Tutoria 3 - Proliferação celular

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1) Definir e diferenciar tumores sólidos e não sólidos. 
Existem hoje na medicina vários tipos de cânceres chamados hematológicos, originários das células do sangue, sendo os três principais: as leucemias – tipo que tem início na medula óssea; os linfomas – que se originam no sistema linfático e se dividem entre Hodgkin e Não-Hodgkin; e o mieloma múltiplo, desenvolvido a partir dos plasmócitos.
“A principal diferença é que os cânceres hematológicos têm origem no tecido hematológico ou no sistema linfático. Eles podem circular (sendo assim chamados líquidos), enquanto os sólidos ficam restritos a seus órgãos de origem ou, em alguns casos, com metástase para outros órgãos, mas quase sempre com lesões ‘sólidas’”, explica o médico hematologista do Hospital Israelita Albert Einstein, Dr. Guilherme Fleury Perini.
Entre as diferenças estão também os sintomas. Enquanto as manifestações dos tumores sólidos estão relacionadas ao local em que ele está instalado, como nódulos na mama, dores ósseas nos tumores ósseos e escarros com sangue no caso do câncer de pulmão, os sintomas dos cânceres hematológicos são diversos e dependem muito do tipo desenvolvido. Nos linfomas, por exemplo, o mais comum são linfonodos (ínguas) indolores, febre, sudorese noturna e perda de peso. Já no mieloma múltiplo o indivíduo pode apresentar dores ósseas, anemia e insuficiência renal. “Os sintomas dos cânceres hematológicos são inespecíficos, confundidos com uma série de outras doenças. Então é importante fomentar o conhecimento sobre esses sintomas, para que os diagnósticos sejam realizados mais precocemente”, explica o especialista.
Já quando se fala de tratamento, apesar da principal diferença ser em relação à cirurgia – para os tumores sólidos a cirurgia é uma opção importante para a retirada do tumor, nos hematológicos, procedimentos mais invasivos são utilizados apenas para coleta de material para diagnóstico – os avanços da medicina para ambos caminham lado a lado.
De acordo com o Dr. Perini, as células hematológicas, por apresentarem a habilidade de circular pelo corpo, são mais fáceis de cultivar em laboratório, gerando melhor entendimento e estudo acerca de suas características. “Isso obviamente levou a uma maior facilidade na elaboração de terapias alvo nos cânceres hematológicos, e posteriormente, algumas destas terapias foram incorporadas no arsenal contra os tumores sólidos”, comenta.
2) Descrever a origem e o desenvolvimento da linhagem hematopoiética. 
Locais de hematopoese
Nas primeiras semanas da gestação, o saco vitelino é um local transitório da hematopoese. A hematopoese definitiva, entretanto, deriva de uma população de células-tronco observada, inicialmente, na região AGM (aorta-gônadas-mesonefros). Acredita-se que esses percussores comuns às células endoteliais e hematopoiéticas (hemangioblastos) se agrupem no fígado, no baço e na medula óssea; de 6 semanas até 6 a 7 meses de vida fetal, o fígado e o baço são os principais órgãos hematopoiéticos e continuam a produzir células sanguíneas até cerca de 2 semanas após o nascimento. A placenta também contribui para a hematopoese fetal. A medula óssea é o sítio hematopoiético mais importante a partir de 6 a 7 meses de vida fetal e, durante a infância e a vida adulta, é a única fonte de novas células sanguíneas. As células em desenvolvimento situam-se fora dos seios da medula óssea; as maduras são liberadas nos espaços sinusais, na microcirculação medular e, a partir daí, na circulação geral.
Nos dois primeiros anos, toda a medula óssea é hematopoiética, porém, durante o resto da infância, há substituição progressiva da medula dos ossos longos por gordura, de modo que a medula hematopoiética no adulto é confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero. Mesmo nessas regiões hematopoiéticas, cerca de 50% da medula é composta de gordura. A medula óssea gordurosa remanescente é capaz de reverter para hematopoiética e, em muitas doenças, também pode haver expansão da hematopoiese em ossos longos. Além disso, o fígado e baço podem retomar seu papel hematopoiético fetal (“hematopoiese extramedular”).
Formação de células do sangue
A hematopoiese inicia-se com uma célula-tronco pluripotente, que, por divisão assimétrica, tanto pode autorrenovar-se como também dar origem às distintas linhagens celulares. Essas células são capazes de repovoar uma medula cujas células-tronco tenham sido eliminadas por irradiação ou quimioterapia letais.
As células-tronco pluripotentes são CD34+, CD38- e são negativas para marcadores de linhagem, têm aparência de um linfócito de tamanho pequeno ou médio e residem em “nichos” especializados, osteoblásticos ou vasculares.
A diferenciação a partir da célula-tronco passa por uma etapa de progenitores hematopoiéticos comprometidos, isto é, com potencial de desenvolvimento restrito. Um exemplo é o primeiro percursor mieloide misto detectável, que dá origem a granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos, chamado de CFU-GEMM. A medula óssea também é o local primário de origem de linfócitos que se diferenciam de um percursor linfocítico comum. O baço, os linfonodos e o timo são sítios secundários de produção de linfócitos.
Quando as células comprometidas atingem um grau de diferenciação ainda maior elas se tornam unipotentes e são capazes de dar origem a apenas uma determinada série sanguínea. As séries sanguíneas são constituídas pelos eritrócitos (hemácias), células granulocíticas, monócitos e macrófagos, linfócitos e plasmócitos e, por fim, pelas plaquetas (trombócitos).
Estroma da medula óssea
A medula óssea constitui-se em ambiente adequado para sobrevida, auto renovação e formação de células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do estroma e por uma rede microvascular. As células do estroma incluem células-tronco mesenquimais, adipócitos, fibroblastos, osteoblastos, células endoteliais e macrófagos, e secretam células extracelulares, como colágeno, glicoproteínas (ácido hialurônico e derivados condroitínicos) para formar uma matriz extracelular, além de secretarem vários fatores de crescimento necessários à sobrevivência da célula-tronco.
As células do estroma são oriundas das células-tronco mesenquimais, também chamadas células estromais mesenquimais multipotentes ou células mesenquimais aderentes. Junto com os osteoblastos, formam nichos e fornecem os fatores de crescimento, moléculas de adesão e citocinas que dão suporte às células-tronco hematopoiéticas. Em outras palavras, as células estromais permitem a fixação das células pluripotentes, trazidas pela circulação periférica, ao estroma medular e propiciam o contato íntimo entre essas células e os fatores de crescimento hematopoiéticos secretados pelas células do estroma que entram em contato com seus respectivos receptores de membrana.
A fixação de células hematopoiéticas pluripotentes no estroma medular é mediada por moléculas de adesão e seus respectivos receptores situados na membrana dessas células. São exemplos de receptores: o CD44, o CD11, o CD18 e a fibronectina. A partir dessa interação com os receptores, as células-tronco hematopoiéticas proliferam-se e podem ser tanto estimuladas a autorrenovar-se como também a dar origem às distintas linhagens de células sanguíneas.
Fatores da hematopoiese
1. Fatores que estimulam a hematopoiese
Os fatores de crescimento hematopoiéticos são hormônios glicoproteicos que regulam a proliferação, a diferenciação das células progenitoras hematopoiéticas e a função das células sanguíneas maduras, além de prevenir apoptose celular. Eles podem agir no local em que são produzidos por contato célula a célula ou podem circular no plasma. Também podem se ligar à matriz extra celular, formando nichos ao quais aderem células-tronco e as células progenitoras.
Os fatores de crescimento compartilham certo número de propriedades e agem em diferentes etapas da hematopoiese. De maneira geral eles:
- Agem em concentrações muito baixas
- Agem hierarquicamente
- São produzidos por muitos tipos celulares- Exercem efeito sobre as células-tronco e as células funcionais finais
- Tem interações sinérgicas ou aditivas com outros fatores de crescimento
Com exceção da eritropoetina, que é sintetizada pelo rim em sua maior parte, e da trombopoetina, sintetizada no fígado, os fatores de crescimento são oriundos, principalmente, das células estromais. Eles podem agir sinergicamente no estímulo de proliferação ou diferenciação de uma célula particular ou ainda estimular a produção de outro fator de crescimento ou de um receptor de fator.
CFU-GEMM: unidade ou célula capaz de formar vários tipos de precursores das linhagens granulocítica, eritrocítica, monocitária e megacariocitária.
CFU-GM: unidade ou célula formadora de colônias constituídas apenas de neutrófilos (G) e monócitos (M).
CFU-E: unidade ou célula formadora de colônias de eritroblastos (E).
CFU-Eo: unidade ou célula formadora de colônias constituídas apenas por eosinófilos (Eos).
CFU-Meg: unidade ou célula formadora de colônias só de megacariócitos.
BFU-E: fator estimulador da proliferação de progenitores eritroblásticos.
BFU-EMeg: fator estimulador da proliferação de progenitores eritroblásticos e megacariócitos.
2. Fatores que inibem a hematopoiese
Além dos fatores que estimulam a proliferação ou a maturação das várias linhagens celulares do sangue, há substâncias que inibem esses fenômenos. Tais substâncias podem ser denominadas reguladores ou moduladores, pois, até certo ponto, impedem a produção de quantidade excessiva de células. São produzidas por vários tipos de células presentes no estroma de sustentação da medula óssea.
- Interferon Gama (INF-alfa): É uma linfocina produzida por linfócitos T que tem efeito inibidor sobre a proliferação das células imaturas normais.
- Prostaglandina E: É produzida por macrófagos e tem ação inibidora sobre as CFU-GM (unidade ou célula formadora de colônias constituídas apenas de neutrófilos (G) e monócitos (M).)
- Lactoferrina: É um constituinte normal das granulações citoplasmáticas específicas dos segmentados neutrófilos. Sua eliminação a partir dessas granulações tem efeito inibidor sobre a proliferação das células jovens da medula óssea.
- Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-alfa): Tem ação inibidora sobre precursores da mielopoiese quando colocado em cultura de medula óssea. Esse efeito parece ser sinérgico com o do INF-alfa.
- Fatores Transformadores de Crescimento (TGF-beta): Constituem um grupo de polipeptídios de ação reguladora, tanto de mielopoiese como da linfopoiese (TGF, beta1, beta2, beta3). Essas citocinas são produzidas por várias células da medula óssea e liberadas no processo de degranulação das plaquetas. Têm efeito inibidor intenso sobre a megacariocitopoiese, mas inibem também a eritropoiese e a granulócito-monocitopoiese.
Distribuição espacial das células na medula óssea
As células percussoras medulares estão distribuídas no interior da medula óssea, obedecendo a um arranjo preferencial. As células pluripotentes têm localização preferencial junto ao tecido ósseo, na chamada região subendosteal das trabéculas ósseas do esterno ou do osso ilíaco. Elas se tornam cada vez menos numerosas à medida que aumenta a distância que as separa do osso.
Nas regiões centrais do espaço medular (região axial) predominam os precursores já mais diferenciados, as células comprometidas e as células maduras, que passam à circulação através dos vasos sinusóides venosos centrais.
Tal distribuição ocorre tanto com precursores pouco diferenciados de linhagem granulocítica, monocitárias e magacariocitárias. Essa distribuição zonal dos precursores medulares reflete as diferenças que existem no microambiente da medula óssea, que são fundamentais para a proliferação e diferenciação normal das células do sangue.
Eritropoiese
Definição
Eritropoiese é o processo de produção e de maturação dos glóbulos vermelhos (eritrócitos/hemácias) que ocorre na medula óssea através das células tronco hematopoiéticas. Em fetos ou pacientes com anemias graves esse processo ocorre no fígado ou baço (eritropoese extramedular).
Processo de Eritropoiese
Ocorre na medula óssea e é dividida em 03 etapas:
· Diferenciação: Onde uma célula pluripotente, sob estímulos específicos, se diferencia em linhagem mielóide. Essa linhagem mielóide pode formar os leucócitos, megacariocitos e os eritrócitos. Posteriormente, sob estímulo do Fator Estimulador de Colônia de granulócitos, IL-3 e na presença de Eritropoietina, a linhagem mielóide se diferencia em Eritrócitos.
A primeira célula da linhagem eritroide é o rubiblasto.
· Muliplicação (Proliferação) – Ocorre uma série de mitoses sequenciais que vão transformar o rubriblasto em metarrubrícito, na seguinte sequencia:
Rubriblastos – Pró-rubriblastos – Rubrícito basofílico – Rubrícito policromático – Metarrubrícito
· Maturação: Nessa fase o metarrubrícito vai se diferenciar em eritrócito que posteriormente, com adição de hemoglobina, se diferencia em eritrócito.
Metarubrícito – Reticulócito – Eritrócito
Na fase de maturação acontecem uma série de mudanças conformacionais que envolvem enucleação, perda de DNA, e produção de hemoglobina.
A perda do núcleo caracteriza a maturação do metarrubrícito para o reticulócito. É essa perda do núcleo que faz a hemácia diminuir de tamanho e é estimulada pela presença de vitamina B12, folato/ácido fólico e vitamina B3.
Por esse motivo se eu tenho deficiência de  vitamina B12 ou de ácido fólico, as hemácias continuam grandes, por isso dizemos que é uma anemia megaloblástica com macrocitose.
A afinidade à hemoglobina é mediada por Ferro, Cobre e B6.Esses compostos fazem com que a célula ganhe eosinofilia e se mature de reticulócito para eritrócito.
Ou seja, a presença de ferro faz com que o réticulocito aumente sua afinidade pela hemoglobina podendo assim se diferenciar em hemácia/eritrócito.
Essa hemoglobina faz a célula ficar eosinofílica, rosinha. Por esse motivo, se eu tenho deficiência de Ferro, a afinidade à hemoglobina é menor e consequentemente a eosinofilia é menor também, ou seja, a hemácia fica mais clara, hipocrômica.
Células do Processo de Eritropoiese
As células tronco hematopoiéticas podem se diferenciar em células multipotentes: linfoides (que darão origem aos linfócitos) e em mieloides. As últimas originam além dos eritrócitos (hemácias/glóbulos vermelhos), os glóbulos brancos e as plaquetas. Contam com fatores de crescimento – CSF Fator Estimulador de Colônia (CSF) e as Interleucinas/citocinas (ILs) – que dão origem ás unidades formadoras de colônias.
· Proeritroblasto (12 a 20μm): Unipotente, derivada das mieloides. Possui núcleo ovalado e eucromatina, seu citoplasma é basófilo, e a relação núcleo-citoplasma é alta. Apresentam 1 ou 2 nucléolos, presença de RNAr e outras organelas. A sua síntese de hemoglobina é pouca ou inexistente ;
· Eritroblasto inicial/basófilo (10 a 15μm): derivada do proeritroblasto por mitose, possui heterocromatina (material genético condensado) e a relação núcleo-citoplasma é mais baixa (difícil visualizar os nucléolos);
· Eritroblasto intermediário/policromático (10 a 12μm): originada por mitose, heterocromatina grosseira, produção da hemoglobina e coloração acidófila pela eosina;
· Eritroblasto desenvolvido/ortocromático (8 a 10µ): heterocromatina “grosseira”, originada por mitose, relação núcleo-citoplasma muito baixa, presença de RNAm e polirribossomos que produzem hemoglobina (produção maior que a célula anterior). Expulsão do núcleo, que é fagocitado pelos macrófagos e ausência de mitose, começa o processo de maturação;
· Reticulócito (8 a 8,5μm): célula anucleada originada por maturação, possui resquícios de cromatina, mitocôndria, RNAm e polirribossomos. Alta concentração de hemoglobina. Permanecem na medula óssea por alguns dias (perdem os corpúsculos citoplasmáticos) e migram para a corrente sanguínea;
Hemácias/eritrócitos (7 a 8μm): célula anucleada madura, formato bicôncavo/halo hemoglobínico (que facilita a sua movimentação, inclusive em lugares estreitos como os capilares), antígenos de superfície (tiposanguíneo).
Componentes importantes para Eritropoiese
Eritropoetina (EPO)
Hormônio glicoproteico que regula a eritropoese. Possui sensibilidade à concentração de oxigênio no organismo ela atua estimulando as células mielóides para a produção de eritrócitos, auxiliando a maturação das células, síntese da hemoglobina e aumento da taxa de reticulócitos no sangue. É sintetizada nas células tubulares ou endoteliais peritubulares dos rins, também podem ser produzidas por células hepáticas ou macrófagos da medula óssea.
Hemoglobina e Ferro
A hemoglobina é uma proteína globular quaternária especializada no transporte de O2 pela corrente sanguínea,. A molécula da hemoglobina é formada por 4 subunidades polipeptídicas (globinas) ligadas ao grupo Heme, que possui um átomo de ferro – o responsável por se ligar ao O2 – e é responsável pela cor vermelha da hemoglobina.
Vitamina B12 e ácido fólico
Ambas vitaminas do complexo B, são importantes na formação do grupo Heme e na hematopoese – auxilia na produção dos glóbulos vermelhos e na manutenção do ferro no organismo.
Granulopoiese e Monopoiese
Os granulócitos e monócitos do sangue são formados na medula óssea a partir de uma célula precursora comum. Na série de células progenitoras granulopoiéticas, mieloblastos, prómielócitos e mielócitos constituem um conjunto mitótico, enquanto metamielócitos, bastonetes e granulócitos segmentados, que formam uma reserva granulocítica medular. A medula óssea, em geral, contém mais células mieloides do que eritróides na proporção de 2:1 a 12:1, predominando os neutrófilos e os metamielócitos. Em condições normais, o número de granulócitos da reserva medular é 10 a 15 vezes maior do que o número de granulócitos circulantes no sangue periférico.
Após liberação da medula óssea, os granulócitos permanecem de 6 a 10 horas na circulação antes de migrarem para os tecidos onde desempenham sua função fagocítica. Na corrente sanguínea, os neutrófilos se distribuem em dois compartimentos ou pools de tamanho aproximado. Existe o pool circulante, que aparece nas contagens expressas no hemograma e o pool marginal, que não aparece nas contagens do hemograma. Nos tecidos, essas células permanecem de 4 a 5 dias até serem destruídos durante mecanismos de defesa ou por senescência.
Muitos fatores de crescimento são envolvidos no processo de maturação da granulopoiese e monopoiese. Nesse sentido, fatores como IL-1, IL-3, IL-5, IL-6, IL-11 e os fatores estimulantes de colônias granulocítico-macrofágicas (GM-CSF), granulocíticas (G-CSF) e monocíticas (M-CSF) desempenham um papel importante. Esses fatores de crescimento estimulam a proliferação, a diferenciação, bem como afetam a função das células maduras sobre as quais agem. No contexto de infecções, por exemplo, o aumento na produção de granulócitos e monócitos é induzido por uma maior produção de fatores de crescimento por células do estroma e linfócitos T em resposta a endotoxinas, IL-1 ou TNF.
Trombopoese
As plaquetas são produzidas na medula óssea por fragmentação do citoplasma dos megacariócitos, uma das maiores células do organismo. O megacarioblasto, precursor do megacariócito, surge por um processo de diferenciação da célula-tronco hematopoiética. O megacariócito amadurece por replicação endomitótica sincrônica, aumentando o volume do citoplasma à medida que o número de lobos nucleares aumenta em múltiplos de dois.
Ainda em formas precoces, são vistas invaginações de membrana plasmática, que evoluem durante o desenvolvimento do megacariócito, constituindo uma rede altamente ramificada. Em um estágio variável de desenvolvimento, comumente no estágio de oito lobos nucleares, o citoplasma torna-se granular. Os magacariócitos maduros são enormes, com um núcleo lobulado excêntrico e baixa relação núcleo-citoplasma. As plaquetas formam-se pela fragmentação das extremidades das extensões do citoplasma do megacariócito. Cada megacariócito dá origem a 1.000 a 5.000 plaquetas. O intervalo entre a diferenciação da célula-tronco humana e a produção de plaquetas é de 10 dias em média.
O principal regulador da produção de plaquetas é a trombopoetina, produzida pelo fígado e pelos rins. Ela desempenha o efeito de aumentar o número e o ritmo da maturação dos megacariócitos para a produção de mais plaquetas. A sobrevida plaquetária média é de 7 a 10 dias.
3) Descrever seus principais tipos (mieloide e linfoide, aguda e crônica), a fisiopatologia das leucemias e semelhanças com outras doenças, quadro clínico, epidemiologia, diagnóstico e exames, estadiamento e tratamento.
Introdução
A leucemia, geralmente, é de origem desconhecida. Sua principal característica é o acúmulo de células doentes na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Nessa condição, uma célula que ainda não atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula cancerosa ou leucêmica, como pode ser chamada. Essa célula anormal, além de não funcionar de maneira adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do que as células normais, fazendo com que as células saudáveis da medula sejam progressivamente substituídas.
Dessa forma, além de perderem a função de defesa do organismo, os leucócitos doentes produzidos descontroladamente reduzem o espaço na medula óssea para a fabricação das outras células que compõem o sangue. Adicionalmente, os glóbulos brancos não se desenvolvem por completo e caem na corrente sanguínea antes de estarem preparados, não exercendo assim as suas funções corretamente. Esses leucócitos anormais que atingem a corrente sanguínea podem também invadir outros órgãos, tais como fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro.
Resumidamente, nas leucemias há uma produção inadequada das células de defesa, o que predispõe o organismo a infecções. Em adição, o acúmulo de células anormais na medula óssea prejudica a produção de outros tipos celulares, predispondo o indivíduo a anemia e hemorragias, entre outros sintomas.
As leucemias são classificadas de acordo com o tipo de leucócitos que afetam. Baseando-se nesse critério, temos dois grandes grupos de leucemias, separados segundo a linhagem de células brancas acometida. Uma leucemia é chamada linfocítica, linfoblástica ou LINFOIDE quando atinge as células linfoides, isto é, aquelas derivadas do precursor linfoide (células NK, linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos). Quando uma leucemia é classificada como MIELOIDE ou mioloblástica, significa que as células alteradas são as mieloides, derivadas do precursor mieloide (mastócitos, basófilos, neutrófilos, eosinófilos e monócitos).
Além disso, as leucemias podem também se apresentar de duas outras maneiras distintas, diferindo agora em relação não mais ao tipo celular acometido, mas sim quanto a velocidade de reprodução celular e da evolução da doença. Nas LEUCEMIAS AGUDAS observamos o rápido crescimento de células imaturas, que não desempenham seu papel como deveriam e que se multiplicam aceleradamente. Nas LEUCEMIAS CRÔNICAS há um aumento de células maduras, porém anormais. Elas se reproduzem de forma um pouco mais lenta e podem ter mantidas algumas de suas funções.
No Brasil, atualmente a leucemia é o 9º câncer mais comum entre os homens e o 11º entre as mulheres. Segundo o Atlas de Mortalidade por Câncer de 2015, houve 6.837 mortes por leucemias, sendo 3.692 de homens e 3.145 de mulheres. Em 2020, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima o surgimento de 10.810 novos casos, sendo dentre eles de 5.920 do sexo masculino e 4.980 do sexo feminino.
Tipos
1. Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética. Nessa doença, há a multiplicação excessiva de células precursoras da linhagem mieloide sanguínea, sendo que a transformação maligna ocorre nas células mais maduras.
O cromossomo Ph
Diferentemente dos outros tipos de leucemias, em que a etiologia costuma ser desconhecida, nos pacientes com LMC é possível identificar a presença de uma mutação genética bem definida, conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph). Trata-sede uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localizações q34 e p11, representada por t(9;22) (q34; p11). Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de uma proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa atividade enzimática está envolvida com a regulação da proliferação celular. Dessa forma, quando há essa mutação genética, observamos a alteração nessaeu regulação, fazendo com que as células se proliferem desgovernadamente.
Epidemiologia
A ocorrência de LMC corresponde à 14% da ocorrência de todas as leucemias. No Brasil, observa-se a incidência de 1,6 casos a cada 100 mil habitantes, por ano. 
É uma doença que costuma acometer adultos mais velhos, por volta dos 50 ou 60 anos, sendo apenas 4% dos pacientes crianças. É observada uma discreta predominância de casos no sexo masculino.
O único fator de risco bem conhecido para o aparecimento da mutação–cromossomo Ph –, e portanto, da doença é a exposição à radiação ionizante (raios X e gama). Normalmente ela é proveniente de procedimentos médicos e o risco oferecido depende da dose, da exposição e da idade do paciente.
Quadro Clínico
O quadro clínico da LMC é caracterizado por uma hiperplasia mieloide acompanhada de leucocitose, neutrofilia e basofilia. É muito comum também a presença de esplenomegalia, observada em mais de 80% dos casos.
A história natural da doença é dividida em três fases: fase crônica, fase acelerada e crise blástica. A fase crônica costuma ser pouco sintomática e geralmente tem duração de 3 a 5 anos. Na fase acelerada, há o aparecimento de mais sintomas e observa-se a duração de alguns meses. Por fim, na crise blástica a doença passa a se comportar como uma leucemia aguda, porém com quadro clínico mais grave do que o observado quando a doença já tem início agudamente, como é o caso da LMA. Essa fase é considerada fatal e, algumas vezes, pode ser alcançada sem que o paciente passe pela fase acelerada.
Na fase crônica, o paciente pode estar assintomático ou apresentar poucos sintomas. Quando os sintomas se manifestam, eles costumam aparecer sob a forma de fadiga, perda de peso, sudorese, febre e palidez, devido à anemia associada. Além disso, a maioria dos pacientes apresenta esplenomegalia importante. A intensidade dos sintomas está relacionada ao grau de leucocitose no sangue periférico, observado no hemograma, e à presença de organomegalias.
Na fase acelerada, observamos aumento da esplenomegalia e também da basofilia e da quantidade de blastos circulantes. Além disso, um fato muito importante que é observado e que marca a transição da fase crônica para a fase acelerada é o surgimento de resistência à terapêutica citorredutora, que é o tratamento utilizado inicialmente, como veremos à frente. Nessa fase, os pacientes ainda podem estar assintomáticos ou então começar a apresentar febre, sudorese noturna, perda ponderal e dores ósseas.
Na crise blástica, observamos blastos maiores que 20% na medula óssea ou no sangue periférico. Nesse momento, é comum que o paciente manifeste febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal acentuada e dores ósseas. Além disso, há piora na esplenomegalia e pode haver infiltração extramedular dos blastos, podendo acometer a pele, linfonodos, os ossos e o sistema nervoso central, causando sintomas. Uma vez atingida essa fase, a sobrevida sem tratamento adequado costuma ser de 3 a 6 meses.
Diagnóstico
Muitas vezes o diagnóstico da LMC é feito em pacientes assintomáticos, na fase crônica da doença, por meio da realização de exames de rotina. Nesses casos, costuma-se encontrar no hemograma uma leucocitose com presença de células em todas as fases de maturação.
O hemograma dos pacientes na fase crônica da doença costuma mostrar leucocitose, de normalmente 25.000 a 400.000 células por microlitro, podendo ser maior em alguns casos. O hemograma também descreve a presença de todas as células do processo da formação celular, ou seja, há granulócitos em todas as fases de maturação. Há um predomínio de mielócitos e pode também haver uma basofilia associada.
Também na fase crônica, é comum observar a existência de anemia normocítica e normocrômica, assim como na maioria das doenças hematológicas malignas. As plaquetas podem estar normais ou aumentadas. Por fim, também há aumento da desidrogenase láctica (DHL) e do ácido úrico.
Quando realizado o mielograma para confirmação do diagnóstico, observamos na medula óssea de um paciente em fase crônica uma hiperplasia granulocítica de morfologia normal. Há presença de blastos, porém menor que 10% (encontramos mais de 20% de blastos na leucemia mieloide aguda). Por fim, pode também ser observada, em alguns casos, uma monocitose absoluta.
Na fase acelerada, podemos encontrar no hemograma uma trombocitose, que pode evoluir para uma trombocitopenia. Também pode haver evolução da doença com um quadro de mielofibrose. É importante lembrar que as células mudam conforme o avanço da doença, havendo uma evolução clonal genética.
Na crise blástica, encontramos no hemograma uma leucocitose neutrofílica, com presença de células mieloides em várias fases de maturação. Também há, principalmente, basofilia. Além disso, é necessário realizar testes citogenéticos para pesquisar a presença do cromossomo Philadelphia que, além de ser um marcador da doença, é um marcador prognóstico da evolução do tratamento da doença. Fora isso, pode ser feita a pesquisa do gene BCR-ABL por meio de PCR.
Tratamento
Todos os pacientes diagnosticados com LMC podem fazer uso de agentes citostáticos, como a hidroxiureia ou o bussulfano. Esse é um tratamento paliativo para a doença, uma vez que proporciona apenas uma resposta hematológica de melhora do hemograma e diminuição de sintomas, mas que não apresenta benefícios para a sobrevida do paciente.
O alfa-interferon era a medicação mais utilizada antigamente. Ele promove uma remissão hematológica completa em até 90% dos pacientes, melhorando a LMC por um mecanismo ainda desconhecido. Contudo, ele deve ser aplicado por via subcutânea e ocasiona frequentes efeitos colaterais e, por isso, atualmente é raramente usado.
Dessa forma, as drogas de escolha mais atuais para o tratamento da LMC são os inibidores de tirosina-quinases. Essas medicações agem justamente onde a LMC causa mais problemas, uma vez que a doença é caracterizada pela multiplicação celular alterada por uma proteína tirosina quinase, codificada pelo gene BCR-ABL.
A medicação de primeira escolha é o mesilato de imatinibe, um inibidor específico da fosforilação da tirosina-quinase produzida pelo BCR-ABL. Ele induz uma resposta hematológica de maneira rápida e completa, sendo o tratamento inicial de escolha para LMC recém-diagnosticada. Como efeitos colaterais, essa droga pode ocasionar náuseas, diarreia, erupções cutâneas, câimbras e alterações transitórias das transaminases.
Na fase crônica, o mesilato de imantinibe é administrado por via oral, na dose de 400mg/dia. Caso o paciente esteja na fase acelerada da doença, administra-se a dose de 600mg/dia, sendo possível alcançar respostas em 25% dos casos, porém os resultados são inferiores aos encontrados quando a droga é utilizada em pacientes na fase crônica. Por fim, se o paciente já se encontra na fase blástica, a administração do medicamento apresenta somente resultados parciais e de curta duração. Nesse estágio, o medicamento costuma ser utilizado antes de o paciente receber um transplante de medula óssea, que será o que de fato irá ajudar nessa fase.
SE LIGA! Para avaliarmos se um paciente está respondendo ao tratamento, é de suma importância a avaliação das respostas hematológica, citogenética e molecular.
• Resposta hematológica completa: menos de 10.000 leucócitos por microlitro, basófilos abaixo de 6%, ausência de mieloblastos, promielócitos e mielócitos no sangue periférico, plaquetas abaixo de 450.000 e baço de tamanho normal.
• Resposta citogenética completa: ausência do cromossomo Ph.
• Resposta menor: cromossomo Ph entre 95% e 36% das células.
• Resposta maior: valoresentre 35% e 0.
• Resposta molecular completa: quando não são mais encontrados genes BCR-ABL na PCR.
• Resposta maior: redução de 0,1% do valor inicial.
Caso o mesilato de imatinibe falhe, temos outras opções de medicamentos, chamadas de inibidores de tirosina-quinase de 2º geração. Entre eles temos o desatinibe e o nilotinibe. O desatinibe é utilizado pela via oral, com administração de 100mg/dia na fase crônica e de 140mg/dia na fase avançada. Como efeitos colaterais, podemos observar retenção de fluidos, derrame pleural, diarreia, sangramentos, prolongamento do intervalo QT e toxicidade hematológica. O nilotinibe é administrado por via oral, em forma de comprimido de 400mg, que deve ser tomado de 12 em 12 horas, próximo às refeições. Seus principais efeitos colaterais são toxicidade hematológica, aparecimento de rash cutâneo, náuseas, prurido, prolongamento do intervalo QT e hiperglicemia.
SE LIGA! Critérios de falha de acordo com o tempo de tratamento: Se aos 3 meses de tratamento o paciente não apresentar resposta hematológica ou se o cromossomo Ph estiver presente em mais de 95% das células, podemos afirmar que o tratamento falhou. Aos 6 meses, há falha do tratamento se a avaliação da PCR demonstrar mais de 10% do gene BCR-ABL ou se o cromossomo Ph se manifestar em mais de 35% das células. Quando o paciente já realiza tratamento há um ano, ele não deve possuir o gene BCR-ABL em mais de 1% e não deve ser detectada a presença do cromossomo Ph. Caso contrário, há falha de tratamento. 
Além desses critérios, relacionados ao tempo de tratamento, podemos dizer que há falha se, a qualquer momento a partir dos 3 meses, houver perda da resposta hematológica. Isso porque, se o tratamento estiver funcionando adequadamente, um paciente que faz uso de inibidores da tirosina quinase precisa apresentar hemograma e baço normais.
Caso nenhum dos medicamentos funcione, é necessário realizar o transplante de medula óssea alogênico. Esse é o método mais eficaz na indução das remissões citogenética e molecular completas, além de ser a única forma curativa do tratamento da doença, curando 70% dos pacientes. Entretanto, apesar disso, a realização do transplante apresenta uma alta taxa de mortalidade, de cerca de 15 a 20%. Frente a isso, a realização de transplantes é reservada apenas aos pacientes que apresentam falha no tratamento com uso dos inibidores da tirosina quinase.
2. Leucemia Mieloide aguda (LMA)
As leucemias mieloides agudas são um grupo heterogêneo de doenças clonais, em que há proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos da linhagem mieloide. Essas células produzidas excessivamente, além de se acumularem na medula óssea prejudicando a produção normal dos outros tipos celulares, podem se infiltrar em outros tecidos, comprometendo assim a função de alguns órgãos.
Por se tratar de uma leucemia aguda, sabemos que as células alteradas são ainda muito imaturas e, portanto, incapazes de realizarem a sua função de defesa do organismo.
Epidemiologia
A LMA é o tipo leucêmico mais comum do adulto, correspondendo a 90% dos casos de leucemia. Pode acometer também crianças, representando 15% das leucemias em crianças menores de 10 anos. 
No Brasil, tem-se uma estimativa de incidência de 1,11 caso de LMA a cada 100 mil habitantes.
SAIBA MAIS!
A incidência de leucemia mieloide aguda é 1,3 a 2 vezes maior nos fumantes, provavelmente por causa da exposição aos agentes carcinogênicos, como, por exemplo, o benzeno presente no tabaco do cigarro.
Etiologia
A causa da LMA não é conhecida, mas sabe-se de alguns fatores predisponentes a uma chance mais elevada do desenvolvimento da doença. Entre eles, temos a exposição à radiação ionizante e a derivados de benzeno. A radiação ionizante a que se pode ser exposto costuma ser proveniente de procedimentos médicos, sob a forma de raios X e raios gama. Já os derivados de benzeno são encontrados na gasolina, além de serem amplamente utilizados na indústria química.
Sabe-se que a LMA é resultado de inúmeras alterações genéticas que se relacionam de forma acumulativa. Quando as mutações acabam por afetar genes que codificam fatores de transcrição importantes para a hematopoiese, pode haver descontrole desse processo, gerando uma LMA.
Quadro Clínico
O quadro clínico da LMA incluirá sintomas decorrentes da falência da medula óssea em produzir os elementos sanguíneos. Assim, é comum observar quadros típicos de anemia, que incluem fadiga, palidez cutâneo-mucosa e fraqueza. O paciente também pode apresentar leucopenia, que faz com que haja predisposição a infecções e a quadros de febre, tanto pela própria leucemia ou em decorrência dos quadros infecciosos. Por fim, os pacientes podem sofrer de sangramentos, com a ocorrência de hemorragias, epistaxe e o aparecimento de petéquias. Esses sintomas se relacionam à gravidade da trombocitopenia encontrada no paciente. Além disso, os pacientes podem apresentar quadro de coagulação intravascular disseminado, sobretudo aqueles que possuem o subtipo M3 de LMA (leucemia promielocítica), que será descrita à frente.
Pela infiltração de células anormais em tecidos, podemos encontrar nos pacientes com LMA casos de hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, de hipertrofia de gengiva e de dor óssea, além da presença eventual de sarcomas granulocíticos (tumores extramedulares, localizados em ossos, no periósteo, em linfonodos, na pele e em tecidos moles). 
Alguns sintomas indicam o acometimento do sistema nervoso central. Entre eles, podemos observar a ocorrência de cefaleia, de convulsões e de alterações visuais.
Diagnóstico
Nos exames laboratoriais de um paciente com LMA, podemos encontrar contagens hematológicas muito variadas. Na maioria dos casos, cerca de 50%, o paciente apresenta leucocitose com frequente presença de mieloblastos. Em adição, encontra-se uma anemia normocítica e normocrômica.
Além disso, pode haver alterações da homeostasia, principalmente na leucemia promielocítica (subtipo M3). Nesses casos, há consumo de fatores plasmáticos (podendo resultar em quadro de coagulação intravascular disseminada), aumento do tempo nas provas de coagulação (TT, TP e TTPa), hipofibrinogenemia, aumento dos produtos de degradação da fibrina e aumento de D-dímero.
No mielograma, encontra-se mais de 20% de mieloblastos e diminuição de células das outras linhagens (menor número de hemácias, plaquetas e leucócitos normais sendo produzidos). Em alguns casos, há atipias e displasias das células.
De forma simplificada, o diagnóstico de LMA é dado quando é encontrado mais de 20% de mieloblastos leucêmicos no sangue periférico ou no mielograma, A definição desses blastos como blastos da LMA pode ser feita de várias formas. Uma delas é pela análise da morfologia celular ao microscópio, método que depende da análise de um examinador competente e que, portanto, está sujeito a erro. Um achado patognomônico da LMA é a visualização de Bastones de Auer, vistos como pequenas linhas dentro do citoplasma celular.
Outros métodos, mais modernos, utilizados para a definição dos tipos de leucemias mieloides agudas são a imunofenotipagem e a citogenética. A imunofenotipagem é um teste sensível, que possibilita a determinação do tipo e da origem celular, através de marcadores. A citogenética é usada não somente com fins diagnósticos, mas também como forma de definição de prognóstico. Por meio desta técnica, a depender das alterações celulares encontradas, é possível saber se a doença tende a evoluir de forma mais ou menos agressiva e, com essa informação, pode-se optar por tratamentos diferenciados quando a forma da doença é mais propensa a recidivas ou quando costuma não responder ao tratamento padrão.
Classificação
As leucemias mieloides agudas podem ser classificadas pela FAB, a classificação Franco-Américo-Britânica, que foi criada em 1976. Ela leva em conta a morfologia celular, a histoquímica e a imunofenotipagem, mas não incorpora achados citogenéticos e moleculares. Nessa classificação, as leucemias são divididas em subtipos de M0 até M7:
• M0: Leucemia mieloideaguda indiferenciada
• M1: Leucemia mieloide aguda com maturação celular mínima
• M2: Leucemia mieloide aguda com maturação
• M3: Leucemia promielocítica aguda (LPA)
• M4: Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA)
◊ M4 eos: Leucemia mielomonocítica aguda com eosinofilia
• M5: Leucemia monocítica aguda
• M6: Leucemia eritroide aguda
• M7: Leucemia megacarioblástica aguda
Em 2016, a OMS fez uma nova classificação, incluindo as alterações citogenéticas e moleculares. Nessa atualização, há divisão das leucemias em sete categorias principais – listadas a seguir –, com subcategorias:
• Leucemia mieloide aguda com anormalidades genéticas
• Leucemia mieloide aguda com alterações relacionadas à mielodisplasia
• Leucemia mieloide aguda relacionada à quimioterapia ou radioterapia prévia
• Leucemia mieloide aguda não especificada
• Sarcoma mieloide ou sarcoma granulocítico ou cloroma
• Proliferações mieloides relacionadas com a síndrome de Down
• Leucemias agudas indiferenciadas e bifenotípica
É importante conhecer as alterações genéticas mais frequentes que influenciam as classificações. Entre elas temos as mutações NPM1 e CEBPA, as duplicações internas em Tandem do gene FLT3, duplicações parciais em Tandem do gene MLL e a hiperextensão do gene BAALC.
Fatores Prognósticos
As LMA são doenças multifatoriais, isto é, tanto fatores ambientais quanto fatores genéticos influenciam no seu desenvolvimento. Frente a isso, diversos fatores precisam ser levados em conta para a análise do provável prognóstico de cada manifestação da doença, além de serem importantes no momento de escolha da melhor terapêutica para cada caso.
Características do paciente, tais com a sua condição de saúde, devem ser levadas em conta na escolha do tratamento, analisando, por exemplo, se o paciente pode ser submetido a uma quimioterapia ou a um transplante de medula óssea. Características genéticas na doença precisam também ser analisadas, principalmente no que diz respeito à resistência à terapia.
A idade avançada, acima de 60 anos, é um fator de mau prognóstico. Ela se relaciona de maneira inversa à sobrevida global, isto é, quando maior a idade, menor é o tempo de sobrevida esperado para o paciente. Isso está intimamente relacionado ao maior número de comorbidades existentes na velhice, além de mais mutações terem sido acumuladas ao longo do tempo de vida do paciente.
A baixa contagem de leucócitos ao diagnóstico é um outro fator prognóstico importante. Quanto maior é o número de leucócitos acima do nível normal, pior é o prognóstico do paciente. Em adição, o prognóstico também é mais negativo quando a doença evoluiu a partir de uma síndrome mielodisplásica preexistente e quando o paciente já fez uso de terapia citotóxica anteriormente.
Alteração cariotípica é um sinal de mau prognóstico independente, isto é, independentemente da existência de outras comorbidades, da idade e das condições de saúde do paciente, a presença de alterações do cariótipo é por si só um mau sinal. A partir da análise do cariótipo do paciente é possível prever a sobrevida global, o risco de recaída e a resposta ao tratamento, por exemplo: frente a um cariótipo favorável, pode-se definir que o paciente pode ser submetido à quimioterapia, sabendo que em 60% dos casos a sobrevida global é de 5 anos e que há remissão completa da doença em 90% das vezes. Por outro lado, se o cariótipo for sugestivo de um prognóstico adverso, recomenda-se o transplante de medula óssea alogênico frente à primeira remissão do paciente e, mesmo assim, a sobrevida global estimada atinge os 5 anos em apenas 12% dos casos.
Tratamento
O tratamento da LMA é feito pelo uso de quimioterapias. Primeiramente, é realizada a indução da remissão. Essa etapa é feita em um ou dois ciclos de um esquema quimioterápico chamado de 3+7, isto é, por 3 dias é usado um agente antracíclico, seguido por 7 dias de uso de citarabina. 
Posteriormente, é feita a etapa de consolidação da remissão. Ela é composta por 2 a 4 ciclos de citarabina em altas doses ou pelo transplante de medula óssea alogênico caso haja fatores de mau prognóstico, falha na indução, fator de risco intermediário ou cariótipo adverso.
É preciso cuidado em pacientes idosos, uma vez que possuem mais complicações clínicas e sofrem maiores efeitos da toxicidade do tratamento, Nesses casos, a fase de consolidação da remissão deve ser feita com intensidade reduzida, a fim de manter uma qualidade de vida para o paciente. Também para os pacientes idosos, a indicação de transplante de medula óssea é controversa, uma vez que os resultados para esse grupo são inferiores aos observados nos mais jovens.
Leucemia promielocítica aguda (LPA)
A leucemia promielocítica aguda, subtipo M3, é o subtipo mais curável das leucemias mieloides agudas. Nesse tipo da doença é marcado pela presença do gene PML-RARα, formado pela translocação entre os cromossomos 5 e 17.
Para a LPA, há a possibilidade de utilização de duas drogas específicas: o ácido all-trans retinóico (ATRA) e o trióxido arsênico (ATO). Esses medicamentos agem promovendo a diferenciação dos mieloblastos em células mieloides maduras. Dessa forma, as células imaturas responsáveis pela doença voltam a se comportar de forma normal.
Para o tratamento, portanto, é necessário iniciar o uso do ATRA no momento da suspeita diagnóstica mesmo que ainda não haja confirmação, pois essa medida se mostrou relacionada a uma melhora de prognóstico. Além disso, é necessário prover suporte hemoterápido, dado que esses pacientes apresentam disfunções de coagulação. A quimioterapia para esses casos é feita com a daunorrubicina ou com a idarrubicina nos dias 2, 4, 6 e 8 do tratamento. É esperada uma remissão hematológica em 30 dias com o uso dessas medicações.
A seguir, há também fase de consolidação e uma manutenção, feitas com a associação do ATRA com a mercaptopurina e o metotrexato. Além disso, pode-se monitorar a resposta molecular pela realização de PCR para pesquisa do gene PML-RARα.
Como efeito colateral do ATRA, pode ocorrer uma síndrome de diferenciação ou síndrome retinoide em 6 a 27% dos casos. Isso leva o paciente a um quadro de leucocitose, febre, infiltração pulmonar, aumento de peso por retenção hídrica, falência renal, dispneia, hipotensão, efusão pleural e efusão pericárdica. Quando esses sintomas começam a aparecer, a conduta adequada é a suspensão do medicamento até a melhora, introdução de corticoides (dexametasona, 10mg, 2 vezes/dia) e então avaliar a retomada ou não do uso do medicamento, lembrando que ele é muito importante para os pacientes com LPA.
3. Leucemia Linfoide Crônica (LLC)
A LLC tem origem nas células linfoides maduras, que passam a se multiplicar descontroladamente. Essas células linfoides alteradas em excesso ocupam a medula óssea, prejudicando a produção de tipos celulares normais e, além disso, podem se infiltrar em órgãos linfoides, como o baço e os linfonodos.
Epidemiologia
A LLC é a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas. Ela corresponde a 30% dos casos de leucemias. Anualmente, a incidência é de 2 a 6 casos a cada 100 mil habitantes, sendo que a incidência é mais alta quando maior a faixa etária analisada.
Costuma acometer pacientes idosos, por volta da faixa etária dos 65 anos, sendo que somente 10% dos casos são de pacientes com menos de 50 anos. A doença é mais prevalente no sexo masculino, em uma proporção de dois homens afetados a cada paciente mulher.
Apesar da etiologia da doença ser desconhecida, supõe-se, pela observação de casos familiares de LLC, que exista algum tipo de predisposição genética para o seu desenvolvimento. Além disso, é sabido que a exposição a agentes químicos e derivados do petróleo, como o benzeno e seus derivados, é um fator de risco para o desenvolvimento da doença.
Quadro Clínico
A maioria dos pacientes com LLC é totalmente assintomática, sendo a doença eventualmente descoberta em exames de rotina, por achado de linfocitose importante em hemograma de rotina, o que leva a uma investigação mais apurada.
Quando o paciente apresenta sintomas,os mais comuns de serem encontrados são: linfadenopatia generalizada, perda de peso e queixas de cansaço decorrente de anemia. A linfadenopatia caracteriza-se pela presença de pequenos linfonodos palpáveis (em alguns casos podem ser maiores), de consistência fibroelástica, móveis e indolores, sem sinais flogísticos.
A presença de hepatomegalia é observada em cerca de 50% dos pacientes, assim como esplenomegalia não volumosa, isto é, o baço encontra-se apenas discretamente aumentado. Pode haver também infiltração leucêmica em outros órgãos, como nas tonsilas, nas meninges e na pele.
Os pacientes com LLC cursam com anemia, porém raramente de grande intensidade. Pode haver quadro de surgimento de petéquias e equimoses devido à plaquetopenia, apesar de ser um cenário mais raro. Por fim, as infecções bacterianas, como pneumonias, são frequentes devido ao desequilíbrio da imunidade provocado pela produção de linfócitos anormais e à neutropenia frequentemente observada.
SAIBA MAIS!
Em 3 a 15% dos casos, os pacientes com LLC evoluem com o desenvolvimento de Síndrome de Richter, na qual observa-se a evolução da doença para um linfoma difuso de grandes células B, o que apresenta prognóstico muito ruim. Desconfia-se de Síndrome de Richter quando um paciente com LLC começa a apresentar febre, emagrecimento, sudorese principalmente noturna, aumento da linfadenopatia, anemia sintomática, trombocitopenia (surgimento ou agravamento da preexistente) e gamopatia monoclonal.
Os pacientes com LLC frequentemente apresentam quadros autoimunes associados. Cerca de 10 a 25% cursam com anemia hemolítica autoimune, 2% estão associados a quadros de trombocitopenia imune, 60% dos pacientes apresentam hipogamaglobulinemia e em 5% dos casos há hipergamaglobulinemia monoclonal.
Diagnóstico
No hemograma de um paciente com LLC encontramos linfocitose persistente, com mais de 5.000 células por microlitro por mais de três meses (exclui-se a possibilidade de quadro infeccioso). Além disso, aproximadamente 20% dos pacientes também apresentam quadro de anemia ou de trombocitopenia.
O diagnóstico é feito pela análise das características morfológicas das células presentes no sangue periférico e pela realização de mielograma, para análise das células em esfregaço da medula óssea. Em alguns casos, pode ser necessária a análise histológica da medula óssea, dos gânglios linfáticos ou do baço. Além disso, pode-se fazer a complementação do diagnóstico com estudos citogenéticos e de biologia molecular que, além da função diagnóstica, auxiliam na definição do prognóstico da doença.
Para a definição do diagnóstico de LLC são verificados alguns critérios. O paciente deve possuir leucocitose acima de 5.000 linfócitos B por microlitro, deve haver predomínio de linfócitos pequenos e maduros e a imunofenotipagem deve ser característica de LLC. Em alguns casos, quando é realizado o mielograma, deve-se encontrar infiltração de medula óssea por linfócitos maduros maior que 30%.
Em 80% dos pacientes com LLC estão presentes anormalidades citogenéticas. Para avaliá-las, realiza-se um exame chamado FISH. Nele, podemos encontrar a deleção do 13q em 50% dos pacientes, a deleção do 11q em 23%, a trissomia do cromossomo 12 em 20%, a deleção do 17p em 14% e o 14q32 em 28% dos casos.
Estadiamento
Para realizar o estadiamento da doença, leva-se em conta características clínicas e hematológicas. Existem dois sistemas principais que são utilizados para a classificação: o sistema de Rai e o sistema de Binet. 
O sistema de Rai, desenvolvido em 1975, divide o estadiamento em 5 categorias, de 0 a 4:
• Estágio 0: Observa-se linfocitose no sangue e medula óssea com 40% ou mais de células infiltradas. Há sobrevida mediana de mais de 150 meses.
• Estágio I: Há linfocitose com linfadenopatia localizada ou generalizada. A sobrevida mediana é de aproximadamente 101 meses.
• Estágio II: Além da linfocitose, há esplenomegalia e/ou hepatomegalia. A sobrevida costuma ser de 71 meses.
• Estágio III: Há linfocitose e anemia (hemoglobina abaixo de 11g/dL independentemente do sexo). Sobrevida de 19 meses.
• Estágio IV: Há linfocitose com trombocitopenia. A sobrevida mediana também é de 19 meses.
Em 1987 a classificação de Rai foi modificada, dividindo os estágios em três níveis de risco:
• Risco baixo: Quando há somente linfocitose no sangue e na medula óssea. A sobrevida é de mais de 10 anos.
• Risco intermediário: A linfocitose é acompanhada por linfadenomegalia e por esplenomegalia, com ou sem hepatomegalia. A sobrevida mediana é de aproximadamente 7 anos.
• Risco alto: Há linfocitose, anemia e trombocitopenia. A sobrevida costuma ser de 2 anos.
O estadiamento de Binet, criado em 1981, divide as categorias em três estágios, A, B e C:
• Estágio A: Quando o paciente possui menos de 3 áreas de envolvimento linfoide, na ausência de anemia ou trombocitopenia. A sobrevida mediana costuma ser maior de 10 anos.
• Estágio B: Quando há 3 ou mais áreas de envolvimento linfoide, porém na ausência de anemia ou trombocitopenia. A sobrevida é de aproximadamente 7 anos.
• Estágio C: Quando os níveis de hemoglobina estão menores que 10g/dL ou as plaquetas estão abaixo de 100.000 por microlitro. A sobrevida mediana é de 2 anos.
Fatores Prognósticos
O prognóstico da LLC pode ser dividido em dois principais grupos: pacientes de baixo risco, quando a sobrevida mediana é maior que 15 anos, e paciente de alto risco, nos casos em que a sobrevida costuma ser menor que 5 anos. Vários são os critérios utilizados para esta definição do prognóstico, tais como o estadiamento, a contagem de linfócitos, o grau de infiltração na medula e morfologia celular, entre outros. Esses critérios e a classificação do prognóstico com base neles estão na tabela a seguir:
Tratamento
A LLC é uma doença incurável por quimioterapia, dessa forma, na maioria das vezes esse tratamento será realizado como forma de suporte. Para curar a doença, é necessária a realização de transplante de medula óssea alogênico, porém esse é um procedimento de alta mortalidade.
Em pacientes no estadiamento A, RAI 0 ou então com prognóstico de baixo risco realiza-se, inicialmente, um período de observação clínica. O paciente deve ser acompanhado, com realização de hemogramas e exames laboratoriais gerais, por 3 a 6 meses. Nesse período, deve-se avaliar se a doença é estável ou se há piora progressiva do quadro. Se a doença permanecer estável nesse período, não se deve realizar tratamentos, mas apenas continuar monitorando o paciente. Caso seja observada piora, inicia-se então o tratamento.
Entre os pacientes de estadiamento intermediário, isto é, RAI I ou II ou Binet B, cerca de 1/3 possui doença estável. Nesses casos, também vale a conduta de observação e acompanhamento, sem nenhuma terapêutica. Em 2/3 desses pacientes, há progressão da doença nos primeiros 2 anos, sendo observado rápido aumento de gânglios, do baço ou dos linfócitos. Nessas situações, opta-se pelo tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente.
Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV ou que possuem fatores prognósticos de alto risco, é sempre necessário o tratamento. Ele consiste na realização de quimioterapia, em 6 ciclos, com três drogas: fludarabina, cliclofosfamida e rituximabe. Em 95% dos casos há resposta global e remissão completa em 52% dos pacientes.
Contudo, antes de iniciar o tratamento, é necessário avaliar as condições clínicas do paciente. Muitas vezes, os pacientes mais idosos não aguentam esse esquema de quimioterapia. Nesses casos, esses pacientes mais frágeis podem receber um tratamento com intensidade reduzida, com administração de clorambucil, associado ou não ao rituximabe. Caso o paciente possua muitas comorbidades e não houver condições de se realizar quimioterapia, são instituídos os cuidados paliativos.
A não ser que seja realizado transplante, a recaída da doença é muitas vezes inevitável. Se a remissão tiver sido prolongada, ou seja, o paciente ficou mais de dois anos sem necessitar de tratamento, a terapia feita inicialmente pode ser repetida.Caso a remissão tenha sido curta, é melhor optar pelo uso de outras drogas, além de considerar a realização de transplante de medula óssea não-mieloablativo, isto é, um transplante em que não há a destruição completa da medula óssea do paciente.
4. Leucemia Linfoide Aguda (LLA)
A leucemia linfoide aguda é uma doença que decorre da proliferação clonal de precursores linfoides anormais na medula óssea. Sua etiologia é desconhecida, apesar de haver suspeitas de que fatores genéticos influenciam no seu desenvolvimento. 
Na LLA, são os linfoblastos (células muito jovens da linhagem linfoide) que param de funcionar corretamente e começam a multiplicar-se descontroladamente na medula óssea. A evolução da doença ocorre de maneira bastante rápida.
Epidemiologia
Diferentemente dos outros tipos de leucemias, a LLA afeta principalmente crianças, sendo a doença maligna mais comum na infância. Apesar disso, ela pode também acometer adultos, principalmente entre os 25 e 37 anos de idade, sendo que nesse grupo, o prognóstico da doença é pior em relação ao acometimentopediátrico. No Brasil, a LLA tem incidência de 6,5 casos a cada um milhão de pessoas, por ano.
Quadro Clínico
O quadro clínico é aquele observado em situações de supressão da medula óssea, dessa vez, pela infiltração pelas células leucêmicas. Os pacientes possuirão anemia, apresentando palidez, fraqueza e cansaço, e podem apresentar hemorragias, principalmente na pele e em mucosas. Em 1/3 dos casos, há febre e sudorese noturna, associados ao não a quadro infeccioso.
Além disso, os pacientes, sobretudo crianças, apresentam quadro de artralgia e dores ósseas, devido à distensão do periósteo sob a ação do infiltrado leucêmica. Em decorrência de infiltração ou de hemorragias no sistema nervoso central, o paciente pode ter confusão mental, cefaleia e compressão de nervos cranianos, sobretudo dos pares VI e VII. Esses sintomas também podem ser decorrentes da presença exagerada de blastos na circulação, chamada de síndrome de leucostase.
Fora isso, podemos observar adenomegalias (presentes em 49% dos casos), hepatomegalia (em 35% das vezes), esplenomegalia (44%), presença de massa mediastinal, normalmente associada à proliferação de células T (15%) e leucemia testicular (em 0,3% dos pacientes).
Diagnóstico
No hemograma desses pacientes, normalmente encontramos leucocitose com presença de blastos. Contudo, em alguns pacientes observamos leucopenia, isto é, ausência de blastos na circulação, estando as células leucêmicas somente na medula óssea e o hemograma indica pancitopenia.
Quando realizado o mielograma, observa-se a presença de mais de 20% de blastos. Faz-se também a fenotipagem e a citogenética do material de medula óssea coletado para a definição do diagnóstico.
Classificação
A LLA é classificada de acordo com a morfologia das células leucêmicas, além da fenotipagem e da citogenética. A classificação da doença é indicativa de fatores prognósticos e também ajuda na detecção de recaídas precoces.
Antigamente, era utilizada a classificação Franco-Américo-Britânica (FAB), que levava em conta apenas características morfológicas. Atualmente, utiliza-se também os parâmetros de citogenética e imunofenotipagem. Pela imunofenotipagem, é possível identificar o tipo de linfócito afetado, B ou T, através dos marcadores celulares, e também o estágio de maturação em que as células se encontram, informação muito importante da definição do prognóstico do paciente.
Pela citogenética, identifica-se alterações genéticas presentes especificamente nas células alteradas, o que também auxilia no prognóstico. Na LLA, anormalidades cromossômicas são encontradas em 60 a 80% dos adultos e em cerca de 90% das crianças.
SE LIGA! Em alguns casos da doença o paciente pode apresentar, assim como na LMC, a translocação entre os cromossomos 9 e 22, conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph+). Ela é mais comum nos adultos, estando presente em 15 a 30% dos casos. 
A presença do gene BCR-ABL é um sinal citogenético indicativo de prognóstico desfavorável. Apesar disso, nessas situações, pode ser utilizada a terapia-alvo para o tratamento, por meio dos inibidores da tirosina quinase.
Fatores Prognósticos
A idade avançada, superior aos 60 anos, é um fator de mau prognóstico, sendo que quanto maior a faixa etária, pior é o prognóstico. No outro extremo, pacientes menores de um ano também possuem prognóstico pior. Outro fator indicativo de prognóstico ruim é o achado de leucócitos acima de 30.000 por microlitro ao momento do diagnóstico.
Outros fatores analisados são: tempo até remissão completa, linhagem, cariótipo e envolvimento do sistema nervoso central. Estão entre o grupo de maior risco os pacientes que demoram mais de um ciclo de quimioterapia ou mais de quatro semanas para atingir o estado de remissão completa da doença, os pacientes que têm alteradas células pré-B, células T maduras ou células de linhagem precoce, pacientes com o cromossomo Philadelphia e aqueles que apresentam sintomas de envolvimento do sistema nervoso central ao diagnóstico.
Por fim, se o paciente apresentar doença residual mínima persistente temos também um prognóstico pior. A doença residual mínima é pesquisada logo após o fim da quimioterapia, ou mesmo no meio dela, pela realização do mielograma para testes de imunofenotipagem e/ou análise molecular por PCR. Nesses testes, serão buscados marcadores definidos ao diagnóstico para detectar a presença do clone neoplásico. É um método de alta sensibilidade que possibilita a detecção precoce de recidivas ou mesmo do risco de recidivas.
Tratamento
O primeiro objetivo do tratamento será a eliminação do clone leucêmico, levando assim à cura do paciente. É sabido que nos adultos, tem-se resultados inferiores aos observados em crianças, havendo remissão completa de 70 a 90% dos casos, porém com melhora da sobrevida a longo prazo observada somente em 25 a 50% das vezes, devido ao maior número de recaídas.
O tratamento inclui a prevenção de lise tumoral (síndrome composta por hiperuricemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia), através do uso de quimioterápicos. É feito o uso de alopurinol, em doses de 200 a 300mg por metro quadrado de área corpórea do paciente. Além disso, deve ser feita a hidratação do paciente, a fim de manter a diurese a 100mL por hora.
Além disso, será fornecido suporte hemodinâmico ao paciente. Se há trombocitopenia, com sangramentos ou plaquetas abaixo de 20.000 por microlitro, deve ser feita a transfusão de plaquetas. Quando o paciente está com anemia, é importante manter o hematócrito próximo a 30%.
Fora isso, faz parte do tratamento a prevenção de infecções, uma vez que o sistema imune do paciente encontra-se duplamente comprometido, tanto pela leucemia quanto pela quimioterapia, o que irá induzir uma neutropenia. Portanto, é feito o uso profilático de antibióticos, tais como sulfametoxazol-trimetopima e levofloxacina. Podem ser usados também o fluconazol, em casos de infecções fúngicas e antivirais.
SE LIGA! Quando o paciente apresenta febre durante a realização da quimioterapia, deve-se considerar a existência de um quadro infeccioso que está gerando uma leucopenia febril. Dessa forma, quando há febre, deve ser colhido material para a realização de culturas e deve ser iniciada a antibioticoterapia de amplo espectro até que os resultados sejam confirmados, para que então a antibioticoterapia seja feita de forma orientada.
A quimioterapia é feita em fase de indução de resposta, de profilaxia do sistema nervoso central (SNC) e de consolidação e manutenção. A remissão é atingida na maioria dos casos, porém nos adultos costuma durar apenas de 15 a 32 meses. Após o terceiro ano, somente 30 a 45% dos pacientes costumam manter a remissão. Há diversas opções de protocolos quimioterápicos a serem seguidos, que utilizam drogas semelhantes.
Na fase de indução, utiliza-se prednisona, vincristina e antraciclina. Alguns protocolos adicionam também a asparaginase e alguns preconizam a realização de uma intensificação precoce, com o uso de ciclofosfamida,metotrexato e arabinosídeo-C. Posteriormente, é feita a consolidação pós-remissão, que pode ser com ou sem a realização de transplante de medula óssea, a depender do prognóstico do paciente. Normalmente são utilizadas as mesmas drogas administradas na fase de indução.
A profilaxia do SNC é necessária uma vez que ele muitas vezes não é atingido pelas drogas, devido à barreira hemato-encefálica. Dessa forma, o SNC pode se constituir como um local de abrigo para os blastos leucêmicos, havendo recaídas mais rápidas quando essa fase de profilaxia não é realizada. Ela pode ser feita por meio de radioterapia, de quimioterapia intratecal (injeção do medicamento no líquor) ou por altas doses de quimioterapia sistêmica.
A manutenção do tratamento varia conforma o subtipo de LLA, mas costuma ter duração média de 2 ou 3 anos. Os resultados finais dos diferentes protocolos que podem ser adotados são similares.
Pacientes que tiveram recaídas ou que foram refratários ao tratamento possuem um prognóstico ruim. Menos de 50% dos pacientes atingem novamente uma remissão completa da doença, sempre havendo uma doença residual mínima mesmo após novos tratamentos. Nesses casos, a realização de transplante de medula óssea alogênico apresenta resultados melhores do que a utilização de novas quimioterapias.
4) Identificar o papel das entidades e equipe multidisciplinar no apoio ao paciente com câncer e familiares. 
A atuação da equipe multidisciplinar visa executar de forma holística o plano de cuidado do paciente, com o objetivo de assertividade da performance terapêutica, com diminuição de efeitos colaterais e estratégias de recuperação de estado de saúde. 
O cuidado de forma multiprofissional tem como primícia: melhora do estado nutricional, físico e emocional. 
O paciente com diagnóstico oncológico e em fase de tratamento é atravessado por mudanças significativas em diversos contextos da sua vida, diante disso, percebe-se a necessidade de um suporte da equipe multidisciplinar de modo que possibilite assistência de cuidados frente ao impacto das transformações ocorridas e vise proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida.
Durante o tratamento, o paciente necessita ter todo o apoio possível. Isso ajuda para que ele renove forças e tenha um êxito maior durante o processo.
Odontologista na equipe multidisciplinar
Wolnei Pereira, coordenador do Comitê de Odontologia da Abrale, explica que a Odontologia busca promover a “adequação da saúde bucal para que o paciente inicie o tratamento antineoplásico sem riscos de interrupção por conta de infecções na cavidade bucal”.
Ele conta que a Odontologia é importante em todas as fases do tratamento oncológico. Além da melhora na qualidade de vida, o dentista pode ser o profissional que suspeita de um câncer na cavidade bucal.
“O cirurgião dentista pode ser aquele profissional da saúde que fará o primeiro diagnóstico de alguma alteração na cavidade oral suspeita e encaminhará o paciente para exames complementares. Todos sabemos que o diagnóstico precoce é determinante no sucesso do tratamento”, afirma o especialista. 
No caso de um câncer já diagnosticado, é importante que o paciente também seja encaminhado para um odontologista. Dessa forma, o profissional avaliará todos os dentes  em busca de infecções que poderão comprometer o tratamento.
Além disso, ele diz que alguns protocolos de quimioterapia e radioterapia, no pescoço e cabeça, podem causar efeitos colaterais bucais. Por exemplo, a mucosite, sangramentos e alterações no paladar. Nesses casos, o cirurgião dentista da equipe multidisciplinar é o responsável por acompanhar e tratar essas condições. Melhorando, assim, a qualidade de vida do paciente.
Outra função muito importante é orientar o paciente sobre a importância do autocuidado para manter bons hábitos de higiene bucal. Por exemplo, escovação com escova de cerdas macias e creme dental com flúor; uso de fio dental após as refeições e muita hidratação. Também é recomendado usar creme labial à base de água para evitar o ressecamento dos lábios.
“Os efeitos colaterais da quimioterapia não são permanentes nos pacientes. Ou seja, passado os efeitos da medicação, também serão superados os efeitos colaterais”, afirma Wolnei.
Fisioterapeuta na equipe multidisciplinar
Já a importância da Fisioterapia se dá na prevenção ou tratamento das complicações físicas e funcionais causadas pelo tratamento oncológico.
“O tratamento do câncer pode causar diversas alterações físicas, como dor, fraqueza, redução da mobilidade, edema, cansaço. A Fisioterapia utiliza das suas técnicas para melhorar ou minimizar o impacto desses sintomas na qualidade de vida do paciente”, explica Ana Paula Santos, coordenadora do Comitê de Fisioterapia da Abrale.
Ela diz que a fisioterapia pode ser iniciada em qualquer fase do tratamento. Inclusive, quanto antes ela for inserida, maiores as chances de um resultado satisfatório
“O profissional da Fisioterapia atua desde a atenção primária, como campanhas de conscientização, até o nível terciário, como na reabilitação. Além disso, o fisioterapeuta dentro da Oncologia não tem um papel exclusivo de reabilitador. Cada vez mais sua importância tem sido demonstrada no manejo de sintomas. Fora o acolhimento para conforto e bem-estar do paciente em fase mais avançada da doença ou cuidados paliativos”, ressalta Ana Paula.
Antes de começar a terapia, o fisioterapeuta precisa observar algumas particularidades do paciente para definir qual a melhor estratégia. Por exemplo, se há presença de neutropenias, plaquetopenias ou fragilidades ósseas e a condição física em si.
Nutricionista na equipe multidisciplinar
Os efeitos colaterais também podem afetar a forma com que o paciente se alimenta, sendo necessário acompanhamento nutricional. Camila Farias, nutricionista na BP – A Beneficiência Portuguesa de São Paulo, lembra que esses efeitos podem fazer com que a pessoa sinta muita náusea, vômito, perda de apetite, levando à anorexia e falta de nutrientes, e outros
“Isso pode reduzir a capacidade do paciente tolerar o tratamento. Nesse sentido, o acompanhamento nutricional deve fazer parte da terapia oncológica. Já que uma nutrição adequada e individualizada pode ajudar a reduzir os sintomas e complicações durante o tratamento”, explica Camila. 
De acordo com a especialista, a “assistência alimentar e nutricional personalizada contribui para um melhor controle de sintomas”.
Para identificar qual a melhor orientação e conduta nutricional, o profissional analisa o quadro clínico do paciente juntamente com qual fase do tratamento ele está. Assim, é possível saber qual a necessidade metabólica. Ou seja, o quanto de energia e quais tipos de nutrientes aquela pessoa necessita. A partir disso, são escolhidos os alimentos mais adequados para aquele momento.
“É muito importante que a nutrição seja baseada em evidências. Sempre aliada ao bom senso, ética e, sobretudo, a prática clínica”, diz a nutricionista. 
Farmacêutico na equipe multidisciplinar
A quimioterapia em si utiliza diversos medicamentos. Além disso, muitas vezes, para controlar e tratar os efeitos colaterais, são necessários mais medicamentos. É aí que entra o papel do farmacêutico.
“O farmacêutico é o profissional que avalia as possíveis interações entre os medicamentos quimioterápicos e não quimioterápicos utilizados pelo paciente. Tanto aqueles aplicados no ambulatório ou em internação, como os medicamentos já utilizados de forma contínua”, diz o farmacêutico Guilherme Munhoz.
Além de analisar as interações entre os medicamentos, o farmacêutico orienta quanto ao armazenamento; a administração e efeitos colaterais dos remédios que estão sendo utilizados.
“O farmacêutico tem o conhecimento técnico sobre a forma de administrar, as principais interações e reações adversas mais conhecidas”, Guilherme diz.
Caso o paciente tenha dúvida sobre questões relacionadas ao uso de um medicamento em si, ele pode perguntar tanto para os farmacêuticos quanto para os enfermeiros da equipe.
Psicólogo na equipe multidisciplinar
A psicólogaFlávia Sayegh, coordenadora do Comitê de Psicologia da Abrale, adiciona que juntamente com esses efeitos físicos, o câncer pode trazer também muitas questões emocionais.
“Então, para isso tudo, a pessoa pode contar com um profissional da Psicologia como um espaço para se reorganizar diante de tantas mudanças.  Eu acho que no espaço da psicoterapia, a pessoa pode olhar para esses medos, olhar para essa insegurança, esses receios. Isso tudo permite que ela aprenda a lidar com o que está acontecendo”, fala Flávia.
Ela ainda considera que é importante que todas as especialidades se conversem para proporem soluções que atendam o paciente na sua totalidade. “Eu vejo ainda um pouco além do multidisciplinar, há a necessidade desse tratamento ser transdisciplinar. Isto é, que essas especialidades se comuniquem, se falem, estejam juntas no cuidado dessa pessoa e não atuando isoladamente”.
“A psicologia tem que se integrar e falar com essas outras disciplinas. Isso para o bem-estar do paciente é muito importante. A equipe toda tem que estar falando a mesma linguagem e sabendo o que está acontecendo com o paciente e com a família. É importante que os profissionais se falem, se comuniquem”, considera Flávia.
Ter o acompanhamento psicológico faz com que o paciente tenha a tendência a se alimentar muito melhor. Além de aceitar e ter melhor adesão ao tratamento e também a ter um melhor relacionamento com os outros profissionais.
Para que isso aconteça, o profissional pensa, junto com o paciente, se ele precisa de uma terapia a longo prazo ou mais pontual. Isso tudo acontece a partir de uma escuta atenta a fim de chegar a melhor maneira de apoiar aquela pessoa.
O tipo de atendimento varia muito de paciente para paciente, além também do momento do tratamento no qual ele está. Então, se foi recém-diagnosticado, se está internado, após o tratamento etc.
“Vale ressaltar que o psicólogo não prescreve nenhum tratamento medicamentoso. O profissional responsável pelo cuidado emocional que prescreve medicamentos é o psiquiatra, que é formado médico”, explica a especialista.
5) Conceituar “Desvio à Esquerda.” no Hemograma.
Quando os neutrófilos são jovens, isto é, quando ainda estão em fase de desenvolvimento, eles são chamados de bastões. Quando estão maduros, eles são chamados de segmentados.
Quando estamos infectados por uma bactéria, o objetivo do sistema imunológico é controlar a infecção de modo rápido. A forma como a medula responde à essa invasão é através do aumento da produção e da liberação do maior número de neutrófilos possíveis para a corrente sanguínea. Não há tempo para esperar que os bastões fiquem maduros antes de lançá-los ao combate.
Em situações normais, apenas 4% a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões. A presença de um percentual maior dessas células jovens, associado a uma leucocitose com neutrofilia, sugere fortemente a existência de uma infecção aguda.
Quando o paciente apresenta muitos bastões no sangue, dizemos que ele tem um “desvio à esquerda”. Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem no hemograma a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número, dizemos que há um desvio para a esquerda no hemograma.
Portanto, desvio à esquerda no hemograma é um sinal de produção aumentada de neutrófilos, o que, na maioria dos casos, indica um processo infeccioso agudo em curso.