não tinha pulso palpável- a artéria tibial se enrolou em algo e ficou um coto em cima e o restante embaixo. Perdeu uma parte da artéria e da inervação. O resultado final foi a amputação do lado direito. Como amputação foi acima do nível do joelho, já pensar em adaptar uma prótese no futuro para que ele possa voltar a andar. 
Outro exemplo que acaba sendo o mais frequente que veremos nessas fraturas de tíbia, acontece geralmente por moto. Então, teremos um ferimento pequeno, não vemos a exposição óssea, fazemos um desbridamento. Notem que a tricotomia feita é num plano que colocarei o fixador externo, então já fazemos uma ação planejada/direcionada.
Faço a limpeza, já deixamos a área pronta para instalar o fixador externo
Fixação externa pronta, estabilizada após todo o processo, cobertura cutânea realizada, alinhamento restaurado, faz-seentão uma radiografia de controle. Nesse caso, como a redução ficou muito boa, podemos optar por não trocar essa fixação do paciente por uma haste, pois esta é intramedular e precisaríamos colocar 2 parafusos embaixo, -uma vez que, se trata de uma fratura muito distal, muito próxima da articulação do tornozelo- para bloqueá-la e não rodar. Foi o caso desse paciente que acabou ficando com fixador externo e evoluiu muito bem. Com menos de 3 meses, foi retirado com fratura consolidada.
Outro caso, fratura/luxação de tornozelo onde vemos a exposição óssea, da tíbia distal. O maléolo medial está na parte interna. 
Obs.: NUNCA REDUZIR ANTES DE LIMPAR. Este é um pequeno detalhe, pois gera uma ansiedade em quem faz atendimento pré-hospitalar/ recebe esse paciente com uma estrutura óssea aparecendo, na tentativa de melhorar alguma coisa tentando colocar o osso para dentro. Não se deve fazer isso! Deve-se fazer uma cobertura, estabilizar e levar para o hospital, pois está cheio de contaminação e bactéria. Se fazemos uma redução, nesse tornozelo, levamos a bactéria para dentro e muitas vezes não a achamos mais. Na hora que tivermos certeza da limpeza, aí sim podemos fazer a redução. 
Notem que nesse caso, dissociou a tíbia para um lado, a fíbula para outro, e o maléolo medial está encoberto. 
Após a redução e limpeza, a fratura da fíbula foi fixada e a área de laceração fechada. O paciente já fez a fixação definitiva no primeiro tempo. 
Raio X de controle do caso anterior em que mostra a fixação de uma fratura multifragmentar onde ainda temos fragmento da fíbula. O importante é o alinhamento. Mostra também a fixação do maléolo medial com parafuso, e esse parafuso fixa a sindesmose que é o complexo ligamentar tíbia fibular. 
Fratura diafisária do úmero. Ao notar pela radiografia vemos o contorno da pele do paciente, e dá para ter uma ideia de que, determinado fragmento ósseo se expôs. 
Inicialmente eu posso graduar esse paciente, em grau 3 pois tenho uma ferida maior que 10cm. Se ele tem pulso não é 3C, ou ele é 3A ou 3B. Se conseguir fechar a pele é 3A, se não conseguir é 3B. Inicialmente pelo aspecto, me sugere que não conseguirei fechar essa pele classificando então como 3B. Ao levar para o C.C., farei a limpeza, se necessário tricotomia já pensando em como estabilizaremos. 
Nesse caso, foi um acidente de moto e o paciente possuía uma lesão mais grosseira, lesão de nervo radial e nervo musculo cutâneo, com perda tecidual importante e notamos que nessa área mais escura da musculatura era asfalto. Como no C.C. houve a possibilidade de fechar pois tinha cobertura cutânea, de 3B virou 3A. Na foto abaixo está o fixador externo que fez essa estabilização para o paciente.
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO
Ferimentos por arma de fogo que temos cada vez mais frequentes no nosso meio.
 Ao lado esquerdo é um projetil de calibre 38, a cápsula ainda está no paciente e pode ser removida. 
Múltiplos fragmentos metálicos ficam no interior e isso é uma coisa que não dá problema, não é prejudicial. O importante é ter alinhamento e ter consolidação. Nesse caso, foi fixado com uma placa em ponte e o paciente acabou evoluindo muito bem. Na imagem abaixo, um raio x de perfil. Essa linha radiopaca é dreno.
Esse outro caso, foi um acidente de moto que chegou com 8 horas de evolução logo evoluiu mal pois passou esse tempo sangrando. O paciente tinha uma fratura diafisária de fêmur esquerdo fechada, e uma fratura exposta do fêmur distal direito. Além disso, ele já tinha uma cirurgia prévia de muitos anos do planalto tibial, portanto, já tinha alguma deformidade. A primeira coisa a se fazer é providenciar uma vaga no CTI devido a chance de desenvolver um choque hipovolêmico pois na fratura de fêmur pode-se perder mais de 1litro de sangue por lado e o paciente possuía fratura bilateral de fêmur.
Então, como na foto ao lado, vemos que foi uma laceração muito extensa, na pele, na região do fêmur distal, supra patelar. 
O aspecto da lesão na hora que você rebate/abre para visualizar, vemos contaminação do tipo grama, terra, que deve ser removido. No momento da remoção para evitar infecção, uma parte da musculatura do quadríceps também é removido. Então, ele vai evoluir com uma atrofia/alguma sequela nesse sentido
Foi feita uma fixação externa, a ferida conseguiu fechar e temos aqui uma estabilização provisória para aguardar e ver se ele vai evoluir ou não com infecção para depois fazermos uma fixação definitiva.
Aqui nós temos o padrão de fratura dele: os dois parafusos embaixo são antigos, fez uma fratura supracondiliana de fêmur, e a parte articular já fixamos com esses dois parafusos canulados (imagem da direita). 
Já de imediato associei o fixador externo, só que não consigo controlar a fratura do fêmur distal com essa espicula óssea para posterior. Isso é um desvio próprio causado pela musculatura gastrocnêmica, que faz essa tração e rotação do fêmur distal, é uma força deformante, apesar de ter um aspecto distal alinhado.
 Aqui mostra a haste intramedular alinhada do outro lado. Ponto de entrada da haste, bloqueios proximais e distais da haste intramedular.
 Nessa imagem a esquerda, com 3/4 dias de operado, ele já conseguia levantar o lado oposto, mas ainda havia alguns sangramentos. 
Até termos a certeza, depois de alguns dias, de que esse paciente não desenvolveu uma infecção, ele ficou no quarto fazendo os curativos e nos aguardando até que conseguimos fazer a fixação definitiva com uma placa bloqueada.
Porém ele ficou com uma deformidade em valgo residual em função da sequela de fratura de planalto, onde ele já tinha um afundamento que não foi corrigido na época. O professor então acabou trocando essa placa para fazer uma osteotomia. Na imagem superior a direita é a troca da placa para redirecionar com um enxerto ósseo nessa região. Melhorou o aspecto, mas o eixo mecânico ainda não ficou totalmente para o meio, ainda há uma deformidade residual. 
Outro caso de acidente de moto com caminhão. Na imagem abaixo, mostra-se o grau de fragmentação do fêmur distal, inclusive uma disjunção de sínfise púbica, uma fratura do anel pélvico. Esse raio X é importante para que eu tenha uma certeza de que não houve uma ruptura de bexiga, em função desse trauma.
A opção foi por uma fixação externa - um alinhamento inicial até o tratamento definitivo. Foi feita então, uma fixação transarticular assim como a fixação externa da bacia para fechar a sínfise púbica. 
Com essa fixação da bacia, temos que dar essa distância da pele como se fosse um desenho de uma casa para que o paciente possa se sentar. 
 
Caso de um bombeiro que caiu 4 metros em pé e fez uma fratura da tíbia distal – pilão tibial – fratura intrarticular. Também fez uma fratura na fíbula. Por azar, complicou com exposição.
Tratamento: fixação somente com parafusos para fechar o traço longo obliquo (imagem da esquerda). O fixador externo para proteger a ação desses parafusos. A incisão do lado oposto para a fratura da fíbula.
Na imagem abaixo da direita mostra que foi fixado adequadamente, houve uma boa redução e praticamente sumiu a fratura. Depois de uns 3 meses, remove o fixador externo e recuperou a função.
Caso que vocês vão ver muito na prática- lesão por serra-. Senhor de uns 60 anos, fazendo piso em casa e deslizou a lâmina da serra na parte medial do pé, com exposição tendinosa. Devemos radiografar.
Será que essa serra pegou só a pele? Será que ele tem fratura?
O raio X então mostra que tem uma fratura do cuneiforme medial, ou seja, é uma fratura exposta, mas externamente -imagem a esquerda- nós não vemos a fratura óssea. Então voltando a definição do início da aula: perda de cobertura cutânea com contiguidade do meio externo para o foco de fratura, que está interno. Então esse caso, se trata de uma fratura exposta do cuneiforme medial. Primeira coisa a se fazer, é internar o paciente, antibioticoterapia e limpeza cirúrgica adequada.
Outro caso de uma fratura em um paciente. Olhem o grau de lesão tecidual. Fizerama limpeza da fratura exposta em outra cidade. Esse paciente ficou imobilizado com uma tala, estava com esse quadro, esse ferimento. A qualidade dessa pele está muito ruim, com bolhas do lado esquerdo. Então muitas vezes temos que aguardar a condição clínica do paciente, condição de pele, para poder fazer o procedimento secundário. Nessa foto já tinha mais ou menos 1 semana.
 Então aqui em VR, foi decidido operar o paciente, a pele necrosada se desfez, o osso se expôs -inviável- e então, foi necessário remover toda a estrutura óssea e depois remover a haste.
Esse é o grande problema, o paciente complicou, acabou tendo uma perda de segmento e necessitando fazer uma fixação externa circular com transporte ósseo pois ele teve uma perda óssea importante. E esse fixador externo até fazer o transporte ósseo, e ter contato, o paciente fica quase 2 anos com esse fixador externo. Bem complexo e muitas vezes o resultado funcional não é tão bom.
Dúvidas:
P: Quando podemos dar alta para esse paciente com fixador externo?
R: A hora que tiver certeza de que ele está livre do risco de infecção. Então por exemplo, você operou o paciente, optou pelo tratamento definitivo com fixador externo pois a redução ficou adequada, se ele tiver um grau de contaminação mínima , não tiver uma aparência de que está evoluindo mal, com infecção, se o ferimento operatório estiver com aparência boa, você pode dar alta em torno de 48hrs sem preocupação. Mas o paciente vai fazer um período bom de tratamento/ curativo até que tenha certeza de consolidação para que possa remover o fixador.
P: Nesse último caso, por que não consideramos fazer um enxerto?
R: Eu não conduzi esse caso. Se marcam uma cirurgia dessa para mim, eu nem faço. Eu esperaria a evolução da pele, a preocupação acaba sendo essa dai, o paciente fez só uma limpeza em outra cidade e transferiram para VR, no HSJB. Aqui, marcaram a cirurgia que nem era para ter sido marcada e quem pegou, colocou uma haste intramedular para ele e vamos aguardar. Acabou que evoluiu com aquela necrose. Então naquela hora que você abre e remove o tecido ósseo, você acaba fazendo o fixador externo circular no caso dele e você enxerta também. Mas aquela área de cobertura é muito extensa, teve que ser feita sim.
P: Essa limpeza e o desbridamento são sempre feitas com o paciente anestesiado independente do tamanho da lesão?
R: Independente da lesão, isso é feito em C.C., só tem valor a sua limpeza cirúrgica e o seu desbridamento se forem feitos no centro. 
P: E naquele caso, da lesão por arma de fogo que fica um pedaço de metal. Aquilo não pode ser um foco de infecção? 
R: Aqueles fragmentos ali, dificilmente vão infectar mesmo se intraósseo, pois a velocidade que você tem do projetil é muito alta. Quanto maior a velocidade, maior a energia cinética = m.v2 /2. Essa energia na hora que ele entra, o calor é tão grande que o metal esteriliza tudo. Você só vai ter infecção mesmo em PAF se for fragmento da sua roupa / sapato para dentro.
O que todo mundo espera é aquela imagem de uma tíbia exposta e 10cm de osso olhando para você. Vocês não vão ver isso. O que passa muitas vezes despercebido, é um corte na mão, fratura de falange, de metacarpo. Então o grande problema é quando o paciente tem um corte, e o cirurgião automaticamente já sutura e muitas vezes nem pede raio-X. Então se um paciente chegar para vocês, histórico de trauma com corte, vocês devem radiografar. Se não tiver fratura, leva para a sala e sutura. Se tiver fratura, mandar para o ortopedista. Pois esse paciente, por mais que seja uma fratura pequena, deve ser limpo no centro cirúrgico.