TOSSE CRÔNICA

Prévia do material em texto

Tosse 
 
 
 
 
 
 A tosse é a principal queixa respiratória que 
fazem com que os pacientes procurem 
assistência médica. 
TOSSE AGUDA: até 3 semanas 
CAUSAS: 
 Exacerbação de quadro alérgico (asma, DPOC) 
 IVAS: rinossinusites, resfriados comuns 
 Pneumonia 
Geralmente, os quadros agudos de tosse tem poucas 
consequências. Porém, pode ocasionar um sinal de 
doença potencialmente fatal: embolismo pulmonar, 
pneumonia, IC. 
TOSSE CRÔNICA: >3 semanas 
CAUSAS: 
 infecções crônica (TB) 
 Tríade: asma, DRGE, gotejamento pós nasal 
(>90% dos casos de tosse crônica) 
 Bronquiectasia, IECA (captopril, enalapril etc), 
doenças do parênquima pulmonar, doenças 
cardiovasculares 
 Tabagismo (DPOC, Ca pulmão) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DA TOSSE CRÔNICA : 
 
 RX de TX deve ser realizada em todos os 
pacientes, pois as características e padrão da 
tosse não auxiliam o diagnóstico 
 Outros testes não devem ser solicitados em 
pacientes fumando ou que usem IECA até que o 
tabaco ou fármaco tenham sido descontinuado. 
 Radiografias de seios paranasais esofagografia 
com bário, broncoprovocação com metacolina, 
pH esofágico e broncoscopia podem ser 
solicitados como parte da avaliação inicial, 
quando não for possível o diagnóstico 
exclusivamente clínico. 
COMPLICAÇÕES DA TOSSE CRÔNICA 
 Mudança do estilo de vida, sensação de 
esgotamento, insônia, rouquidão, cefaleia, dores 
musculares, sudorese excessiva, distúrbios 
urinários, síncope 
 É a 5ª causa mais comum de procura de 
assistência medica no mundo (em adultos não 
tabagistas) 
 
Gotejamento pós nasal (GPN) 
 Sinônimo: rinorreia posterior 
 Principal causa de tosse crônica 
 História clínica: sensação de algo escorrendo na 
garganta, congestão nasal ou rinorreia. 
 A minoria é assintomática 
 Exame físico: mucosa nasal (enantema – 
vermelhidão da mucosa; congestão ou áreas de 
palidez), faringe com ou sem secreção. 
 Exames complementares: radiografia, 
nasofibroscopia 
 Avaliação da resposta frente a terapêutica 
instituída (padrão ouro) 
As causas mais comuns de tosse secundária ao GPN são 
rinites: rinite alérgica, rinite vasomotora, rinite pós viral, 
sinusites, rinite medicamentosa e rinites secundária a 
agentes irritativos do ambiente. 
As sinusites representam 30% das causas de tosse não 
produtiva e 60% das produtivas. 
A radiografia está indicada na avaliação inicial quando 
não for possível o diagnóstico baseado nos sintomas 
clínicos, quando houver resposta insatisfatória ao 
tratamento ou nos casos de suspeita de 
comprometimento de estruturas adjacentes. 
RADIOGRAFIA 
Tem maior utilidade na avaliação dos seios maxilares, 
esfenoidal e frontal 
Achados sugestivos de sinusite: 
 Opacidade ou velamento do interior da cavidade 
paranasal 
 Níveis hidroaéreos 
 Espessamento mucoso superior a 6mm (crianças) 
e 8mm (adultos) 
 
 
 
 
As incidências são importantes para identificar as 
estruturas que você quer! 
TOMOGRAFIA 
 A TC com cortes coronais de 3 a 4mm é o 
método de escolha para fazer uma avaliação 
crítica das cavidades paranasais – pedir quando 
há DIFICULDADE DE DIAGNÓSTICO 
ENDOSCOPIA (NASOFIBROSCOPIA) 
 Endoscopia da cavidade nasal, faringe e laringe é 
importante em pacientes com sintomatologia 
crônica, para determinar causas anatômicas, 
bem como definir a extensão das doenças que 
cursam com obstrução nasal, drenagem de 
secreções e outros processos inflamatórios 
 
Asma, variante tussígena 
 É a 2ª causa mais comum de tosse crônica 
 Pode ser aguda quando em quadros de 
exacerbação 
 História clínica: sibilos, dispneia, sensação de 
aperto no peito, piora com betabloqueador – 
propranolol – paciente HAS) 
 Diagnóstico da asma: história clínica + reversão 
brônquica com b2 agonista (salbutamol) 
Bronquite eosinofílica 
 Confundida com asma 
 Difere da asma por ausência de obstrução 
variável ao fluxo aéreo, ausência de 
hiperresponsividade das vias aéreas (resposta 
menos intensa) e ausência de infiltrado 
mastocitario no musculo liso das vias aéreas 
 A bronquite eosinofílica represente 13% dos 
pacientes com tosse crônica 
 Não melhor com broncodilatador! A melhora 
clínica da bronquite eosinofilica com 
corticosteroide oral ou inalatório 
A resposta sintomática após utilização de b2 agonista é 
fator chave no diagnóstico de asma como causa de tosse. 
A utilização de corticoides não pode ser assim 
considerada, pois outras doenças como bronquite crônica, 
bronquite eosinofilica, tosse pós-infecciosa e rinite podem 
apresentar melhora sintomática. 
Refluxo Gastroesofágico 
 3ª causa mais frequente de tosse crônica 
TEORIAS DA FISIOPATOLOGIA: 
 Reflexo esôfago-traqueobrônquico 
 Estímulos de ácido e de enzimas à faringe e à 
laringe 
 Síndrome de aspiração pulmonar 
 Ausência de sintomas dispépticos em até 70% 
dos casos 
 O exame contrastado do esôfago com bário pode 
ser normal – o ácido pode ainda não ter 
danificado o esôfago 
 A endoscopia do esôfago pode ser um método 
inicial de avaliação, tendo grande utilidade na 
graduação da esofagite, mas o exame normal 
não exclui o diagnóstico 
 Monitorização ambulatorial do pH esofágico em 
24h tem sensibilidade e especificidade elevadas, 
mas resultado falso negativos podem ocorrer 
 pHmetria – útil para: 
 documentar o refluxo em pacientes com 
endoscopia normal, refratários a 
tratamento, ou que serão submetidos a 
cirurgia anti-refluxo, ou que apresentam 
dor torácica em investigação (após 
avaliação cardíaca) 
 avaliar recidiva de refluxo após 
tratamento cirúrgico 
 avaliar pacientes com manifestações de 
faringite, laringite ou tosse crônica, 
refratários ao tratamento anti-refluxo 
especifico 
 documentar a presença de refluxo em 
adultos com asma de início recente, 
quando houver suspeita de asma 
induzida por refluxo 
 a pHmetria não tem indicação na 
avaliação de refluxo alcalino e esofagite 
SINTOMAS: 
 Rouquidão, engasgos, espasmos, dores, 
queimação na faringe, pigarro frequente, globus 
faríngeo 
LARINGOSCOPIA: detecta alterações inflamatórias 
agudas e cronicas, que comprometem, em geral 
estruturas mais posteriores da larginge. 
 Alterações da laringoscopia: edema, enantema, 
hipertrofia, espessamento da mucosa, 
granuloma de contato, alterações estruturais e 
funcionais 
 Mesmo com resultado positivo de refluxo por 
qualquer desses métodos, melhora sintomática 
frente ao tratamento anti refluxo, nos pacientes 
com tosse crônica, é que estabelece o 
diagnóstico causal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bronquite crônica 
 Tosse produtiva na maioria dos dias, por um 
período de 3 meses, pelo menos 2 anos 
consecutivos 
 Representa 5% das causas de procura médica por 
tosse crônica 
 A maioria dos pacientes são tabagistas, atribui a 
causa da tosse ao cigarro. 
Bronquiectasia 
 4ª causa de tosse crônica 
 Tosse com expectoração, podendo estar 
associada com dispneia 
 A ausculta: crepitações, roncos e sibilos 
 TC TX tem sensibilidade de 60% a 100% e 
especificidade de 92% a 100% 
 A broncoscopia não tem utilidade no diagnóstico. 
Mas pode ser utilizado para localizar pontos de 
sangramento, investigar infecções associadas, 
investigar corpos estranhos. 
Carcinoma broncogênico 
 Tumor pode produzir tosse em até 90% no curso 
da doença 
 Investigação inicial: RX TX, exame de escarro, 
broncoscopia 
 Quando o RX TX é normal, o diagnóstico 
diferencial é GPN e bronquites (pouco provável o 
carcinoma) 
 O escarro é feito quando há hipótese de doenças 
inflamatórias ou neoplásicas quando é 
contraindicado a broncoscopia 
 A broncoscopia pode ser usada pra dar sequencia 
na investigação, quando houver dúvida no 
diagnostico 
IECA 
 Qualquer tipo de ieca: captopril, enalapril, 
ramipril etc. 
 Tosse em até 20% dos pacientes 
 Horas a meses após introduzir o fármacoColapso traqueobrônquico 
 Tosse com sensação de sufocamento 
 5ª causa mais frequente 
 Endoscopia: vê-se colapso brônquico na 
respiração 
Outras causas... 
 Pós-infecciosa: infecção + RX TX normal 
 Normalmente após infecção por 
mycoplasma pneumoniae, chlamydia 
pneumoniae e bordetella pertussis; 
infecção viral também é gatilho; rinite 
traqueobronquite, hiperreatividade 
brônquica ou complicações infecciosas 
pós sinusite bacteriana 
 Corpo estranho: aspiração de conteúdo 
alimentar; pode-se notar mudança na voz 
 Tosse + dispneia progressiva: insuficiência 
ventricular esquerda 
 Tosse + hemoptise, derrame pleural, dispneia e 
dor torácica: embolia pulmonar 
 Tosse de origem psicogênica considerada em 
último caso