Cicatrização de Feridas e Anatomia da Pele

Prévia do material em texto

CIRURGIA Carolina Ferreira 
-Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela simples regeneração tecidual ou por meio da 
formação de uma cicatriz. 
-Em queimaduras de 1º grau, são destruídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem dano à camada 
dérmica. Nesse tipo de situação, bastam a simples proliferação e a migração de queratinócitos da membrana basal 
p/ regeneração e cura 
-Em danos + profundos envolvendo os componentes dérmicos, a 
restauração também da reorganização da derme e da contração do leito 
da ferida. 
 -Nesse processo, será criada uma nova estrutura: a cicatriz, cujas 
características finais, principalmente estéticas, nem sempre são 
previsíveis, a depender de fatores como quantidade e profundidade de 
tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento 
destinado à ferida. 
-A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos 
celulares e bioquímicos desencadeados a partir de uma lesão na pele, 
sendo promovido a substituição de um tecido normal por um tecido fibrótico, sem reserva funcional. Esses 
processos são inter-relacionados e, muitas vezes, ocorrem em paralelo, mantendo-se durante meses, mesmo após o 
restabelecimento da integridade cutânea. 
-A cicatrização é dividida em 3 fases que se iniciam após a hemostasia da lesão: 
1. Hemostasia 
2. Inflamação 
3. Proliferação ou fibroplasia 
4. Maturação ou remodelação 
 
ANATOMIA DA PELE 
-A pele é o > órgão do corpo, constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica (epiderme) e uma porção 
conjuntiva de origem mesodérmica (derme) unidas pela membrana 
basal ou junção dermoepidérmica 
-A epiderme é constituída por: 
→ Melanócitos: estão localizados na transição dermoepidérmica e 
produzem a melanina, c/ função protetora contra os raios ultravioleta. 
→ Células de Langerhans: são responsáveis pelas funções 
imunológicas da pele 
→ Queratinócitos: são as células + numerosas da epiderme e formam 
um epitélio multiestratificado pavimentoso que se renova constantemente a 
cada 20 ou 30 dias. Os queratinócitos c/ potencial proliferativo estão 
distribuídos na camada basal e multiplicam-se, permitindo a renovação 
fisiológica do epitélio e a reepitelização de áreas cruentas. 
-A derme é composta por tecido conjuntivo, apresenta diversos tipos 
de células, separadas pelo material extracelular sintetizado por elas, a chamada matriz extracelular. São descritas 2 
camadas dérmicas de limites pouco distintos: 
→ Camada papilar (superficial): está logo abaixo da epiderme e é delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo e 
fibroblastos 
→ Camada reticular (+profunda):é + espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e apresenta menos células. Além 
dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, encontram-se estruturas como pelos, glândulas sebáceas e 
glândulas sudoríparas que, junto c/ os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, participam da regulação térmica do corpo 
humano. 
 
FASES DA CICATRIZAÇÃO 
 
 
 
 
1. Hemostasia e inflamação: 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
-Esta fase representa a tentativa de limitar o dano mediante parada do sangramento, selamento da superfície da 
ferida e remoção de qualquer tecido necrótico, resíduos estranhos ou bactérias presentes. 
-Esta fase inflamatória se caracteriza por > permeabilidade vascular, migração de células p/ a ferida por quimiotaxia, 
secreção de citocinas e fatores de crescimento na ferida e ativação das células migrantes 
-A hemostasia é um evento que precede a inflamação e tem início pela exposição do subendotélio dos vasos 
lesados, c/ isso o colágeno ativa a agregação plaquetária e a via intrínseca da cascata da coagulação. Os mediadores 
como a endotelina e o tromboxano, que possuem papel vasoconstritor, já começam a agir. 
-O contato das proteínas plasmáticas c/ a matriz extracelular leva à ativação da cascata da coagulação que provoca a 
transformação da protrombina em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que auxilia na agregação 
plaquetária. A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo, cuja formação, somada à 
contração do vaso lesado, promove a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia. 
-Rede de fibrina + plaquetas= trombo 
-Plaquetas: são os 1º elementos a entrar na ferida e liberam algumas citocinas, função hemostática, moduladoras 
da reparação tecidual, estimulam a proliferação e a chegada de células 
-As plaquetas, além da sua função hemostática, atuam como moduladoras da reparação tecidual. São os 1º 
elementos a entrar na ferida e liberam algumas citocinas, como PDGF e TGF, que estimulam a proliferação e a 
chegada de outras células, como mastócitos, neutrófilos etc., à ferida 
-Citocinas pró-inflamatórias: 
• Alfa-TNF: macrófagos  recrutamento das citocinas e síntese do colágeno 
• IL-1: macrófagos/queratinócitos  quimiotaxia de fibroblastos e síntese do colágeno 
• IL-2: linfócitos T infiltração e metabolismo dos fibroblastos 
• IL-6: macrófagos/fibroblastos  proliferação de fibroblastos 
• IL-8: macrófagos/fibroblastos  quimiotaxia de macrófagos 
• Gama-IFN: linfócitos T/ macrófagos  estimulo da atividade da enzima colagenase pela ativação dos macrófagos 
-Citocinas anti-inflamatórias: 
• IL-4: linfócitos T/ basófilos/queratinócitos  inibe a produção de TNF, IL-1 e IL-6 e inibe a proliferação de fibroblastos e 
síntese do colágeno 
• IL-10: : linfócitos T/ macrófagos/queratinócitos  inibe a produção de TNF, IL-1, IL-6 e dos macrófagos 
 Memorize: p/ ñ confundir as interleucinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, basta memorizar o “disque-interleucina: ligue 0800-
1268 e desencadeie o processo inflamatório, mas só funciona até 4h10”. Desta forma, 1, 2, 6 e 8 são interleucinas pró-inflamatórias 
e 4 e 10 são as anti-inflamatórias. 
-Uma vez obtida a hemostasia, os fatores de 
crescimento locais presentes propiciam vasodilatação,  
da permeabilidade capilar e extravasamento de 
conteúdo plasmático. Estes são clinicamente traduzidos 
por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são 
quimiotáticos p/ células inflamatórias, desencadeando, 
portanto, a fase de inflamação. 
-Essa migração celular p/ a ferida é feita, de forma 
concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas, em 
geral, respeita-se a sequência: 1º, os neutrófilos, 
seguidos pelos macrófagos, juntamente c/ os linfócitos 
 Os neutrófilos são as 1º células do sistema imune a 
entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáticos do 
local, porém as plaquetas são os 1º elementos, pois a etapa 
inicial da fase inflamatória é a hemostasia. 
 
-Via intrínseca da coagulação= rede de fibrina 
-O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas primeiras 24 horas, que desempenham as funções: amplificar a 
resposta inflamatória, auxiliar no controle da infecção por meio da fagocitose de bactérias e da produção de 
substâncias bactericidas e auxiliar no desbridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produção de elastases e 
colagenases. 
 Os macrófagos são considerados o principal tipo celular na reparação tecidual, pois, são responsáveis pela produção de 
fatores de crescimento e mediação da transição da fase inflamatória p/ a fase de proliferação. 
-O macrófago libera fatores de crescimento, como interleucina I, fator transformador alfa e beta, fatores de 
crescimento de fibroblastos, entre outros, essenciais à iniciação e à propagação da deposição de tecido conjuntivo 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
neoformado, que deverá se seguir. Porexemplo, o fator transformador alfa e o fator de crescimento, estimulam a 
migração de queratinócitos, a produção de matriz pelos fibroblastos e a neoangiogênese pelas células endoteliais. 
-A queda da população de neutrófilos, acompanhada do predomínio da presença de macrófagos no local do 
ferimento, o que geralmente acontece após as primeiras 48 horas da lesão, marca o fim do fenômeno da inflamação. 
No entanto, a presença de bactérias, de corpos estranhos e de tecido desvitalizado no ferimento pode levar à 
ativação da via alternativa do complemento continuamente, gerando + C3a e C5a e perpetuando a fase inflamatória. 
 
→Fase proliferativa 
-Segue-se, então, no ferimento, uma intensa proliferação de células epiteliais (reepitelização), de células endoteliais 
(neoangiogênese), colagenogênese e de fibroblastos (formação de tecido de granulação), o que marca a chamada 
fase proliferativa. 
-Deposição de matriz extracelular/formação de tecido de granulação: quando os fibroblastos chegam ao ferimento 
— aproximadamente 4 dias depois —, começam a depositar uma matriz extracelular provisória formada por 
fibronectina, permitindo a movimentação de células atraídas p/ o local. Cerca de 5 dias após a lesão, a matriz 
provisória já estará povoada por tecido vascular em proliferação, fibroblastos e células inflamatórias, configurando o 
tecido de granulação. É um tecido especializado, c/ o objetivo de nutrir o novo tecido mesenquimal em crescimento 
e preencher o defeito tecidual existente pela deposição de colágeno, constituindo um substrato p/ a progressão do 
epitélio neoformado. Os fibroblastos, as células endoteliais e os queratinócitos secretam fatores de crescimento que 
continuam a estimular a proliferação, a síntese de matriz extracelular e a angiogênese. Mais adiante, a matriz 
extracelular adquire uma composição + definitiva, composta principalmente por colágeno tipo III e, em < proporção, 
glicosaminoglicanos e proteoglicanos. Esse fenômeno pode perdurar por várias semanas, até o restabelecimento da 
continuidade do epitélio. A prolongação da fase de granulação leva a > deposição de colágeno. A presença de 
bactérias ou de corpos estranhos no ferimento mantém o recrutamento de neutrófilos, resultando no 
prolongamento da inflamação, c/ > dano tecidual e subsequente > formação de tecido fibroso. 
 Os fibroblastos, as células endoteliais e os queratinócitos secretam fatores de crescimento que continuam a estimular a 
proliferação, a síntese de matriz extracelular e a angiogênese. 
-Contração da ferida: após 2 semanas de lesão, o tecido de granulação já está formado, e pode-se observar que a 
área da ferida é reduzida progressivamente. Esse fenômeno, representado pela redução dos limites da ferida, é 
chamado de contração e é gradual, p/  a área a ser reepitelizada. A contração começa por volta de 4 a 5 dias após a 
lesão inicial e atinge seu máximo em torno de 12 a 15 dias, embora possa continuar a agir por períodos maiores se a 
ferida permanecer aberta. Duas hipóteses, atualmente, tentam explicar o mecanismo da contração das feridas. A 1º 
afirma que são os miofibroblastos os responsáveis por esse fenômeno, sendo formado por fibroblastos que 
produzem proteínas contráteis (actina e miosina). Os miofibroblastos constituem a > população de células localizada 
no tecido de granulação maduro. Tais células podem ser encontradas dispostas na área do ferimento, ao longo das 
linhas de contração, desde o 3º dia após a lesão inicial. Outra teoria afirma que a contração acontece pela 
remodelação do colágeno, gerada por fibroblastos da derme. Estes originariam uma contração da ferida a partir da 
reorganização espacial das fibrilas de colágeno em feixes + espessos. 
-Reepitelização: pode-se identificar, nas bordas do ferimento, uma zona marginal uniforme c/ tecido + delicado, 
correspondente ao novo epitélio, que se prolifera e avança em direção ao centro da ferida — a reepitelização. Os 
queratinócitos da camada basal começam a proliferar-se e a migrar p/ o centro da lesão, c/ o objetivo de 
restabelecer a integridade da epiderme. As fontes p/ a proliferação de queratinócitos são as células das bordas da 
lesão e as de dentro das glândulas sebáceas e dos folículos pilosos. A completa epitelização da ferida inibe a 
formação de matriz extracelular e leva ao desaparecimento dos miofibroblastos. 
 
→Maturação e Remodelação: 
-Uma vez epitelizada a ferida, o colágeno produzido durante a fase de deposição de matriz extracelular continua a 
ser remodelado em resposta às solicitações de tensão sobre a pele reparada. 
Nos casos em que houve formação de cicatriz visível, diz-se que a fase era de 
amadurecimento, em que o fenômeno se dá por processo dinâmico e 
contínuo de produção e degradação de colágeno. Durante esse processo, a 
resistência tênsil da área reparada  continuamente, apesar da redução da 
síntese de colágeno. Esse ganho de força se deve à modificação estrutural 
desse novo colágeno depositado com a substituição do colágeno tipo III pelo 
tipo I na relação 4:1. Histologicamente, essas fibras inicialmente 
desorganizadas tornam-se + espessas, formando fascículos e, eventualmente, 
fibras compactas. Tal  no diâmetro da fibra é diretamente proporcional ao 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
ganho de força tênsil. O processo da remodelação é dinâmico. Nele, a maturação da cicatriz ocorre durante meses 
ou anos. Estudos mostram que, por volta de 3 meses, ocorre estabilização da resistência tênsil da cicatriz, mas esta 
só vai atingir seu ponto máximo após um ano da lesão. 
-O 1º colágeno a ser formado é o colágeno tipo III, menos organizado e menos resistente, que paulatinamente é 
substituído pelo colágeno tipo I, que é + organizado e resistente. Quanto + colágeno tipo I, > a resistência da cicatriz 
à tensão. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO 
-São: a desnutrição é uma causa importante de falha no processo cicatricial. A hipoalbuminemia gera redução do 
processo de angiogênese e proliferação de fibroblastos, reduzindo a síntese e a remodelação de colágeno. Vitamina 
C, zinco, ferro e cálcio são fundamentais p/ a cicatrização, principalmente p/ a síntese de colágeno. A vitamina K é 
um cofator na cascata da coagulação e é importante na fase de hemostasia. 
-O DM também influencia a cicatrização. A hiperglicemia crônica é responsável por alterações no mecanismo 
cicatricial. O tecido de granulação é pobre em macrófagos, c/ < crescimento de fibroblastos, menos deposição de 
matriz e alterações da angiogênese. 
-O oxigênio é essencial ao metabolismo celular e à atividade enzimática, portanto, fundamental ao processo 
cicatricial. Logo, deduz-se que a anemia pode interferir 
negativamente na cicatrização. O  da pO2 acima dos níveis de 
saturação da hemoglobina de 100% otimiza a síntese do 
colágeno, pois permite > difusão de oxigênio na borda da ferida 
pouco vascularizada. Esse efeito do oxigênio é explorado na 
terapia hiperbárica. 
-Terapia à base de pressão negativa, + conhecida como curativo a 
vácuo, é uma técnica que tem sido bastante empregada. 
-A ferida infectada tem a fase inflamatória prolongada, 
impedindo a reepitelização, a contração e a deposição de 
colágeno. Pode ser uma causa importante p/ a cronificação das 
feridas. 
-Existem drogas que podem interferir na cicatrização. Os 
corticoides inibem a fase inflamatória e reduzem a síntese de 
colágeno, interferindo nas 3 fases da cicatrização. A colchicina 
interfere na produção de colágeno e ativa a colagenase c/ > 
degradação proteica, enquanto a D-penicilamina inibe a polimerização do colágeno. O consumo de tabaco também 
está bastante relacionado c/ problemas de cicatrização. 
-Pacientes oncológicos também estão sujeitos a distúrbios na cicatrização. O estado de imunossupressão causado 
pelos quimioterápicos, além do efeito da radiação, que interferena divisão celular e causa vasculite e fibrose 
tecidual, gera má perfusão e prejudica a cicatrização. 
 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
-A cicatrização por 1º intenção ocorre quando as bordas da lesão são coaptadas logo após o seu surgimento, por 
exemplo, por meio de suturas. Nesse caso, a produção de colágeno pelos fibroblastos gera uma cicatriz resistente, e 
a sua posterior remodelação por meio de metaloproteinases geralmente 
culmina c/ uma cicatriz de linhas finas. A epitelização cobre a ferida, 
gerando uma barreira contra a atmosfera. Assim, um ferimento 
cicatrizado por 1º intenção se vale muito + dos processos de deposição de 
tecido conjuntivo e epitelização do que dos de contração. 
-A cicatrização por 2º intenção quando a ferida de espessura total da 
pele é deixada a fechar-se sem coaptação das bordas. A cicatrização se dá 
especialmente por contração e deposição de colágeno, em vez de 
reepitelização. 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
-A cicatrização por terceira intenção (ou 1º intenção retardada) 
ocorre quando uma lesão contaminada ou cuja extensão ainda está 
mal delimitada é deixada aberta e, após um período de tratamento, 
é suturada. No período em que a pele e o subcutâneo ñ estão 
coaptados, ocorre o debridamento, realizado por mecanismos de 
fagocitose e 
intervenções 
cirúrgicas. Após 
um período de 3 
a 4 dias, inicia-se a neoangiogênese, momento em que se pode 
suturar o ferimento. Nesse caso, ñ há alteração na 
metabolização do colágeno, e a cicatrização ocorre de forma semelhante à de 1º intenção. 
 
 CICATRIZES PATOLÓGICAS 
-Falhas na remodelação da cicatrização, causadas pelo desequilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, 
bem como em sua organização espacial, resultam em cicatrizes exuberantes, chamadas cicatrizes hipertróficas e 
queloides. 
• Cicatrizes hipertróficas: é muito + frequente, está ligada a tensão envolvida 
no fechamento da ferida, representa um fenótipo hiperproliferativo que se 
desenvolve a partir de múltiplos efeitos estimuladores. Geralmente é elevada, tensa, 
dolorosa, puriginosa e avermelhada, ñ ultrapassa as bordas da lesão inicial. Tende a 
regredir. Costuma melhorar c/ o uso de malhas compressivas, placas de silicone e 
injeção de corticoide intralesional 
• Queloides: é + raro, é um fenótipo singular, que parece ser geneticamente 
predisposto á alteração na produção da matriz extracelular. É extremamente doloroso e puriginoso, ñ respeita as 
margens da ferida e forma verdadeiras massas tumorosas de tecido fibroso. Ñ costuma regredir espontaneamente. É + 
comum nas raças negras e oriental. Apresenta melhora imprevisível independente da terapêutica utilizada 
-A betaterapia é uma forma de tratamento que envolve a irradiação precoce da cicatriz e pode ser indicada a 
pacientes que já desenvolveram queloides em cicatrizes prévias. A ressecção cirúrgica é uma opção em lesões de 
grande volume, mas pode causar o aparecimento de novos queloides nas novas áreas cicatriciais. Outras medidas 
envolvem métodos compressivos e corticoides tópicos ou injetáveis. 
-Cicatrizes crônicas, principalmente em áreas queimadas, podem evoluir c/ malignização e transformação em 
carcinoma espinocelular de pele. Esse tipo de lesão é conhecido pelo epônimo úlcera de Marjolin. O tratamento, na 
maioria das vezes, é cirúrgico, associado ou ñ à radioterapia.