HPV, NIC e Câncer de Colo de Útero

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ÚTERO:
● Corpo → Porção superior do útero;
● Istmo → separa o corpo do colo;
● Colo → cilindro muscular que possui a função de sustentar a gestação;
ANATOMIA E HISTOLOGIA DO COLO UTERINO:
● Orifício cervical interno → orifício que liga o istmo ao início do colo uterino.
● Orifício cervical externo → orifício que separa o colo do útero e a vagina.
● Endocérvice → canal de ligação para a cavidade uterina; epitélio simples
colunar com glândulas produtoras de muco (proteger o meio e capacitação do
espermatozoide)
● Ectocérvice → epitélio estratificado escamoso do colo do útero com contato
direto à vagina.
JEC (Junção escamocolunar)→ trecho de epitélio sofrendo metaplasia entre o
endocérvice e o ectocérvice. Local mais propício para sofrer acometimentos
neoplásicos.
ROTINA PARA RASTREIO:
● Já realizou atividades sexuais:
○ 25 a 64 anos;
■ Faz o primeiro Papanicolau aos 25 e o segundo aos 26, após 2
anuais negativos fazer de 3 em 3 anos;
○ Não se rastreia antes dos 25 anos por recomendação do Ministério da
Saúde, pois estima-se que nessa idade o vírus do HPV está estável no
corpo, após um “clareamento” da infecção.
○ NICs podem surgir a partir dos 25 anos de idade, justamente após o
período de “clareamento” da infecção do HPV.
○ A partir dos 30 anos, a incidência de cânceres invasores podem surgir
com maior facilidade.
○ Além disso, existem grandes chances de sobrediagnóstico, com maior
chance de regressão quando são adolescentes.
○ Após os 64 anos, a ocorrência dos cânceres de colo são muito baixas, mas
é necessário que nos últimos 5 anos tenha apresentado 2 exames de
Papanicolau negativo.
● Pacientes histerectomizadas:
○ Por patologia benigna → não precisa coletar;
○ Por patologia maligna → coleta-se, “seguimento pós-tratamento”;
● Paciente imunossuprimida:
○ Rastreio ligado com a relação sexual:
■ Semestral (1° ano).
■ Anual após o primeiro;
■ HIV com CD4 < 200, 6 em 6 meses;
ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA DO PAPANICOLAU → Células metaplásicas,
escamosas e glandulares;
Só repete o exame caso seja insatisfatória a amostra.
PAPANICOLAU → Estratégia de prevenção secundária, pois faz diagnóstico precoce.
Coilocitose → Presença de HPV nas células do colo uterino.
NIC → NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
● Papiloma vírus humano (HPV)
○ Oncogênicos → causam as NICs e os Cânceres de colo;
■ 16 e 18 são os principais;
■ 31, 33, 35, 45, 52 e 58 também são oncogênicos
○ Não oncogênicos →Causam os condilomas e verrugas genitais;
● NIC 1 ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1, é uma lesão de baixo grau
provocada no colo uterino pelo HPV, na qual um terço do colo do útero foi
afetado. Não é uma lesão grave e tem 80 a 90% de desaparecer sem qualquer
tratamento. A orientação é repetir o Papanicolaou em 6 meses sem necessidade
inicial de colposcopia ou biópsia.
● NIC 2 → cerca de dois terços do colo do útero foi afetado. Talvez precise fazer
uma cirurgia para retirar as células anormais.
● NIC 3 → Acomete todo o epitélio do colo uterino, carcinoma in situ que, se não
tratado, pode vir a se tornar uma neoplasia invasora.
DIAGNÓSTICO
● CITOLOGIA ONCÓTICA (PAPANICOLAU) [para rastreamento] →
COLPOSCOPIA (verificar a lesão) → BIÓPSIA (para se ter a amostra
histológica e o diagnóstico definitivo)
COLPOSCOPIA:
● Faz-se para pacientes com Papanicolau alterado:
○ Ácido acético → vai coagular as proteínas de células lesadas
○ Alta sensibilidade (96%) [pouco falso negativo]
○ Baixa especificidade (48%) [muitos falsos positivos]
○ Orienta a biópsia
● Diagnóstico diferencial:
○ Ectopia de tecido;
○ Cistos de Naboth: Glândulas que se exteriorizam e com ductos obstruídos
○ Pólipo;
LESÕES COLPOSCÓPICAS
● Epitélio aceto-branco ou aceto-reagente: Epitélio fica branco, sendo dividido
em:
○ Epitélio grosseiro → a chance de ser NIC 2 ou NIC 3 é maior
○ Epitélio tênue → achado menor da colposcopia, a chance de NIC 1 é
maior
● Pontilhado:
○ Grosseiro → chance de ser NIC 2 ou 3 é maior;
○ Fino → Chance de ser NIC 1 maior;
● Mosaico:
○ Grosseiro → chance de ser NIC 2 ou 3 é maior;
○ Fino → Chance de ser NIC 1 maior;
● Vasos atípicos: Vasos tortuosos, irregulares
○ Sempre achados maiores e preditores de cânceres invasores.
TESTE DE SCHILLER:
● Usa-se lugol (componente com iodo), para corar células com glicogênio (células
do epitélio escamoso). Células neoplásicas não possuem glicogênio.
○ IODO + → Schiller -
○ IODO - → Schiller +
● Corou todo o epitélio escamoso e não corou o glandular: IODO +, Schiller -
● Trechos sem corar no epitélio escamoso → Pode ter presença de NIC
Câncer d� Col� d� Úter�
● 2° tumor ginecológico mais comum, sendo o primeiro o de mama;
● Problema de saúde pública;
● Mais comum em mulher mais maduras;
● Mulheres mais jovens → Lesões intraepiteliais;
Fatores de risco:
● HPV 16 e 18 são os mais oncogênicos (adquirido por meio de contato direto);
● Quanto maior exposição ao HPV, maior chance de ter câncer de colo:
○ Múltiplos parceiros;
○ Parceiro exposto;
○ 1° relação precoce;
○ Outras ISTs;
○ Imunossupressão (pacientes com HIV ou tomam algum medicamento
imunossupressor);
● Não tem relação familiar;
● Tabagismo;
● Vários filhos (multiparidade);
● Baixo nível socioeconômico;
Quadro clínico:
● A partir da colocação do espéculo, teremos um tumor friável, vegetante e
sangrante (clássico);
● Início assintomático, mas quando começar a lacerar o colo do útero, pode
tornar-se sintomático:
○ Sangramento pós-coito (sinusorragia);
○ Corrimento com mau cheiro (quando há necrose);
○ Fases mais avançadas: sintomas sistêmicos clássicos de câncer:
emagrecimento...
Diagnóstico:
● Papanicolau é para rastreamento com amostragem celular. Quando já está
friável, vegetante e sangrante, o indicado é fazer a biópsia do colo.
● Diagnóstico diferencial:
○ Ectopia, condição benigna, quando há eversão do epitélio glandular.
Tipos histológicos:
● Carcinoma epidermóide (70 a 80%): Carcinoma escamoso ou Carcinoma
espinocelular
● Adenocarcinoma: Tumor que surge do epitélio glandular endocervical, com pior
prognóstico.
ESTADIAMENTO:
● Estadios:
○ I→ tumor restrito ao colo;
■ IA1→ até 3mm de invasão da membrana basal;
■ IA2→ 3 a 5mm de invasão e 7mm de extensão horizontal;
● IA1 e IA2 → lesões microinvasoras.
● A partir de lesões visíveis e macroscópicas, torna-se IB.
■ IB1 → < 2 cm de invasão;
■ IB2 → 2 a 4 cm de invasão;
■ IB3→ > 4 cm de invasão;
○ II→ tumor se alastra para a vizinhança:
■ IIA→ ⅔ superiores da vagina:
● IIA 1→ < 4 cm
● IIA 2→ > 4cm
■ IIB → acomete o paramétrio; não vai até o osso e não comprime o
ureter a ponto de provocar hidronefrose ou rim não funcionante;
○ IIIA→ ⅓ inferior da vagina
○ IIIB → paramétrios até a parede pélvica, até o osso ou que já pode
comprimir o ureter.
○ IIIC → acometimento de linfonodos pélvicos ou paraórticos.
○ IVA → acometimento da bexiga ou do reto
○ IVB →metástases à distância, como fígado, pulmão e intestino.
TRATAMENTO:
● Feito de acordo com o estadiamento:
○ Tratamento cirúrgico:
■ PIVER I → Histerectomia simples total: Estágio IA1
■ PIVER II → Histerectomia, retirada dos paramétrios até
cruzamento do ureter, terço superior de vagina e linfadenectomia
pélvica: Estágio IA2
■ PIVER III (Wertheim-Meigs)→ Histerectomia radical (corpo e
colo), paramétrio todo: Estágio IB1, IB2, IIA1
■ Paciente sem filhos pode ser feito uma conização (A conização do
colo do útero é um procedimento cirúrgico no qual um pedaço em
formato de cone é retirado do órgão para a realização de uma
biópsia)
○ Radioterapia + quimioterapia:
■ Estágio IB3, IIA 2
○ A partir do acometimento do paramétrio (Estádio IIB), não se opera mais,
apenas radio e quimioterapia.
● Tratamento clínico: Paciente chega ao consultório com dor e sangramento
característicos e, antes do diagnóstico ser confirmado, faz-se o tamponamento
vaginal, para diminuir o sangramento de forma aguda.
● Paciente sem condições cirúrgicas: Radioterapia + quimioterapia.