Tutoria 5 Unit uc2

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TUT 5: é de risco!
Aluna: Ketully Stefane Chaves Dos Santos
Objetivos: 
Conhecer a rede cegonha
Definir os fatores determinantes para o desenvolvimento de uma gravidez de alto risco (idade)
Pesquisar quais são as boas práticas obstétricas
Entender quais são as diferenças no protocolo de pré-natal em uma gravidez de alto risco
Entender como ocorre a eclampsia( causas , sintomas e exames p/ diagnótico)
Pesquisar quais as doenças específicas numas gravidez de alto risco
	PRÉ NATAL
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce) 
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. 
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal. 
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário. 
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)". 
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto". 
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
Conheça os principais exames e as vacinas que você deve realizar durante o pré-natal:
• Tipagem sanguínea e fator Rh 
• Hemograma 
• Eletroforese de hemoglobina 
• Glicemia 
• Exame de urina e urocultura 
• Exame preventivo de câncer de colo de útero 
• Teste rápido de sífilis e VDRL 
• Testes de HIV 
• Testes para hepatite B (HBsAg) 
• Exame de toxoplasmose 
• Vacina antitetânica (dT) – 
• Vacina dTpa 
• Vacina contra a hepatite B 
• Vacina contra gripe (influenza) 
• Exames para o(a) companheiro(a) 
Exames aulto risco Nº MEDICAMENTO 1 Acetato de medroxiprogesterona 2 Aciclovir 3 Ácido acetilsalicílico 4 Ácido fólico 5 Ácido folínico 6 Alfa-metildopa 7 Aminofilina 8 Amoxicilina 9 Ampicilina 10 Azitromicina 11 Betametasona 12 Cabergolina 13 Carbamazepina 
	1. CONHECER A REDE CEGONHA
A Rede Cegonha é uma estratégia do Ministério da Saúde, operacionalizada pelo SUS, fundamentada nos princípios da humanização e assistência, ONDE MULHERES, RECÉM-NASCIDOS E CRIANÇAS TEM DIREITO A:
• Ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal.  	 
•Transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto. 
• Vinculação da gestante à unidade de referência para assistência ao parto - “Gestante não peregrina!” e “Vaga sempre para gestantes e bebês!”. 
• Realização de parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção. 
• Acompanhante no parto, de livre escolha da gestante. 
• Atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade. 
• Acesso ao planejamento reprodutivo.											É uma Rede de cuidados que assegura às MULHERES O DIREITO AO PLANEJAMENTO REPRODUTIVO, À ATENÇÃO HUMANIZADA À GRAVIDEZ, parto e puerpério e as CRIANÇAS o direito ao nascimento seguro, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO SAUDÁVEIS.
OBJETIVOS
• Fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e saúde da criança com foco na atenção ao parto e ao nascimento e no desenvolvimento infantil de zero aos 24 meses; 
• Organizar uma Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil que garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e 
• Reduzir a mortalidade materna e infantil, com ênfase no componente neonatal.
PRINCÍPIOS
• O respeito, a proteção e a realização dos direitos humanos;
• O respeito à diversidade cultural, étnica e racial;
• A promoção da equidade;
• O enfoque de gênero;
• A garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes;
• A participação e a mobilização social; e
• A compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em desenvolvimento nos Estados.
DIRETRIZES
A Rede Cegonha deve ser organizada de maneira a possibilitar o provimento contínuo de ações de atenção à saúde materna e infantil para a população de determinado território, mediante a articulação dos distintos pontos de atenção à saúde, do sistema de apoio, do sistema logístico e da governança da rede de atenção à saúde em consonância com a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 2010, a partir das seguintes diretrizes:
• GARANTIA DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, AMPLIAÇÃO DO ACESSO E MELHORIA DA QUALIDADE DO PRÉ-NATAL: suficiência de consultas; ampliação de exames e retorno em tempo hábil; visitas ao local do parto. 
• GARANTIA DE VINCULAÇÃO DA GESTANTE À UNIDADE DE REFERÊNCIA E AO TRANSPORTE SEGURO: regulação com vaga sempre; vale transporte e vale-táxi; casas de gestante e bebê. 
• GARANTIA DAS BOAS PRÁTICAS E SEGURANÇA NA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO: suficiência de leitos; direito a acompanhante; boas práticas; ambiência; estímulo ao parto normal.					 								 	• GARANTIA DA ATENÇÃO À SAÚDE DAS CRIANÇAS DE 0 A 24 MESES COM QUALIDADE E RESOLUTIVIDADE: promover aleitamento materno; garantir acompanhamento da criança na atenção básica; garantir atendimento especializado para casos de maior risco; busca ativa dos faltosos, sobretudo de maior risco; garantir acesso às vacinas disponíveis no SUS. 
• GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS: Implementar estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e reprodutiva; promoção, prevenção e tratamento das DST/Aids; orientação e oferta de métodos contraceptivos.
COMPONENTES
A Rede Cegonha organiza-se a partir de quatro componentes, quais sejam: (1) Pré-Natal (2) Parto e Nascimento (3) Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança (4) Sistema Logístico - Transporte Sanitário e Regulação.
FINANCIAMENTO
• PRÉ-NATAL: 100% de custeio dos exames; fornecimento de kits para as UBS e para as gestantes.
• TRANSPORTE: 100% de custeio do transporte (vale transporte e vale táxi). 
• CENTRO DE PARTO NORMAL (CPN) E CASA DA GESTANTE, BEBÊ E PUÉRPERA (CGB): 100% de custeio/ano, com investimento para construção nos dois primeiros anos. 
• LEITOS: 80% de custeio para ampliação e qualificação dos leitos (UTI, UCI, Canguru). Financiamento da ambiência para os locais de parto. Investimento nos dois primeiros anos.
OPERACIONALIZAÇÃO 
A operacionalização da Rede Cegonha está construída em cinco fases:
1. DIAGNÓSTICO: com a apresentação da rede Cegonha no território, apresentação e análise da matriz diagnóstica nas CIBs, Homologação da Rede Cegonha na Região e instituição de um grupo condutor formado pela SES, COSEMS e apoio institucional do MS 
2. DESENHO REGIONAL: com realização do diagnóstico situacional e pactuação do desenho no CGR e proposta de plano operativo, inclusive com o aporte de recursos necessários 
3. CONTRATUALIZAÇÃO MUNICIPAL: com o desenho da Rede Cegonha no Município, realização da contratualização dos pontos de atenção da Rede e instituição do Grupo Condutor Municipal 
4. QUALIFICAÇÃO: com cada um dos componentes da rede sendo qualificados através do cumprimento de requisitos mínimos 
5. CERTIFICAÇÃO: após a verificação da qualificação de todos os componentes o Ministério da saúde certificará a rede cegonha no território, e realizará reavaliações anuais da certificação.
MATRIZ DIAGNÓSTICA
 
É composta por quatro grupos de indicadores, que também servirá para priorização epidemiológica:1. INDICADORES DE MORTALIDADE E MORBIDADE: Número de nascidos vivos e % de mais de 7 consultas no PN; Incidência de sífilis congênita (Indicador 7 do Pacto pela Vida); Número absoluto de óbitos infantis (neo-natal e pós-neonatal); Número absoluto de óbitos Maternos por município. 
2. INDICADORES DE ATENÇÃO : Cobertura de equipes de Saúde da Família; Tipo de parto: % de partos cesáreos e partos normais. Cesárea em primípara Ig > 32; Idade da mãe;  % de gestantes captadas até a 12ª semana de gestação; % de crianças com consultas preconizadas até 24 meses; % de crianças com as vacinas de rotina de acordo com a agenda programada.  
3. SITUAÇÃO DA CAPACIDADE INSTALADA HOSPITALAR: Número de leitos obstétricos total e por estabelecimento de saúde; Identificação das maternidades para gestação de alto risco e/ou atendimento ao recém nascido e crianças de alto risco; Identificação dos leitos UTI neonatal existentes; Identificação dos leitos UTI adulto existentes. 
4. INDICADORES DE GESTÃO: % de investimento estadual no setor saúde; PDR atualizado; PPI atualizada; Identificação de centrais de regulação: (I) urgências e emergências-SAMU; (II) de internação; (III) consultas e exames; Implantação de ouvidorias do SUS no estado e capital.
 
	2. DEFINIR OS FATORES DETERMINANTES PARA O DESENVOLVIMENTO DE UMA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO (IDADE)
Definição:
• Gestação de risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do RN têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada” (Caldeyro-Barcia, 1973).
• Fatores de risco gestacional são características, situações ou patologias que levam a uma maior probabilidade de complicações e, como consequência, um maior risco de a mulher e/ou o feto evoluírem para óbito.
São investigados os determinantes sociais, clínicos e obstétricos de gestantes de alto risco, segundo os fatores estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
fatores a serem considerados, assim agrupados:
 1)características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis; 
Abrange idade (menor que 17 e maior que 35 anos), ocupação, situação conjugal insegura, baixa escolaridade, altura menor que 1,45 m, peso (menor que 45 kg e maior que 75 kg) e a dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
2) história reprodutiva anterior;
 3) doenças obstétricas na gravidez atual; 
4) intercorrências clínicas que podem levar uma gestação ao risco..
Algumas situações que podem REPRESENTAR RISCO e, portanto, necessidade de consulta com especialista e encaminhamento ao pré-natal de alto risco
1. Características pessoais e sócio-demográficas:
• Altura menor que 1,45 m;
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Analfabetismo funcional;
• Condições ambientais desfavoráveis, como vulnerabilidade social;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Transtorno mental;
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos, níveis altos de estresse;
• Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
• Situação afetiva conflituosa;
• Suporte familiar ou social inadequado;
• Não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Violência doméstica.
2. Antecedentes obstétricos:
• Abortamento habitual;
• Cirurgia uterina anterior;
• Esterilidade/infertilidade;
• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
• Macrossomia fetal;
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;
• Nuliparidade e multiparidade;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Síndromes hemorrágicas.
3. Morbidades:
• Aneurismas;
• Aterosclerose;
• Alterações ósteo-articulares de interesse obstétrico;
• Câncer;
• Cardiopatias;
• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Doenças inflamatórias intestinais crônicas;
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
• Epilepsia;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Hemopatias;
• Hipertensão arterial (classificar em leve, moderada ou grave) e/ou fazendo uso de anti- hipertensivo;
• Infecção urinária;
• Nefropatias;
• Pneumopatias;
• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);
• Trauma;
• Tromboembolismo.
4. Doença obstétrica na gravidez atual:
• Aloimunização;
• Amniorrexe prematura;
• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
• Ganho ponderal inadequado;
• Hidropsia fetal;
• Malformações fetais;
• Óbito fetal;
• Síndromes hemorrágicas;
• Síndromes hipertensivas;
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
	Tabela 3 – Distribuição das gestantes de acordo com a doença
	obstétrica na gravidez atual. Fortaleza- CE, Brasil, 2016.
	Variáveis N %
	Diagnóstico
	Pré-eclâmpsia 14 20,6
	RPMO∗ 13 19,1
	Placenta prévia 7 10,3
	Ameaça de parto prematuro 7 10,3
	Refere: gestação tardia riscos
Tem sido observado COM MAIS DE 35 ANOS, mais 
abortamentos espontâneos e induzidos, 
maior risco de mortalidade perinatal, 
baixa vitalidade do recém-nascido, 
baixo peso ao nascer, parto pré-termo, 
fetos pequenos para idade gestacional, 
anomalia cromossômica e macrossomia. 
indicador isolado de morbimortalidade infantil é o baixo peso ao nascer ( duas vezes maior em mulheres com idade acima de 35 anos ou mais)									
 De acordo com estudos o BPN, além de ser fator de risco para morbimortalidade neonatal, pode levar a futuros riscos como obesidade, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, disfunção imunológica e doenças cardiovasculares.
A GESTAÇÃO EM IDADE AVANÇADA TEM SIDO CONSIDERADA de alto risco em decorrência da:			
incidência crescente de síndrome hipertensiva, 
maior ganho de peso, 
presença de obesidade, 
miomas, 
diabetes, 
aborto 
cesárea. 
As GESTANTES NULÍPARAS IDOSAS 
presentam maiores índices de massa corpórea 
ganho de peso na gestação,
aumento frequência de diabete gestacional, 
hipertensão arterial crônica e induzida, 
parto prematuro 
hemorragia do terceiro trimestre e 
infecção puerperal
com indicação mais frequente de ocitocina no trabalho de parto,
 aumento na taxa de cesárea e r
recém-nascidos pequenos para idade gestacional
Classificação de Risco
	3. PESQUISAR QUAIS SÃO AS BOAS PRÁTICAS OBSTÉTRICAS
CONDUTA NAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ 
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia 
A presença de aumento rápido de peso, edema facial ou outros sintomas suges tivos da doença requerem uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de proteinúria. Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnóstico (ver classicação), a conduta dependerá da gravidade e da idade gestacional. 
Pré-eclâmpsia leve
Devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta normossódica e repouso relativo. 
Na avaliação das condições maternas deve constar: 
• PA de 4/4h durante o dia; 31 
• Pesagem diária; 
• Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia: 
• Cefaleia frontal ou occipital persistente; • Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose); 
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos; • Hiper-reexia; 
• Proteinúria na ta ou proteinúria de 24 horas; 
• Hematócrito e plaquetas; 
• Provas de função renal e hepática. Não há necessidade de tratamento medicamentoso. Avaliação das condições fetais:
 • Contagem de movimentos fetais diariamente; 
• Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas; 
• Cardiotocograa basal (CTB), se disponível. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente; 
• A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanças abruptas nas condiçõesmaternas, redirecionando a conduta. Nas gestações pré-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização se conrmadas condições materno-fetais estáveis, com as seguintes recomendações:
 • Consultas semanais; 
• Repouso relativo (evitar grandes esforços); 
• Pesar diariamente pela manhã; 
• Proteinúria na ta semanalmente pela manhã; • Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia. A presença dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital: 
• PA ≥ 150/100mmHg;
 • Proteinúria na ta ++ ou mais; 
• Aumento exagerado de peso; 
• Cefaleia grave e persistente. 
• Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito;
 • Sangramento vaginal; 
• Presença de contrações uterinas regulares; 
• Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.; • Náusea ou vômitos persistentes; 
• Diminuição dos movimentos fetais.
Pré-eclâmpsia grave
Gestantes deverão ser internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais (vide quadro 3). Avaliar necessidade de transferência para unidade de referência, após a estabiliza- ção materna inicial. 
Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, devem ser preparadas para interrupção da gestação. 
A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitoração maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio e agentes anti-hipertensivos. 
As gestantes nessas condições devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse período serão manejadas como se segue:
• Administração de sulfato de magnésio (ver adiante); 
• Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM); 
• Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina); 
• Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h; • Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica, ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas; 
• Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral). Após o período inicial de observação, conrmando-se a elegibilidade materno fetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte: 
• Interrupção do sulfato de magnésio;
• Determinação da PA a cada 4-6 horas; 
• Contagem de plaquetas diariamente; 
• TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias; 
• Repetir a proteinúria de 24 horas semanalmente; 33 
• Uso de medicação anti-hipertensiva para manter a pressão entre 140/90 e 150/100mmHg (Alfametildopa até 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidralazina); 
• Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana; 
• Avaliação do crescimento fetal por ultrassonograa a cada duas semanas; 
• Doppleruxometria fetal semanalmente.
Eclâmpsia 
A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. 
A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais.
 CUIDADOS GERAIS 
• Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível 
• Decúbito elevado a 30º e face lateralizada 
• Cateter nasal com oxigênio (5l/min) • Punção de veia central ou periférica calibrosa 
• Cateter vesical contínuo A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional. 
Após a estabilização do quadro, iniciar os preparativos para interrupção da gestação. 
Terapia anticonvulsivante 
A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. 
O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal. 
Deve ser utilizado nas seguintes situações: 
• Gestantes com eclâmpsia 
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas 
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação
 • Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do mé- dico assistente) O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira dose. Dose do sulfato de magnésio 
ACOLHIMENTO
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação estabelecida entre os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), mediante atitudes profissionais humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: (i) se apresentar; (ii) chamar os(as) usuários(as) pelo nome; (iii) prestar informações sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados; (iv) escutar e valorizar o que é dito pelas pessoas; (v) garantir a privacidade e a confidencialidade das informações; e (vi) incentivar a presença do(a) acompanhante, entre outras iniciativas semelhantes. De igual forma, o acolhimento também se mostra: (i) na reorganização do processo de trabalho; (ii) na relação dos trabalhadores com os modos de cuidar; (iii) na postura profissional; e (iv) no vínculo com a mulher gestante e sua família, o que facilita, assim, o acesso dela aos serviços de saúde.
PAPEL PROFISSIONAIS:
Médico(a):
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; 48 Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica 
Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta); 
Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) enfermeiro(a); 
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário; 
Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico); 
Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B); 
Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme; 
Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de urgência/ emergência obstétrica, quando necessário; 
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; 
Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência; 
Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero; • Realizar testes rápidos; 										 
Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); 
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar
COMPETÊNCIAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (UAP) A EQUIPE DA UAP É RESPONSÁVEL PELA ATENÇÃO ÀS GESTANTES E CRIANÇAS RESIDENTES NA SUA ÁREA ABRANGÊNCIA E DEVEM: 
• Inscrever as gestantes no pré natal e cadastrá-las no SISPRENATAL. 
• Vincular as gestantes ao hospital/maternidade, de acordo com sua estratificação de risco. 
• Solicitar os exames da rotina pré-natal da Rede Mãe Paranaense e agendar consulta médica para avaliação dos resultados. 
• Realizar as consultas de pré-natal, conforme cronograma, avaliando, em cada consulta, possíveis alterações e mudança na estratificação de risco. 
• Realizar busca ativa, por meio de visita domiciliar, e analisar as dificuldades de acesso às consultas ou exames preconizados e monitorar o uso efetivo da terapêutica instituída em cada caso. 
 Imunizar asgestantes, conforme protocolo do Ministério da Saúde. 
• Encaminhar as gestantes estratificadas como de Risco Intermediário ou de Alto Risco, por meio da Central de Regulação, para o ambulatório de referência (Centro Mãe Paranaense) e monitorar estas gestantes. 
• Garantir no mínimo 07 consultas de pré-natal e 01 consulta no puerpério. 
• Imunizar as crianças, conforme calendário de imunização. 
• Encaminhar as crianças menores de 01 (um) ano, estratificadas como de Risco Intermediário ou de Alto Risco, para o Centro Mãe Paranaense e/ou ambulatório de referência, conforme protocolo
TODA GESTANTE TEM DIREITO A CONSULTAS E EXAMES PELO SUS. a cada CONSULTA O PROFISSIONAL IRÁ:
1. perguntar como está se sentindo, como passou o mês e ouvir suas dúvidas e impressões sobre esse momento –é interessante você anotá-las no final desta caderneta para não se esquecer na próxima consulta;
2. fazer o exame clínico e verificar seu peso e pressão arterial,
• observar se há sinais de anemia ou inchaço,
• medir o tamanho de sua barriga,
• ouvir as batidas do cor ação do bebê;
3. solicitar exames e avaliar seus resultados;
4. verificar as vacinas do pré-natal;
5. prescrever ácido fólico, sulfato ferroso e tratamentos,
se necessário;
6. orientar quanto às questões da gravidez e do parto.
BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E AO NASCIMENTO
Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando para o que deve e o que não deve ser feito no processo do parto. Esta classificação foi baseada em evidências científicas concluídas através de pesquisas feitas no mundo todo.
CATEGORIA A - PRÁTICAS DEMONSTRADAMENTE ÚTEIS E QUE DEVEM SER ESTIMULADAS:
• Plano individual determinando onde e por quem o nascimento será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação e comunicado a seu marido/companheiro
• Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde
• Respeito à escolha da mãe sobre o local do parto
• Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante
• Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto
• Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto
• Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e parto
• Fornecimento às mulheres sobre todas as informações e explicações que desejarem
• Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto
• Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente
• Monitoramento cuidadoso do progresso do parto, por exemplo, por meio do uso do partograma da OMS;
• Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao
término do processo de nascimento;
• Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto
• Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto
• Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto
• Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres com risco de hemorragia no pós-parto, ou que correm perigo em consequência da perda de até uma pequena quantidade de sangue;
• Condições estéreis ao cortar o cordão
• Prevenção da hipotermia do bebê
• Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na
primeira hora após o parto, segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
• Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares
	4. ENTENDER QUAIS SÃO AS DIFERENÇAS NO PROTOCOLO DE PRÉNATAL EM UMA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna. O número de consultas preconizadas pelo MS é de 6 consultas. Uma gestante de baixo risco não apresenta maior risco de complicações com um menor número de consultas, mas para uma gestante de alto risco o acompanhamento é muito importante. Nesse caso, as CONSULTAS DEVERÃO SER MENSAIS ATÉ A 28ª SEMANA, QUINZENAIS ENTRE A 28ª E A 36ª SEMANAS e semanais no termo.
Devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes apresentam maior probabilidade de evolução desfavorável da gestação, sendo nesse caso chamadas de “gestantes de alto risco”. A avaliação do risco de uma gestante deve ser contínua, acontecendo em toda consulta de pré-natal, devido à velocidade com que as alterações podem surgir e a complexidade que podem possuir
Orientações básicas:
• É indispensável a avaliação dinâmica dos fatores de risco e da ocorrência de agravos. A classificação de RISCO deve, portanto, ser REVISTA a CADA CONSULTA;
• A atuação da equipe multiprofissional de forma integrada e coesa é fundamental para a detecção dos fatores de risco e dos possíveis agravos;
• A presença de um ou mais fatores de risco não significa obrigatoriamente a necessidade de utilização de tecnologia mais complexa e, consequentemente, o encaminhamento para uma unidade de atenção especializada, podendo a gestante permanecer na atenção básica sempre que devidamente monitorada;
• Intervenções familiares ou ações educativas podem ter um impacto positivo bastante significativo no atendimento de gestantes de risco;
• As equipes das unidades básicas devem estar preparadas para receber gestantes de risco e prestar um primeiro atendimento, antes do encaminhamento para unidades de referência;
• Mesmo encaminhada para outra unidade para acompanhamento clínico, a unidade básica não deve perder seu vínculo com a gestante, o que será garantido por ações de vigilância, instrumentos de referência-contrarreferência e programas educativos pelos quais a gestante permaneça em contato com a unidade de origem;
• A gestante deve ser orientada quanto à unidade de referência que deverá recorrer em caso de intercorrência ou de início do trabalho de parto,
• A atenção da gestante que apresente alguma das condições descritas no quadro a seguir, deve ser orientada por linhas de cuidado específicas.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
Idade < 15 ou > 35 anos; altura < 1,45m
Situação familiar ou conjugal insegura; baixa escolaridade da família
Ocupação que sujeite a gestante a esforço físico, estresse ou a exponha a agentes físicos, químicos ou biológicos.
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas em gestação anterior
Intervalo entre partos < 2 anos ou > 5 anos; nuliparidade ou multiparidade (> 5 partos)
Gestação anterior com RN com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; macrossomia fetal
Cirurgia uterina anterior; três ou mais cesarianas
ITU ou anemia na gestação atual
Fatores de risco que indicam referenciamento da gestante ao pré-natal de alto risco
Comorbidades, como cardiopatias, pneumopatias, nefropatias ou endocrinopatias; doenças hematológicas; HAS; gestante portadora de doenças infecciosas; uso de drogas ilícitas; etc.
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior
História prévia de doenças hipertensiva da gestação
Restrição do crescimento uterino
Polidrâmnio ou Oligodrâmnio
Gemelaridade
Malformações fetais ou arritmias fetais
Distúrbios hipertensivos da gestação ou DMG
ITU de repetição ou anemia grave
Desnutrição materna severa ou obesidade mórbida
Fatores de risco que indicam encaminhamento ao serviço de urgência obstétrica
Síndromes hemorrágicas, independente da dilatação cervical ou IG
Suspeita de pré-eclâmpsia, sinais premonitórios de eclampsia, eclampsia ou crise hipertensiva (PA > 160/110 mmHg)
Isoimunização Rh
Anemia com Hb < 8
Trabalho de parto prematuro ou IG > 41 semanas
CONTEÚDO DESCRITIVO MÍNIMO QUE O ENCAMINHAMENTO DEVE TER: 
1. idade gestacional; 
2. diagnóstico de hipertensão prévio a gestação (sim ou não). Se não, idadegestacional no diagnóstico; 
3. duas medidas de pressão arterial, com data; 
4. resultado de proteinúria (microalbuminúria ou relação proteinúria /creatinúria em amostra) com data; 
5. medicamentos em uso para hipertensão; 
6. descrição dos antecedentes obstétricos e/ou perinatais relevantes (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome HELLP, eclampsia, parada cardiorrespiratório ou internação em CTI); 
7. número da teleconsultoria 
	5. ENTENDER COMO OCORRE A ECLAMPSIA( CAUSAS , SINTOMAS E EXAMES P/ DIAGNÓTICO)
A eclâmpsia e a pré-eclâmpsia são complicações graves da gravidez, que podem surgir durante a segunda metade da gestação, geralmente após as 20 semanas de gravidez. Em algumas mulheres, a eclâmpsia ou a pré-eclâmpsia podem surgir somente durante o trabalho ou até mesmo depois que o bebê já tenha nascido.
O que é a pré-eclâmpsia
A pré-eclampsia é uma complicação da gravidez que se caracteriza por um quadro de hipertensão arterial e de proteinúria (perdas de proteínas na urina) que se inicia após 20 semanas de gestação. Em algumas pacientes, a pré-eclâmpsia também provoca lesão de órgãos importantes, tais como fígado, rim, pulmões e cérebro.
Existem 4 tipos de hipertensão que podem ocorrer durante a gravidez:
1- Hipertensão crônica – é a hipertensão arterial que a paciente já tinha antes de ficar grávida e continuará tendo durante e depois da gestação.
2- Hipertensão gestacional – é a hipertensão que aparece somente depois da 20ª semana de gestação em mulheres que nunca tiveram pressão arterial alta.
3- Pré-eclâmpsia – é o surgimento de pressão arterial alta após a 20ª semana de gravidez, associado à perda de proteínas na urina, chamada de proteinúria). A pré-eclâmpsia cura-se após o parto.
4- Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica – é a pré-eclâmpsia que ocorre em mulheres que já eram previamente hipertensas.
A pré-eclâmpsia parece ocorrer devido a PROBLEMAS NO DESENVOLVIMENTO DOS VASOS DA PLACENTA no início da gravidez durante a implantação da mesma no útero. Conforme a gravidez se desenvolve e a placenta cresce, a falta de uma vascularização perfeita leva a uma baixa perfusão de sangue, podendo causar isquemia placentária. A placenta em sofrimento por falta de circulação adequada produz uma série de substância que ao caírem na circulação sanguínea materna causa descontrole da pressão arterial e lesão nos rins.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
– Gravidez em mulheres com idade maior que 40 anos ou menor que 18.
– História familiar de pré-eclâmpsia (inclusive na família do pai).
– Pré-eclâmpsia em uma gestação anterior.
– Gravidez múltipla (gêmeos, trigêmeos, etc.).
– Mulheres previamente hipertensas (hipertensão crônica).
– Obesidade													Diabetes mellitus
– Intervalo de tempo prolongado entre gestações.
– Gestantes com doenças auto-imunes
– Primeira gestação.
Sintomas da pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia ocorre em 5% a 10% das gestações. 75% dos casos são leves e 25% são graves. Pode surgir em qualquer momento da gravidez entre a 20ª semana até alguns dias após o parto.
A hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação é o sintoma mais comum. Porém, para se caracterizar pré-eclâmpsia e não apenas hipertensão gestacional, é preciso que haja também a presença de proteinúria (pelo menos 300 mg de proteínas em exame de urina de 24 horas.
Praticamente toda gestante apresenta edemas (inchaços), porém, uma piora rápida e súbita dos edemas, principalmente acometendo o rosto e mãos, pode ser um sinal de pré-eclâmpsia.
Tratamento da pré-eclâmpsia
O tratamento definitivo é a indução do parto. Nem sempre a pré-eclâmpsia ocorre em idades gestacionais que permitam a indução do parto sem prejuízos para o feto.					Em alguns casos pode-se indicar o internamento da mãe para um acompanhamento mais próximo da progressão da doença, tentando postergar o parto para o mais próximo possível da 40ª semana de gestação. Sempre que possível, a preferência é pelo parto normal.					Hipertensão arterial deve ser controlada, porém isso não interfere no curso da doença nem na mortalidade materna/fetal. É importante lembrar que alguns anti-hipertensivos famosos como o Enalapril, captopril e Adalat® são contraindicados na gestação. O controle da pressão arterial na gravidez deve ser feito somente sob orientação do ginecologista-obstetra.					O uso de corticoides está indicado para tratar temporariamente as complicações da síndrome HELLP, mas principalmente para acelerar a maturação dos pulmões do feto em caso de necessidade de indução do parto antes do termo.										A PREVENÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS é importante e pode ser feita com a administração de SULFATO DE MAGNÉSIO logo antes do parto.
O que é eclâmpsia
A caracterização da eclâmpsia se dá pela presença de uma ou mais crises convulsivas em uma gestante com pré-eclampsia já estabelecida.								Ao contrário do que se pensava antigamente e do que os nomes pré-eclâmpsia e eclâmpsias possam sugerir, uma doença não é evolução a outra. A eclâmpsia é na verdade apenas uma manifestação grave da pré-eclâmpsia.											Na verdade, a imensa maioria das gestantes com pré-eclâmpsia grave não irá apresentar eclâmpsia, e a apesar de pouco comum, mulheres com pré-eclâmpsia leve podem complicar com convulsões. Portanto, não há uma evolução linear entre as duas doenças.						Até 30% das convulsões ocorrem no momento do parto ou até 48h após o nascimento do bebê. As crises convulsivas duram em média 1 minuto e são geralmente precedidas por dor de cabeça, alterações visuais ou dor abdominal intensa. O tratamento é com sulfato de magnésio.			A presença de ECLÂMPSIA É INDICAÇÃO PARA SE INDUZIR O PARTO após estabilização do quadro. O término da gravidez é o único tratamento curativo. 70% das gestantes com eclâmpsia que não interrompam a gravidez apresentarão complicações graves com risco de morte. Nas gestantes com idade gestacional baixa (menor que 32 semanas) pode se indicar a cesariana.