Tutoria 5

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1)Conhecer a fisiopatologia (não aprofundar), causa, consequências, quadro clínico, classificação da diarreia.
A diarreia é uma alteração do hábito intestinal com diminuição da consistência das fezes, que podem ser amolecidas ou até mesmo líquidas, acompanhada na maioria das vezes do aumento da frequência de dejeções diárias (≥ 2 por dia) e aumento do volume fecal. A diarreia aguda tem duração < 2 semanas, a partir deste ponto de corte se classifica como persistente e > 4 semanas como crônica.
Epidemiologia da diarreia
Aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo apresentam pelo menos um episódio de diarreia aguda por ano e é uma das principais causas de mortalidade infantil, representando aproximadamente 8% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos em todo o mundo em 2016. Isso se traduz em mais de 1.300 crianças morrendo a cada dia, ou cerca de 480.000 crianças por ano, apesar da disponibilidade de tratamento.
A maioria das mortes por diarreia ocorre entre crianças com menos de 2 anos de idade que vivem no sul da Ásia e na África subsaariana. De 2000 a 2016, o número total anual de mortes por diarreia entre crianças menores de 5 anos diminuiu em 60%, sendo que muito mais crianças poderiam ter sido salvas através de intervenções básicas. Nos Estados Unidos, 83% das mortes por diarreia aguda ocorrem em adultos com 65 anos de idade ou mais.
Fisiopatologia da diarreia
A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da absorção, mediada por agressão direta pelo micro-organismo ou citotoxina. Podemos classificar as diarreias pelo seu mecanismo fisiopatológico:
Osmótica
Presença de solutos osmoticamente ativos que não absorvíveis pelo intestino, o que causa um acúmulo de líquidos e diarreia.
· Exemplos: lactulose, manitol, induzida por magnésio (antiácidos), disabsorção de carboidratos e uso de antibióticos.
Secretória
Há distúrbio no transporte hidroeletrolíticos na mucosa intestinal, geralmente causado por uma toxina, droga ou patologias intestinais e sistêmicas.
· Exemplos: Cólera, coli enterotoxigênica, Clostridium difficile, Shigella, Salmonela; IECA, furosemida, cafeína, fluoxetina; Venenos; Doença celíaca, doença inflamatória intestinal;
Inflamatória
Alteração na absorção da mucosa por alteração inflamatória, que lesiona e leva a morte dos enterócitos, e não consegue absorver ou transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, ocorre a diarreia.
· Exemplos: Colites, tuberculose, doença inflamatória intestinal;
Esteatorreia
Quadros em que há uma disabsorção de lipídios secundária a má absorção ou má digestão.
· Exemplos: Insuficiência exócrina do pâncreas, isquemia mesentérica.
Funcional
A hipermotilidade intestinal está associada a outros mecanismos de diarreia, mas como uma causa primária não é comum e é um diagnóstico de exclusão.
As diarreias agudas estão mais associadas a gastroenterites virais, como o rotavírus, bacterianas, como E. coli, Shigella, Campylobacter, Cólera, ou parasitarias, helmintos e protozoários.
Já as diarreia crônicas, estão mais associadas a parasitoses não tratadas, doença inflamatória intestinal e intolerâncias alimentares à lactose ou glúten, por exemplo.
OBS: Atenção para os pacientes que estão fazendo uso de antibiótico e desenvolvem quadro diarreico! A microbiota bacteriana normal pode ter sido destruída, permitindo a proliferação do Clostridium Difficile, causando uma colite pseudomembranosa na mucosa intestinal
Causa
Os seguintes agentes infecciosos são os que causam a maior parte dos quadros da diarreia aguda: 
· Vírus - rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial o norovírus) e astrovírus. 
· Bactérias - E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia 
· Parasitos - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora 
· Fungos – Candida albicans
Clínica
Na investigação clínica, é preciso atentar para algumas informações que irão guiar o raciocínio clínico:
· Quanto tempo do início do quadro
· Quantidade e volume das dejeções
· Presença de sinais de gravidade ou comorbidades associadas (Insuficiência cardíaca, Doença renal crônica, câncer)
· Sintomas associados: febre, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
· Característica das fezes: líquida, pastosa, presença ou ausência de alimentos, muco ou sangue
· Medicamentos em uso
· Condições socioeconômicas e de saneamento básico
Classificação geral 
De acordo com a OMS, a doença diarreica pode ser classificada em três categorias: 
1. Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar até 14 dias e determina perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos. A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida de forma adequada e se episódios sucessivos acontecem. 
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): é caracterizada pela presença de sangue nas fezes. Representa lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica e outras complicações, incluindo desidratação. Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria. 
3. Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarreia persistente constituem um grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade. Assim, doença diarreica aguda pode ser entendida como um episódio diarreico com as seguintes características: início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitado, com duração inferior a 14 dias, aumento no volume e/ou na frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de água e eletrólitos. Apesar da definição de diarreia aguda considerar o limite máximo de duração de 14 dias, a maioria dos casos resolve- -se em até 7 dias. A doença diarreica na maior parte das vezes representa uma infecção do tubo digestivo por vírus, bactérias ou protozoários e tem evolução autolimitada, mas pode ter consequências graves como desidratação, desnutrição energético-proteica e óbito. Nem sempre é possível identificar o agente causador do episódio diarreico. 
Classificação de frequencia 
De acordo com as características das ejeções e frequência por dia, podemos classificar como alta ou baixa e se possui características inflamatórias:
· Alta: poucas dejeções ao dia, fezes volumosas, presença de restos alimentares e ausência de muco. Geralmente acompanhada de cólicas abdominais.
· Baixa: múltiplas dejeções ao dia, pouco volumosas, sem restos alimentares e com presença de muco, pus e pode conter sangue. Geralmente acompanhadas de urgência e tenesmo.
· Não-inflamatória: fezes aquosas, volumosas, sem sangue muco ou pus, geralmente sem febre.
· Inflamatória: evacuações frequentes, pequeno volume, com muco ou pus, algumas com sangue. É comum febre, toxemia, dor abdominal intensa, tenesmo e leucocitose associada.
Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente causada por infecções virais ou intoxicação alimentar.
Nos casos em que há sangue concomitante, se constitui como um quadro de disenteria e está mais associada a infecções por bactérias, como Shigella e Salmonella.
Ao exame físico, o paciente pode se apresentar com sinais de desidratação e não podemos deixar passar os quadros mais graves:
· Mucosas desidratadas e pele seca
· Olhos fundos e turgor cutâneo diminuído
· Pulso radial fraco
· Incapacidade de ingerir líquidos
· Diminuição do nível de consciência
Diagnóstico da diarréia
É importante levar em conta as características das dejeções e os patógenos mais associados:
· Diarreia aquosa: vírus, toxinas, coli, Cólera e Clostridium difficile.
· Diarreia com sangue: Shigella, Salmonella, Campylobacter,E. coli êntero-hemorrágica.
Os exames complementares iniciais que podem ser solicitados para avaliação do quadro clínico e suspeita diagnóstica são:
· Coprocultura
· Hemograma, eletrólitos e função renal
· Pesquisa de marcadores inflamatórios nas fezes e toxina do difficile
· Parasitológico de fezes, se:
· Diarreia > 10 dias
· Endemia ou surto com origem comum de fonte de água
· HIV
· Colonoscopia com biópsia
· Endoscopia digestiva alta
· Teste de tolerância a lactose
· Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA
Esses exames devem ser solicitados em pacientes com > 70 anos, diarreia persistente, ≥ 6 episódio/dia, desidratação grave, toxemia, imunossupressão, etiologia hospitalar ou sinais de diarreia inflamatória.
A colonoscopia e a endoscopia nas diarreias crônicas devem ser solicitadas quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, doença celíaca, doença de Whipple e neoplasias.
Tratamento da diarreia
O tratamento inicial é:
1. Hidratação oral nos casos mais leves e uso de sintomáticos naqueles que possuem náuseas e dores abdominais.
· Dipirona e hioscina, se dor abdominal
· Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos
2. Antibioticoterapia nos pacientes com quadros mais graves com suspeita de agente bacteriano, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.
· Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao dia ambos durante 3 dias, ou azitromicina dose única de 1.000mg
· Sintomáticos
3. Reposição de potássio nos pacientes com hipotensão, diarreia persistente ou com sintomas sugestivos que possuem comprovação laboratorial.
4. Hidratação parenteral nos pacientes com alteração do nível de consciência, incapazes de ingerir líquidos, com sinais de desidratação severa, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.
Conclusão
Os princípios fundamentais para o tratamento da diarreia aguda são a terapia de reidratação e a manutenção de alimentação que atenda as necessidades nutricionais do paciente.
Deve ser destacado que apenas o uso do soro de reidratação oral ou parenteral não proporciona nutrição adequada. Por esse motivo, a alimentação deve ser mantida com alimentos de qualidade nas quantidades necessárias. Não deve ser usado leite ou fórmulas lácteas diluídas. Deve-se evitar sucos e refrigerantes com alta osmolaridade. Fórmula láctea sem lactose pode ser útil no tratamento de lactentes hospitalizados com diarreia aguda.
Antibióticos são recomendados para pacientes com disenteria, considerando a possibilidade de Shigella. Atenção especial deve ser dada ao primeiro trimestre de vida, para crianças com desnutrição energético-proteica, imunossuprimidos ou com diarreia persistente e quanto à possibilidade de infecções sistêmicas, que requerem o emprego de antibióticos apropriados. A suplementação com zinco vem sendo preconizada para diminuir a duração do episódio diarreico e evitar recorrências e a vitamina A deve ser recomendada nas áreas onde corre esta hipovitaminose. Determinados probióticos e a racecadotrila podem ser usados como coadjuvantes. A loperamida continua sendo totalmente contraindicada em pediatria.
O médico deve dar recomendações claras à família sobre o tratamento, a alimentação, as medidas de higiene e o saneamento, aproveitando esta oportunidade para educar, além de explicar quais as possíveis complicações e sinais de alarme e como proceder nesta situação.
Para finalizar, devem ser destacados os princípios que a OMS incentiva para erradicação de mortes por diarreia aguda até 2031: Focalizar na terapêutica da diarreia aguda as seguintes condutas: terapia de reidratação, manutenção da alimentação e terapia com zinco. Na prevenção, devem ser destacados: imunização contra infecções por rotavirus e sarampo, ênfase no aleitamento natural prolongado e a suplementação de vitamina A, bem como a disponibilidade e condições de armazenamento de água de boanqualidade, higiene pessoal (lavagem das mãos), adequado preparo de alimentos e maior cobertura de saneamento básico.
Curiosidade 1
A diarreia é a segunda causa de morte entre crianças com menos de 5 anos em todo o mundo. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), apenas 39% das crianças com o problema nos países em desenvolvimento recebem tratamento adequado.
No Brasil, 80% dos casos são provocados por água contaminada. Só este ano, o país já registrou 1,6 milhão de ocorrências.
Além da diarreia, a água imprópria pode causar doenças como hepatite A, febre tifoide, rotavírus, cólera e leptospirose (quando há urina de mamíferos, como roedores). Por isso, é importante saber sempre a procedência do que você toma, seja em copinho, garrafa, gelo ou direto da torneira. E confiar apenas nos olhos não adianta, como destacaram nesta segunda-feira (21) os infectologistas Caio Rosenthal e Rosana Richtmann, presidente da Sociedade Paulista de Infectologia.
As crianças são o grupo mais vulnerável à diarreia, mas também os pacientes que mais têm salvação. Com alguns cuidados básicos – como lavar sempre as mãos e os alimentos, ter uma boa higiene pessoal e ferver a água (as bactérias morrem acima dos 80º C) –, muitas mortes podem ser evitadas.
Ao usar hipoclorito de sódio (água sanitária) na água, guarda-a em um recipiente opaco, não transparente. Um preparado com a substância dura até 24 horas
Curiosidade 2
Durante o período analisado foram registrados 4.048 casos de diarreia em crianças de 0 a 2 anos. Com relação às características das crianças e das famílias na análise univariada, identificou-se que a maior prevalência de diarreia encontrava-se na idade de 4 a 9 meses. Tomando-se este grupo etário como referência, verificou-se que as idades 0 a 3 meses ou 10 meses e mais apresentavam efeito protetor para a diarreia. A idade estava associada à presença de diarreia. Observou-se associação entre a ocorrência de desnutrição e diarreia, e a variável presença de idosos na família também foi associada à desnutrição; todas as crianças desnutridas (22) eram residentes em domicílios onde havia presença de adultos acima de 55 anos de idade.
Conclusão: Em grandes aglomerados urbanos, os indicadores de saneamento básico podem não ser eficientes para identificar populações que vivem situações de risco para a ocorrência de diarreia. As informações coletadas pelo Programa de Saúde da Família podem se constituir em excelente ferramenta para identificação de núcleos populacionais, onde ainda existem parcelas da população vivendo em precárias condições de habitação e sem acesso a sistemas de saneamento básico. Nessas condições, o estudo verificou que o risco de ocorrência de diarreia em crianças é quase 15 vezes maior do que entre aquelas que vivem em condições adequadas de habitação e saneamento.
Curiosidade 3
Todos os anos, aproximadamente 2 milhões de crianças ao redor do mundo morrem de diarreia. Nos países mais pobres, a diarreia é a terceira causa mais comum de morte em crianças menores de 5 anos, ficando logo atrás das causas neonatais e da pneumonia. O número anual de mortes por diarreia em todo o mundo corresponde a aproximadamente o mesmo número de mortes por AIDS, incluindo todas as faixas etárias atualmente esse número é estimado em 2,1 milhões. Contudo, a diarreia atrai muito menos atenção do que o HIV/AIDS ou outras doenças da moda, como a malária, que responde por 1,3 milhão de mortes por ano em todas as faixas etárias.
Curiosidade 4
As microrregiões com maiores taxas de mortalidade por doença diarreica aguda em menores de 1 ano em 2009 estão situadas nas regiões Norte e o Nordeste, que apresentaram, respectivamente, 5 e 4 vezes mais taxa de mortalidade por diarreia em menores de 1 ano que a região Sul 
2) Conhecer a fisiopatologia, causa, consequências, quadro clínico, classificação da desidratação.
O que é desidratação?
O corpo humano conta normalmente com certa percentagem de água, variável com a idade, a qual é mantida mais ou menos fixa por mecanismos biológicos de ingesta e descarte. O corpo é capaz demonitorar automaticamente a quantidade de água de que necessita e providenciar a conservação do nível ótimo de hidratação, seja pelo mecanismo da sede, que leva à ingesta de água, seja pela ação dos hormônios antidiuréticos, que limitam a quantidade de água perdida através da urina. Entre o nascimento e os dois anos de idade, o percentual de água no corpo humano varia de 75 a 80%; entre os 20 e 40 anos é de cerca de 60% e daí em diante o corpo continua se “desidratando” progressivamente. 
A percentagem de água varia também nos diversos órgãos do corpo humano: 86% no fígado; 81% no sangue; 75% no cérebro, coração e ossos de uma pessoa adulta jovem. Normalmente, o corpo do homem contém um pouco mais de água que o da mulher. 
A água necessária ao organismo é reposta pela ingesta oral do próprio líquido ou de bebidas como chás, sucos, refrigerantes, soluções salinas, etc (cerca de 47% do total) e de alimentos de diversas naturezas como alface, tomate, melancia, melão, abacaxi, laranja e outros. Boa parte dela (cerca de 14% do total) é absorvida pela respiração celular. Mesmo os alimentos considerados “sólidos” contêm alta percentagem de água. Toda essa água que entra no organismo sai por meio da transpiração, da respiração ou da urina e fezes. Fala-se em desidratação quando há alguma alteração nesse equilíbrio e a percentagem de água no organismo cai abaixo do normal. 
Quais são as causas da desidratação? 
A desidratação ocorre quando a perda de água é maior que a sua reposição. Isso pode acontecer em qualquer pessoa, mas as crianças e os idosos são mais susceptíveis a ela. Geralmente a depleção de água se faz acompanhar pela perda de sais minerais nela diluídos, sobretudo sódio e potássio, gerando um desequilíbrio eletrolítico. Em circunstâncias normais, o corpo perde e repõe pela ingestão de dois a três litros de água por dia. Os mecanismos normais de perda são a respiração, a transpiração, a urina e as fezes, alguns dos quais aumentam de intensidade com o calor e o exercício. A desidratação leve comumente é provocada pela ingestão insuficiente de líquidos, mas condições anormais como vômitos, diarreias, febres, excesso de urina ou de suor e grandes queimaduras, que implicam em grandes perdas líquidas, podem levar a deficiências exageradamente anormais de água e de eletrólitos. 
Qual é a fisiopatologia da desidratação?
A água retida no organismo fica acumulada no interior dos vasos, nos espaços intercelulares dos tecidos e no interior das células. Em certa medida, quando o organismo perde água da corrente sanguínea, o corpo compensa essas perdas transferindo água dos espaços intercelulares e do interior das células para os vasos, mas isso é um recurso limitado e o corpo passa logo a sentir as consequências da desidratação. Dependendo da relação entre a perda de água e de eletrólitos, a desidratação é chamada isotônica, hipertônica ou hipotônica. 
· Desidratação isotônica: a água e os sais minerais são perdidos em proporções equivalentes às que existem no organismo. Isso acontece nos vômitos e diarreias, por exemplo, nos quais não se produz uma transferência de água do meio intracelular para fora das células. Frequentemente, é o tipo de desidratação encontrada em crianças pequenas. 
· Desidratação hipertônica: a perda de água é proporcionalmente maior que a perda de eletrólitos, como ocorre na falta de ingestão de água, sudação excessiva, diurese osmótica e uso de diuréticos. Nesses casos há transferência de água intracelular para os espaços extracelulares. É comum em diabéticos e em algumas crianças com diarreia. 
· Desidratação hipotônica: também chamada de hiponatremia. Proporcionalmente são perdidos mais sais que água, como nos casos de transpiração muito elevada, perdas gastrointestinais ou quando a reposição é feita só com água, sem sais. Nesse caso, ocorrerá transferência de líquido extracelular para dento da célula. Ocorre em alguns casos pediátricos com diarreias. 
Quais são os principais sinais e sintomas da desidratação? 
A desidratação leve pode ocasionar sede, dores de cabeça, fraqueza, tonteiras, fadiga e sonolência. A desidratação moderada inclui boca seca, diminuição da diurese, moleza, batimentos cardíacos acelerados e falta de elasticidade da pele. A desidratação grave geralmente cursa com sede intensa, anúria (ausência de urina), respiração rápida, alteração do estado mental, pele fria e úmida. A desidratação pode levar também à diminuição do desempenho físico e cognitivo e a alterações no funcionamento termorregulador e cardiovascular. Como o médico diagnostica a desidratação? Além da constatação da ingesta insuficiente ou da perda elevada de líquidos, certos sinais são indicadores de desidratação, como secura da boca e das mucosas, perda da turgência da pele, secura nos olhos, aumento da temperatura corporal, perda de elasticidade da pele, afundamento das fontanelas em bebês, etc. 
Como o médico trata a desidratação? 
Em situações especiais, quando já há desidratação acentuada ou a possibilidade dela, a água ou as soluções aquosas salinas e/ou energéticas podem ser repostas diretamente pela veia. Como prevenir a desidratação? Tomar bastante água (dois litros ou mais a cada dia), principalmente no período do calor e quando a pessoa faz atividades físicas intensas com grande transpiração. Corrigir o mais prontamente possível os mecanismos anormais de perdas de líquido, como febres, vômitos, diarreias, etc. Na medida do possível, evitar o calor excessivo e a exposição excessiva ao sol. 
Como evolui a desidratação? 
A desidratação grave é uma situação potencialmente fatal e por isso exige uma intervenção médica de urgência. A resposta terapêutica, na maioria das vezes, é muito boa e rápida. Quais são as complicações da desidratação? A desidratação hipotônica não corrigida pode levar ao edema cerebral e à morte. As desidratações que implicam perdas de mais de 10% do peso corporal podem ser fatais. As desidratações crônicas aumentam os riscos de infecções, sobretudo de infecções urinárias. Pode ocorrer insuficiência renal, mas ela sempre é reversível se for decorrente apenas da desidratação e se for tratada precocemente. A diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro pode causar confusão mental e afetar a coordenação.
Avaliação do estado de hidratação em pacientes com diarreia 
Assim, apesar de existirem outras estratégias para avaliar o estado de hidratação, a proposta da OMS, também adotada pelo MS deve continuar sendo utilizada (Quadro 1)5-7,9. A avaliação do estado de hidratação do paciente com diarreia deve ser criteriosa e inclui o exame do estado geral do paciente, dos olhos, se há lágrimas ou não, se o paciente tem sede, o nível de consciência, presença do sinal da prega cutânea, e como se encontra o pulso e o enchimento capilar. Outros achados podem ser importantes quando presentes, traduzindo a gravidade do quadro, tais como nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa, padrão respiratório alterado, ritmo cardíaco acelerado, pulso débil, aumento do tempo de enchimento capilar, extremidades frias, perda de peso, turgência da pele e sede.
3) Entender os planos de manejo (PLANO A, PLANO B e PLANO C) do ministério da saúde.
Após ser estabelecido o diagnóstico, conforme as definições apresentadas acima, e realizado exame físico completo com definição do estado de hidratação, deve ser seguido o esquema clássico de tratamento, distribuído em três categorias segundo a presença ou não de desidratação. Se o paciente está com diarreia e está hidratado deverá ser tratado com o Plano A. Se está com diarreia e tem algum grau de desidratação, deve ser tratado com o Plano B. Se tem diarreia e está com desidratação grave, deve ser tratado com o Plano C. É fundamental para o tratamento adequado a reavaliação pediátrica contínua. 
1. Plano A: tratamento no domicílio. É obrigatório aumentar a oferta de líquidos, incluindo o soro de reidratação oral (reposição para prevenir a desidratação) e a manutenção da alimentação Tratamento com alimentos que não agravem a diarreia. Deve-se darmais líquidos do que o paciente ingere normalmente. Além do soro de hidratação oral, são considerados líquidos adequados: sopa de frango com hortaliças e verduras, água de coco, água. São inadequados: refrigerantes, líquidos açucarados, chás, sucos comercializados, café. Ainda no Plano A, deve-se iniciar a suplementação de zinco e manter a alimentação habitual. Os sinais de alarme devem ser enfatizados nesta fase, para serem identificados prontamente na evolução se ocorrerem (aumento da frequência das dejeções líquidas, vômitos frequentes, sangue nas fezes, recusa para ingestão de líquidos, febre, diminuição da atividade, presença de sinais de desidratação, piora do estado geral). O Quadro 2 especifica as condutas do Plano A.
2. Plano B: administrar o soro de reidratação oral sob supervisão médica (reparação das perdas vinculadas à desidratação). Manter o aleitamento materno e suspender os outros alimentos (jejum apenas durante o período da terapia de reparação por via oral). Após o término desta fase, retomar os procedimentos do Plano A. De acordo com a OMS é importante que a alimentação seja reiniciada no serviço de saúde para que as mães sejam orientadas quanto à importância da manutenção da alimentação. A primeira regra nesta fase é administrar a solução de terapia de reidratação oral (SRO), entre 50 a 100 mL/Kg, durante 2 a 4 horas. A SRO deve ser oferecida de forma frequente, em quantidades pequenas com colher ou copo, após cada evacuação. A mamadeira não deve ser utilizada. O Quadro 3 apresenta as condutas do Plano B. Considera-se fracasso da reidratação oral se as dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercíveis, ou se a desidratação evolui para grave. Nesta fase deve-se iniciar a suplementação de zinco.
3. Plano C: corrigir a desidratação grave com terapia de reidratação por via parenteral (reparação ou expansão). Em geral, o paciente deve ser mantido no serviço de saúde, em hidratação parenteral de manutenção, até que tenha condições de se alimentar e receber líquidos por via oral na quantidade adequada. As indicações para reidratação venosa são: desidratação grave, contraindicação de hidratação oral (íleo paralítico, abdômen agudo, alteração do estado de consciência ou convulsões), choque hipovolêmico. Idealmente deve-se conseguir a punção de veia calibrosa. Quando necessário, sobretudo em casos de choque hipovolêmico, podem ser necessários dois acessos venosos. Caso não seja possível infusão venosa, considerar infusão intraóssea. Podem ser utilizados os seguintes critérios para internação hospitalar: choque hipovolêmico, desidratação grave (perda de peso maior ou igual a 10%), manifestações neurológicas (por exemplo, letargia e convulsões), vômitos biliosos ou de difícil controle, falha na terapia de reidratação oral, suspeita de doença cirúrgica associada ou falta de condições satisfatórias para tratamento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial. O Quadro 4 apresenta o plano C conforme a recomendação do MS9. No Quadro 5 são apresentadas opções para terapia de reidratação parenteral segundo as diferentes recomendações. 
Por Yan Slaviero Augusto
 Tutoria 
 Aula 5
Período 1 - Módulo 1 - Tutoria 5 por Yan Slaviero Augusto