DOENÇAS VALVARES

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DOENÇAS VALVARES
Iara Portela
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Introdução:
→ A Febre Reumática é a principal etiologia de Valvopatias (70% dos casos) no Brasil – países subdesenvolvidos.
→ A Insuficiência Mitral: Reumática (20-50 anos) e Prolapso Valvar Mitral (50 anos).
→ Valvopatia Aórtica: Distribuição Bimodal (Jovens – Reumática e Bicúspide Congênita, Idosos – Calcifica ou Senil).
Estenose mitral:
→ Estenose se caracteriza pelo estreitamento do orifício de abertura da válvula, aumentando a resistência do fluxo do AE para o VE, gerando uma diferença de pressão entre as câmaras.
→ PAE (AVC Cardio Embólico, Palpitações, Fibrilação Atrial), Venocapilar (Congestão Pulmonar, Aumento de DC, Dispnéia aos esforços, Febre, Sepse, Gravidez) AP e VD (Turgência Jugular, Hepatomegalia, Edema).
→ Ocorre represamento de sangue dentro do átrio esquerdo, fazendo com que a pressão atrial esquerda aumente, causando dilatação da câmera do átrio esquerdo
→ Causa Palpitação e Fibrilação atrial, levando a uma Estase Sanguínea, aumentando o risco de fenômenos cardio embólicos como o coágulo, assim formando os trombos que podem parar em qualquer lugar do corpo e causar uma Obstrução Sanguínea.
NÃO TOLERA HIPERVOLEMIA E AUMENTO DE FC.
OBS: O local que mais forma trombo no átrio é a auriculeta esquerda (apêndice atrial esquerdo).
causas
→ Febre Reumática.
→ Causa Congênita.
→ Síndrome Carcinoide.
→ Lúpus Eritematoso Sistêmico.
→ Artrite Reumatoide.
→ Mucopolissacaridose.
SINAIS E SINTOMAS:
→ Dispnéia aos esforços.
→ Ortopnéia.
→ Dispnéia Paroxística Noturna.
→ Dor Torácica (Pacientes com HP).
→ Tosse.
→ Hemoptise.
→ Rouquidão.
→ Disfagia (Sd. Ortner – Aumento AE).
→ Ictus Impalpável e Hiperfonese de B1 (Valva com boa mobilidade) e Hiperfonese de B2 (HP).
→ Sopro Diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico (maior duração > maior gravidade).
→ Sopro diminui com inspiração e aumenta com exercício.
Complicações:
→ Fibrilação Atrial, ocorre em 30% a 50% dos pacientes.
→ Fenômenos Tromboembólicos, 10% a 20% dos casos, principalmente em pacientes com Fibrilação Atrial.
→ Endocardite Infecciosa.
→ Causa trombos arteriais, provocando dores e palidez no membro, ausência de pulso, dispneia aos esforços, Edema de membros inferiores, Ascite, ortopneia, hipotensão. Sintomas de baixo débito (falta de sangue na aorta) – sudorese, hipocorado, fraco, redução do nível de consciência, taquicardíaco, refluxo hepatojugular, hipertensão portal (causada pela hipertensão na veia cava), hepatomegalia dolorosa, compressão do nervo laríngeo recorrente pelo AE dilatado.
→ Estenose mitral causa turgência dos capilares pulmonares, causando extravasamento de líquido para os alvéolos.
exame físico
→ Fácies mitral (manchas róseo-purpúricas que surgem nas bochechas do paciente).
→ Pulso arterial normal, mas com baixa amplitude
→ Edema em membros inferiores, distensão hepática e estase jugular – quando há IC.
→ Ictus cordis desviado para esquerda.
Auscuta:
→ Estertores finos.
→ Sopro rude diastólico em ruflar (som da água saindo do garrafão indo para o gelágua) mais forte no final da diástole, que se reduz na inspiração e se exacerba na expiração.
→ Bulha 2 hiperfonética em foco pulmonar (Sugere uma Hipertensão Pulmonar Grave).
→ Estalido de abertura.
OBS: se o paciente está em fibrilação atrial (pulsos irregulares) o sopro diastólico não apresentará o reforço pré-sistólico.
fisiopatologia:
→ No esforço, o retorno venoso aumenta, aumentando a pressão capilar pulmonar, aumentando o volume de sangue pulmonar, aumento o extravasamento de líquidos para os alvéolos, aumentando a sensação de dispneia.
→ Quanto maior a frequência cardíaca, menos o átrio esvazia para o ventrículo, aumento a congestão pulmonar. → QUANTO MAIOR A FREQUÊCIA CARDIACA, MENOR O TEMPO DE ENCHIMENTO DIASTÓLICO.
Exarcebação dos sintomas:
→ Fibrilação atrial aguda, hipertireoidismo, estresse, exercício físico, febre. (tudo que gera aumento da frequência cardíaca)
Tratamento cirÚrgico:
→ Tratamento Intervencionista com Valvoplastia Mitral Percutânea por cateter-balão: para estenose mitral menor ou igual ao escore 8. 
→ Escore de 9 a 12: Comissurotomia Mitral Aberta (Preserva o aparelho Valvar Mitral).
→ Escore maior que 12: Troca Valvar.
- Prótese Metálica x Prótese Biológica:
· Metálica: dura a vida toda, porém necessita de anticoagulante para o resto da vida. Homens e Mulheres que já engravidaram.
· Biológica: dura 10 anos, mas não necessita de anticoagulação. Em idosos.
EM IDOSOS, É RECOMENDADO UTILIZAR UMA VALVA BIOLÓGICA.
Contraindicação:
- Anatomia Desfavorável.
- Trombo no Átrio Esquerdo.
- Dupla Lesão Mitral.
DIAGNÓSTICO:
eletrocardiograma:
→ Sobrecarga AE (Onda P bífida em DII e Índice de Morris).
→ HP importante: DED, Onda R ampla em V1 e V2.
→ Fibrilação Atrial.
→ Onda P apiculada em D2 e bífida em V1 – sugere Sobrecarga de Átrio Esquerdo.
→ Fibrilação atrial – distâncias de QRS diferentes; ritmo sem onda P.
→ Sinais de sobrecarga de átrio e ventrículo direito – Desvio do Eixo para a Direita. 
ecocardiograma:
→ Padrão ouro.
→ Único exame que vê válvulas.
→ Fusão comensural.
→ Acometimento das cordas tendíneas.
→ Avalia o escore de Willkins: 
- Serve para dizer o quanto a válvula está danificada.
· Se o escore for inferior ou igual a 8 são candidatos a valvuloplastia mitral percutânea.
Radiografia de torax
→ Sinal do duplo contorno - átrio esquerdo visível por dilatação, apresentando um branco mais forte.
→ Sinal de abaulamento da artéria pulmonar.
tratamento farmacológico:
→ Não tem ação sobre a estenosa, é apenas para alívio doa sintomas
OBS: em pacientes com ritmo sinusal e assintomáticos não há necessidade de intervenção farmacológica.
BETABLOQUEADORES:
- Controlam a frequência cardíaca.
- Devem ser utilizados em pacientes assintomáticos com fibrilação atrial.
- Metoprolol de 50 a 100 mg por dia.
- Caso o paciente não possa usar betabloqueador, substituir por inibidores do canal de cálcio.
DIURÉTICOS:
- Indicados no caso de congestão pulmonar.
- Furosemida em dose oral de 40 mg por dia.
INIBIDORES DA ALDOSTERONA:
- Indicados no caso de insuficiência cardíaca direita.
- Espironolactona, de 12,5 a 25 mg por dia.
- Se associado a outro diurético, pode chegar à dose de 50 mg por dia.
ANTICOAGULANTES:
- Varfarina: Deve ser aplicado quando o paciente apresenta Fibrilação Atrial ou já teve acidente embólico ou já apresenta trombo no Átrio Esquerdo.
- 5 mg por dia ou metade da dose em pacientes acima de 60 anos.
- Utilizar aspirina caso o paciente não apresente aderência a varfarina. Dose de 81 a 325 mg por dia
DIGITÁLICOS:
- Indicado na fibrilação atrial para diminuir a resposta ventricular.
- Digoxina 0,25 mg por dia.
Insuficiência Mitral:
→ É a dificuldade no fechamento da Válvula Mitral, por conta de um defeito na própria válvula.
→ Causa: Turgência Jugular, Congestão pulmonar, Aumento da Pressão Capilar Pulmonar, Aumento da Pressão na Artéria Pulmonar, Dilatação do VD.
→ Regurgitação sanguínea do Ventrículo esquerdo para o Átrio esquerdo.
→ O VE trabalha dobrado.
→ Importante definir o mecanismo da insuficiência mitral.
→ Pode decorrer de anormalidades em vários locais do aparelho valvar mitral: 
- Própria Valva.
- Anel Valvar.
- Cordas Tendíneas.
- Músculo Papilar.
Auscuta:
→ Sopro sistólico, regurgitativo, suave no foco mitral.
→ Quanto maior a intensidade do sopro audível na linha axilar média, posterior ou dorso, maior a gravidade.
→ Sopro aumenta com o esforço.
→ Estertores pulmonares
→ Sopro Meso-Telesistólico: PVM.
sinais e sintomas:
→ Dispneia aos Esforços.
→ Ortopnéia.
→ Dispneia Paroxística Noturna.
→ Edema de MMII.
→ Palpitações.
→ astenia, fadiga, hipertensão pulmonar e dor torácica atípica.
COMPLICAÇÕES:
→ Fibrilação Atrial.
→ Fenômenos Tromboembólicos.
→ Endocardite Infecciosa.
→ Extra-Sístoles.
→ Instabilidade Hemodinâmica na IM Aguda.
exame físico:
→ Ictus deslocado para a esquerda e para baixo.
→ 1ª bulha normo ou hipofonética.
→ 2ª bulha pode estar desdobrada.
→ 3ª bulha pode estar presente, graças ao aumento de velocidade do fluxo sanguíneo.
fisiopatologia:
→ Na regurgitação mitral,há retorno do sangue para o AE, ocorre sobrecarga de volume tanto para ele quanto para o VE. Dessa forma o AE recebe o retorno venoso pulmonar mais a regurgitação de sangue do VE. 
Insuficiência mitral primária:
→ Defeito que começa na válvula, ou seja, da estrutura valvar.
Decorrente de uma:
- Febre reumática (mais comum em países subdesenvolvidos).
- Prolapso Valvar Mitral (países desenvolvidos).
- Trauma.
- Cardiopatias congênitas.
- Endocardite Infecciosa.
SE É OPERADO QUANDO A IM É SINTOMÁTICA OU ASSINTOMÁTICA QUANDO TEM QUEDA DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO, HIPERTENSÃO PULMONAR E DILATAÇÃO DO VENTRÍCULO.
insuficiência mitral secundária:
→ Defeito em uma estrutura secundária a válvula (Músculo Papilar).
Decorrente de uma:
- Isquemia Miocárdica (altera a dinâmica dos músculos papilares).
- Insuficiência Cardíaca (causa dilatação do anel valvar).
- Cardiomiopatia Hipertrófica (SAM – Efeito Venturi).
insuficiência mitral crônica:
FASE COMPENSADA:
- Assintomáticos por anos.
- O coração desenvolve mecanismos compensatórios como: dilatação do AE, hipertrofia do VE, aumento do volume diastólico final e aumento da Pré-Carga com pós-cara normal.
FASE DESCOMPENSADA:
- O paciente pode evoluir com congestão pulmonar e diminuição do DC.
- Sintomas de ICC:
· Dispneia Progressiva.
· Ortopnéia.
· DPN.
- FA.
insuficiência mitral aguda:
→ É uma emergência médica com rápida evolução.
→ O corpo não tem tempo suficiente para criar mecanismos compensatórios, aumento a pressão intratrial e intraventricular.
→ Congestão Pulmonar de instalação rápida e grave – EAP.
→ Pode haver sinais de baixo débito – Choque Cardiogênico.
tratamento:
Tratamento Farmacológico: 
- Vasodilatador Arterial + Diurético:
· Nitrato e Nitroprussiato de sódio (reduz a pós-carga e a fração regurgitante)
· Em casos com fibrilação atrial é indicado o uso de anticoagulantes
· Bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona ou betabloqueadores são indicados para controle da frequência cardíaca.
NÃO HÁ TRATAMENTO PARA IM CRÔNICA ASSINTOMÁTICA (ACOMPANHAMENTO DE 6 EM 6 MESES).
Tratamento Intervencionista:
- Anuloplastia.
- Clipe Mitral.
Tratamento Cirúrgico (Definitivo):
- Plastia Mitral.
- Troca Valvar Mitral Biológica ou Metálica.
→ Cirurgia: operar assim que apresentar sintomas ou a fração de ejeção for abaixo de 60%. Se a fração de ejeção cair demais não da mais para operar, pois a doença não é mais da válvula, já virou uma miocardiopatia. 
Eletrocardiograma:
→ Sobrecarga de VE e AE.
→ FA.
Radiografia de tórax:
→ Cardiomegalia (aumento do AE e VE).
→ Calcificação do Anel Mitral.
→ Linhas B de Kerley.
ecocardiograma:
→ Padrão ouro.
→ Diagnostica e gradua a Insuficiência Mitral.
→ Define na maioria dos casos o mecanismo (Etiologia).
→ Fração de Ejeção VE (FEVE).
→ Dilatação do VE.
→ Insuficiência Tricúspide e PSAP.
PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS:
Anuloplastia:
- Edwards Monarc.
- Carillon.
- Viacor.
Mitra Clip:
- IM Degenerativa ou Secundária (Estudo Everest I e II).
- Usado em pacientes que não resistem a cirurgia.
estenose aórtica:
→ É quando a Válvula Aórtica não abre. Que pode ser causada quando:
- Envelhecida ou Senil (Países Desenvolvidos).
- Reumática (Mais Comum).
- Válvula Aórtica Bicúspide (Calcificação da Válvula).
- Estenose Aórtica Congênita (Há pessoa nasce assim).
→ Obstrução da via de saída do VE (VSVE).
→ Presente em 4,5% da população > 75 anos.
→ Ventrículo com paredes de hipertrofia concêntrica.
→ HAS não controlada simula os achados da estenose aórtica.
→ É caracterizada pela diminuição da área valvar, comprometendo a quantidade de fluxo ejetado.
fisiopatologia:
→ Em decorrência do estreitamento da luz da válvula, ocorre aumento da pressão no VE para vencer a barreira, aumentando o consumo de oxigênio no miocárdio. Isso causará hipertrofia ventricular esquerda e disfunção ventricular esquerda.
→ Há também o aumento do tempo de ejeção, que favorece a isquemia.
→ Pode levar a uma insuficiência cardíaca.
sinal e sintoma:
Baixo débito cardíaco:
- Fraqueza.
- Adinamia.
- Tontura.
- Sincope.
A SINCOPE DE REPOUSO PODE OCORRER DEVIDO À FIBRILAÇÃO VENTRICULAR TRANSITÓRIA E BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR TRANSITÓRIO, DEVIDO A CALCIFICAÇÃO DO NÓ SINUSAL.
→ Dispnéia.
→ Angina.
→ Ortopneia.
→ Insuficiência cardíaca.
A MORTE SÚBITA É UM EVENTO EM PACIENTES SINTOMÁTICOS.
MARCADORES PROGNÓSTICOS:
→ Velocidade do jato Transvalvar Aórtico > 4m/s.
→ Área Valvar < 0,6 cm2.
→ Calcificação Valvar Moderada/Intensa.
→ IRC.
→ Sexo Feminino.
→ BNP Inicial > 130.
Exame Físico:
→ Pulso Tardus et Parvus (Pulso Fino, Tardio e Filiforme). 
→ Ictus cordis propulsivo.
→ Em estágios avançados ocorre diminuição da pressão sistólica e do pulso.
auscuta:
→ Sopro Sistólico, Ejetivo, Rude e em diamante que irradia para a Carótida e para a Fúrcula.
→ Se muito avançado, o sopro da EA pode ser confundido com o da insuficiência mitral.
→ Pode ocorrer desdobramento paradoxal de B2, que sugere bloqueio de ramo esquerdo. 
eletrocardiograma:
→ Sinais de SVE. Bloqueios de Ramo ou Bloqueios Atrioventriculares > EAO Grave.
→ Mega complexo QRS – sobrecarga de ventrículo esquerdo – em V5 e V6.
→ Sem sobrecarga de átrio esquerdo.
→ Alteração isquêmica da onda T - infradesnivelamento do segmento ST.
ECOCARDIOGRAMA:
→ Mais importante ferramenta diagnóstica.
Fornece Dados:
- Anatomia Valvar.
- Gradientes Transvalvar máximo e médio.
- Área Valvar, equação de continuidade.
- Detectar HVE e Fração de Ejeção.
Radiografia de Tórax:
→ Dilatação Pós-Estenótica da Aorta Ascendente.
→ Cardiomegalia > casos avançados com ICC.
Cateterismo cardíaco:
→ É indicado para pacientes acima de 40 anos de idade, quando há discrepância entre o quadro clínico e os dados do ecocardiograma.
causas:
→ Está diretamente relacionado com o aumento da idade. 
→ Pode ter causas congênitas (formação de uma válvula bicúspide ao invés de tricúspide) ou adquirida (calcificação dos folhetos por processo aterosclerótico ou febre reumática).
tratamento:
→ Não tem tratamento farmacológico eficaz.
→ Tratamento é dirigido para controle dos sintomas (Diuréticos de Alça):
- Digoxina 0,25mg por dia se houver aumento do volume ventricular ou redução da FE.
- Nitroprussiato de sódio em casos de edema agudo de pulmão.
· Contraindicados: diuréticos e betabloqueadores – redução do débito cardíaco e diminuição da pressão sistólica.
→ Tratamento definitivo é cirúrgico (TVAo):
· O sucesso do tratamento depende da função ventricular preservada.
· É indicada logo que surgirem os sintomas.
→ Estenose aórtica grave sintomática: cirurgia.
→ Se o paciente já desenvolveu IC deve-se tratar a doença segundaria.
PARA PACIENTES COM RISCO CIRÚRGICO MUITO ELEVADO (IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA PERCUTÂNEO – TAVI)
TAVI:
→ Utilizado para paciente com risco moderado a alto da cirurgia.
→ É colocado um balão valvar, em uma valva já calcificada, através de um Stent.
→ Medida paliativa em caso de contraindicação cirúrgica.
insuficiÊncia aÓrtica:
→ Ocorre o retorno do fluxo sanguíneo da aorta para o ventrículo esquerdo na fase diastólica, em decorrência de uma incompetência valvar que impede seu fechamento adequado. 
Causas:
→ Dilatação Idiopática da Aorta Ascendente.
→ Anormalidades Congênitas da VAO (Bicúspide).
→ Cardiopatia Reumática.
→ Degenerativa (Mixomatosa).
→ Endocardite Infecciosa.
→ Dissecção de Aorta Ascendente. 
→ Aortite Sifilítica e Colagenoses.
fisiopatologia:
INSUFICIÊNCIA AORTICA CRÔNICA:
- Há um somatório do volume proveniente do átrio com o regurgitado pela valva aórtica. Esse maior volume na câmara ventricular leva à hipertrofia, desgastando a função de bombeamento ventricular. Devido a essa hipertrofia, aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio, podendo causar uma isquemia. 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA:
- Quando ocorre de forma abrupta, não há tempo para adaptação ventricular e o quadro cursa com sobrecarga súbita de volume e pressão.
sinais e sintomas:
→ Dispneia aos Esforços.
→ Hipotensão.
→ Palidez.
→ Sudorese.
→ Cianose.
Quando já há IC:
→ Dispneia aos esforços.
→ Ortopneia.
→ Lipotimia.
→ Síncope.
exame físico:
→ Pulsos artérias amplose visíveis.
→ Ictus cordis hiperdinâmico, difuso e deslocado para baixo e para a esquerda.
→ 1ª bulha pode ser normal ou hipofonética, mas a 2ª bulha é inaudível.
→ Pulso em martelo d´água.
→ Oscilação da cabeça para baixo e para cima.
→ Oscilação do pulso visto em leito ungueal. 
→ Pulsação da Úvula (Sinal de ICE).
→ Pulsação na base da língua.
→ Compressão da Artéria Femoral (Sinal de Tiro de Pistola).
artérias:
→ Dança das Carótidas.
disfunção ventricular:
→ Disfunção Ventricular Esquerda = fração de ejeção < 50%.
→ Diâmetro Diastólico final do VE > 75 mm ou sistólico > 50 mm.
auscuta:
→ Sopro Sistólico, Sopro Diastólico Aspirativo.
→ Sopro protodiastólico, suave, aspirativo, alta frequência, audível em focos aórticos e aórticos acessórios.
→ Pode haver sopro protossistólico em caso de estenose relativa devido ao hiperfluxo na via de saída do VE.
→ Maior gravidade: sopro com maior duração e presença do sopro de Autin Flint (sopro mesodiastólico em foco mitral com B1 normofonético, devido à estenose mitral funcional).
eletrocardiograma:
→ Desvio do Eixo para a Esquerda.
→ Infradesnivelamento do Segmento ST.
NA IAO AGUDA NÃO TEM ALTERAÇÕES.
radiografia:
→ Cardiomegalia – IAO Crônica.
→ Sinais de Congestão Pulmonar Sem Cardiomegalia – IAO Aguda.
tratamento farmacológico:
→ Não existe remédio para tratamento, somente para o alívio da Congestão, que seria os Vasodilatadores ou Diuréticos.
→ Utilizado para suporte antes da cirurgia ou em pacientes com alto risco cirúrgico.
→ Utilizar vasodilatadores artérias: Nifedipino, IECA e Hidralazina.
NO CASO DE UMA IAO AGUDA POR DISSECÇÃO DE AORTA DEVE-SE USAR BETABLOQUEADORES.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
→ Assintomática: Não se opera.
→ Sintomático:
- Queda da Fração de Ejeção menor que 50%.
- Ventrículo Dilatado maior que 75ml.