Tutoria 4

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1) Conhecer os marcos do desenvolvimento infantil de acordo com cada idade
Conceituação 
O termo “desenvolvimento” tem sido o mais utilizado para abranger os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de sua concepção. Outros termos, como “maturação”, por exemplo, também concorrem para definir o significado desse processo de construção que resulta da interação entre a influência biológica da própria espécie e do próprio indivíduo e a sua história e seu contexto sociocultural. É importante enfatizar que, embora a carga genética seja fator determinante, o desenvolvimento humano emerge a partir da interação com os fatores ambientais, portanto, é fundamental que ocorra uma ampla e adequada variação de estímulos e experiências, para favorecer todo o seu potencial. 
Do ponto de vista biológico, o sucesso do desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas que concorrem para lhe condicionar, principalmente o sistema nervoso, que participa de toda ordenação funcional que o indivíduo irá experimentar. Neste aspecto, é importante salientar que o tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida, portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza diversa e às adversidades das condições ambientais que podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em desenvolvimento. Por outro lado, por sua grande plasticidade, é também nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias.
O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados, quais sejam: sensorial, motor (geralmente subdividido em habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas), da linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. Esses domínios influenciam-se entre si e têm como eixo integrador a subjetividade, função de dimensão psíquica que se particulariza e possibilita a singularidade de cada um dos seres humanos.
Períodos ou etapas do desenvolvimento
Do ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmos ainda que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento
1- Período pré-natal (da concepção ao nascimento): No momento da concepção, a herança dos pais é transmitida através dos seus genes o que determinará a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras características físicas da criança. Durante a gestação, a interação mãe-feto é a mais íntima possível, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do bebê: doenças maternas, nutrição, hábitos, situações emocionais, por exemplo. O feto já tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial não está em total conexão com a vida sensorial da mãe. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-vigília não coincide necessariamente com o da mãe, já possui um certo grau de olfato, visão e tato.
2- Período neonatal (0 a 28 dias de vida): As respostas a estímulos evoluem de reflexos generalizados, envolvendo todo o corpo para ações voluntárias, definidas pelo córtex. São os chamados reflexos corticais. Essa especialização permite à criança passar de reações simétricas, involuntárias em respostas ao meio ambiente (gritar, agitar os braços, dar pontapés), para movimentos assimétricos voluntários, em função de determinado estímulo. Essas funções nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evolução, ser divididas em três grupos: 
· Manifestações normais durante algum tempo e que desaparecem com a evolução, somente reaparecendo em condições patológicas: reflexo tônico cervical e de retificação corporal, ambos desaparecendo com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode ser normal até 18 meses; 
· reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e reaparecem como atividades voluntárias: reflexo de preensão, sucção e marcha, por exemplo; 
· manifestações que persistem por toda a vida: os vários reflexos profundos e os reflexos cutâneos abdominais.
A postura e os movimentos amplos do recém-nascido são muito importantes e devem ser sempre observados: o recém-nascido normal mantém as pernas e braços fletidos tanto na posição supina como prona. As pupilas reagem à luz. Apresenta uma reação global a barulhos muito fortes. Dorme grande parte do tempo. Tem percepções visuais, alguma discriminação olfativa, percebe alguns sabores (tendo predileção pelo doce) e desde as primeiras horas de vida é capaz de indicar a percepção de alguns sons. A voz humana causa nele efeitos diferentes de outros sons, e já em torno da segunda semana de vida, a voz da mãe ou mesmo de outra mulher, modulada por tonalidades afetivas, é capaz de desencadear sorrisos mais facilmente que qualquer outro som.
3- Primeira infância: lactente (29 dias a 2 anos exclusive): No lactente, ou no período denominado de primeira infância, ocorrem as maiores e mais rápidas modificações no desenvolvimento da criança, principalmente no tocante ao domínio neuropsicomotor. Em linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvimento cefálico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal (figura 1). Portanto, os braços passam a obedecer ao controle cortical e à orientação visual antes que as pernas. Dessa forma, a criança evolui de brincadeiras com as mãos e a boca para brincadeiras com os pés e a boca o que lhe permite usar parte de seu próprio corpo como uma experiência de prazer desligada da necessidade. A criança suga o dedo e as mãos não necessariamente porque está com fome, mas sim porque isso é gostoso e às vezes lhe acalma.
Gradativamente, os ritmos de sono, alimentação e excreção vão se estabelecendo a partir da presença e ausência da mãe (alternância): a mãe que ora está presente ora não está; ora fala com o bebê, ora se cala; ora lhe oferece o seio, ora lhe tira, imprime certa coordenação às funções orgânicas do bebê. Ele começa a aprender a diferenciar o dia da noite e a tolerar melhor a distância entre uma mamada e outra. Os intervalos passam a fazer parte de sua vida.
A progressão do desenvolvimento vai desde o período em que o bebê está totalmente dependente até o final de seu primeiro ano de vida, quando, o lactente, dá os seus primeiros passos, adquirindo mobilidade e habilidades de manipulação que lhe permitem explorar a maior parte do meio ambiente. Essa capacidade neuromotora está a serviço do eu no seu desejo de conhecer e dominar o ambiente que o rodeia. O mesmo acontece com a aquisição da linguagem, que se inicia pelas trocas sonoras, ritmadas e prazerosas com sua mãe e vai evoluindo até a criança poder falar de si mesma e se afirmar dizendo não, fazendo suas escolhas, conhecendo e agindo no seu pequeno universo. Assim, aprendem a caminhar, alcançam objetos desejados, se separam de suas mães, abrem portas e começam a descobrir o mundo.
4- Infância (segunda infância ou pré-escolar 2 a 6 anos exclusive): Período caracterizado pelo aprimoramento das habilidades até então adquiridas, em especial a capacidade de comunicação, locomoção (andar e correr com segurança, subir escadas, etc.), manuseio de objetos e jogos simbólicos. É a idade do explorar e do brincar. Embora essas funções tenham certa autonomia neuromotora, elas não se organizam, dependendo da atividade centralizadora do psiquismo que possibilita suas articulações numa direção determinada por cada sujeito. Nessa perspectiva, se essa organização psíquica falhar, uma criança pode adquirir, por exemplo, a função da marcha ou seja, começar a andar mas não saberá para onde se dirigir, pode começar a falar, mas não saberá fazer escolhas, falar de si, fazer planos.
	Cerca dos 3 anos, a criança incorpora muitos aspectos ou traços da cultura humana. Reconhece o outro e a alteridade. Sabe esperar sua vez. Gosta de participarde brincadeiras com outras crianças, de jogar, negociar, mas também de brincar sozinha. Começa a perceber a diferença entre a palavra falada, o movimento corporal e a postura correspondente. Em seu devido tempo, as palavras também servirão para comunicar experiências passadas, o que é fundamental para o homem como gerador e transmissor da cultura. 
É comum, nesse período, surgirem manifestações de medo (de escuro, água, animais domésticos, etc.), isso implica que a criança percebe que existem limites, que ela não pode tudo, que existe uma lei reguladora dos atos humanos a qual ela tem que se submeter.
Porque estudar teorias do desenvolvimento?
Patrícia Miller (1993) em seu livro Theories os Developmental Psychology, se faz importante estudar teorias do desenvolvimento pois elas irão organizar e dar sentido aos fatos do desenvolvimento infantil.
Várias são as teorias desenvolvimentistas estudadas. Podemos dividi-las em: 
1) Teorias psicanalíticas, discutidas por Sigmund Freud e Erik Erikson;
2) Perspectiva da Aprendizagem que se subdivide em condicionamento clássico, condicionamento operante e teoria da aprendizagem social; 
3) A perspectiva Cognitiva de Piaget e Vygotsky.
Aprofundaremos conceitos dos dois últimos autores citados por considerarmos que ambos contribuem com maior clareza com conceitos sobre o desenvolvimento infantil podendo relacionar com o trabalho da estimulação essencial.
Piaget:
Segundo Piaget, a criança se adapta ao mundo de forma cada vez mais satisfatória. O processo de adaptação ocorre por meio de sub processos: esquemas (ações mentais ou físicas), assimilação (absorver algum evento ou experiência em algum esquema), acomodação (modificar o esquema a partir das novas informações absorvidas pela assimilação) e equilibração (criança luta por coerência tentando entender o mundo em sua totalidade.
Propõe quatro estágios ou períodos do desenvolvimento da criança: os estágios sensório-motor (0 a 2 anos), pré-operatório (2 a 7 anos), operatório concreto (7 a 11 anos) e operatório formal (12 em diante). Enfatizaremos apenas os dois primeiros estágios de desenvolvimento por abrangerem a idade considerada para o Programa de Estimulação Essencial.
Sensório-motor (0 a 2 anos): Nesse período o bebê realiza o processo adaptativo básico de tentar compreender o mundo que o cerca. Assimila informações limitando-se em séries de esquemas sensório-motores e se acomoda baseando em suas experiências. Para Piaget, esse é o ponto de partida do desenvolvimento da criança. Podemos exemplificar essa etapa como o desenvolvimento das coordenações motoras, a criança aprende a diferenciar os objetos do próprio corpo e os pensamentos das crianças está vinculado ao concreto. Vai aprimorando as habilidades de acordo com o que lhe é oferecido e maturação do sistema nervoso central.
Pré-operatório (2 a 7 anos): Há o uso de símbolos em muitos aspectos do comportamento da criança. Nessa etapa por exemplo, as crianças começam a representar ações na brincadeira. O egocentrismo aparece assim como a descrição de conservação. O pensamento da criança está centrado nela mesma, é um pensamento egocêntrico. É nesta fase que se apresenta a linguagem, como socialização da criança, que se dá através da fala, dos desenhos e das dramatizações.
O que o objetivo quer 
O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento. 
Amamentar logo após o nascimento é muito importante para a saúde do bebê e da mãe, contribuindo para o vínculo entre mãe e filho. O bebê gosta de ouvir a mãe falar e cantarolar enquanto cuida dele. Ele já consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir) e desconforto (chorar ou resmungar). 
1 a 2 meses 
O bebê fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No colo da mãe, se sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em várias posições e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o rosto da mãe. Responde ao sorriso. 
3 a 4 meses 
O bebê está bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha com o olhar e responde com balbucios quando alguém conversa com ele. Gosta de por as mãos e objetos na boca. Aprecia a companhia da mãe e gosta de trocar de lugar, mas atenção, porque já não fica quieto, pode cair. De bruços, levanta a cabeça e ombros. 
5 a 6 meses 
O bebê sabe quando se dirigem à ele e gosta de conversar. Quando ouve uma voz, procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com objetos pequenos para não engasgar. Para que ele se movimente melhor, a mãe ou quem cuida dele, deve colocá-lo no chão. Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro. 
7 a 9 meses 
Mesmo estando amamentando, o bebê começa a querer provar outros alimentos. Ele gosta de brincar com a mãe e com os familiares. Às vezes, estranha pessoas de fora de casa. Não gosta de ficar só. Já fica sentado e também pode se arrastar ou engatinhar, pode até mesmo tentar se por de pé. É muito curioso, por isso não se deve deixar ao seu alcance: remédios, inseticidas e pequenos objetos. Já fica sentado sem apoio.
10 a 12 meses 
O bebê está crescido, gosta de imitar os pais, dá adeus, bate palmas. Fala, pelo menos, uma palavra com sentido e aponta para as coisas que ele quer. Come comida da casa, porém precisa comer mais vezes que um adulto. Gosta de ficar em pé apoiando-se nos móveis ou nas pessoas. Engatinha ou anda com apoio. 
13 a 18 meses 
A criança está cada vez mais independente: quer comer sozinha e já se reconhece no espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar dos pais ou familares. Fala algumas palavras e, às vezes, frases de duas ou três palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto. Anda sozinho.
19 meses a 2 anos 
A criança já anda com segurança, dá pequenas corridas, sobe e desce escadas. Brinca com vários brinquedos. Aceita a companhia de outras crianças, porém brinca sozinha. Já tem vontade própria, fala muito a palavra não. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o fogo e cabos de panelas. Corre e/ou sobe degraus baixos. 
2 a 3 anos 
A criança gosta de ajudar a se vestir. Está ficando sabida: dá nomes aos objetos, diz seu próprio nome e fala "meu". A mãe deve começar, aos poucos, a tirar a fralda e ensinar, com paciência, o seu filho a usar o peniquinho. Ela já demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta de ouvir histórias e está cheia de perguntas. Diz seu nome e nomeia objetos como sendo seus. 
3 a 4 anos 
Gosta de brincar com outras crianças. Tem interesse em aprender sobre tudo o que a cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-se e a calçar os sapatos. Brinca imitando as situações do seu cotidiano e os seus pais. Veste-se com auxílio. 
4 a 6 anos 
A criança gosta de ouvir histórias, aprender canções, ver livros e revistas. Veste-se e toma banho sozinha. Escolhe suas roupas, sua comida e seus amigos. Corre e pula alternando os pés. Gosta de expressar as suas idéias, comentar o seu cotidiano e, às vezes, conta histórias. Conta ou inventa pequenas histórias.
2. Citar as principais infecções das vias aéreas superiores e inferiores na infância (pneumonia x asma).
Características gerais das IRAs
· Processo auto-limitado e de caráter benigno 
· Etiologia: 90% viral e 10% bacteriana 
· Duração: 2 a 7 dias, resolução em 14 dias 
· Períodos mais sintomáticos coincidem com maior excreção viral (resfriado 3-5º dia) 
· Tratamento Cuidados gerais, sintomático e reavaliações
Ao realizar o exame físico da criança sempre devemos lembrar dos parâmetros medidas para a frequência respiratório
Observar se possui linfonodos cervicais aumentados recusa alimentar; dificuldade para deglutir, hidratação distensão abdominal, peso e ausculta se tem uma diminuição de murmúrios vesiculares; roncos ou até sibilos.
As infecções virais das vias aéreas são normalmente divididas em:
· Infecções das vias aéreas superiores: Os sintomas ocorrem principalmente no nariz e garganta. As infecções virais das vias aéreas superiores podem ocorrer em qualquer idade e incluem o resfriado comum e a gripe.
· Infecções das vias aéreas inferiores: Os sintomas ocorrem na traqueia, vias aérease pulmões. As infecções virais das vias aéreas inferiores ocorrem com mais frequência em crianças e incluem crupe, bronquiolite e pneumonia.
Às vezes, as crianças têm infecções que afetam tanto as vias aéreas superiores quanto as inferiores
Infecções de Vias Aéreas Superiores, 75% dos casos
As três infecções de vias aéreas superiores mais comuns são: Rinofaringite aguda (“resfriado”), Faringoamigdalite aguda (“infecção de garganta”) e Rinosinussite aguda (“sinusite”).
1) Rinofaringite aguda (resfriado) - é causado geralmente por um rinovírus e tem como sinais coceira no nariz, irritações na garganta, espirros e secreções nasais. Pode causar febre baixa nas crianças.
2) Amigdalite - doença inflamatória causada por vírus ou bactéria que atinge as regiões das amígdalas e garganta. Os sinais são inchaço, dor e vermelhidão dos gânglios do pescoço, febre e mau hálito.
3) Otite média - é uma infecção no ouvido comum em crianças de até seis anos, que pode causar febre, dor intensa, sinais de desequilíbrio, náuseas e vômitos e diminuição da audição. 
4) Sinusite - é uma complicação viral ou bacteriana que tem como sintomas secreção nasal, tosse, obstrução nasal, dor de cabeça e febre.
ASMA
Doença crônica do trato respiratório, sendo uma infecção muito frequente na infância. A crise é causada por uma obstrução, devido a contração da musculatura lisa, edema da parede brônquica e infiltração de leucócitos polimorfonucleares, eosinófilos e linfócitos (GRUMACH, 1994).
Manifesta-se através de crises de broncoespasmo, com dispnéia, acessos de tosse e sibilos presentes à ausculta pulmonar. São episódios auto-limitados podendo ser controlados por medicamentos com retorno normal das funções na maioria das crianças.
Em metade dos casos, os primeiros sintomas da doença surgem até o terceiro ano de vida e, em muitos pacientes, desaparecem com a puberdade. Porém a persistência na idade adulta leva a um agravo da doença.
· Fatores desencadeantes: alérgenos (irritantes alimentares), infecções, agentes irritantes, poluentes atmosféricos e mudanças climáticas, fatores emocionais, exercícios e algumas drogas (ácido acetil salicílico e similares).
· É importante que haja:
· estabelecimento de vínculo entre paciente/ família e equipe de saúde
· controle ambiental, procurando afastar elementos alergênicos;
· higiene alimentar;
· suspensão de alimentos só deverá ocorrer quando existir uma nítida relação com a sintomatologia apresentada;
· fisioterapia respiratória a fim de melhorar a dinâmica respiratória, corrigir deformidades torácicas e vícios posturais, aumentando a resistência física.
· Durante uma crise, o paciente precisa de um respaldo medicamentoso para interferir na sintomatologia e de uma pessoa segura e tranquila ao seu lado. Para tanto a família precisa ser muito bem esclarecida e em alguns casos faz-se necessário encaminhamento psicológico.
Infecções de Vias aéreas inferiores: 25% dos casos 
1) Bronquiolite - infecção dos bronquíolos frequente em crianças menores de dois anos. É causada por diversos tipos de vírus. O mais comum é o vírus sincicial respiratório (VSR). Os sinais são parecidos com os de resfriado, tais como nariz escorrendo, tosse leve e febre.
2) Pneumonia - infecção dos pulmões que pode ser causa por vírus e bactérias. Os sintomas mais comuns nas crianças são tosse persistente, febre (até 38,5oC) e perda de apetite.
Tipos
1. Pneumonia viral: É uma infecção causada por vírus e que se instala nos pulmões, podendo afetar a região dos alvéolos pulmonares. Diversos vírus respiratórios podem causar um quadro clínico mais grave do que um resfriado ou gripe. Os mais comuns são influenza, coronavírus, parainfluenza, adenovírus e vírus sincicial respiratório. 
2. Pneumonia bacteriana: É o tipo mais comum da doença. Ela pode ser causada por bactérias inaladas ou presentes no próprio organismo, em locais como:
· Garganta;
· Boca;
· Nariz;
· Sistema digestivo;
· Pele.
Como já estão instaladas, podem acarretar em uma pneumonia quando a imunidade cai. Entre os agentes mais frequentes das pneumonias bacterianas, destacam-se as bactérias que vivem no nosso sistema respiratório.
3. Pneumonia química: Diferentemente dos tipos de pneumonia mais conhecidos, a pneumonite química, como também é conhecida, não é causada por bactérias ou vírus. Mas sim, pela inalação de substâncias agressivas ao pulmão, como: 
· Agrotóxicos;
· Fumaça, como por exemplo o vapor de cigarros eletrônicos;
· Poluição;
· Produtos químicos em geral.
Essas substâncias vão parar nos pulmões, causando inflamação nas vias aéreas e nos alvéolos - pequenas estruturas que transportam o oxigênio para o sangue. Esse tipo de inflamação pulmonar facilita a ação de bactérias, permitindo que a doença evolua para uma pneumonia bacteriana sobreposta.
4. Pneumonia fúngica: É uma doença causada por fungos. Apesar de ser o tipo de pneumonia mais raro, tem o potencial de ser bastante agressivo. Ocorre com mais frequência em pessoas imunodeprimidas ou com doenças crônicas, como é o caso de pacientes oncológicos ou infectados pelo vírus do HIV.
5. Pneumonia por aspiração: Partículas minúsculas provenientes da boca migram frequentemente para as vias aéreas, mas, de um modo geral, são eliminadas pelos mecanismos normais de defesa antes que possam chegar aos pulmões ou causar inflamação ou infecções. Se essas partículas não forem eliminadas, podem causar pneumonia.
3) Epiglotite - infecção bacteriana ou viral que causa inchaço na epiglote (cartilagem que orienta o fluxo de ar e de alimentos na garganta), o que pode ocasionar problemas respiratórios, até a obstrução das vias aéreas. Os sinais são dor de garganta, febre, coloração azulada e um som característico quando a criança respira.
4) Laringite - é uma infecção viral que tem como principal sintoma a tosse seca
Curiosidade 1
Foi realizado uma pesquisa sobre os sinais/sintomas que as crianças apresentaram diante a uma IRs e como elas evoluiram em relação a gravidade de sua sintomatologia e concluíram a febre (99,6%) de gravidade, dispneia (91,4%) de gravidade, sibilância (86,4%) de gravidade , fraqueza (80,2%) de gravidade, tosse (79,8%)de gravidade e taquipneia (78,6%) de gravidade. 
Fisiopatologia
· Transmissão: mãos contaminadas e aerossóis de secreções respiratórias 
· Invasão viral, presença de secreção, resposta inflamatória: diminui movimento mucociliar (tal como fumaça, fumo, drogas antitussígenas e expectorantes) favorece invasão e desenvolvimento bacteriano 
· Inflamação local / geral
3. Entender a sibilância e sua recorrência (causas, episódios, tipos, diagnóstico, tratamento-superficialmente, quadro clínico)
Tosse e sibilância são sintomas respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão clínica de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias. Independentemente da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência, sobretudo por crianças durante o primeiro ano de vida. Crianças menores de dois anos de vida e que manifestam pelo menos três episódios de sibilância, em espaço de seis meses, são denominados "lactentes sibilantes". Várias podem ser as causas de sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão.
A incidência da síndrome do "lactente sibilante" ou de sibilância recorrente é difícil de ser estabelecida. Admite-se que pelo menos 20% das crianças menores de dois anos de idade apresentam sibilância transitória, em parte relacionada ao tamanho das vias aéreas, predeterminado geneticamente, à coexistência de infecções virais das vias aéreas superiores, à exposição passiva ao tabagismo materno e a fatores genéticos. Acredita-se que um terço dos que iniciaram a sibilância antes dos três anos de vida com ela persistirão e dentre estes 60% se manifestarão atópicos aos seis anos de vida. As infecções virais, sobretudo as pelo vírus respiratório sincicial têm sido os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças, sobretudonão atópicas.
A freqüência de sibilância durante os primeiros anos de vida tem sido relatada como elevada. Estudos populacionais prospectivos e de longo tempo de seguimento demonstram que pelo menos 50% das crianças acompanhadas tiveram pelo menos um episódio de sibilância durante os três primeiros anos de vida.(2) Dados da coorte de Tucson apontam que 40% das crianças acompanhadas manifestaram um episódio de sibilância durante os seus primeiros anos de seguimento.(2,3) Outro estudo de coorte com recém-nascidos a termo e de famílias com baixo nível sócio-econômico verificou que 80,3% deles tiveram episódios de sibilância no primeiro ano de vida, 43,1% apresentaram três ou mais crises e 44,1% sibilaram nos primeiros três meses.(4) Um estudo nacional realizado em São Paulo documentou prevalência de sibilância recente (um ou mais episódios nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23 meses.(5) Em coorte de crianças com risco elevado de desenvolverem asma, na cidade de São Paulo, documentamos que ao final de 30 meses de acompanhamento 52% dessas crianças apresentavam-se com quadro de sibilância recorrente
O Consenso PRACTALL, documento conjunto elaborado por especialistas das Academias Européia e Americana de Asma, Alergia e Imunologia, recentemente publicado, descreve quatro padrões distintos de sibilância durante a infância assim como sua evolução. São eles:
a) sibilância transitória (sibilos durante os dois e três primeiros anos de vida e não mais após essa idade)
b) sibilância não-atópica (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o avançar da idade)
c) asma persistente, caracterizada por sibilância associada a um dos seguintes itens:
· manifestações clínicas de atopia: eczema; rinite e conjuntivite; alergia alimentar; eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de imunoglobulina E (IgE) total sensibilização comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e a seguir IgE específica a aeroalérgenos sensibilização a aeroalérgenos antes dos três anos de idade especialmente se exposto a níveis elevados de alérgenos perenes no domicílio ter pai e/ou mãe com asma.
d) sibilância intermitente grave (episódios pouco freqüentes de sibilância aguda associados a poucos sintomas fora dos quadros agudos e com a presença de características de atopia: eczema; sensibilização alérgica; e eosinofilia em sangue periférico)
Diferentemente do relatado por outros estudos, neste verificamos que a presença de história familiar de asma, usualmente associada aos pacientes com quadro persistente, não foi capaz de separar os diferentes fenótipos aqui observados. Além disso, a não realização de testes cutâneos de sensibilidade imediata não permitiu diferir entre os fenótipos avaliados qual deles estaria associado à atopia. Estes dados nos fazem acreditar na necessidade de estudos locais com o intuito de identificar os diferentes padrões de sibilância principalmente os com risco de evoluírem para asma persistente. O estudo EISL, certamente nos permitirá obter dados mais específicos e que nos possibilitarão identificar os que evoluirão para asma e permitir a instalação de esquemas terapêuticos de modo mais precoce.
Fatores associados 
O aparelho respiratório dos lactentes apresenta algumas características particulares que predispõem à obstrução precoce, que, por sua vez, se manifesta por meio da sibilância: 
· O pequeno calibre das vias aéreas determina alta resistência ao fluxo aéreo. Esta relação se dá de tal forma que uma redução de 50% no calibre da via aérea eleva em 16 vezes a resistência ao fluxo de ar, explicando o porquê de os pequenos lactentes e prematuros evoluírem tão rapidamente para insuficiência respiratória aguda;
· Apresentam, relativamente, um maior número de glândulas mucosas, predispondo à hipersecreção;
· Suas cartilagens de sustentação de traqueia e brônquios são pouco rígidas, facilitando o colapso;
· O diafragma apresenta inserção horizontalizada, diminuindo a eficácia da contração muscular e, consequentemente, a ventilação de regiões inferiores dos pulmões;
· O número de fibras musculares resistentes à fadiga está reduzido, propiciando uma falência respiratória mais precoce.
Fenótipos de de sibilância
Os dados de estudos epidemiológicos sugerem que existam fenótipos diferentes de sibilância e asma entre os indivíduos, sendo que todos caminham para a via comum da obstrução brônquica.
Um destes fenótipos seria o dos sibilantes transitórios, que apresentam sibilos até os 3 anos de idade e têm como característica principal a ausência de história pessoal ou familiar de atopia. Por outro lado, apresentam função pulmonar reduzida ao nascimento, quando comparados a crianças que nunca sibilaram, mas não evoluem com maior hiper-reatividade brônquica ou variabilidade em medidas de pico de fluxo, características de asma, na adolescência. O mecanismo fisiopatológico envolvido seria, portanto, uma redução na resistência das vias aéreas, mais do que uma labilidade. A prematuridade seria outro fator de risco para sibilância transitória, uma vez que o pequeno calibre das vias aéreas destas crianças predispõe a sibilos durante infecções respiratórias. O tabagismo passivo, especialmente o intrauterino, que leva a redução da função pulmonar, também é fator de risco para sibilância transitória.
Diagnóstico 
O diagnóstico de asma no lactente, e mesmo no pré-escolar, não é uma tarefa fácil em vista dos diagnósticos diferenciais possíveis. Por isso, foram realizados diversos estudos para tentar identificar o risco e o diagnóstico de asma nessa faixa etária, já que alguns asmáticos podem ter início dos sintomas antes dos 3 anos de idade.
No início da última década, foram estabelecidos alguns critérios capazes de caracterizar asma no lactente com mais de 60% de especificidade e aproximadamente 90% de sensibilidade.
 
1. Critérios maiores: diagnóstico médico de asma em um dos pais; diagnóstico de dermatite atópica no lactente.
2. Critérios menores: sibilância na ausência de infecções de vias aéreas superiores (IVAS); rinorreia na ausência de IVAS – rinite alérgica; eosinofilia maior ou igual a 4% ao hemograma.
 
Na presença de 1 critério maior e/ou 2 menores, o risco para o desenvolvimento de asma futura foi maior que 60%, enquanto na ausência destes critérios, mais de 90% das crianças não desenvolveram asma, pelo menos, dos 6 aos 13 anos de idade.
Entretanto, a asma é apenas uma das possibilidades diagnósticas na síndrome do lactente sibilante, sendo que várias condições clínicas podem levar à sibilância recorrente, seja por alterações anatômicas e/ou fisiológicas ou ainda por provocarem inflamação das vias aéreas.
Tratamento
O tratamento do lactente sibilante deve ser sempre iniciado por orientações de higiene ambiental, independentemente da causa. Este é um dos tópicos do tratamento que menos recebem atenção por parte dos pais, uma vez que requer modificações em conceitos prévios à doença, como mudanças na estrutura da casa, mudanças de rotinas e de hábitos. O tabagismo passivo deve ser desencorajado, sendo a fumaça de cigarro um importante irritante da via aérea, mesmo para indivíduos que apresentam mucosa respiratória íntegra. Deve ser orientada a remoção de poeiras e, consequentemente, dos ácaros, pela relação direta entre sensibilização aos ácaros e asma. O mesmo vale para mofos e alérgenos de animais.
Prevalência de diferentes variáveis relacionadas à sibilância no primeiro ano de vida: Estudio Internacional de Sibilancias en Lactente - EISL
4. Entender as medidas preventivas no controle das infecções respiratórias na infância
A estratégia de assistência preconizada pela Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) visa a diminuir os índices de morbidade e mortalidade no Brasil. Este programa atua na atenção em saúde da criança em nível primário na atenção básica e inclui ações para o atendimento clínico sistematizado e nas ações curativas com medidas preventivas e de promoção da saúde para as principaisdoenças prevalentes na infância.
Os fatores de risco que favorecem o aparecimento das doenças respiratórias infantis são classificados, como fatores socioambientais, em que o desenvolvi-mento urbano aparece contribuindo para a modifi -cação do ar e a socialização das crianças expostas a períodos prolongados em escolas ou creches em decorrência do trabalho materno. Dentre estes fatores, estão o número de moradores no domicílio, a idade da criança, a desnutrição, a escolaridade materna, o desmame precoce, a estação climática e o tabagismo passivo. Estudos revelam que a baixa renda familiar, a dificuldade ao acesso do serviço de saúde e a má condução dos profissionais de saúde durante o atendimento são motivos que resultam no agravamento das afecções do trato respiratório em crianças.
As doenças respiratórias na infância também estão associadas à cultura da família, às atitudes por estas determinadas e às condições básicas de vida que expõem a criança ao contágio, ao agravamento da doença e à assistência ineficaz dos profissionais. Destaca-se também a idade da criança, como um fator relevante por esta não apresentar as funções fisiológicas e um trato respiratório imaturo.(1) As condições sociais da população estão associadas ao processo de adoecer ou de morrer, quanto mais baixo o status social do indivíduo mais chance ele terá de ficar doente.
Recomendam-se como estratégias preventivas às infecções respiratórias a manutenção da criança aquecida, estimular a amamentação, encorajar a vacinação, não expor a criança a ambientes com fumaça de cigarro, administrar os medicamentos prescritos pelo médico no horário e dias certos e retornar à unidade de saúde para uma reavaliação da criança. As vacinas e o aleitamento materno estimulam o sistema imunológico da criança, aumentando suas defesas e protegendo-as sobretudo das doenças respiratórias.
Além disto, a limpeza e a desinfecção de todos os cômodos da casa e em brinquedos, entre outros, são consideradas medidas preventivas. Evitar o acúmulo de poeira e os micro-organismos que podem contribuir para as infecções respiratórias e manter os ambientes ventilados, estimular a lavagem de mãos, sobretudo após tossir e usar o banheiro, antes das refeições e antes de tocar na boca, olhos e nariz.
Por Yan Slaviero Augusto
 Tutoria 
 Aula 4
Período 1 - Módulo 1 - Tutoria 4 por Yan Slaviero Augusto
 
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