Atelectasia, Derrame pleural, Pneumotórax e Hemitórax Opaco

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ATELECTASIA PULMONAR 
Definição 
Perda de volume pulmonar 
associado com redução da 
quantidade de ar alveolar. 
Opacidade com perda de 
volume pulmonar. 
Atelectasia e consolidação são 
processos diferentes que podem 
coexistir. 
Na consolidação haverá a 
opacidade pulmonar, mas não 
irá deslocar a fissura pulmonar. 
Na atelectasia há o 
deslocamento de fissura 
pulmonar. 
 
(Nessa imagem há a perda de 
volume levando a fissura 
pulmonar a ser deslocada, 
evidenciando a Atelectasia 
Lobar). 
 
(Nessa outra imagem há a 
opacidade em ápice pulmonar, 
porém mantendo a fissura em 
local correto, o que evidencia a 
presença de pneumonia). 
SINAIS RADIOLÓGICOS DIRETOS 
Na presença de 1 deles, já se 
pode fazer o diagnóstico para 
Atelectasia. 
1. Desvio cisural (fissura) na 
direção da atelectasia, 
opacidade; 
2. Aproximação dos vasos e 
brônquios na área 
afetada, o que é melhor 
visto na tomografia do que 
no raio x. 
 
SINAIS RADIOLÓGICOS INDIRETOS 
a. Opacidade pulmonar; 
b. Elevação hemidiafragma; 
c. Desvio mediastinal para o 
lado da atelectasia; 
d. Hiperinsuflação 
compensatória do pulmão 
contralateral; 
e. Desvio hilar. 
 
ATELECTASIA COMPLETA 
Completa de todo o pulmão, 
colapso pulmonar, com redução 
de volume e consequentemente 
atração de estruturas. 
 
(Nessa atelectasia, se vê a 
atração de estruturas 
mediastinais e a silhueta 
cardíaca foi apagada, o que 
mostra que toda essa estrutura 
está no local do pulmão 
atelectasiado). 
ATELECTASIA LOBAR 
a. Atelectasia de Lobo 
Superior Direito: 
 
Sinal de S de Golden, está 
presente em Atelectasia 
de Lobo superior direito e 
cursa com uma formação 
tumoral, dando assim sua 
forma de S, por elevação 
de cisura e margem 
tumoral. 
 
 
b. Atelectasia de Lobo 
Superior Esquerdo: 
 
c. Atelectasia de Lobo Médio 
Direito: 
 
d. Atelectasia de Lobo Inferior 
Direito: 
 
e. Atelectasia de Lobo Inferior 
Esquerdo: 
 
Atelectasias de Lobos Inferiores 
cursam com um sinal bem 
clássico, Sinal de Vela. 
 
 
 
 
O botão aórtico exacerbado em 
pacientes idosos, é normal. 
Ocorre também em pacientes 
hipertensos. 
MECANISMOS DA ATELECTASIA 
a. Obstrutiva; 
- Obstrução por via aérea 
com reabsorção distal do 
gás; 
- Tubo endotraqueal mal 
posicionado; 
- Tampão de muco; 
- Corpo estranho; 
- Tumor; 
- Estenose Brônquica. 
 
b. Compressiva: 
- Perda de volume 
secundária ao processo de 
ocupação de espaço; 
- Alteração intratorácica 
que impede a expansão 
pulmonar; 
- Derrame pleural, 
pneumotórax, massa 
pleural. 
 
(Atelectasia em Pulmão 
direito, com pulmão 
atelectasiado e 
colabando, por presença 
de Pneumotórax). 
c. Adesiva; 
d. Cicatrizante/Fibrose; 
e. Discoide. 
- Densidades lineares, 
paralelas ao diafragma, 
nas bases; 
- Comum no pós-
operatório, paciente com 
dor, respiração superficial, 
acamado. 
 
DERRAME PLEURAL 
Presença de líquido anormal no 
espaço pleural, ou seja, mais do 
que 10 ml de líquido entre as 
pleuras. 
2 a 10 ml, é a quantidade de 
líquido precisa e necessária para 
que ocorra o deslizamento das 
pleuras, parietal e visceral. 
 
Derrame pleural, se apresenta de 
forma homogênea. Não se deve 
falar, tem um derrame pleural no 
pulmão esquerdo e sim há um 
derrame pleural no hemitórax 
esquerdo. 
Aspecto Radiológico: 
a. Derrame Livre; 
b. Derrame Loculado; 
c. Derrame Cissural; 
d. Derrame Subpulmonar. 
O aspecto do derrame depende 
muito da gravidade desse e dá 
posição em que teve a formação 
de imagem. São os principais 
fatores que alteram a formação 
da imagem clássica de derrame 
pleural: 
a. Posição do paciente, em 
decúbito o derrame pode 
passar desapercebido; 
b. Grau de elasticidade do 
pulmão; 
c. Doenças pulmonares 
fibróticas; 
d. Efeito gravitacional; 
e. Quantidade de líquido; 
f. Estar livre ou Loculado; 
g. Associação com tumor. 
Radiografia em posição 
ortostática: 
 
Radiografia em decúbito dorsal: 
 
CARACTERÍSTICAS DE DERRAME 
PLEURAL: 
a. Nunca apresenta sinal do 
broncograma aéreo, pois 
não está no parênquima 
pulmonar, ele entre as 
pleuras; 
b. É sempre uma opacidade 
muito homogênea e 
branca; 
c. Apagamento/obliteração 
do seio costofrênico; 
d. Contornos diafragmáticos 
e cardíacos obscurecidos; 
e. Não há perda de volume 
pulmonar; 
f. Pode ter efeito expansivo 
com desvio mediastinal 
para o lado oposto, 
SEMPRE CONTRALATERAL. 
APAGAMENTO DE SEIO COSTO 
FRÊNICO: 
 
Esse apagamento de seio 
costofrênico é chamado de 
sinal do menisco que é 
clássico de derrame pleural. 
Na Radiografia de incidência em 
PA, necessita-se de 200 a 300 ml 
de líquido entre as pleuras para 
que seja visível a obliteração do 
seio costofrênico lateral. 
 
Já na radiografia de incidência 
em perfil, necessita-se apenas de 
75 a 100 ml, evidenciando assim 
a sua importância para 
visualização de pequenos 
derrames. 
 
SINAL DA PARÁBOLA 
Em ortostase o líquido tende a se 
acumular nas regiões inferiores. 
Onde o contorno superior é mais 
encurvado e mais elevado na 
periferia. 
 
 
 
RADIOGRAFIA E DECÚBITO 
LATERAL 
Possui uma sensibilidade muito 
boa para derrame pleural, 
consegue ver a partir de 5 ml de 
líquido no espaço pleural. 
ULTRASSOOGRAFIA DO ESPAÇO 
PLEURAL 
É um outro mecanismo muito 
sensível para se identificar 
derrame pleural, se consegue 
visualizar muito bem o derrame 
pleural. Além disso, é um 
mecanismo muito importante 
para se conseguir visualizar o 
procedimento de toracentese, o 
que facilita o manejo e evita que 
se ocorram complicações 
durante ele. 
 
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
É indicada quando se precisa 
avaliar se há presença de tumor 
na pleura ou câncer de pulmão. 
LAURELL (decúbito lateral) 
Quando se tem dúvida no 
diagnóstico, deve-se colocar o 
paciente em decúbito lateral 
para o lado suspeito de derrame 
para baixo, o que propicia a esse 
liquido escorrer por toda a lateral 
do espaço pleural. 
 
 
DERRAME INTERCISURAL 
Se trata de um derrame que 
ocorre entre as pleuras do 
espaço fissural do pulmão. As 
vezes pode ser confundido com 
tumor pulmonar. 
 
DERRAME 
SUBPULMONAR/INFRAPULMONAR 
Ocorre entre a base pulmonar e 
o diafragma. Causando um 
pseudo-hemidiafragma. Deve se 
atentar a separação da bolha 
gástrica do pseudo-
hemidiafragma, que no normal, 
em pacientes sadios é entorno 
de 1 cm ou menos, quando 
apresenta mais é sinal de um 
derrame subpulmonar. 
 
 
Atentar sempre para a altura da 
cúpula diafragmática, que deve 
ser mais elevada no pulmão 
direito e não no esquerdo, além 
disso, observar a bolha gástrica 
que deve estar do diafragma 
apenas 1 cm de distância, se 
maior, evidencia um derrame 
pleural. 
 
Ao se alterar a posição da 
incidência da radiografia, pode 
notar que a morfologia também 
é alterada, evidenciando 
derrame pleural subpulmonar. 
 
O líquido presente no derrame 
escorre lateralmente por todo 
espaço pleural, inclusive 
invadindo a cissura. 
DERRAME LOCULADO 
É um derrame que encontra 
Loculado e não muda a sua 
posição de acordo com a 
posição do decúbito. Possui 
forma ou localização não usual. 
Geralmente acomete pacientes 
que fazem processos 
inflamatórios importantes na 
superfície da pleura ou então 
pacientes de traumas, que tem 
sangramento na cavidade 
pleural, também pode estar 
presente em pacientes com 
tumor. 
 
 
Maior eixo da lesão é paralelo a 
superfície pleural, geralmente se 
manifesta com sinal de meia lua. 
GRANDE DERRAME PLEURAL 
Exerce um grande efeito 
empurrando as estruturas 
contralateral, o oposto de 
atelectasia. 
 
 
DERRAME MACIÇO 
Se apresenta com hemitórax 
opaco, geralmente possui mais 
do que 2.000ml de líquido no 
espaço pleural, apresenta 
opacificação de todo o 
hemitórax, com caráter 
expansivo, tem desvio de 
mediastino parao lado oposto. 
Nesse caso não é indicado 
radiografia para se avaliar o 
pulmão, é mais indicado realiza 
Tc de tórax. 
 
HEMITÓRAX OPACO 
Opacidade de todo o hemitórax, 
não altera o volume do 
hemitórax, pode ter perda ou 
não de volume, por efeito retrátil, 
ou aumento de volume com 
efeito expansivo. A referência é 
dada pela posição do 
mediastino, deve-se observar 
também as alterações dos 
espaços costais e a posição de 
gases abdominais. Hemitórax 
Opaco: 
1. Sem alteração de volume 
e sem desvio: Pneumonia; 
2. Com desvio ipsilateral: 
Atelectasia; 
3. Com desvio contralateral: 
Derrame Pleural. 
 
(Pneumonia) 
 
(Atelectasia) 
 
(Derrame Pleural) 
 
 
PNEUMOTÓRAX 
É ar de qualquer origem no 
espaço pleural. Pode ser de dois 
tipos: 
1. Espontâneo; 
2. Traumático. 
 
 
PLEURA VISCERAL 
Curvatura da pleura visceral é 
paralela a curvatura da parede 
torácica. 
 
 
 
Sinal do Sulco Profundo 
Reconhecimento do 
pneumotórax depende do 
volume e da posição do 
paciente. 
O seio costofrênico se apresenta 
maior, mais inferior e mais 
radiotransparentes no lado do 
pneumotórax. 
PNEUMOTÓRAX COM 
ATELECTASIA PASSIVA 
 
 
Em pneumotórax = preto 
Se fosse derrame pleural = 
branco. 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
a. Estruturas mediastinais 
desviadas para o lado 
oposto. 
b. Comprometimento 
cardiopulmonar e de 
retorno venosos para o 
coração. 
c. Inversão do diafragma. 
d. Retificação do bordo 
cardíaco. 
 
HIDROPNEUMOTÓRAX 
a. Ar tem densidade menor e 
sobe; 
b. Líquido tem densidade 
menor e desce; 
c. Presença de nível 
hidroaéreo no espaço 
pleural. 
 
 
PNEUMOMEDIASTINO 
a. Ar nos tecidos moles do 
mediastino; 
b. Lesão nos pulmões ou 
estruturas do mediastino, 
como vias aéreas ou 
esôfago; 
c. A pleura mediastinal é 
separada do mediastino e 
torna-se visível como uma 
linha branca fina; 
d. Pode ser espontâneo ou 
traumático; 
e. Pode dissecar para as 
partes moles do pescoço. 
 
 
 
O gás livre nas partes moles é 
chamado de Enfisema 
Subcutâneo e o gás no 
mediastino é chamado de 
Pneumomediastino. 
SINAL DO DIAFRAGMA 
CONTÍNUO 
O normal é que o diafragma 
tenha uma interrupção em 
contorno em radiografias que 
não possuem o gás. Quando 
há gás ele tem o sinal do 
diafragma contínuo. 
Seta 1: Enfisema Subcutâneo; 
Seta 2: Sinal do diafragma 
contínuo. 
 
PNEUMOPERICÁRDIO 
Diferentemente do 
pneumomediastino, o gás não 
sobre pelo mediastino, ele só fica 
no espaço da pleura do 
pericárdio. Assim que acaba o 
contorno cardíaco, acaba 
também o gás. 
 
 
ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
Ar nas paredes moles do 
pescoço, do tórax, na parede 
torácica e abdominal.