Cicatrização de Feridas

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1 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ DEFINIÇÃO: 
• Ferida → é a ruptura da estrutura e função normais da pele 
e de seus tecidos adjacentes 
• Cicatrização de feridas → trata-se de uma complexa cadeia 
de eventos responsáveis por reparar e regenerar a 
integridade e função dos tecidos feridos 
▪ Ocorre em todo e qualquer tecido ou órgão do corpo 
➢ O epitélio não corresponde apenas a pele, pois a cicatrização de 
feridas também ocorre em todo e qualquer tecido que é lesado ao 
longo do procedimento cirúrgico 
➢ Na REMIT (Resposta Endócrina, Metabólica e Inflamatória ao 
Trauma), de grande parte do metabolismo energético que ela 
dispõe, o que sobra desse metabolismo responsável por manter a 
vida, principalmente nos cenários mais graves, será desviado 
para a cicatrização de feridas. Assim, a função de toda essa 
modulação hormonal é: 
• Garantir a vida 
• Garantir a regeneração do tecido 
FASES DA CICATRIZAÇÃO 
➢ Fases da Cicatrização: 
1. Fase Inflamatória: 
▪ Quimiotaxia 
▪ Neutrófilos 
▪ Macrófagos 
2. Fase Proliferativa: 
▪ Fibroblastos 
▪ Angiogênese 
3. Fase Maturacional: 
▪ Fibroblastos 
▪ Colágeno 
➢ Essas fases podem estar superpostas → Ex: ao mesmo tempo 
em que se inicia uma resposta inflamatória pode-se ter uma área 
da ferida que apresenta essa atividade inflamatória intensa e ao 
mesmo tempo inicia-se uma atividade proliferativa. Além disso, 
em conjunto, também pode ocorrer a maturação 
➢ Como se inicia a cicatrização de feridas → essa cicatrização 
começa a partir do momento em que se tem uma lesão (resposta 
imediata), iniciando-se com a hemostasia 
• HEMOSTASIA → a lesão endotelial leva à exposição do fator 
tecidual, promovendo a hemostasia primária (adesão, 
ativação e agregação das plaquetas) e a ativação das fases 
de hemostasia secundária 
▪ Alguns autores consideram a hemostasia como parte 
da fase inflamatória 
➢ HEMOSTASIA: 
• Plaquetas → são as principais células da hemostasia 
▪ São responsáveis por cessar/diminuir o sangramento 
▪ As plaquetas, ao chegarem na área de lesão endotelial, 
agregam-se, formam fibrina e liberam vários fatores 
(fatores de ativação plaquetária, TGF-β...), que vão 
estimular a fase inflamatória, que é uma fase 
caracterizada principalmente pelo recrutamento 
 
 
• Com a lesão endotelial também ocorre o sangramento. 
Assim, há recrutamento de plaquetas, que irão aderir ao 
fator endotelial e só então serão ativadas. Com essa 
ativação das plaquetas ocorre a liberação de substâncias e 
cofatores (como cálcio, Fator de Wonvilebran e ADP), e após 
isso acontece a adesão das plaquetas, formando um tampão 
frouxo que precisa de algo que o torne mais firme. Assim, 
apenas a hemostasia primária não é capaz de manter o 
tampão plaquetário, e é por isso que se tem a cascata de 
coagulação (via intrínseca e extrínseca). O final dessa 
cascata de coagulação culmina com a produção de fibrina, 
que adere às plaquetas e forma um coágulo firme de fibrina. 
Dessa forma, depois que se tem a deposição de fibrina é que 
se vai, de forma efetiva, atingir a hemostasia 
• Em relação ao processo de quimiotaxia, as plaquetas emitem 
várias quimiocinas, principalmente o Fator de Crescimento 
Derivado da Plaqueta (PDGF) e o TGF-β, que serão 
responsáveis por atrair outras células, e as primeiras a 
chegarem ao local são os neutrófilos 
• Além disso, essas plaquetas também irão ativar o restante 
da cascata da inflamação 
➢ FASE INFLAMATÓRIA: 
• É estimulada pelos processos da hemostasia 
• Essa fase se inicia de forma precoce 
• Dura em torno de 7 dias 
• Ocorre a “limpeza” do local lesionado, garantido que a ferida 
terá condições de se cicatrizar → feita pelos neutrófilos e 
pelos linfócitos 
▪ Neutrófilos → tem ação fagocitária, sendo 
responsáveis pela limpeza do local 
✓ Agem logo no início 
▪ Linfócitos → apresentam imunoglobulinas, que são 
proteínas de defesa para continuar o processo de 
“higienização” do local lesionado 
✓ Agem tardiamente, por volta do 5º dia 
• Como ocorre → as primeiras células a chegarem no local 
de lesão endotelial são os neutrófilos, que são responsáveis 
por “limpar” o local, caso a ferida esteja muito infectada, 
matando as bactérias presentes no local, atuando como um 
fagócito. Assim, quanto mais suja, agressiva e pior for a 
lesão, mais neutrófilos serão necessários e mais tempo será 
necessário para que a ferida seja “limpa”. Dessa forma, 
quanto mais tempo for necessário para a essa limpeza, 
maior será a perduração da fase inflamatória. Após isso, 
chegam os macrófagos, que são os grandes responsáveis 
pela fase de resposta inflamatória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Gizelle Felinto 
 
• MACRÓFAGOS → realizam: 
▪ Produção enzimática → leva ao desbridamento da 
lesão, ajudando os neutrófilos e linfócitos na “limpeza” 
✓ Enzimas: 
o Colagenase 
o Elastase 
o Fagocitose → os macrófagos se 
diferenciam em fagócitos 
▪ Atividade antimicrobiana → através da produção de: 
✓ Radicais livres de oxigênio 
✓ Oxido nítrico 
▪ Produção de citocinas inflamatórias: 
✓ IL-1 / IL-6 
✓ TNF-α 
▪ Produção de fatores de crescimento: 
✓ PDGF 
✓ TGF-β 
✓ Prostaglandinas 
• Assim, os macrófagos irão produzir citocinas inflamatórias, 
que são essenciais para o processo de cicatrização. Isso 
ativa toda a cascata inflamatória e inicia-se o processo de 
angiogênese para que se consiga preparar o local, a fim de 
favorecer o retorno do crescimento tecidual na região 
lesionada 
• Quando se tem uma agressão muito intensa (Ex: 
desbridamento, cirurgia de grande porte, choque 
refratário...) e não se consegue mobilizar as reservas 
energéticas de forma adequada, a duração da fase 
inflamatória será maior 
• Tecido sujo/necrótico/morto não cicatriza! 
➢ FASE PROLIFERATIVA: 
• É responsável pelo início da cicatrização 
• Grande parte do processo de cicatrização de feridas é 
organizar a síntese e a deposição do colágeno 
• Fibroblastos → são as principais células da fase 
proliferativa 
▪ São responsáveis pela “construção” 
▪ São células diferenciadas que vão produzir, 
principalmente: 
✓ Colágeno I e Colágeno III: 
o Colágeno I: 
❖ É o tipo de colágeno com maior 
prevalência na pele e na aponeurose 
o Colágeno III: 
❖ Inicialmente, é mais produzido do que o 
I, o que acaba formando uma parede 
mais fraca e menos resistente do que a 
parede normal, pois a força tensil é 
menor do que a desejada para um 
processo de cicatrização 
o Na cicatrização de feridas, o colágeno tipo I 
e o tipo III são produzidos de forma inicial. A 
princípio, na fase de proliferação, o III é mais 
produzido do que o I, com mudança gradativa 
do padrão, na fase de maturação, para uma 
maior produção do I do que do III, até que se 
atinja algo mais parecido com o tecido 
normal 
✓ Matriz extracelular 
• Colágeno tipo III > Colágeno tipo I 
• Angiogênese → proliferação de células endoteliais 
▪ Para a construção é necessária energia, e a grande 
energia do corpo é o oxigênio, que chega através do 
sangue. Assim, nessa fase proliferativa, tem-se 
agentes quimiotáticos que vão levar à angiogênese 
▪ Os macrófagos, na fase inflamatória, deixaram fatores 
de crescimento para que ocorra essa angiogênese. 
Com esses fatores para as células endoteliais, tem-se 
capilares, fazendo com que se chegue sangue e, 
consequentemente, oxigênio, o que faz com que se 
tenha energia para o processo de cicatrização 
➢ FASE MATURACIONAL: 
• É responsável por “fechar” a ferida 
• Essa fase organiza o tecido → ou seja, é ela quem vai 
formar a cicatriz 
• Esse período não tem um momento exato para começar e é 
a fase mais longa em comparação às outras, podendo durar 
semanas ou meses 
• Os fibroblastos se diferenciam em miofibroblastos (que sãocélulas com um caráter mais parecido com células 
musculares), que serão responsáveis por realizar um 
processo de contração. Além disso, inicia-se a organização 
da síntese e degradação do colágeno, para que se forme um 
tecido mais firme e mais parecido com o “original” 
• Formação do tecido cicatricial: 
▪ O tecido cicatricial é pouco vascularizado e pouco 
organizado: 
✓ O tecido cicatricial, como ele se formou em 
condições mais hostis do que a condição original, 
é um tecido que começa a sofrer involução da 
angiogênese (pois antes era necessária a 
chegada de fibroblastos ao local e nessa fase de 
maturação, como se está depositando 
componentes, não é preciso tanta vascularização, 
pois não se está gastando tanta energia), 
tornando-se pouco vascularizado quando 
comparado às fases mais precoces ou ao tecido 
original 
✓ A fase de cicatrização é pouco ordenada, o que faz 
com que o tecido cicatricial seja pouco organizado 
▪ Remodelamento da ferida: 
 
3 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
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✓ Equilíbrio do metabolismo do colágeno → nessa 
fase, começa-se a produzir mais colágeno tipo I 
do que o colágeno tipo III. Além disso, ocorre a 
degradação do colágeno fraco que ficou, de tal 
forma que se consiga recuperar ao longo do 
tempo a força tênsil da ferida 
▪ Movimento centrípeto da pele em torno da ferida: 
✓ Miofibroblastos → essas células vão se 
agrupando e formando um movimento de tensão 
✓ Contração → a cicatrização da ferida ocorre de 
dentro para fora (pois é o lado de dentro quem 
tem vascularização e o de fora está em contato 
com o meio externo) e com um fenômeno 
chamado de contração da ferida (os 
miofibroblastos se unem e vão “puxando” a ferida 
para que ela vá fechando aos poucos) 
▪ Recuperação da força tênsil → a cicatrização de um 
tecido lesado pode ter cerca de 80 – 95% da força 
original desse tecido antes de sofrer a lesão 
• Colágeno tipo I > Colágeno tipo III 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
➢ FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS: 
• Infecção: 
▪ Tecido infectado não cicatriza! 
▪ Assim, neutrófilos, linfócitos e macrófagos, na fase 
inflamatória, tem que resolver a infecção 
• Desnutrição: 
▪ Desnutrição = Falta de reserva energética 
▪ É um fator de risco grave 
▪ Pois para a construção do tecido cicatricial é essencial 
que se tenha uma reserva energética 
• Hipoperfusão → pois para que se tenha uma cicatrização é 
necessária a presença de energia, que vem através do 
oxigênio oriundo do sangue. Assim, quando se tem qualquer 
problema que leve a uma deficiência no processo de 
transporte do oxigênio não se consegue uma cicatrização 
adequada 
▪ Hipóxia (Ex: Pneumopata crônico) 
▪ Anemia → quando não se tem hemoglobina o oxigênio 
não chega no local 
• Diabetes Mellitus: 
▪ Por que diabético não cicatriza: 
✓ Esses pacientes são inflamados crônicos que, 
geralmente, também apresentam doença 
aterosclerótica, que faz com que não chegue 
sangue ao local, dificultando a cicatrização 
✓ A diabetes descompensada, de forma aguda (com 
glicemia > 300mg/dl) ou de forma crônica (com a 
persistência da injúria ao longo dos anos) leva a 
um fenômeno chamado de Glicosilação Proteica, 
pois as proteínas funcionam apenas em um pH, 
temperatura, osmolaridade (depende diretamente 
da glicose) e em níveis glicêmicos adequados. 
Assim, o diabetes descompensado é um fator 
grave que impede a cicatrização de feridas 
• Idade: 
▪ Quanto maior a idade, pior será a cicatrização 
• Fatores externos: 
▪ Quimioterapia e Radioterapia → como não são 
seletivas, elas acabam causando uma lesão celular 
sistêmica (no caso da quimioterapia) e uma lesão local 
induzida por radicais de oxigênio (no caso da 
radioterapia) que não selecionam apenas as células 
tumorais, atacando também as células não doentes. 
Isso acaba prejudicando a cicatrização de feridas 
▪ Uso de Corticoides: 
✓ Corticoide em dose alta é muito importante na 
resposta metabólica, pois sua atuação faz com 
que o corpo consiga manter as suas funções vitais 
diante de um trauma agudo 
✓ Porém, o uso crônico de corticoide em doses 
elevadas (em doses > 7,5mg/dia, que é a produção 
diária de corticoide pelo corpo) leva à 
imunossupressão. Assim, a ausência de fatores 
imunológicos faz com que não cheguem 
neutrófilos, macrófagos e linfócitos, fazendo com 
que o processo de cicatrização não ocorra 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
➢ PRIMEIRA INTENÇÃO: 
• Sutura primária 
• Quando se ajuda o processo de cicatrização, ele cicatriza de 
forma mais fácil 
• Exemplo: após realização de cirurgia, o cirurgião reconstrói 
os planos, fechando a aponeurose e a pele, o que auxiliou no 
processo de cicatrização 
• Ou seja, faz-se a sutura para auxiliar na cicatrização 
➢ SEGUNDA INTENÇÃO: 
• Sem sutura 
• “De dentro para fora” 
• Quando por algum motivo não se pode fazer esse processo 
da primeira intenção 
• É a cicatrização da ferida ocorrendo de forma “natural”, 
como deveria ser, sem qualquer intervenção para auxiliar 
esse processo 
• Exemplo: na Síndrome do Compartimento Abdominal, às 
vezes, é necessário deixar o abdômen aberto. Assim, ao se 
deixar o abdômen aberto, deixa-se ele cicatrizar por 
segunda intenção 
• Ou seja, não se faz a sutura e deixa-se a ferida cicatrizar 
naturalmente 
➢ TERCEIRA INTENÇÃO: 
• “Dois tempos” 
• É um misto da primeira e da segunda intenção 
• Ex: paciente com síndrome compartimental em que foi 
necessário deixar o abdômen aberto. Assim, ao invés de 
deixá-lo cicatrizar “naturalmente”, como na cicatrização de 
segunda intenção, espera-se até que a síndrome do 
compartimento seja resolvida para que a ferida seja limpa, 
ficando limpa de infecções, e fechada 
 
4 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Gizelle Felinto 
• Ou seja, deixa-se a ferida aberta até a resolução do quadro 
e depois faz-se a sutura e os devidos cuidados 
CICATRIZAÇÃO ANORMAL 
➢ FISIOPATOLOGIA: 
• Alguns indivíduos, por várias razões desconhecidas, tem 
uma proliferação anômala de fibroblastos 
▪ A função do fibroblasto é de construir, na fase 
proliferativa, a matriz extracelular, que é produtora de 
colágeno, e existem mecanismos regulatórios para 
isso, principalmente a produção das enzimas 
metaloproteinases, que são as responsáveis pela 
degradação do colágeno 
▪ Tem-se uma síntese excessiva e degradação 
insuficiente de colágeno → os indivíduos com essa 
proliferação excessiva de fibroblastos só apresentam 
a quantidade normal de metaloproteinases, o que faz 
com que não se consiga um equilíbrio, tendo-se uma 
produção de tecido cicatricial muito maior do que a sua 
degradação 
➢ QUELÓIDE: 
• É um processo grosseiro 
que não respeita os limites 
da ferida 
• Não regride → assim, 
depois de estabelecida ela 
não vai acabar 
• Tem predisposição genética 
• Acontece preferencialmente (não é exclusivamente) em: 
▪ Tronco 
▪ Cabeça 
▪ Pescoço 
▪ Membros 
▪ Principalmente em orelha e membros 
• TRATAMENTO: 
▪ Excisão + Corticoide → retira-se a quelóide e inibe-se 
o processo de cicatrização 
✓ Tira-se a queloide, infiltra-se a cicatriz com 
corticoide e depois a fecha 
✓ Com o tratamento do queloide não há garantia de 
que ela não retorne 
➢ CICATRIZ HIPERTRÓFICA: 
• É um pouco mais fisiológica do que a 
quelóide 
• A cicatriz respeita os limites da ferida 
• Tem uma chance maior de regressão 
espontânea → normalmente após 1 ano 
ou 18 meses 
• Sem predisposição genética 
• É típica de áreas de maior tensão, como: 
✓ Áreas de flexão → na cicatrização 
normal, os miofibroblastos causam tensão e contração 
da ferida para que se consiga fechá-la. Uma lesão em 
áreas de flexão, como o cotovelo, faz com que toda vez 
que se fletir essa região a ferida se abra. Assim, nesses 
casos é necessária uma cicatriz maior, com mais 
miofibroblastos 
• TRATAMENTO: 
▪ Tratamento Conservador (na maioria dos casos): 
✓ Pois após a resoluçãodo processo, a cicatriz 
tende a involuir e, normalmente, não é necessário 
um tratamento 
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
Além dos limites da ferida Respeita os limites da ferida 
Não regride Regressão espontânea 
Predisposição genética Sem predisposição genética 
Tronco, cabeça e pescoço 
Principalmente: orelha e 
membros 
Áreas de tensão 
Ex: áreas de flexão 
Excisão + Corticoide Tratamento Conservador 
(na maioria dos casos) 
 
QUESTÕES 
1. (UFRJ - 2016) O evento que ocorre, incialmente, na primeira fase 
da cicatrização de feridas é: 
a) Formação de trombo 
b) Contração da ferida 
c) Aumento da vascularização 
d) Migração de fagócitos 
 
Resposta: A → após a lesão do endotélio ocorre o 
sangramento, havendo inicialmente a necessidade de 
formação de trombo para tentar conter o sangramento 
 
 
2. (PSU - MG) Em relação à celularidade durante a cicatrização de 
feridas, assinale a alternativa ERRADA: 
a) A maior presença de fibroblastos ocorre na fase 
proliferativa 
b) A maior presença de linfócitos ocorre na fase de maturação 
c) A maior presença de macrófagos ocorre na fase 
inflamatória 
d) A maior presença de neutrófilos ocorre na fase inflamatória 
 
Resposta: B → pois o linfócito é uma célula de defesa 
responsável por “limpar” a ferida para que só depois se inicie o 
processo de cicatrização. Assim, ele é mais presente na fase 
inflamatória