Cicatrização de Feridas

Prévia do material em texto

Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
Cicatrização de Feridas 
Definições 
➵ Cicatrização 
 É um conjunto de eventos que atuam com 
intenção de restaurar o tecido lesado 
 Tem a função de limitar a lesão e 
restabelecer a integridade do tecido (apesar 
que esse tecido não vai ter a mesma função 
que tinha o tecido natural) 
➵ Regeneração 
 Restauração completa da arquitetura de um 
tecido sem formação de cicatriz – mantém a 
arquitetura e a capacidade funcional 
 São eles – tecidos embrionários, fígado e osso 
OBS – As feridas podem ser divididas em agudas e 
crônicas. No primeiro caso, o processo cicatricial ocorre 
de forma ordenada e em tempo hábil, determinando 
resultado anatômico e funcional satisfatório; nas feridas 
crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), a 
cicatrização não ocorre de forma ordenada, 
estacionando na fase inflamatória, o que impede sua 
resolução e a restauração da integridade funcional do 
tecido lesado. 
 
Classificação de feridas 
➵ Fechamento Primário ou Primeira intenção 
 Aproximação de bordos 
 Seja por sutura, enxertos (pega o tecido todo 
de uma outra área) ou retalhos (mantem a 
vascularização; pega o tecido de uma área 
próxima e “joga” para cima de onde você quer 
fechar) 
OBS – Caracteriza-se por rápida epitelização e mínima 
formação de tecido de granulação, apresentando o 
melhor resultado estético. A cicatrização por primeira 
intenção é recomendada em ferida sem contaminação 
e localizada em área bem vascularizada; 
➵ Fechamento Secundário ou por Segunda intenção 
 Não há fechamento de bordos – é deixada 
aberta propositadamente 
 O fechamento vai se da pelo tecido de 
granulação e pelo ação de contração que 
acontece no fim do processo de cicatrização 
 É o que tem mais tecido de cicatrização 
OBS – O fechamento secundário é recomendado em 
algumas situações como biópsias de pele tipo punch, 
cirurgias em canal anal ou margem anal e feridas com 
alto grau de contaminação 
 
➵ Fechamento primário tardio ou por terceira 
intenção 
 Ferida fechada tardiamente após controle 
infeccioso 
 Tem que esperar o processo infeccioso 
melhorar, retirar a área necrosada, para poder 
fechar os bordos 
 É uma mistura do fechamento de primeira e 
segunda intenção 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
OBS – a ferida inicialmente é deixada aberta, 
geralmente por apresentar contaminação grosseira. Em 
seguida, a infecção local é tratada com desbridamentos 
repetidos, somados ou não à antibioticoterapia. Após 
alguns dias, a ferida é fechada mecanicamente através 
de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado 
estético obtido é intermediário. 
Esquematização dos 3 tipos de fechamento 
 
Processo de Cicatrização 
➵ Todas essas fases apresentam grande 
sobreposição, ou seja, uma mesma ferida pode 
apresentar regiões em diferentes estágios 
➵ As três fases da cicatrização de feridas são a 
inflamatória, a proliferativa e a de maturação. A resposta 
imediata à lesão consiste em inflamação, também 
conhecida como fase reativa, que tem como objetivo 
inicial limitar o comprometimento do tecido. Em seguida, 
entra em cena a fase proliferativa, também chamada de 
regenerativa ou reparadora, caracterizada por 
reparação da lesão, com proliferação de fibroblastos, 
neoformação de vasos etc. Na fase de maturação ou 
de remodelamento ocorre contração da cicatriz devido 
a ligações cruzadas de colágeno, e redução do edema 
local. 
➵ Fase inflamatória 
 Fase do momento da lesão 
 Tem a necessidade de fazer controle da 
hemostasia para o paciente não continuar 
sangrando 
 Começa a resposta inflamatória aguda 
 Objetivo – limitar a lesão tecidual, combater a 
contaminação bacteriana e interrupção do 
sangramento 
 Dura de 1 a 4 dias em feridas não complicadas 
por infecção 
 Durante a lesão tecidual aguda, o dano vascular 
resulta inicialmente em intensa vasoconstrição 
de arteríolas e capilares, seguida de 
vasodilatação e aumento da permeabilidade 
capilar. 
 Estímulo para início da cicatrização 
* Lesão do endotélio vascular – 
Exposição de fibras subendoteliais 
(colágeno tipo 4 e 5) – Começa a ter 
uma adesão plaquetária – Ativação 
(liberação de citocina) – Agregação – 
formação de trombo – limita o 
sangramento 
 
* O trombo formado pelas plaquetas ele 
é frágil e logo se desfaz 
* Ocorre também ativação do sistema 
de coagulação, tanto pela via intrínseca 
como pela extrínseca. 
* A ativação das proteínas de 
coagulação tem como objetivo formar 
a fibrina, que envolve e estabiliza o 
tampão plaquetário. 
* A "malha" de fibrina servirá de 
sustentação para as células endoteliais, 
células inflamatórias e fibroblastos 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
* Objetivo – formar fibrina e estabilizar o 
tampão plaquetário 
* Migração de neutrófilos (PMN), se da 
por uma ação quimiotáxica – por meio 
de mediadores; o aumento da 
permeabilidade capilar facilita a 
passagem dos PMN para o sítio da 
lesão 
 Função dos Polimorfo Nucleares (PMN) 
* São responsáveis pela gagocitose de 
bactérias – serve de defesa; e limpeza 
de debris celulares 
* Liberação de proteases – elastase e 
colagenada 
* Radicais livres – lesa áreas normais 
próximas da lesão; por isso importante 
o debridamento (diminuir a fase 
inflamatória e melhorar a cicatrização) 
* Catepsina G – substância bactericida = 
desestabiliza a membrana celular de 
algumas bactérias 
* Responsáveis pela produção de 
Citocinas fundamentais para o processo 
cicatricial 
* Quanto maior o número de PMN 
atraídos para a ferida, maior a 
produção de citocinas e de substâncias 
citotóxicas 
OBS – o desbridamento precoce de feridas infectadas 
diminui o estímulo quimiotáxico, fenômeno que resulta 
em um menor recrutamento de neutrófilos; com uma 
menor quantidade destas células, a resposta inflamatória 
passa a ser mais branda e o resultado é uma 
cicatrização mais rápida e com melhor resultado 
estético 
 Com 24 a 48 horas 
* Recrutamento de monócitos – atingem 
a área lesada e se transformam em 
macrófagos 
* Diferenciação em macrófagos 
 Células predominantes na fase 
inflamatória 
 Limpeza de ferida 
 Liberação de citocinas 
 5º dia – Recrutamento de linfócitos T 
* Produzem citocinas que levam ao 
controle de prostaglandinas 
* Diminuem a fase inflamatória 
 
➵ Fase Proliferativa 
 Célula mais importante – fibroblastos 
 Síntese de MEC 
* Ácido hialurônico 
* Colágeno tipo III – maior concentração; 
é a matéria de sustentação desse 
tecido que vai ser criado 
* Colágeno tipo 1 
 Síntese de colágeno 
* Vitamina C – funciona como cofator = 
permite a maior produção de colágeno 
* Estimulada por tgf B e igf 1 
* Inibida por glicocorticoides-inf-y 
* Síntese de colágeno máxima em torno 
de 2 a 3 semanas – oferece maior 
resistência ao tecido cicatricial 
 Angiogênse (neovascularização) + colágeno = 
formação do Tecido de granulação 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 Modificação de matriz extracelular – aumento 
da concentração de colágeno tipo 1 em relação 
ao tipo 111 (no final da fase proliferativa) 
 Epitelização – queratinócitos = Proliferação da 
camada basal 
 Também vai haver a proliferação de 
queranócitos de maneira vertical = Proliferação 
vertical (de baixo para cima) 
 Produção de queratina 
➵ Fase de Maturação 
 Formação do tecido cicatricial propriamente 
dito – pouco organizado, composto por 
colágeno e pobremente vascularizado 
 Equilíbrio entre síntese e degradação de 
colágeno 
 Redução da vascularização 
 Diminuição de células inflamatórias 
 Aumento da força tênsil (3º a 6º semana) – 
devido a troca de proteínas 
 Nessa fase há a contração da ferida – se da 
devido a presença de miofibroblastos 
(formados por actina e miosina) = reduz a 
quantidade de cicatriz desorganizada 
 
Citocina e Cicatrização 
CitocinasOrigem Ações 
Alfa-TNF Macrófagos 
Recrutamento de 
polimorfonucleares e 
síntese de colágeno 
IL-1 
Macrófagos e 
queranócitos 
Quimiotaxia de 
fibroblastos e síntese 
de colágeno 
IL-2 Linfócitos T 
Infiltração e 
metabolismo de 
fibroblastos 
IL-6 
Macrófagos 
polimorfonucleares 
e fifroblastos 
Proliferação de 
fibroblastos 
IL-8 
Macrófagos e 
fibroblastos 
Quimiotaxia de 
macrófagos e 
polimorfonucleares 
Gama-INF 
Linfócitos T e 
macrófagos 
Ativação da 
colagenase pela 
ativação de PMN e 
macrófagos 
TGF- Beta 
Plaquetas, 
linfócitos, 
macrófagos, 
células endoteliais, 
fibroblastos, células 
musculares lisas 
Estimula a síntese do 
colágeno e MEC; 
estimula a 
proliferação de 
fibroblastos e de 
células endoteliais 
 A principal citocina presente na cicatrização é a 
TGF-Beta, uma vez que é identificada em 
todas as fases do processo cicatricial 
Fatores que interferem na Cicatrização 
➵ Infecção 
 Causa mais frequente 
 Crescimento de mais de 100.000 Unidade 
Formadora de Colônia /mg de tecido 
 Estreptococo beta-hemolítico 
 Essas bactérias causam: 
* Prolongamento de fase inflamatória 
* Deficiência na epitelização – interfere 
nos queranócitos 
* Deficiência na Contração – interfere 
nos miofibroblastos 
* Deficiência na Deposição de colágeno 
 Diagnóstico – sinais flogísticos 
 Conduta 
* Exposição de ferida 
* Retirada de suturas 
* Cuidados locais – limpeza, 
debridamento 
* Uso de antibióticos 
➵ Desnutrição 
 Déficit proteico 
* Leva a deiscência da ferida 
* Proteólise – degradação de proteinas 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
* Albumina inferior a 2g/dl – maior risco 
de deiscência 
 Déficit de vitamina C 
* Ela atua como Cofator da síntese de 
colágeno 
* Interrupção na fase de fibroplasia 
* Suporte de 1g/dia ao paciente que 
você suspeite de carência 
 Déficit de vitamina A 
* É a responsável por: 
 Aumento da resposta 
inflamatória (desestabilizar 
membrana lisossomal) 
 Aumento a influxo de 
macrófagos 
 Aumento na síntese de 
colágeno 
* Sua deficiência leva a: 
 Prejuízo em todas as etapas 
de cicatrização 
 Diminuição da ativação de 
monócitos e macrófagos 
 Déficit de vitamina K 
* Relação ao controle do trombo 
* Cofator na síntese de fatores de 
coagulação – fato 2, 7, 9 e 10 
* Deficiência na fase inflamatória 
 Déficit de Zinco 
* Deficiência na fase de epitelização da 
ferida 
* Cofator da RNA polimerase 
* Cofator da DNA polimerase 
➵ Hipóxia tecidual e Anemia 
 PO2 abaixo de 40mmHg – síntese de 
colágeno prejudicada 
 Perfusão inadequada – ICC 
 Anemia 
 Hb <6g/dl 
* Redução de leucócitos na ferida 
* Diminuição de fibroblastos 
* Redução da angiogênese 
* Redução na síntese de colágeno 
➵ Tabagismo 
 Aumento de CO2 
 Vasoconstrição – perfusão prejudica – 
deficiência de colágeno 
 Deve ser interrompido cerca de 4 a 6 
semanas antes de cirurgias eletivas 
➵ Diabetes Melitos 
 Todas as fases de cicatrização estão 
prejudicadas 
 Neuropatia diabética – predispõe a traumas 
(por falta de sensibilidade) 
 Aterosclerose acelerada – redução da perfusão 
tecidual 
 Quimiotaxia reduzida – facilita infecção 
 Espessamento da membrana basal capilar – 
prejuízo na liberação de O2 e mediadores para 
a ferida 
➵ Idade Avançada 
 Redução da quantidade e qualidade de fibras 
colágenas 
 Diminuição da epitelização 
 Diminuição da síntese de colágeno 
 Diminuição da ação fagocitária de macrófagos 
➵ Glicocorticoide 
 Efeito anti-inflamatório – interfere na primeira 
fase (atua na liberação de prostaglandinas) 
 Distúrbio de síntese de colágeno 
 Distúrbio na epitelização 
 Distúrbio na contração 
 Uso após 4 dias de pós operatório parece 
afetar com menor intensidade a cicatrização 
➵ Quimioterapia 
 Causa lesão na célula 
 Interfere na divisão celular 
 Interfere em todas as fases da cicatrização 
 Redução de fibroblastos 
 Redução de endoteliócitos 
 Redução de macrófagos 
 Ciclofosfamida, metrotrezato, doxorrubicina – 
evitar nos 7 primeiros dias de pós operatório 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
➵ Radioterapia 
 Endarterite – lesão de pequenas artérias 
 Obliteração de pequenos vasos 
 Isquemia 
 Fibrose – alteração da perfusão tecidual 
Cicatrização Anormal 
➵ Cicatrizes proliferativas – hipertrófica e queloides 
 Síntese excessiva de colágeno – nesses casos 
não vai haver sua regressão na terceira fase 
 Pouca degradação de colágeno 
 Mais comuns – afrodescendentes, asiáticos e 
pacientes com maior pigmentação de pele 
➵ Cicatriz hipertrófica 
 Tem um tecido cicatricial mais acentudado, no 
entanto ele respeita os limites da ferida 
 Regride com o tempo 
 Surge mais em áreas de grande exposição 
solar – ex. Acima da clavícula 
 Se desenvolvem dentro de 4 semanas da 
agressão e tendem a regredir nos próximos 12 
a 18 meses 
 
➵ Quelóide 
 Estendem-se além dos limites da ferida 
 Não regride espontaneamente 
 Ocorre em qualquer local 
 
 
➵ Tratamento das lesões 
 Excisão cirúrgica – só tem que ter cuidado pois 
elas possuem alta recorrência; ex. as vezes vai 
reparar um queloide e fica pior 
 Uso de corticoide intra-lesional – pouca taxa de 
sucesso; mais comum é a triacilnolona; é usado 
com a intenção de deixar o tecido mais 
amolecido e reduzi-lo 
 Incisão cirúrgica perpendicular a orientação das 
fibras musculares 
* Por que quando o músculo se contrair, 
ele vai reduzir tensão, fazendo com 
que os bordos da ferida se aproximem 
* Reduz síntese de colágeno já que a 
tensão vai ser menor (quanto maior a 
tensão, maior a síntese de colágeno)