ESOFAGITES INFECCIOSAS

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FISIOPATOLOGIA 
ESOFAGITES – 11 de Agosto de 2021
Acalásia - não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. É o distúrbio motor primário mais comum do esôfago. Ocorre na doença de Chagas.
Relembrando Estrutura do Trato Gastrointestinal:
Inicia na cavidade oral e vai até o ânus.
Cavidade oral + dentes + língua;
Glândulas salivares*;
Faringe;
Esôfago;
Estômago;
Fígado*;
Vesícula biliar*;
Pâncreas*;
Intestino delgado;
Intestino grosso;
* - ÓRGÃOS ANEXOS.
Funções: Digestão, funções endócrinas, motilidade, secreção, proteção, expulsão, armazenamento…
O TGI abriga um sistema nervoso intrínseco composto por plexos mioentérico e submucoso. Alterações nesses plexos, afetam a motilidade/ peristaltismo. O sistema nervoso entérico é capaz de funcionar de forma independente, usando sinais de mecanorreceptores, quimiorreceptores e osmorreceptores, localizados no epitélio da luz do trato. O SNE recebe sinais do SNC e SNA e hormônios, que ajudam no ajuste fino e regulam o SNE.
OBS: Plexo mioentérico (Auerbach) → regulação da musculatura local/ tônus esfincteriano.
Plexo Submucoso (Meissner) → controla a secreção gastrointestinal e o fluxo sanguíneo local. Estimulação de células endócrinas para secreção de hormônios.
ESÔFAGO:
Tubo muscular oco, altamente distensível, que se estende da epiglote, na faringe, até a junção gastroesofágica.
O esôfago é dividido em três regiões: superior ou cervical, média ou torácica e inferior, esta última constituída pelas porções supradiafragmática e infradiafragmática, esta incluindo a junção esofagogástrica.
No terço inferior do esôfago, há predomínio de músculo liso. Há presença do plexo mioentérico.
Nas regiões cervical e próximo da junção esofagogástrica, existem os esfíncteres superior e inferior. O esfíncter inferior não é um verdadeiro esfíncter muscular e sim um esfíncter fisiológico.
OBS: Junção esofagogástrica - O epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado do esôfago vai sendo substituído pelo epitélio simples cilíndrico do revestimento gástrico.
Histologia do esôfago - o órgão é formado por quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia. 
A mucosa é revestida por epitélio estratificado pavimentoso não ceratinizado, que se apoia em lâmina própria formada por tecido conjuntivo frouxo, rico em vasos e que emite papilas que penetram até cerca de um terço da espessura do epitélio. Na base da mucosa, existe delicada faixa de tecido muscular liso entremeado por fibras elásticas (muscular da mucosa). 
Submucosa - constituída por tecido conjuntivo rico em fibras (colágenas e elásticas) e vasos (plexo venoso submucoso); existe ainda o plexo nervoso submucoso (de Meissner), constituído por rica rede de nervos interligada com gânglios nervosos.
Muscular - é o principal componente da parede do órgão e é responsável pela função motora, é dividida em duas camadas de feixes musculares, mais distintas à medida que se aproxima da parte distal do órgão, denominadas muscular interna (circular) e muscular externa (longitudinal). Na camada muscular, existe o plexo nervoso mioentérico (de Auerbach), também constituído por rede de filetes e gânglios nervosos. Os gânglios nervosos mioentéricos são essenciais para os movimentos peristálticos. 
Adventícia - é formada por tecido conjuntivo rico em nervos e vasos sanguíneos (artérias e o plexo venoso adventicial).
Esofagites - quadro clínico:
Pirose - Queimação ou desconforto nas regiões superior ou média do peito.
Odinofagia - dor ao deglutir.
Disfagia - dificuldade de deglutição;
Salivação
Halitose
Dor retroesternal/ epigástrica 
Indigestão
Eructações - arrotos;
Náuseas e vômitos
Hematêmese - vômito com sangue.
Esofagite - processo lesivo ao epitélio esofágico.
Esofagites:
       - Infecciosas
      -  Eosinofílica
      - Químicas;
 Esofagites Infecciosas:
Esofagite fúngica - Candida albicans. Monilíase.
É a forma mais comum de esofagite infecciosa.
Fatores  de predisposição: HIV, diabetes mellitus, leucemias e linfomas, uso de antibióticos, corticoterapia, transplantes recentes…
Fatores locais - obstrução do esôfago por tumor, acalásia, DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)…
Ex: Mulher 50 anos portadora do vírus HIV foi atendida no ambulatório do posto de saúde relatando odinofagia, disfagia há uma semana. Realizou endoscopia digestiva alta sendo observado como segue na figura abaixo.
Morfologia: Mucosa com pseudomembranas aderentes, a cor pode ser do branco ao creme, e o aspecto pode ser pastoso, brilhoso ou opaco, placas elevadas nodulosas. 
As lesões ocorrem especialmente nos terços médio e distal do esôfago.
Microscopicamente, o infiltrado inflamatório fica misturado a material necrótico e restos epiteliais descamados. 
Estenose - estreitamento;
Tratamento - utilização de antifúngicos e correção do fator predisponente.
Esofagites Virais
Caso clínico:
Paciente masculino, 19 anos, vem ao consultório apresentando queixas de epigastralgia e disfagia para sólidos e líquidos com início há dois dias. Apresentou um episódio de vômitos com vestígios hemáticos. Sem febre. Estava em uso de azitromicina (antibiótico) e prednisona (corticóide) para tratamento de uma faringite. Após a consulta, foi solicitada uma endoscopia, na qual visualizamos essas imagens a seguir. Coletadas biópsias das bordas das lesões. Anatomopatológico: esofagite crônica, moderada e erosiva, com presença de inclusões nucleares.
Diagnóstico - Esofagite herpética;
Esofagite Herpética
Herpesvírus simples (HSV), transmitido pela saliva. Ocasiona gengivoestomatite em crianças e faringoamigdalite em adultos.
A maioria das pessoas infectadas pelo HSV é assintomática. Existe mais de um tipo de herpes vírus.
Quadro clínico: disfagia, odinofagia, dor torácica, febre, náuseas e vômitos, lesões orais podem estar associadas, hemorragia digestiva…
Macroscopicamente, a esofagite por herpesvírus mostra alterações erosivas da mucosa e com frequência múltiplas úlceras superficiais. As biópsias da borda da úlcera mostram, no exame histológico, debris celulares da úlcera, com neutrófilos e outras células inflamatórias.
Úlceras em saca-bocados, geralmente difusas e no terço distal.  Lesões com aspecto de vulcão.
Histologia - presença de numerosos leucócitos polimorfonucleares, células epiteliais descamativas e células gigantes multinucleadas sinciciais com inclusões virais intranucleares.
A história pregressa do paciente é essencial para o diagnóstico. Verificar os fatores de predisposição é indispensável.
Esofagite por Citomegalovírus (CMV)
Pertence à família do herpes vírus simples. A infecção geralmente é assintomática. Pacientes imunocomprometidos são os mais afetados.
Transmissão: via respiratória, transfusão de sangue, transmissão vertical (mãe para feto, durante o parto), via sexual…
Obs: corioretinite - complicação do citomegalovírus em pacientes imunocomprometidos;
Macroscopia - úlcera única ou múltiplas, são profundas e ovaladas, geralmente nos terços médio e inferior.
Microscopia - o vírus infecta células endoteliais da base das úlceras. Há rico infiltrado inflamatório e células com inclusões virais. Em geral encontram-se células volumosas (epiteliais, endoteliais e outras) com inclusões nucleares características (em “olho de coruja”).
Caso clínico: Uma mulher de 35 anos procura o pronto-socorro com queixa de disfagia. Achados importantes de sua história médica pregressa incluem positividade para HIV e abandono da terapia retroviral anterior. A endoscopia revela a presença de úlceras discretamente “elevadas” ao longo do esôfago. Histologicamente, grandes células atípicas estão presentes na base da úlcera e nas células endoteliais ao redor, com inclusões nucleares em “olhos de coruja”. 
A paciente foi tratada com antivirais e retomou sua terapia retroviral, com alívio dos sintomas.
As esofagites infecciosas estão geralmente relacionadas com a imunossupressão. 
Esofagite Química
Geralmente emergencial, ingestão acidental (crianças, geralmente) ou intencional (suicídio) de produtos químicos, como ácidos e medicamentos…A lesão depende do estado físico, da quantidade e concentração do produto, e dos efeitos sistêmicos.
Substâncias alcalinas (álcalis) - detergentes, produtos de limpeza a seco, diabo verde, soda cáustica… a mucosa é menos resistente a substâncias alcalinas.
Provocam necrose por liquefação. Por serem mais viscosos, os álcalis caminham mais lentamente pelo esôfago, produzindo lesões mais extensas e profundas.
Substâncias ácidas - provocam necrose de coagulação, passam rapidamente pelo esôfago e atingem o estômago.
Necrose → tecido de granulação → deposição de tecido fibrótico → estenose.
Dependendo da extensão e da profundidade da lesão/necrose, pode ocorrer perfuração no esôfago e atingir os pulmões, por exemplo, levando a traqueíte, pneumonia química, alterações nas cordas vocais...atingir as estruturas adjacentes. 
Microscopia - esofagite com presença gigante de neutrófilos na submucosa e células inflamatórias.
Grau 2 - pode ocorrer estenose.
Grau 3 - estenose mais proeminente, incompatível com a vida.
Esofagite Eosinofílica
Doença esofágica mediada por antígeno. Doença imunológica crônica caracterizada clinicamente por sintomas relacionados à disfunção esofágica e histologicamente por inflamação predominante de eosinófilos. Mais comum em homens jovens. Pacientes com rinite alérgica, asma, dermatite atópica…
Macroscopia - traqueização do esôfago, mudança estrutural do esôfago, com a presença de anéis circulares.
Microscopia - aumento de infiltração eosinofílica intra epitelial (≥ 15 eosinófilos/campo), leve expansão da membrana basal.
A esofagite eosinofílica pode ter diversos graus.
 Diagnóstico: biópsia 2-4 em dois locais diferentes (distal / proximal). 
 Diagnóstico diferencial com DRGE (doença do refluxo gastroesofágico), e esofagite erosiva (presença de HCl). 
 Tratamento: restrição na dieta corticosteróides tópicos e/ou sistêmicos.
OBS: as características histológicas do refluxo e da EEo são parecidas, então recomenda-se que os pacientes, em primeiro lugar, sejam tratados com inibidores da bomba de prótons, em dose elevada, por dois meses, para descartar esofagite de refluxo antes de um diagnóstico de EEo ser considerado.